ECLI:NL:TGZRSGR:2021:102 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag d2021/21-2020-117

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2021:102
Datum uitspraak:	20-07-2021
Datum publicatie:	20-07-2021
Zaaknummer(s):	d2021/21-2020-117
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een plastisch chirurg. Het is niet aannemelijk dat de plastisch chirurg klaagster niet over de risico’s heeft geïnformeerd, gelet op het uitvoerige overleg voorafgaand aan en het e-mailverkeer voor beide operaties. Hoewel geen onderdeel van de klacht, merkt het College op dat uit het overgelegde dossier niet kan worden opgemaakt of de plastisch chirurg daadwerkelijk kennis heeft genomen van de inhoud van het toestemmingsformulier. Het is volgens het College van belang om een toestemmingsformulier naast een digitale datum en het tijdstip ook te voorzien van een (digitale) aantekening of een paraaf zodat wanneer derden het dossier raadplegen duidelijk zichtbaar is dat de behandelaar kennis heeft genomen van de inhoud van het toestemmingsformulier. De onjuistheden in het dossier zijn niet van dien aard dat deze zijn aan te merken als tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Toen de plastisch chirurg niet meer de juiste zorg kon leveren, heeft hij klaagster terecht overgedragen naar de dermatoloog, gelet op diens deskundigheid. Klacht ongegrond verklaard.

Datum uitspraak: 20 juli 2021

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C , plastisch chirurg,

werkzaam te D,

beklaagde, hierna: de plastisch chirurg

gemachtigde: mr. L. Beij, werkzaam te Utrecht.

1.      Kern van de beslissing

1.1       Klager stuurt op 28 augustus 2013 een e-mail naar de plastisch chirurg met het verzoek voor een consult. Klaagster wil de reconstructie van haar jukbeen en wang contour, correctie van de positie van de weke delen van de wang en het jukbeen en symmetrie van de ogen bespreken. Op 3 september 2013 vindt het consult plaats. De plastisch chirurg ziet tijdens het consult dat klaagster iatrogene asymmetrie van het gelaat bij een status na multiple ingrepen heeft en verder dat klaagster verschillende na-correcties elders heeft ondergaan. Er wordt naar aanleiding van het consult een behandelingsvoorstel opgesteld bestaande uit:

-          MACS-lift

-          Lipofilling

-          Injecties met PRP.

1.2       Tijdens het tweede consult van 10 september 2013 bespreekt klaagster op haar verzoek het behandelingsvoorstel stap voor stap met de plastisch chirurg en wordt op haar verzoek een datum voor de operatie vastgesteld. Na afloop van het tweede consult heeft klaagster nog vragen over de besproken ingrepen. Op 16 september 2013 stuurt klaagster een e-mail met haar vragen. In dezelfde mail geeft klaagster aan dat zij terugkomt op de geplande operatiedatum, omdat zij het een en ander wil laten bezinken. Vervolgens stuurt klaagster op 25 september 2013 een e-mail waarin zij de plastisch chirurg laat weten af te zien van zijn operatievoorstel. Klaagster kiest voor andere behandeling welke, naar haar mening, het beste resultaat zal geven.

1.3       Op 3 februari 2014 stuurt klaagster de plastisch chirurg een e-mail. In deze mail legt klaagster uit dat zij op 28 oktober 2013 door een andere plastisch chirurg is geopereerd, maar dat deze ingreep niet heeft geresulteerd in het gewenste resultaat. Klaagster vraagt de plastisch chirurg om zijn advies. De plastisch chirurg geeft aan dat hij bij zijn eerdere behandelvoorstel blijft. Daarnaast geeft hij klaagster het advies om minimaal 9 maanden te wachten en geen andere ingrepen te ondergaan.

