ECLI:NL:TGZRSGR:2021:17 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2020-120

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2021:17
Datum uitspraak:	19-01-2021
Datum publicatie:	19-01-2021
Zaaknummer(s):	2020-120
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Gedeeltelijk gegronde klacht tegen een huisarts. Beklaagde had zich, gelet op zijn bevindingen, ervan moeten vergewissen dat klager daadwerkelijk binnen de door hem bepaalde (korte) termijn door een uroloog zou worden beoordeeld. Dat geldt temeer nu beklaagde ter zitting heeft verklaard dat de gevonden afwijking ‘indrukwekkend’ was en dat je dit als huisarts niet vaak meemaakt. Beklaagde heeft echter geen contact opgenomen met het ziekenhuis waarnaar klager is verwezen, hij heeft geen brief aan de eigen huisarts van klager gestuurd en hij heeft evenmin met klager afgesproken dat hij contact met hem moest opnemen indien niet binnen veertien dagen een afspraak kon worden gemaakt. Beklaagde heeft daarmee nagelaten in dit geval na verwijzing een vangnet te creëren. Daarvan valt hem een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Het College is voorts van oordeel dat beklaagde in de nazorg aan klager is tekortgeschoten. Tussen partijen bestond een langdurige arts-patiëntrelatie. Als uitgangspunt geldt dat beklaagde - ook ten aanzien van klager als consultatief patiënt - de zorg van een goed hulpverlener in acht dient te nemen. Daaronder valt ook het bieden van voldoende (adequate) nazorg. De klacht is voor het overige ongegrond verklaard. Klacht gedeeltelijk gegrond verklaard. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 19 januari 2021

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klager,

tegen:

C , arts,

werkzaam te D,

beklaagde,

gemachtigde: mr. S.J. Muntinga, werkzaam te Utrecht.

1.                  Het verloop van de procedure

1.1              Het verloop van de procedure blijkt uit:

-          het klaagschrift, ontvangen op 28 augustus 2020;

-          de aanvulling op het klaagschrift, ontvangen op 28 oktober 2020;

-          het verweerschrift met bijlagen;

-          de brief van klager, ontvangen op 25 november 2020;

-          de brief van de gemachtigde van beklaagde met bijlage, ontvangen op 4 december 2020.

1.2       Beide partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3              De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 9 december 2020. Klager is verschenen, vergezeld van zijn echtgenote. Beklaagde is verschenen, eveneens vergezeld van zijn echtgenote en bijgestaan door zijn gemachtigde. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2.                  De feiten

2.1              Beklaagde is sinds 1985 werkzaam als huisarts in een antroposofisch gezondheidscentrum in D. Klager, geboren in 1946, is sinds 2014 consultatief patiënt bij beklaagde. Daarnaast heeft klager een eigen vaste huisarts.

2.2              Op 20 augustus 2019 bezocht klager beklaagde wegens prostaatklachten. Beklaagde constateerde bij lichamelijk onderzoek dat sprake was van een vast elastische zwelling op de prostaat en heeft klager doorverwezen naar een uroloog in het E ziekenhuis (hierna: het ziekenhuis). In de handgeschreven aantekeningen van beklaagde van dit consult is onder meer vermeld: “20-8-19 (…) Zaad komt niet door. Soms bloed erbij. Of los daarvan, ‘spontaan’. Pijn li zij. Precies één plek. Eetlust verminderd, 2,5 kg afgevallen in 1 maand, (…) flinke zwelling op prostaat. Als een hoorn. (…) Door de rug gezakt. Met obstipatie problemen.”.  

2.3              In de verwijsbrief in ZorgDomein (hierna: de verwijzing) is per abuis als reden van verwijzing/zorgvraag ‘verhoogd PSA’ aangekruist, in plaats van verdenking van een prostaatcarcinoom. In de verwijzing is onder meer vermeld:

“Verwijzing (…)

Naam zorgproduct:                verkorte toegangstijd verhoodg PSA

Toegangstijd:                         14 dagen

Zorgvraag:                             Urologie > Verhoogd PSA (…)

Kerndeel

Geachte collega,

Reden van verwijzing,            Bloed bij sperma, zwelling op prostaat

vraagstelling

Journaal                                 deelcontact 20-08-2019

(S) - Bloed bij sperma, of spontaan. Straal al een tijdje minder sterk. Bij orgasma vaak geen zaad. Minder eetlust

(O) - RT: op prostaat vast elastisch zwelling, soort hoornvormig, gelijkmatig.

(E) - zwelling op prostaat

Relevante probleem-/episodelijst

Episodelijst

20-08-2019, zwelling op prostaat (…)” .

