ECLI:NL:TGZRSGR:2021:23 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2020-084

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2021:23
Datum uitspraak:	26-01-2021
Datum publicatie:	26-01-2021
Zaaknummer(s):	2020-084
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een arts. De klacht dat beklaagde onzorgvuldig heeft gehandeld, valt uiteen in twee delen. Ten eerste stelt klaagster dat zij onvoldoende is voorgelicht over de risico’s van de ingreep, en dat dus informed consent ontbrak. Ten tweede moet de vraag beantwoord worden of beklaagde met zijn keuze de ingreep uit te voeren op de wijze waarop hij dat heeft gedaan, is gebleven binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening. Het College merkt op dat het doen van een uitspraak over een causaal verband tussen het handelen van beklaagde en de schade aan de hand van klaagster niet behoort tot de taak van het College. Het College overweegt dat bij een normaal gelegen Implanon de kans op neurologische schade inderdaad zo klein is dat die niet per se besproken hoeft te worden met de patiënt. Bij een diep gelegen, moeilijk lokaliseerbare Implanon die in poliklinische setting wordt verwijderd is echter duidelijker voorlichting geboden. Bij slanke patiënten zoals klaagster is, in tegenstelling tot waar beklaagde vanuit gaat, het risico op schade groter dan bij patiënten met dikke bovenarmen. Wat betreft de uitvoering van de ingreep overweegt het College het volgende. De keuze om op de polikliniek onder lokale analgesie een Implanon staafje uit een arm te verwijderen is in overeenstemming met wat in de beroepsgroep van beklaagde gebruikelijk is. De wijze waarop beklaagde in dit geval de ingreep heeft uitgevoerd acht het College echter niet zorgvuldig. Klacht gegrond verklaard. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 26 januari 2021

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klaagster,

gemachtigde: mr. S. Soeltan, werkzaam te Den Haag,

tegen:

C , arts,

werkzaam te D,

beklaagde,

gemachtigde: mr. A.W. Hielkema, werkzaam te Utrecht.

1.                  Het verloop van de procedure

1.1              Het verloop van de procedure blijkt uit:

-          het klaagschrift, ontvangen op 3 juli 2020;

-          het verweerschrift met bijlagen;

-          de brief van mr. Soeltan, gedateerd en ontvangen op 8 december 2020;

-          de brief van mr. Soeltan, met bijlagen, gedateerd en ontvangen op 10 december 2020.

1.2       De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3              De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 15 december 2020. Het lid Deen van het College heeft door middel van videohoren aan de zitting deelgenomen. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Mevrouw E, vriendin van klaagster, is onder ede gehoord als getuige.

2.                  De feiten

2.1              Klaagster is op 4 maart 2020 door haar huisarts verwezen naar een gynaecoloog om een in 2013 geplaatst Implanon staafje uit haar linkerarm te laten verwijderen. De reden van de verwijzing was dat de Implanon voor de huisarts niet voelbaar was. Op 12 maart 2020 heeft beklaagde klaagster gezien op de polikliniek Gynaecologie. Beklaagde heeft een echo gemaakt om de Implanon te lokaliseren, waarbij hij constateerde dat de Implanon in de linker biceps van klaagster zat. Na overleg met klaagster heeft beklaagde besloten de Implanon op de polikliniek onder lokale verdoving te verwijderen. Hij heeft daarna gepoogd via een incisie van 10 mm groot het staafje te vinden. De aanwezige co-assistent en arts-assistent hebben beklaagde bijgelicht met de zaklantaarn van hun mobiele telefoons. Op enig moment voelde klaagster een pijnscheut in haar arm. Daarna heeft beklaagde zijn poging om de Implanon te verwijderen gestaakt en heeft hij een afspraak met klaagster gemaakt om het staafje op de operatiekamer (OK) onder algehele anesthesie te verwijderen. In het dossier is die dag voor zover hier van belang het volgende genoteerd:

“Lichamelijk onderzoek

C:

implanon niet duidelijk palpabel

Transcutane echoscopie:

implanon gelokaliseerd, circa 1 cm craniaal van incisielitteken. Gelokaliseerd in spier.

I.o.m. patiente poging onder lokale analgesie. i.v.m. te pijnlijk ingreep gestaakt. Incisie circa 10mm linker bovenarm. Incisie met steristrips geapproximeerd. Drukverband achtergelaten

Conclusie

Implanon gelokaliseerd in de bicepsspier in linker bovenarm.

Beleid

verwijdering onder lokale analgesie onsuccesvol. Onder algehele anesthesie op OK verrichten. Risico op letsel vaten/zenuwbanen/spier besproken. Mevrouw akkoord

(…) ”.

