ECLI:NL:TGZRSGR:2021:130 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag D2021/2453

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2021:130
Datum uitspraak:	19-10-2021
Datum publicatie:	18-11-2021
Zaaknummer(s):	D2021/2453
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een huisarts. Klager verwijt beklaagde dat hij hem heeft onthouden van medische zorg door hem niet van insuline te voorzien en zijn bloedsuikerwaarden niet te controleren, terwijl beide nodig waren. Het College is van oordeel dat een tijdverloop van bijna zeven weken tussen het ontslag uit het ziekenhuis en het eerste consult met klager onaanvaardbaar lang is. Dat geldt eens te meer nu in de ontslagbrief van het ziekenhuis is verzocht om controle. Tevens heeft hij nagelaten te achterhalen of klager wel over voldoende insuline beschikte.De behandelovereenkomst is beëindigd nadat de POH beklaagde informeerde over de woordenwisseling die tussen klager en haar had plaatsgevonden, zonder klager daar zelf over te spreken en te onderzoeken wat de oorzaak van de gedragingen van klager was. Het was de verantwoordelijkheid van beklaagde om de communicatie met klager weer op gang te brengen of in ieder geval te onderzoeken en te proberen of herstel van de behandelrelatie mogelijk is. Niet is gebleken dat er sprake was van een zodanig extreme gebeurtenis dat beklaagde de behandelovereenkomst op die enkele grond had mogen beëindigen. Beklaagde heeft dan ook niet voldaan aan de zorgvuldigheidseisen die bij het beëindigen van een behandelingsovereenkomst gelden. De overige klachtonderdelen zijn ongegrond verklaard. Klacht gedeeltelijk gegrond verklaard, waarschuwing

Datum uitspraak: 19 oktober 2021

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klager,

tegen:

C , huisarts,

werkzaam te D,

beklaagde.

1. Het verloop van de procedure

1. Het verloop van de procedure blijkt uit:

• het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 26 maart 2021;
• het verweerschrift met bijlagen;
• de brief van beklaagde, gedateerd 21 mei 2021, ontvangen op 26 mei 2021;
• de mail van klager, gedateerd 28 juli 2021, ontvangen op 28 juli 2021;
• het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek, gehouden op 5 augustus 2021.

1.2       De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 7 september 2021. De partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. De feiten

1. 1   Op 30 oktober 2020 heeft beklaagde klager en zijn gezin in zijn huisartsenpraktijk ingeschreven, ondanks dat de praktijk niet in hun woonomgeving is gevestigd. Klager en zijn gezin werden ingeschreven na bemiddeling door hun ziektekostenverzekeraar nadat er onmin was geweest met hun vorige huisarts.

1. 2   Klager meldde zich op 2 november 2020 op het spreekuur van beklaagde voor de aanvraag van een second opinion in verband met langdurige hoestklachten, waarvoor hij eerder in het E was onderzocht. In verband met de hoestklachten heeft klager op 3 december 2020 de KNO-polikliniek van het F bezocht en op 7 december 2020 de polikliniek Longgeneeskunde van het F

1. 3  Klager is op 4 en 5 februari 2021, via de Spoedeisende Hulp (hierna: SEH), opgenomen geweest op de afdeling Interne Geneeskunde in het F in verband met Covid pneumonitis en verergering van de hoestbuien met kortdurend zuurstofbehoefte. Gedurende deze opname werden bij klager hoge glucosewaarden van 19.2 geconstateerd met hoge HbA1c. Klager is op zijn verzoek (in verband met PTSS) op 5 februari 2021 uit het ziekenhuis ontslagen. In de ontslagbrief staan de instructies voor de thuismedicatie (insuline Novorapid en NaCl-vernevelvloeistof) vermeld en klager kreeg bij zijn ontslag een Novorapid flexpen 100e/ml pen 3 ml mee met de instructie: zo nodig 3x daags 4 tot 6 eenheden volgens een bijgevoegd bijspuitschema.

Als beleid staat in de brief genoteerd:

• “Ontslag naar huis met duidelijke instructies
• X-thorax over 6 weken bij afwijking hilus
• Gaarne uw controle van glucosewaarden bij DM de novo”.

1. 4  Klager heeft op 8 februari 2021 om een consult verzocht voor verdere begeleiding van zijn diabetes. Hierop kreeg hij te horen dat er nog geen consult kon worden ingepland omdat beklaagde wel de ontslagbrief had ontvangen maar nog niet in het bezit was van de volledige laboratoriumuitslagen.

1. 5  Toen klager zich op 18 maart 2021 op de praktijk meldde voor zijn consult (begeleiden van zijn diabetes mellitus) bij de praktijkondersteuner somatiek/diabetes verpleegkundige (hierna: POH) bleek dat zijn afspraak niet op 18 maart maar pas op 24 maart in de agenda van de praktijk stond. De afspraak is daarop naar 23 maart 2021 verzet.

