ECLI:NL:TGZRSGR:2021:131 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag D2021/2273-2021-019

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2021:131
Datum uitspraak:	23-11-2021
Datum publicatie:	23-11-2021
Zaaknummer(s):	D2021/2273-2021-019
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een chirurg. Beklaagde heeft bij klaagster een maagverkleiningsoperatie (laparoscopische sleeve gastrectomie) uitgevoerd. Klaagster ervaart tot op heden klachten. Niet gebleken is dat bij de operatie fouten zijn gemaakt waardoor een kromming van de maag en verklevingen zijn ontstaan. Toen klaagster pijn- en passageklachten bleef houden is er aanvullend onderzoek verricht om de oorzaak van deze klachten te achterhalen. Dat dit onderzoek onvolledig is geweest, is gesteld noch gebleken. Tijdens het onderzoek zijn geen objectiveerbare afwijkingen gevonden; in het bijzonder is niet komen vast te staan dat een draaiing van de maag heeft plaatsgevonden. Naar het oordeel van het college heeft beklaagde adequaat en met voldoende urgentie gehandeld en deugdelijk onderzoek (laten) verricht(en) naar de klachten van klaagster. Dat beklaagde klaagster onvoldoende serieus zou hebben genomen en dat hij haar onnodig zou hebben laten lijden, is het college evenmin gebleken. Klacht ongegrond verklaard.

Kenmerk: D2021/2273-2021-019

Datum uitspraak: 23 november 2021

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster,

tegen:

C, chirurg,
werkzaam te D,
beklaagde,
gemachtigde: mr. S.J. Muntinga, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 3 februari 2021;
- het verweerschrift met bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 18 mei 2021.

1.2 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 12 oktober 2021. Klaagster, beklaagde en de gemachtigde van beklaagde zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. De feiten

2.1 Klaagster is in februari 2018 door haar huisarts naar E verwezen, omdat zij in verband met ernstig overgewicht een maagverkleinings-operatie wenste. Na het doorlopen van een voortraject – dat bestond uit een medisch psychologische screening, begeleiding door een diëtist, een informed consent gesprek en een groepsvoorlichtingsbijeenkomst – heeft
beklaagde op 19 september 2018 een laparoscopische sleeve gastrectomie operatie bij klaagster uitgevoerd.

2.2 De operatie is zonder complicaties verlopen. Het operatieverslag vermeldt onder meer het volgende (inclusief taal- en typefouten): “Vervolgens wordt aan de dorsale zijde met opspannen van de maag verklevingen aan de maag met de Ultracision losgemaakt…(…) Hierna controle op hemostase met het plaatsen van clips op de staplerij welke recht is en niet een torsie of zigzaggend verloopt”.

2.3 Klaagster is op 21 september 2018 ontslagen uit het ziekenhuis. In de weken na haar ontslag is klaagster drie keer opnieuw opgenomen vanwege pijn- en passageklachten. Er is in die periode aanvullend onderzoek verricht. Zo is er onderzoek gedaan naar een maagbacterie of andere toevalsbevindingen, zijn er CT-scans gemaakt en hebben er doorlichtingen van de slokdarm en de maag en een gastroscopie plaatsgevonden. Geen van deze onderzoeken heeft een verklaring opgeleverd voor de klachten. Ook is er diverse keren laboratoriumonderzoek gedaan en is klaagster besproken in een overleg van MDL-artsen en in het multidisciplinaire overleg bariatrie, waarna werd besloten haar begeleiding aan te bieden van een medisch psycholoog. Daarnaast had klaagster in de maanden na haar ontslag controles op de obesitaspoli en een reeks afspraken met een diëtiste.

2.4 Tijdens een poliklinisch consult met beklaagde op 14 januari 2019 bleek dat klaagster nog steeds klachten had: eten verliep moeizaam en pijnlijk en er was geen vooruitgang sinds de laatste heropname in december 2018. Klaagster en beklaagde spraken af een second opinion aan te vragen bij E (hierna: E) in F. Beklaagde heeft op 30 januari 2019 opnieuw contact opgenomen met E, met de bedoeling de aanvraag te bespoedigen.