1.4       Er vindt vervolgens op 18 maart 2014 een consult plaats en klaagster schrijft de plastisch chirurg op 8 juli 2014 in een e-mail dat zij door hem behandeld wil worden. Samen bespreken zij op 6 januari 2015 het operatieplan. Vanwege het tijdsverloop en de elders ondergane behandelingen stelt de plastisch chirurg een aangepaste, minder uitgebreide en minder belastende behandeling voor. De behandeling bestaat uit:

-          een bescheiden en gefocuste lift te verrichten middels 4unidirectionele tractiedraden;

-          een wimperrand lift aan alleen het linkeroog (= tarsal tuck);

-          een beperkte lipofilling in combinatie met PRP van maar 7cc per kant zo verdeeld dat

optimale symmetrie en ondersteuning onder het onderooglid links wordt bereikt.

1.5       In verband met de naderende operatie vindt er veelvuldig e-mailverkeer plaats, waarbij klaagster vragen stelt aan de plastisch chirurg die hij op zijn beurt beantwoordt. Klaagster stuurt de plastisch chirurg op 14 januari 2015 een e-mail waarin zij akkoord gaat met de offerte voor de ingrepen van 3 februari 2015. De operatie verloopt zonder problemen. Hoewel het postoperatieve beloop zonder nabloeding of infectie verloopt, is het beloop toch moeizaam omdat er sprake was van een ongebruikelijk langdurige zwelling en een buitenproportionele reactie die lang bleef duren.

1.6       De gewenste resultaten zijn naar mening van klaagster uitgebleven. In een gezamenlijk overleg tussen klaagster en de plastisch chirurg wordt besloten om kosteloos een aanvullende ingreep te laten doen. Deze ingreep vindt plaats op 10 november 2015. Ook het postoperatieve beloop van deze operatie verloopt moeizaam omdat het herstel met buitenproportioneel oedeem gepaard gaat, waardoor bij klaagster ook sprake is van shock-verschijnselen.

1.7       De plastisch chirurg heeft vervolgens op 26 april en 7 juni 2016 poliklinisch PRP subcutaan geïnjecteerd in het gehele lymfedrainage afvloei gebied om de wondgenezing te bespoedigen en om de huidkwaliteit te verbeteren. Tegelijkertijd is micro BOTOX gegeven in de glabella (fronsrimpel) onder de wenkbrauwstaart in de opperhuid erboven.

1.8       De plastisch chirurg ziet af van de derde sessie voor de PRP omdat klaagster onbekende buitenproportionele reacties op de behandelingen heeft laten zien. De plastisch chirurg heeft een intercollegiaal consult geregeld met E (dermatoloog), die gespecialiseerd is op het gebied van (permanente) injectabels.

1.9       Klaagster wordt vervolgens door de plastisch chirurg overgedragen aan E om middels een multidisciplinaire aanpak verder behandeld te worden.

1.10     Het College komt tot het oordeel dat de klachten niet gegrond zijn.

1.11     Hierna vermeldt het College eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het College toe hoe het tot de beslissing is gekomen.

2.         De procedure

2.1       Het College heeft de volgende stukken ontvangen en gelezen:

-     het klaagschrift, met bijlagen, ontvangen op 1 september 2020;

-     het verweerschrift, met bijlagen, 20 november 2020;

2.2       Op 8 juni 2021 is de zaak ter zitting besproken. Klaagster, met haar echtgenoot, en de

plastisch chirurg, vergezeld van zijn gemachtigde, zijn gekomen. Zij hebben de vragen van het College beantwoord en de gemachtigde heeft de visie van de plastisch chirurg verder toegelicht.

3.      Hoe is het College tot de beslissing gekomen?

De klachten van klaagster

3.1       Klaagster heeft de plastisch chirurg benaderd op aanraden van een collega uit F vanwege de ruime ervaring van de plastisch chirurg op het gebied van correcties. In het klaagschrift en tijdens de zitting heeft klaagster verteld dat zij eerder verschillende cosmetische ingrepen in binnen- en buitenland heeft ondergaan. Toen klaagster bij de plastisch chirurg kwam met het verzoek om behandeling, was zij bijna tevreden met het resultaat van de reeds ondergane ingrepen aan haar gezicht. Klaagster wilde dat de plastisch chirurg met enkele ingrepen de puntjes op de i zou zetten.

