ECLI:NL:TGZRSGR:2021:119 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag D2021/2223-2021-043a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2021:119
Datum uitspraak:	16-11-2021
Datum publicatie:	18-11-2021
Zaaknummer(s):	D2021/2223-2021-043a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een radioloog. Beklaagde heeft klaagster lichamelijk onderzocht en een echografie gemaakt in verband met een knobbeltje in haar borst. Bij de beoordeling van het beeldmateriaal is beklaagde tot de opvatting gekomen dat er geen hoge verdenking was op een mammacarcinoom. Gelet op de Landelijke richtlijn Mammacarcinoom moeten de begrenzing, vorm en oriëntatie worden beschreven om de massa als benigne (goedaardig) te kunnen karakteriseren. In het verslag moet worden opgenomen wat op het beeldmateriaal is gezien en daaruit moet volgen tot welke classificatie wordt gekomen. Ten onrechte ontbreken deze beschrijving en de koppeling met de classificatie in het verslag. Ernstiger nog is dat uit het overgelegde beeldmateriaal blijkt dat sprake is van een onscherp begrensde zwelling. Beklaagde had bij de beoordeling van het beeldmateriaal dienen te komen tot een classificatie BI-RADS 4. Aangewezen is dan of een onmiddellijke biopsie of een controle na een maand. Beklaagde heeft dit ten onrechte niet gedaan. Overige klachtonderdelen ongegrond. Klacht deels gegrond, waarschuwing

Kenmerk: D2021/2223-2021-043a

Datum uitspraak: 16 november 2021
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster,

tegen:

C, radioloog,
werkzaam te D,
beklaagde,
gemachtigde: mr. S. Slabbers, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op d.d. 15 juli 2021.

1.2 De mondelinge behandeling door het college heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 5 oktober 2021. Klaagster bijgestaan door haar zus, E, en beklaagde bijgestaan door mr. Slabbers zijn verschenen en hebben hun standpunten toegelicht.

1.3 De klacht is behandeld tezamen met een andere, met de klacht samenhangende zaak zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Die zaak is bekend onder dossiernummer D2021/2226-2021-043b.

2. De feiten

2.1 Op 23 april 2015 is klaagster, destijds 31 jaar, van haar tweede zoon bevallen. Na enkele weken borstvoeding te hebben gegeven heeft klaagster last van een ontsteking van haar linker borst, een mastitis. Deze mastitis geneest zonder gebruik van medicijnen. Wanneer klaagster enige tijd later een knobbeltje voelt in dezelfde borst, verwijst de huisarts haar – op haar verzoek – naar de mammapoli van F in D. Daar wordt klaagster op 29 juni 2015 gezien door een verpleegkundig specialist en beklaagde. Klaagster gaf op dat moment nog borstvoeding. Beklaagde doet lichamelijk onderzoek en maakt een echografie. De resultaten heeft beklaagde met klaagster besproken. De afwijking wordt door beklaagde als BI-RADS 3 geclassificeerd. Beklaagde heeft met klaagster verschillende behandelmogelijkheden besproken. Op grond van de uitleg door beklaagde kiest klaagster niet voor een biopt, maar voor een controle op termijn.

2.2 Tijdens het Multi Disciplinair Overleg (MDO) van 29 juni 2015 heeft beklaagde het ziektebeeld van klaagster besproken en het behandelplan zoals met klaagster overeengekomen voorgelegd. Het MDO heeft het behandelplan geaccordeerd.

2.3 In oktober 2015 heeft klaagster het ziekenhuis gebeld, omdat zij zich zorgen maakte over de knobbel in haar borst. Het is gekomen tot een afspraak op 14 december 2015 voor een nader onderzoek. Beklaagde heeft op 14 december 2015 een mammografie en een echografie gemaakt en een biopsie verricht. Beklaagde heeft het beeldvormende onderzoek als BI-RADS 5 geclassificeerd en het onderzoek van de biopten toonde een mammacarcinoom.