2.5 Op 7 maart 2019 vond het second opinion onderzoek in E plaats. De betrokken chirurg meldt hierover: “(…) In E is een slikfoto herhaald, welke ook een goede passage toonde, geen evidente afwijkingen. Er was mijns inziens wel sprake van een enigszins tortueus verloop van de Sleeve maag, welke functionele klachten kan veroorzaken in onze ervaring. In ons multidisciplinair overleg is besproken dat een conversie naar gastric bypass de beste behandeloptie zou zijn, welk advies aan patiente is gegeven (…).”

2.6 Beklaagde heeft klaagster op 19 maart 2019 op de poli gezien en de uitslag van de second opinion met haar besproken. Hij besprak met klaagster de (risico’s van de) voorgestelde conversie-operatie, documenteerde dit in het patiëntendossier en besprak ook dat de operatie in beginsel door collega-chirurg G (hierna: G) zou worden uitgevoerd. Mocht klaagster in een ander ziekenhuis dan E geopereerd willen worden, dan zou beklaagde haar verwijzen. Beklaagde is na dit gesprek niet meer bij de behandeling van klaagster betrokken geweest; hij heeft deze in overleg met klaagster overgedragen aan G.

2.7 Op 2 april 2019 heeft G de conversie-operatie van een gastric sleeve naar een gastric bypass uitgevoerd. Ook deze operatie verliep zonder complicaties. Het operatieverslag vermeldt onder meer: “Losmaken adhesies lever aan nietjes van staplerij”.

2.8 Na de tweede operatie gaf klaagster aan vermoeid te zijn. Ook had zij pijn in de botten en een moeizame defecatie. Laboratorium-onderzoek en een CT-scan toonden geen afwijkingen. Een consult bij de afdeling interne geneeskunde toonde evenmin een duidelijke verklaring voor de klachten van klaagster. Een gastroscopie toonde alleen een oppervlakkige ulceratie op de anastomose.

2.9 Tijdens een gesprek met G op 11 juni 2019 gaf klaagster aan een verwijzing naar het H te I (hierna: H), J, te willen voor een third opinion. In het verslag van deze third opinion staat onder meer het volgende vermeld: “(…) Mogelijk is er bij de eerste sleeve gastrectomie een te nauwe buis aangelegd of speelt inflammatie een belangrijke rol. Voorstel om eerst een nieuwe gastroscopie te doen en eventueel pneumatische dilatatie. Indien niet mogelijk of niet effectief, toch heraanleg gastrojejunostomie te overwegen (…)”.

2.10 G heeft hierna met klaagster de opties doorgenomen en heeft met haar besproken dat hij zich afvroeg of een nieuwe verbinding (gastro-jejunostomie) de pijn zou weghalen. Hierna werd een fourth opinion gevraagd bij een chirurg in K in L. In de brief die G hierover op 13 januari 2020 aan deze chirurg heeft geschreven, staat het volgende vermeld: “(…) De gastric bypass werd op 02-04-2019 uitgevoerd. Peroperatief werd de torsie niet zo duidelijk gezien als op de slikfoto, wel adhesies aan de lever en de clips op de staplerij. Er werd een gastric bypass uitgevoerd zonder complicaties (…).”

2.11 In augustus 2020 werd er in het H nog een operatie uitgevoerd omdat er op de CT-scan een verdenking was op een invaginatie dan wel inwendige herniatie. Tijdens de operatie is deze niet gezien.