2.4              Vervolgens heeft klager een afspraak gemaakt met de uroloog. Die afspraak kon volgens het ziekenhuis vanwege vakantie van de uroloog pas eind september 2019 plaatsvinden.

2.5              Klager is op 2 september 2019 gezien op de spoedeisende hulp (SEH) van het ziekenhuis. In het verslag van de SEH is onder meer vermeld: “Conclusie: 73-jarige patient met sinds gisteren acuut krachtsverlies in beide benen en urineretentie (1200cc) met op de MRI TWK/LWK een beeld van diffuse skeletmetastasering en myelumcompressie thv T8-T9, waarschijnlijk op basis van een prostaatcarcinoom. (…) Anamnese: Sinds lange tijd rugpijn (…) Al langere tijd vermoeidheid, afvallen, geen nachtzweten. (…)”.

2.6              Eveneens op 2 september 2019 is klager overgeplaatst naar de afdeling neurochirurgie van het F en daar met spoed geopereerd aan de wervelmetastasen van een uitgezaaid prostaatcarcinoom. De echtgenote van klager heeft dit op 24 oktober 2019 telefonisch aan (een assistente van) beklaagde verteld. 

2.7              Klager woont na langdurige ziekenhuisopname en revalidatie weer thuis. Zijn onderlichaam is nog steeds verlamd. Op zijn brieven van 28 juni en 28 juli 2020 (met daarin vragen) aan beklaagde, is niet gereageerd. Nadat de onderhavige tuchtklacht is ingediend heeft op voorstel van beklaagde een gesprek tussen partijen plaatsgevonden op

21 oktober 2020.

3.                  De klacht

De klacht luidt - zakelijk weergegeven - als volgt:

a.              Beklaagde heeft ten onrechte de waarde van het prostaatspecifiek antigeen (PSA-waarde) niet bepaald. Indien bekend was dat die zeer sterk verhoogd was, dan zou dit de noodzaak van snelle behandeling hebben onderstreept. 

b.             Beklaagde heeft in de verwijzing ‘verhoogd PSA’ aangekruist, terwijl dat ‘prostaatcarcinoom’ had moeten zijn.

c.              Beklaagde heeft nagelaten klager erop te wijzen dat snelle behandeling noodzakelijk was.

d.             Beklaagde heeft de klacht van langer bestaande hoge rugpijn niet in verband gebracht met uitzaaiingen van kanker.

e.              Beklaagde heeft nagelaten te reageren op de onder 2.7 bedoelde brieven van klager.  

4.                  Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.                  De beoordeling

5.1              Het College stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Beklaagde heeft ter zitting aangegeven ook bij consult-patiënten primair te werken volgens de normen van de reguliere huisartsenzorg. De antroposofie is hierop aanvullend. Het College zal het handelen van beklaagde ook zodanig toetsen.  

Klachtonderdeel a

5.2              In de bij de NHG-Standaard ‘Mictieklachten bij mannen’ behorende bijlage ‘Prostaatcarcinoom’ - met daarin op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde richtlijnen - is vermeld dat bij een vermoeden van een prostaatcarcinoom een PSA-bepaling niet wordt geadviseerd, omdat een normale waarde de diagnose niet uitsluit. Een verhoogde PSA-waarde kan een andere oorzaak dan een prostaatcarcinoom hebben, terwijl een normale waarde een prostaatcarcinoom niet uitsluit. Indien sprake is van een afwijkend (verdacht) rectaal toucher dient de patiënt, zoals in dit geval ook is gebeurd, naar een uroloog te worden verwezen voor diagnostiek en behandeling. Het bepalen van een PSA-waarde heeft geen invloed op de beleidskeuze om te verwijzen en wordt ontraden voor het aantonen of uitsluiten van een prostaatcarcinoom. Gelet op het voorgaande valt het handelen van beklaagde hieromtrent niet buiten de onder 5.1 bedoelde grenzen. Dit klachtonderdeel faalt.

Klachtonderdeel b

5.3              Dat in de verwijzing per abuis is aangekruist dat het om verhoogd PSA ging, terwijl de

PSA-waarde niet is bepaald, is onvoldoende zorgvuldig. Dit is echter niet tuchtrechtelijk verwijtbaar nu met de vermelding dat sprake was van een zwelling op de prostaat en de gekozen verwijsurgentie (zien binnen veertien dagen) de noodzaak klager te beoordelen wegens een vermoeden van een maligniteit, voldoende tot uitdrukking is gebracht. De keuze voor de verwijsurgentie acht het College verdedigbaar nu klager zich op 20 augustus 2019 niet als zieke patiënt presenteerde en aanwijzingen dat sprake was van acute dreiging, ontbreken. Dit klachtonderdeel faalt.