3.2       Klaagster is van mening dat zij misleidende informatie heeft gekregen van de plastische chirurg. Tijdens de consulten en in e-mails heeft klaagster aangegeven dat zij geen risico’s wilde lopen. De plastisch chirurg heeft haar verzekerd dat de ingrepen risicoloos zouden zijn. Op grond van de toezegging dat de ingrepen risicoloos zouden zijn heeft klaagster besloten om de ingrepen te ondergaan. Post-operatief kreeg klaagster echter complicaties waar de plastisch chirurg volgens klaagster niets over heeft verteld.

3.3        Klaagster is niet medisch onderlegd, toch heeft zij haar eigen toestemmingsformulieren voor de ingrepen moeten invullen. In alle andere gevallen waarin klaagster een ingreep heeft ondergaan werd het toestemmingsformulier van te voren ingevuld door de behandelend arts.

3.4       De plastisch chirurg heeft verder ingrepen gedaan waar klaagster geen toestemming voor heeft gegeven. Het gaat om een liposuctie aan het bovenbeen en het maken van een nieuw snee achter het rechter oor terwijl is afgesproken om een bestaand litteken te gebruiken.

3.5       De plastisch chirurg heeft klaagster voor verdere behandeling overgedragen aan een dermatoloog. Volgens klaagster heeft de plastisch chirurg zijn medische zorgplicht geschonden door haar over te dragen aan een andere specialist.

Aan welke criteria toetst het College?

3.6       De vraag die het College moet beantwoorden is of de plastisch chirurg de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een ‘redelijk bekwame en redelijk handelende’ plastisch chirurg. Het College houdt bij de beoordeling rekening met de wetenschappelijke inzichten op het moment van de zorgverlening en met de toen voor de plastisch chirurg geldende beroepsnormen. Verder neemt het College bij de beoordeling van de verschillende onderdelen van de klacht het medische dossier tot uitgangspunt. Dat is de meest betrouwbare bron voor wat er is gebeurd en besproken.

Misleidende informatie verstrekt

3.7       Klaagster heeft in de jaren voorafgaand aan de behandeling door de plastisch chirurg verschillende plastisch chirurgische ingrepen aan haar gezicht laten verrichten, zowel binnen als buiten Nederland. Aangenomen mag worden dat klaagster, op het gebied van plastische chirurgie, wel de nodige ervaring heeft. Dat blijkt ook uit haar klaagschrift en de inhoud van de mailwisseling tussen klaagster en de plastisch chirurg. In de e-mail van 28 augustus 2013 geeft klaagster aan dat zij tijdens het consult de reconstructie van haar jukbeen en wangcontour, correctie van de positie van de weke delen van de wang en het jukbeen en symmetrie van de ogen wil bespreken. Gebaseerd op de ervaring van klaagster met plastisch chirurgische ingrepen heeft zij tijdens de consulten aangegeven dat zij geen risico wil lopen. De plastisch chirurg heeft verklaard dat hij klaagster alle benodigde informatie heeft verschaft om een weloverwogen beslissing te kunnen nemen. Hij wijst onder meer op de uitvoerige mailwisseling die hij met klaagster heeft gehad. Naast de informatie tijdens de consulten heeft de plastisch chirurg klaagster ook verwezen naar zijn website, zodat klaagster de informatie over de ingrepen en mogelijke gevolgen nog eens rustig kon nalezen. Verder stelt hij dat het resultaat van behandeling niet negatief is uitgevallen.