2.12 Klaagster ervaart tot op heden klachten waarvoor geen afdoende verklaring en oplossing is gevonden.

3. De klacht

Klaagster verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat hij:
a. fouten heeft gemaakt bij de operatie waardoor een kromming van de maag is ontstaan en er verklevingen hebben plaatsgevonden;
b. bij controle-onderzoeken nooit heeft geconstateerd wat er aan de hand was;
c. onvoldoende urgentie heeft gezien naar aanleiding van de klachten, waardoor hij niet adequaat heeft gehandeld, zo heeft beklaagde nagelaten klaagster door te sturen;
d. nooit excuses heeft gemaakt voor zijn fouten, ook niet toen deze door anderen (E en H) waren geconstateerd;
e. klaagster nooit serieus heeft genomen en haar onnodig lichamelijk en geestelijk heeft laten lijden;
f. klaagster – in plaats van haar lichamelijke klachten serieus te nemen – heeft doorgestuurd naar een psycholoog.
4. Het standpunt van beklaagde
Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

Inleiding

5.1 Het College moet beoordelen of beklaagde bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame en redelijk zorgvuldige beroepsuitoefening. Het gaat hierbij om het persoonlijk handelen of nalaten van beklaagde; hij is niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk voor het handelen of nalaten van anderen.
Klachtonderdeel a: fouten bij operatie waardoor kromming maag en verklevingen zijn ontstaan

5.2 Beklaagde heeft op 19 september 2018 bij klaagster een laparoscopische gastric sleeve operatie verricht. Deze operatie is zonder complicaties verlopen. Tijdens de operatie is
– zo blijkt uit het in overweging 2.2 aangehaalde operatieverslag – aandacht geweest voor (het losmaken van) verklevingen en voor het voorkómen van een draaiing van de maag en tortueus verloop van de staplerij. Tijdens de zitting heeft beklaagde duidelijk uitgelegd welke maatregelen hij gedurende de operatie heeft ondernomen ter voorkoming van een draaiing van de maag. Dat, zoals klaagster stelt, beklaagde bij de operatie fouten heeft gemaakt waardoor een kromming van de maag en verklevingen zijn ontstaan, is het College in zoverre niet gebleken.

5.3 In het verslag van de second opinion van E staat – naar aanleiding van de daar gemaakte slikfoto – weliswaar beschreven dat sprake is van een “enigszins tortueus verloop van de sleeve maag” (een fenomeen dat de klachten van klaagster zou kunnen verklaren), maar dit is bij eerdere slikfoto’s in E niet gezien en bij de tweede operatie op 2 april 2019 evenmin duidelijk waargenomen (“Peroperatief werd de torsie niet zo duidelijk gezien als op de slikfoto”). Ook hebben herhaalde gastroscopieën geen aanwijzingen voor een vernauwing of draaiing van de (buis)maag aangetoond. Gelet hierop is ook in die zin naar het oordeel van het College niet gebleken dat beklaagde bij de operatie fouten heeft gemaakt waardoor een kromming van de maag is (en/of verklevingen zijn) ontstaan. Het College merkt in dit verband nog op dat er geen gouden standaard bestaat die een spiraalvormig of tortueus verloop van de (buis)maag aantoont.

5.4 Relevant is verder, dat de klachten na de conversie van de sleeve in een bypass en na het losmaken van adhesies aan de lever door G, niet zijn verdwenen. Als de klachten zouden zijn veroorzaakt door een tortueus verloop van de sleeve (of door verklevingen) veroorzaakt door de eerste operatie, dan had dit naar het oordeel van het College wel voor de hand gelegen.

5.5 Dat, zoals in het verslag van de third opinion nog als mogelijke verklaring voor de klachten van klaagster staat vermeld, bij de eerste operatie een te nauwe buis zou zijn aangelegd, is het College uit het medisch dossier niet gebleken: bij de operatie is een zogeheten 34 French maagsonde als bougie gebruikt (een maat die ligt binnen de marge van 32-40 French die in de literatuur wordt geadviseerd om een vernauwing te voorkómen) en dat sprake zou zijn van een te nauwe buis is bij de uitgevoerde slikfoto’s en gastroscopieën evenmin vastgesteld.

5.6 Gelet op dit alles is het College van oordeel dat niet is komen vast te staan dat beklaagde fouten heeft gemaakt bij de operatie, waardoor een kromming van de maag en verklevingen zijn ontstaan. Daarom moet dit klachtonderdeel ongegrond worden verklaard.