Klachtonderdeel c

5.4              Beklaagde heeft ter zitting verklaard niet te weten of hij op 20 augustus 2019 tegen

klager heeft gezegd dat hij binnen veertien dagen gezien moest worden. Het College overweegt daaromtrent als volgt. Beklaagde had zich, gelet op zijn bevindingen, ervan moeten vergewissen dat klager daadwerkelijk binnen de door hem bepaalde (korte) termijn door een uroloog zou worden beoordeeld. Dat geldt temeer nu beklaagde ter zitting heeft verklaard dat de gevonden afwijking ‘indrukwekkend’ was en dat je dit als huisarts niet vaak meemaakt. Beklaagde heeft echter geen contact opgenomen met het ziekenhuis waarnaar klager is verwezen, hij heeft geen brief aan de eigen huisarts van klager gestuurd en hij heeft evenmin met klager afgesproken dat hij contact met hem moest opnemen indien niet binnen veertien dagen een afspraak kon worden gemaakt. Beklaagde heeft daarmee nagelaten in dit geval na verwijzing een vangnet te creëren. Daarvan valt hem een tuchtrechtelijk verwijt te maken, zodat dit klachtonderdeel slaagt.

5.5       Voor wat betreft de door beklaagde gemaakte opmerking dat veel meer mannen met een prostaatcarcinoom overlijden dan aan een prostaatcarcinoom, wordt nog het volgende overwogen. Of beklaagde met deze opmerking - die overigens ook in de inleiding van de onder 5.2 bedoelde bijlage ‘Prostaatcarcinoom’ is vermeld - klager (ten onrechte) wilde geruststellen kan niet worden vastgesteld, nu uit 5.3 volgt dat beklaagde de urgentie volgens het College niet heeft onderschat.

Klachtonderdeel d

5.6       Klager stelt dat hij beklaagde op 20 augustus 2019 heeft verteld over zijn langdurige hoge rugpijn. Beklaagde betwist dit en stelt dat indien klager dit had gemeld, hierover iets in zijn (onder 2.2 bedoelde) aantekeningen zou zijn vermeld. Of deze klachten zijn genoemd kan door het College niet worden vastgesteld. De lezingen van partijen op dit punt lopen uiteen. In een dergelijk geval kan het College volgens vaste rechtspraak niet vaststellen dat tuchtrechtelijk verwijtbaar is gehandeld, omdat aan het woord van de één niet meer geloof kan worden gehecht dan aan het woord van de ander. Dit klachtonderdeel faalt.

Klachtonderdeel e

5.7       Het College is van oordeel dat beklaagde in de nazorg aan klager is tekortgeschoten.

Tussen partijen bestond een langdurige arts-patiëntrelatie. Als uitgangspunt geldt dat beklaagde - ook ten aanzien van klager als consultatief patiënt - de zorg van een goed hulpverlener in acht dient te nemen. Daaronder valt ook het bieden van voldoende (adequate) nazorg. Gelet daarop had van beklaagde mogen worden verwacht dat hij contact met klager zou hebben opgenomen toen hem in oktober 2019 bekend werd wat er kort na het consult van 20 augustus 2019 was gebeurd. Door dat na te laten en door evenmin te reageren op de onder 2.7 bedoelde brieven van klager, terwijl daarin vragen aan hem zijn gesteld en uitdrukkelijk is verzocht om een reactie, heeft beklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Dit klachtonderdeel slaagt.  

5.8       De conclusie is dat beklaagde in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij ten opzichte van klager behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht is deels gegrond. Voor wat betreft de op te leggen maatregel ziet het College aanleiding te volstaan met een waarschuwing. Daarbij is van belang dat beklaagde zich met name ter zitting toetsbaar heeft opgesteld en op zijn handelen heeft gereflecteerd.

6.         De beslissing

Het College:

-           verklaart klachtonderdelen c en e gegrond;

-           legt op de maatregel van waarschuwing;

-           verklaart de klacht voor het overige ongegrond;

-           bepaalt dat deze beslissing, nadat deze onherroepelijk is geworden, in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Gezondheidszorg Jurisprudentie.

Deze beslissing is gegeven door J. Recourt, voorzitter, P.M. de Keuning, lid-jurist,

M. Bezemer, G.J. Dogterom en I. Weenink, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door

B.J. Dekker, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 19 januari 2021.

voorzitter                                                                                           secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.       Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.      Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.       Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.