Toestemmingsformulier   

3.8       De plastisch chirurg heeft klaagster de toestemmingsformulieren voor de ingrepen van    3 februari en 10 november 2020 zelf laten invullen. Dit heeft de plastisch chirurg gedaan na zijn jarenlange ervaring als plastisch chirurg. Wanneer een patiënt na een uitgebreid consult het toestemmingsformulier invult wordt, aldus de plastisch chirurg, duidelijk of de informatie uit het consult goed is overgekomen en wat de verwachtingen van de patiënt over de te verwachten resultaten van de ingreep zijn.

Medische handelingen verricht zonder toestemming van klaagster

3.9       Klaagster is van mening dat de plastisch chirurg medische ingrepen heeft verricht tijdens de ingreep van 3 februari 2015 zonder dat zij daar toestemming voor heeft gegeven. Van de ingrepen heeft de plastisch chirurg operatie verslagen gemaakt. Hij bestrijdt dat hij zonder toestemming medische handelingen heeft verricht.

Fouten in het medisch dossier

3.10     In het medische dossier van klaagster zitten twee operatieverslagen. Klaagster heeft gesteld dat de twee operatieverslagen fouten bevatten. De fouten betreffen een verkeerde vermelding van klaagsters geboortedatum en verkeerde vermelding van de operatie-data. Volgens klaagster is er sprake van ondeugdelijke dossiervoering. De plastisch chirurg geeft aan dat het om vergissingen gaat.

Niet nakomen van medische zorgplicht

3.11     Na de eerste ingreep van 3 februari 2015 krijgt klaagster last van onder andere onnatuurlijke contouren van het gezicht, een scheve mond en aangezichtspijnen. Ook na de tweede corrigerende ingreep van 10 november 2015 heeft klaagster last van pijn rondom de ogen, pijn over het voorhoofd en verandering van de huid. Klaagster voelt zich niet goed behandeld en is van menig dat de plastisch chirurg haar heeft laten vallen. Door klaagster te verwijzen naar een dermatoloog heeft de plastisch chirurg volgens klaagster zijn medische zorgplicht geschonden. De plastisch chirurg is van mening dat hij met de verwijzing naar de dermatoloog juist in het belang van klaagster heeft gehandeld. Hij wijst er verder op dat hij nog langdurig bij de behandeling van de dermatoloog betrokken is geweest.

3.12     Het College zal nu toelichten waarom het gelet op deze feiten van oordeel is dat de   plastisch chirurg niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

3.13     Klaagster heeft eerder verschillende plastische chirurgische ingrepen ondergaan. Aangenomen mag worden dat zij redelijk goed bekend is met de risico’s die dergelijke ingrepen met zich kunnen brengen. Tijdens de consulten van 10 september 2013, 3 februari 2014, 10 november 2014, 6 januari 2015 en 20 januari 2015 heeft de plastisch chirurg samen met klaagster de mogelijkheden besproken. Klaagster wilde geen risico lopen want zij wilde haar gezicht behouden zoals het op dat moment was. Het College is van oordeel dat niet aannemelijk is de plastisch chirurg klaagster niet over de risico’s heeft geïnformeerd. Aan de beide operaties is uitvoerig overleg tussen de plastisch chirurg en klaagster voorafgegaan. Deze zijn gevolgd door uitvoerige mailwisselingen, waarbij beklaagde aan klaagster informatie en antwoord op haar vragen heeft gegeven. Als die informatie niet voldoende voor klaagster zou zijn geweest had zij nader informatie op de website van beklaagde kunnen vinden. Dat zij daarvan, naar zij stelt, geen gebruik heeft willen maken, kan niet aan de plastisch chirurg niet worden verweten. Het College acht het voorts onaannemelijk dat de plastisch chirurg tegen klaagster zou hebben gezegd dat zij geen enkel risico zou lopen. De complicaties die na beide operaties optraden waren zo uitzonderlijk dat de plastisch chirurg hier klaagster niet expliciet voor had hoeven waarschuwen.