In een brief van 12 maart 2020 aan de huisarts van klaagster schreef beklaagde voor zover hier van belang:

“Beleid

verwijdering onder lokale analgesie onsuccesvol. Onder algehele anesthesie op OK verrichten. Risico op letsel vaten/zenuwbanen/spier besproken. Mevrouw akkoord”.

Die middag heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met de afdeling Gynaecologie omdat zij last had van een dof gevoel in haar middelvinger, ringvinger en duim. Ze kon ze nog wel een beetje bewegen, maar niet goed buigen en ze waren dikker geworden sinds haar thuiskomst.  

2.2              Klaagster heeft de volgende dag de polikliniek Gynaecologie bezocht vanwege een aanhoudend verdoofd gevoel in haar linkerhand en het niet kunnen buigen van haar wijsvinger, duim en in mindere mate middelvinger van die hand. In overleg met beklaagde is klaagster verwezen naar een neuroloog, die haar dezelfde dag heeft gezien. Die dag schrijft de neuroloog in een brief aan de huisarts van beklaagde het volgende:

“Conclusie

Proximale medianus neuropathie aan de linker zijde halverwege ter hoogte van de bovenarm ter plaatse van het litteken. Echografisch intact epineurium, echter wel focale zwelling door lokaal oedeem van de zenuw. Meest waarschijnlijk berust letsel op een neurapraxie danwel axonotmesis (geen aanwijzingen voor een neurotmesis) van de zenuw door lokale beknelling durante de ingreep.

(…)

Aanvullend onderzoek

(…)

Ter hoogte van de focale verdikking ligt de implanon stift ongeveer 8 mm lateraal van de zenuw. (…)”.    

2.3              Op 4 juni 2020 heeft beklaagde op de OK de Implanon onder algehele anesthesie verwijderd.

2.4              De klachten van klaagster aan haar linkerhand bestaan ten tijde van de behandeling van deze tuchtklacht nog steeds.

3.                  De klacht

Klaagster verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat hij zonder de risico’s vooraf voldoende met haar te hebben besproken, op onzorgvuldige wijze heeft getracht een Implanon staafje uit haar linkerarm te verwijderen. Hierbij heeft hij een zenuwbeschadiging veroorzaakt, waardoor klaagster drie vingers van haar linkerhand niet kan gebruiken en deze vingers ook scheef staan.

4.                  Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.                  De beoordeling

5.1              De klacht dat beklaagde onzorgvuldig heeft gehandeld, valt uiteen in twee delen. Ten eerste stelt klaagster dat zij onvoldoende is voorgelicht over de risico’s van de ingreep, en dat dus informed consent ontbrak. Ten tweede moet de vraag beantwoord worden of beklaagde met zijn keuze de ingreep uit te voeren op de wijze waarop hij dat heeft gedaan, is gebleven binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening. Het College merkt op dat het doen van een uitspraak over een causaal verband tussen het handelen van beklaagde en de schade aan de hand van klaagster niet behoort tot de taak van het College.

Informed consent

5.2              Klaagster stelt dat beklaagde haar niet heeft voorgelicht over de risico’s van de ingreep voordat hij op 12 maart 2020 heeft geprobeerd op de polikliniek de Implanon te verwijderen. Tijdens de poliklinische ingreep was mevrouw E, een vriendin van klaagster, aanwezig. Desgevraagd heeft zij onder ede verklaard dat beklaagde voordat hij begon met de ingreep de risico’s niet met klaagster heeft besproken. Beklaagde stelt dat hij zich de exacte bewoordingen niet meer kan herinneren, maar dat hij zoals te doen gebruikelijk heeft besproken dat er vanwege de locatie van de Implanon een risico was op schade aan bloedvaten, zenuwbanen en de spier. Hij verwijst daarbij naar zijn brief aan de huisarts van klaagster van 12 maart 2020. Het College merkt op dat beklaagde weliswaar in zowel het dossier als in zijn brief aan de huisarts heeft geschreven dat de risico’s op onder andere letsel aan de zenuwbanen is besproken. Maar dat dit in beide gevallen staat onder het kopje ‘beleid’ en dat de betreffende zin daardoor eerder lijkt te horen bij het voornemen de verwijdering onder algehele anesthesie op de OK te verrichten, dan bij de verwijdering op de polikliniek op 12 maart 2020. Beklaagde heeft verder aangevoerd dat neurologische schade bij het verwijderen van een diep gelegen Implanon een zeer zeldzaam voorkomende complicatie is, vooral bij slanke patiënten zoals klaagster. Dat hij niet meer gedetailleerde informatie heeft gegeven over de kans op neurologische schade hangt daar volgens beklaagde mee samen. Het College overweegt dat bij een normaal gelegen Implanon de kans op neurologische schade inderdaad zo klein is dat die niet per se besproken hoeft te worden met de patiënt. Bij een diep gelegen, moeilijk lokaliseerbare Implanon die in poliklinische setting wordt verwijderd is echter duidelijker voorlichting geboden. Bij slanke patiënten zoals klaagster is, in tegenstelling tot waar beklaagde vanuit gaat, het risico op schade groter dan bij patiënten met dikke bovenarmen.  