Klachtonderdeel b: bij controle-onderzoek niet constateren wat er aan hand is

5.7 Toen klaagster pijn- en passageklachten bleef houden na de eerste operatie, is er aanvullend onderzoek verricht om de oorzaak van deze klachten te achterhalen. Dat dit onderzoek – dat in rechtsoverweging 2.3 is omschreven – onvolledig is geweest, is gesteld noch gebleken. Tijdens het onderzoek zijn geen objectiveerbare afwijkingen gevonden; in het bijzonder is niet komen vast te staan dat een draaiing van de maag heeft plaatsgevonden. Er is ook geen andere oorsprong of verklaring gevonden voor de klachten van klaagster. Nu niet is gebleken dat beklaagde op dit punt iets valt te verwijten, moet ook het tweede klachtonderdeel ongegrond worden verklaard.

Klachtonderdeel c: onvoldoende urgentie zien en niet adequaat handelen, bijvoorbeeld door klaagster door te sturen

5.8 De heropnames die sinds het ontslag uit het ziekenhuis op 21 september 2018 hebben plaatsgevonden vanwege de persisterende pijn- en passageklachten van klaagster, hebben in overleg met of op instigatie van beklaagde plaatsgevonden. Er is bovendien uitvoerig aanvullend onderzoek gedaan naar de klachten en met klaagster afgesproken een second opinion te vragen bij E. Beklaagde heeft geprobeerd de afspraak voor deze second opinion te bespoedigen. Uit dit alles volgt naar het oordeel van het College dat beklaagde adequaat en met voldoende urgentie heeft gehandeld en deugdelijk onderzoek heeft (laten) verricht(en) naar de klachten waarmee klaagster zich presenteerde. Ook op dit onderdeel moet de klacht daarom ongegrond worden verklaard.

Klachtonderdeel d: geen excuses maken voor fouten, ook niet nadat deze door anderen waren geconstateerd

5.9 Zoals blijkt uit hetgeen het College tot dusver heeft overwogen, zijn er tijdens de operatie (en daarna) door beklaagde geen aantoonbare fouten gemaakt. Van excuses maken voor fouten, kan reeds om die reden geen sprake zijn.

5.10 Uit het dossier en uit het verhandelde ter zitting is niettemin duidelijk geworden dat beklaagde het ongunstige beloop van klaagster zeer betreurt en dat hij open (staat en) heeft gestaan voor een bemiddelend gesprek. Dit alles zorgt ervoor dat beklaagde ook op dit punt geen verwijt kan worden gemaakt.

Klachtonderdelen e en f: klaagster niet serieus nemen, haar onnodig laten lijden en haar verwijzen naar een psycholoog in plaats van haar lichamelijke klachten serieus te nemen

5.11 Dat beklaagde klaagster onvoldoende serieus zou hebben genomen en dat hij haar onnodig zou hebben laten lijden, is het College evenmin gebleken. Uit het dossier komt het beeld naar voren van een arts die serieus ingaat op en onderzoek doet naar de klachten van zijn patiënt. Het College verwijst op dit punt nogmaals naar het in rechtsoverweging 2.3 genoemde aanvullende onderzoek (waarvan de doorverwijzing naar een medisch psycholoog slechts een klein onderdeel vormt) en naar de (onder 2.4 - 2.6 omschreven overige) inspanningen die na de eerste operatie door beklaagde nog zijn verricht om klaagster te helpen bij haar zoektocht naar verlichting van haar pijn. Ook op dit onderdeel is de klacht daarom ongegrond.

Slotsom

5.12 Om bovenstaande redenen zal het College beslissen dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is. Dit neemt niet weg dat het College – net als beklaagde – begrip heeft voor de gevoelens van wanhoop en frustratie die klaagster ervaart, omdat zij kampt met ernstige klachten waarvoor tot op de dag van vandaag geen verklaring of oplossing is gevonden.

6. De beslissing

Het College:
- verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door J.T.W. van Ravenstein, voorzitter, E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, J.F. Hamming, I. Dawson en D. Boerma, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door L.B.M. van ‘t Nedereind, secretaris.