3. De klacht

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt:
a. Beklaagde heeft klaagster op 29 juni 2015 niet voldoende grondig en uitgebreid onderzocht, waardoor geen, of althans geen juiste, diagnose is gesteld en beklaagde heeft klaagster de verschillende controlemogelijkheden en de daaraan verbonden risico’s niet juist voorgehouden.
b. Beklaagde heeft als gevolg van het nalaten bedoeld onder a klaagsters gezondheid in gevaar gebracht en haar levenskansen beperkt.
c. Beklaagde heeft het beeldvormend onderzoek niet juist verricht omdat de knobbel in klaagsters borst niet van meerdere kanten is bezien.

4. Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

Aan welke criteria toetst het college?

5.1 De vraag die het college moet beantwoorden is of beklaagde de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een ‘redelijk bekwame en redelijk handelende’ radioloog. Het college houdt bij de beoordeling rekening met de wetenschappelijke inzichten op het moment van de zorgverlening en met de toen voor de radioloog geldende beroepsnormen.
Klachtonderdelen a en c: De deugdelijkheid van het onderzoek – inclusief de wijze van totstandkoming van het beeldmateriaal –, de gestelde diagnose en de voorlichting

5.2 Klaagster was recent bevallen en gaf borstvoeding. In zo’n situatie is echografie volgens de Landelijke richtlijn Mammacarcinoom (versie 2.0; datum goedkeuring 13-2-2012) – voor zover hier van belang – als start de aangewezen vorm van onderzoek. Beklaagde heeft dit onderzoek ook verricht. Het is het college niet gebleken dat dit onderzoek niet op juiste wijze – niet uit verschillende hoeken – heeft plaatsgevonden.

5.3 Tussen partijen is niet in geding dat de uitslag van het onderzoek en de behandelmogelijkheden zijn besproken. Tussen partijen is wel in geding of beklaagde hierbij sturend is opgetreden. Klaagster en beklaagde zijn het oneens over het antwoord op de vraag of beklaagde heeft geadviseerd geen biopt te laten nemen. Het college kan niet oordelen hoe het gesprek tussen klaagster en beklaagde is gelopen en of klaagster hetgeen beklaagde naar voren heeft gebracht terecht zo heeft begrepen dat beklaagde haar adviseerde geen biopt te laten nemen. Mede gelet op hetgeen hierna wordt overwogen laat het college het bij deze constatering.

5.4 Bij de beoordeling van het beeldmateriaal is beklaagde tot de opvatting gekomen dat er geen hoge verdenking was op een mammacarcinoom. Strikt genomen was naar de mening van beklaagde, zoals hij ter zitting naar voren heeft gebracht, een classificatie BI-RADS 2 aangewezen, omdat geen hoge verdenking op een mammacarcinoom aanwezig was. Zekerheidshalve heeft hij toch gekozen voor classificatie BI-RADS 3. Omdat geen hoge verdenking was op een mammacarcinoom was voor een classificatie BI-RADS 4 geen plaats, aldus beklaagde.

5.5 Het rapport van het onderzoek van 29 juni 2015 bevat de volgende passage:

“Vraagstelling vanuit EZIS:
april 2015 bevallen van een zoon, 3 weken later een mastitis gehad en nu sinds 2 maanden een zwelling LBK van 4 cm onscherp begrensd.
verdacht?
Verslag:
In verband met borstvoeding geen mammografie vervaardigd Echografisch onderzoek van de linkerborst toont een hypo-echogene gebied craniolateraal. De laesie heeft een afmeting van 1,9 x 1,1 cm. Bij palpatie voelt de laesie week aan. Beeld zou nog kunnen passen bij mastopathie bij borstvoeding. Na overleg met patiënt zal er een controle-echo worden gemaakt over zes maanden. Classificatie BI-RADS 3.”
Beklaagde heeft gemeld dat voor mastopathie mastitis moet worden gelezen.

5.6 Het college volgt de beoordeling van beklaagde niet. Het college stelt hierbij voorop dat mede gelet op de in 5.2 genoemde richtlijn (waarin is opgenomen dat voor het radiologisch verslag de BIRADS-werkwijze en classificatie verplicht is) om tot een BI-RADS-3-classificatie te komen de begrenzing, vorm en oriëntatie dienen te worden beschreven om de massa als benigne (goedaardig) te kunnen karakteriseren. In het verslag moet worden opgenomen wat op het beeldmateriaal is gezien en daaruit moet volgen tot welke classificatie – gelet op de hiervoor geldende vereisten – wordt gekomen. Ten onrechte ontbreken deze beschrijving en de koppeling met de classificatie in het verslag.