Uitvoering

5.3              Wat betreft de uitvoering van de ingreep overweegt het College het volgende. De keuze om op de polikliniek onder lokale analgesie een Implanon staafje uit een arm te verwijderen is in overeenstemming met wat in de beroepsgroep van beklaagde gebruikelijk is. De wijze waarop beklaagde in dit geval de ingreep heeft uitgevoerd acht het College echter niet zorgvuldig.

5.4              Vast staat dat beklaagde op een bepaald moment is bijgelicht door de mobiele telefoons van twee aanwezige assistenten. Beklaagde stelt daar niet om te hebben gevraagd. Maar in samenhang met het feit dat in een poliklinische behandelkamer niet vergelijkbare satellietverlichting aanwezig is als op een OK en in aanmerking genomen dat de incisie slechts 10 mm groot was, overweegt het College dat aannemelijk is dat de verlichting van het werkgebied van beklaagde niet optimaal was.

5.5              Een ander punt is dat klaagster stelt dat beklaagde erg lang (1 á 1,5 uur) bezig is geweest met het zoeken naar het staafje in haar arm. Beklaagde stelt dat het minder lang duurde en dat hij na ongeveer 15 á 25 minuten is gestopt, nadat klaagster een pijnscheut in haar arm voelde. De getuige heeft verklaard zich niet precies te kunnen herinneren hoe lang de ingreep duurde. Het College overweegt dat de verklaringen van klaagster en beklaagde over de duur van de ingreep niet overeenkomen. Daarom kan niet worden vastgesteld hoe lang de ingreep precies heeft geduurd. Klaagster stelt dat nadat zij aangaf pijn te hebben, beklaagde in eerste instantie voorstelde door te gaan omdat hij naar eigen zeggen nog maar ongeveer 5 minuten nodig zou hebben. Pas toen klaagster zei te willen stoppen, heeft beklaagde de ingreep afgebroken, aldus klaagster. Beklaagde heeft dit niet ontkend. Hoewel niet precies kan worden vastgesteld hoe lang de ingreep heeft geduurd, is het College van oordeel dat het op de weg van beklaagde had gelegen om zichzelf eerder, voordat klaagster aangaf pijn te hebben in haar arm, de vraag te stellen of het nog wel verantwoord was de ingreep voort te zetten onder deze omstandigheden. 

5.6              Een en ander leidt tot de conclusie dat beklaagde in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht zal gegrond worden verklaard.

Maatregel

5.7              Hoewel beklaagde naar het oordeel van het College op meerdere punten niet de zorg heeft betracht die in de gegeven omstandigheden verwacht mocht worden, is het College van oordeel dat kan worden volstaan met het opleggen van een waarschuwing. Zoals eerder opgemerkt is de keuze om de Implanon te verwijderen op de polikliniek in overeenstemming met wat gebruikelijk is in de beroepsgroep van beklaagde. Beklaagde heeft aannemelijk gemaakt te hebben geleerd van wat er met klaagster is gebeurd en heeft zich toetsbaar opgesteld. Daarbij heeft beklaagde naar aanleiding van deze casus zelf de vraag gesteld of gynaecologen de aangewezen artsen zijn om zonder assistentie van een chirurg met specifieke kennis van het operatiegebied dieper gelegen Implanon uit een arm te verwijderen en of zijn vakgroep deze behandeling moet blijven aanbieden. Vanwege die vraag zal deze beslissing, om redenen aan het algemeen belang ontleend, worden gepubliceerd.

6.         De beslissing

Het College:

-           verklaart de klacht gegrond;

-           legt op de maatregel van waarschuwing;

-           bepaalt dat deze beslissing, nadat deze onherroepelijk is geworden, in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie en Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door E.J. Daalder, voorzitter, E.M. Deen, lid-jurist, G.L. Bremer, S. Veersema en R.J. Stolker, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C. Bouman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 26 januari 2021.

voorzitter                                                                                           secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.       Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.      Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.       Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.