1. 6  Het consult op 23 maart 2021 bij de POH is niet goed verlopen, waarna klager en zijn echtgenote boos uit de praktijk zijn weggelopen. De POH heeft van het consult verslag aan beklaagde uitgebracht, die vervolgens besloot de behandelovereenkomst met klager en zijn gezin op te zeggen. De POH heeft dit telefonisch aan klager medegedeeld. De POH heeft diezelfde dag telefonisch contact opgenomen met de vorige huisarts van klager; in dat gesprek is informatie over klager uitgewisseld.

1. 7  Op 7 april 2021 heeft de POH namens beklaagde een spoedverwijzing voor klager gemaakt naar de diabetes polikliniek met het verzoek de behandeling van klager over te nemen. Hierin schrijft zij onder meer: “… 12 maart is er telefonisch contact geweest met G ,omdat wij niet wisten hoe hoog dhr. zijn suikers zijn. Hb1Ac van 110 is vrij hoog. Wat dhr. nu spuit is niet duidelijk. Op 23 Maart. 2021 een lab formulier meegeven om bloed te gaan prikken, is tot op heden niet gedaan. Wij maken ons zorgen om dhr. zijn welzijn.

Contact gehad met zijn apotheek toen hij zonder bloedprikken op het spreekuur is gekomen op 23 maart. 2021 en boos weg liep. Dhr. heeft op 11 maart 5 pennen meegekregen om te prikken, voldoende voor voor aankomende weken. Daarna nog herhaaldelijk zijn vrouw gebeld, ze nemen de telefoon niet op. …”.

1. 8  Op 19 april 2021 werd klager gezien op de SEH in verband met “hyperglycemie bij slecht therapieplan, zonder een recept voor novorapid”, waarbij uit het aanvullend onderzoek onder meer was gebleken van glucose-bloedgas veneus (24.4) mmol/l.

3. De klacht

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt:

1. Beklaagde heeft klager in de periode van 8 februari 2021 tot en met 23 maart 2021 onthouden van medische zorg door hem niet van insuline te voorzien en zijn bloedsuikerwaarden niet te controleren, terwijl beide nodig waren.
2. Beklaagde heeft, door het niet-volgen van het stappenplan van de Landelijke Huisartsen Vereniging, de behandelovereenkomst met klager op een onjuiste wijze opgezegd.
3. De POH heeft het beroepsgeheim geschonden door namens de praktijk over klager te bellen.
4. Beklaagde kon niet met de psychische gesteldheid van klager omgaan, terwijl dat wel van hem mag worden verwacht omdat klager geagiteerd was als gevolg van een hoge bloedsuikerwaarde.

4. Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

1. 1  Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund maar of beklaagde is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsbeoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.  
   
   Klachtonderdeel 1: Onthouden van zorg
2. 2  Klager is op 5 februari 2021 uit het ziekenhuis ontslagen. Hij heeft op 8 februari naar de praktijk gebeld om een    consult te laten plannen voor begeleiding van de diabetes. Zoals beklaagde ter zitting heeft bevestigd, wilde hij pas een afspraak met klager inplannen nadat hij de HbA1c-waarde van het ziekenhuis had ontvangen omdat hij wilde weten of er niet al langer sprake was van diabetes. Het consult werd vervolgens voor 24 maart ingepland. Het College is van oordeel dat een tijdverloop van bijna zeven weken tussen het ontslag uit het ziekenhuis en het eerste consult met klager onaanvaardbaar lang is. Dat geldt eens te meer nu in de ontslagbrief van het ziekenhuis staat dat gedurende de opname hoge glucosewaarden van 19 met hoge HbA1c bij klager zijn geconstateerd. Daarnaast staat bij beleid vermeld: “gaarne uw controle van glucosewaarden bij DM de novo”. Voor zover beklaagde het nodig vond de exacte HbA1c-waarde te kennen alvorens een consult met klager in te plannen, had beklaagde meteen na ontvangst van de ontslagbrief actie moeten ondernemen om deze waarde te (laten) achterhalen, zoals in een laat stadium uiteindelijk wel met een telefoongesprek van anderhalf uur is gebeurd. Beklaagde had niet mogen afwachten tot de uitslag binnen kwam en het consult zoveel weken mogen uitstellen. Vanwege het feit dat klager vóór zijn ziekenhuisopname niet bekend was met de diagnose diabetes mellitus en de opname slechts twee dagen heeft geduurd, had beklaagde er bovendien alert op moeten zijn dat klager mogelijk nog niet goed op insuline was ingesteld. Tevens heeft hij nagelaten te achterhalen of klager wel over voldoende insuline beschikte toen hij op 8 februari 2021 belde om een afspraak te maken. Beklaagde stelt dat klager later meermalen telefonisch niet bereikbaar was en dat klager hem zijn emailadres niet had willen geven. Dit hoeft echter een goede communicatie niet in de weg te staan omdat hij klager ook per post had kunnen bereiken en hem zo voor een consult had kunnen uitnodigen.
   Dit klachtonderdeel is gegrond.