Het college neemt zonder meer aan dat beklaagde met de beste bedoelingen en zekerheidshalve de classificatie van 2 naar 3 heeft verhoogd. Beklaagde is er echter aan voorbij gegaan dat voor classificatie 3 slechts plaats is in een beperkt aantal gevallen. Geen van deze gevallen was echter – naar beklaagde ter zitting ook heeft erkend – aanwezig.

5.7 Ernstiger nog dan onder 5.6 is vermeld is naar het oordeel van het college dat uit het overgelegde beeldmateriaal, en zoals ook uit de vraagstelling bedoeld onder 5.5 blijkt, dat sprake is van een onscherp begrensde zwelling. De descriptoren scherp begrensd, ovaal en parallel rechtvaardigen een benigne conclusie. Indien er andere descriptoren van toepassing zijn op de massa, zoals een onscherpe begrenzing, irreguliere vorm of niet parallelle oriëntatie moet de massa als verdacht worden geclassificeerd en niet als benigne.

5.8 Beklaagde had bij de beoordeling van het beeldmateriaal dienen te komen tot een classificatie BI-RADS 4. Aangewezen is dan of een onmiddellijke biopsie of een controle na een maand. Beklaagde heeft dit ten onrechte niet gedaan.

5.9 Uit hetgeen is overwogen in 5.2 tot en met 5.8 volgt dat klachtonderdeel a doel treft en de klachtonderdeel c niet.
Klachtonderdeel b: de gevolgen van het nalaten

5.10 Het college begrijpt de klacht van klaagster. De klacht slaagt echter niet. Enige zekerheid over wat zou zijn gebeurd als eerder zou zijn behandeld is niet te geven. Het college kan niet verder komen – hoe onbevredigend dat ook voor klaagster is – dan de inschatting dat het voor zeer ernstige twijfel vatbaar is of gelet op hetgeen bij klaagster is aangetroffen eerder ingrijpen voor klaagster tot een beter resultaat had geleid.
Waartoe leidt dit?

5.11 Hetgeen hiervoor is overwogen leidt tot het oordeel dat beklaagde niet heeft gehandeld zoals van een radioloog mag worden verwacht. Hierbij past het opleggen van een maatregel. Ten aanzien van het opleggen van een maatregel overweegt het college het volgende. Beklaagde heeft het beeldmateriaal niet juist beoordeeld. Niet uit het oog kan echter worden verloren dat de beoordeling in dit geval bijzonder lastig was. Klaagster was recent bevallen, gaf borstvoeding en had een mastitis doorgemaakt. Dit geeft – kort samengevat – een zeer lastig te beoordelen beeld. Daarbij komt ook nog dat klaagster niet tot een risicogroep behoorde. Het college heeft ook in zijn beschouwingen betrokken dat voorzichtigheid past bij het beoordelen van een beeld op het moment dat (achteraf) duidelijk is wat de juiste diagnose is. Dit kan – en het is geen onbekend fenomeen – leiden tot een ander oordeel dan gegeven zou zijn zonder dat de diagnose bekend was. Dat beklaagde op basis van deze onjuiste beoordeling ook een onjuist behandeltraject heeft ingezet is inherent aan de onjuiste beoordeling. Het college heeft voorts nog in zijn beschouwingen betrokken dat beklaagde thans in situaties van zelfs geringe twijfel kiest voor het dringende advies een biopt te laten nemen. Het college is op grond van het vorenstaande van oordeel dat een waarschuwing een gepaste maatregel is.

5.12 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht voor wat betreft het onderdeel a gegrond is. Beklaagde heeft ter zake gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten. De overige klachtonderdelen zijn ongegrond. De oplegging van de maatregel van waarschuwing is daarvoor passend.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart klachtonderdeel a gegrond;
- legt aan beklaagde de maatregel van waarschuwing op;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door J. Brand, voorzitter, B.S. Abdoelkariem, lid-jurist,
G.A. Hoffland (radioloog), E.P. van Heuzen (radioloog), J.W.D. de Waard (chirurg), leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R.C. Kruit, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 16 november 2021.