Klachtonderdeel 2: Onjuist opzeggen behandelovereenkomst

1. 3  Volgens de KNMG richtlijn ‘Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst’ (januari 2021) en het stappenplan van de Landelijke Huisartsen Vereniging had beklaagde vóórdat hij de behandelovereenkomst opzegde met klager het gesprek aan moeten gaan en hem zo nodig een waarschuwing moeten geven. “Als een patiënt zich onheus opstelt, is het de verantwoordelijkheid van de arts om te proberen de communicatie weer in goed banen te leiden. Over het algemeen ziet een (tucht)rechter een eenmalige onheuse uitlating van de patiënt niet als voldoende gewichtige reden om de behandelingsovereenkomst eenzijdig te beëindigen. Een arts moet incidenteel onaangepast gedrag kunnen opvangen en dulden. Daarom zal hij in een dergelijke situatie in ieder geval moeten onderzoeken en/of proberen of herstel van de relatie mogelijk is. Pas als dat echt niet lukt en de patiënt het gedrag meermaals vertoont en blijft vertonen, kan de arts de behandelingsovereenkomst beëindigen.” Uit de verklaringen van de POH en klager kan niet worden afgeleid dat het gedrag van klager zo extreem was dat van beklaagde niet kon worden gevraagd om de behandelingsovereenkomst voort te zetten. In de richtlijn staat bovendien: “het kan zijn dat het onheuse of agressieve gedrag van de patiënt samenhangt met de aard van de ziekte waaraan de patiënt lijdt, bijvoorbeeld bij psychische aandoeningen. In dat geval zal de arts nog terughoudender moeten zijn in het beëindigen van de behandelingsovereenkomst.” De arts dient zich aantoonbaar in te spannen om de behandelrelatie tot een aanvaardbare situatie terug te brengen. Het College merkt op dat beklaagde niet zelf bij het bewuste consult aanwezig was, maar rumoer op de gang heeft gehoord. Desondanks heeft hij de behandelovereenkomst met klager beëindigd direct nadat de POH hem informeerde over de woordenwisseling die tussen klager en haar had plaatsgevonden, zonder klager daar zelf over te spreken en te onderzoeken wat de oorzaak van de gedragingen van klager was. Het was de verantwoordelijkheid van beklaagde om de communicatie met klager weer op gang te brengen of in ieder geval te onderzoeken en te proberen of herstel van de behandelrelatie mogelijk is. Niet is gebleken dat er sprake was van een zodanig extreme gebeurtenis dat beklaagde de behandelovereenkomst op die enkele grond had mogen beëindigen. Beklaagde heeft dan ook niet voldaan aan de zorgvuldigheidseisen die bij het beëindigen van een behandelingsovereenkomst gelden.
   Dit klachtonderdeel is gegrond.

Klachtonderdeel 3: Schending beroepsgeheim door de praktijkondersteuner

1. 4  Bij het antwoord op de vraag of beklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld in de zin van art. 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) staat het persoonlijk handelen van beklaagde centraal. Ter zitting is komen vaststaan dat dit klachtonderdeel niet (rechtstreeks) ziet op het handelen van beklaagde maar op dat van de POH. Van belang is dan om te bepalen of beklaagde voor die handeling wel verantwoordelijk kan worden gehouden. Beklaagde gaf ter zitting aan niet bekend te zijn met de achtergrond van zijn POH. Nader onderzoek door het College wijst uit dat de POH een verpleegkundige is en derhalve BIG geregistreerd is. Gezien het vorenstaande kan beklaagde niet tuchtrechtelijk worden aangesproken voor een mogelijke schending van het beroepsgeheim door de POH. Het College geeft geen inhoudelijk oordeel over dit klachtonderdeel ten aanzien van de POH.

Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel 4: Niet kunnen omgaan met de psychische gesteldheid van klager

1. 5  Het College stelt vast dat beklaagde heeft verklaard dat klager extreem gedrag heeft vertoond, terwijl klager stelt dat hij alleen boos is geweest. Niet is vast te stellen hoe het consult precies is verlopen aangezien het College daarbij niet aanwezig is geweest. Nog afgezien daarvan is niet komen vaststaan dat de psychische gesteldheid van klager is veroorzaakt door een hoog bloedsuikergehalte. Het College kan dan ook niet oordelen of beklaagde kan omgaan met een psychische gesteldheid gerelateerd aan een hoog bloedsuikergehalte.

Dit klachtonderdeel is ongegrond.
 

1. 6  De conclusie is dat de klacht gedeeltelijk gegrond is.

1. 7  Het College is van oordeel dat volstaan kan worden met het opleggen van een waarschuwing. Het College heeft bij dit oordeel enerzijds – in dit bijzondere geval – de opstelling van klager meegewogen en anderzijds de omstandigheden waaronder beklaagde zich bereid heeft getoond klager en zijn gezin in zijn praktijk op te nemen, terwijl zij buiten het werkgebied van de praktijk wonen.

6.         De beslissing

Het College:
 

• verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond, ter zake van de klachtonderdelen 1 en 2;
• legt op de maatregel van waarschuwing;
• verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door E.P. de Beij, voorzitter, M.M. van ‘t Nedereind, lid-jurist, G.J. Dogterom, I. Weenink en V.M. Schijf, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C. Bouman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 19 oktober 2021.