3.14     Voordat een patiënt een operatie ondergaat wordt er toestemming gevraagd. Er moet

sprake zijn van informed consent (een patiënt moet weten voor welke handelingen hij of zij toestemming geeft), maar er is geen wettelijk voorschrift waaruit volgt hoe het toestemmingsformulier dat door een behandelend arts wordt gebruikt eruit moet zien. De plastisch chirurg werkt met een toestemmingsformulier dat patiënten, na een uitgebreid consult, zelf moeten invullen. Het College is van oordeel dat de plastisch chirurg een afdoende afweging heeft gemaakt om te kiezen voor een toestemmingsformulier dat door de patiënt zelf wordt ingevuld. Deze keuze is gebaseerd op de jarenlange ervaring van de plastisch chirurg. Volgens de plastisch chirurg kan een patiënt, na een uitgebreid consult, zelf het toestemmingsformulier invullen. Het wordt dan duidelijk of de patiënt de juiste verwachting heeft over de ingreep en of de informatie van het consult voldoende duidelijk is overgekomen. Nadat de patiënt het formulier heeft ondertekend wordt het naar de plastisch chirurg teruggestuurd. Het ontvangen document wordt digitaal voorzien van een datum en tijdstip van ontvangst en opgeborgen in het dossier van de patiënt. Deze handelwijze is naar het oordeel van het College niet onzorgvuldig.

3.15     Het College merkt – hoewel daarover door klaagster niet wordt geklaagd – op dat uit

het overgelegde dossier niet kan worden opgemaakt of de plastisch chirurg daadwerkelijk kennis heeft genomen van de inhoud van het toestemmingsformulier. Tijdens de mondelinge behandeling heeft de plastisch chirurg toegelicht dat hij kennis neemt van de inhoud van de teruggezonden toestemmingsformulieren en die vervolgens digitaal opslaat. Dat valt echter uit het dossier niet af te leiden. Immers, er is geen (digitale) handtekening of paraaf op het document te vinden waaruit blijkt dat de plastisch chirurg kennis heeft genomen van de inhoud van het toegezonden document. Ook in het operatieverslag wordt geen melding gemaakt dat het toestemmingsformulier is gelezen. Het is naar het oordeel van het College van belang om een toestemmingsformulier, zoals de plastisch chirurg dat hanteert, naast een digitale datum en het tijdstip ook te voorzien van een (digitale) aantekening of een paraaf zodat wanneer derden het dossier raadplegen duidelijk zichtbaar is dat de behandelaar kennis heeft genomen van de inhoud van het toestemmingsformulier.

3.16     De plastisch chirurg heeft tijdens de mondelinge behandeling bestreden dat hij zonder

toestemming ingrepen heeft verricht. De shock die klaagster heeft ervaren is, volgens de

plastisch chirurg, het gevolg van de verschillende eerdere ingrepen in hetzelfde gebied en de

zwelling aan het gezicht na de ingrepen. De plastisch chirurg bestrijdt verder dat hij een nieuwe snee achter het rechter oor heeft gemaakt, terwijl is afgesproken om een bestaand litteken te gebruiken. Uit het medisch dossier blijkt niet dat de plastisch chirurg een nieuwe snee heeft gemaakt. Ook de klacht dat de plastisch chirurg in het bovenbeen liposuctie zou hebben uitgevoerd wordt door de plastisch chirurg bestreden slaagt niet. Uit het dossier en gelet op de mondelinge toelichting van de plastisch chirurg heeft het College niet kunnen vaststellen of en zo ja welke ingrepen zijn verricht waar klaagster geen toestemming voor heeft gegeven. De plastisch chirurg stelt dat hij zijn beslissing om kort voor het begin van de operatie vet door middel van liposuctie te verkrijgen uit het bovenbeen in plaats van uit de buik wel met klaagster heeft besproken. Zij betwist dat. Dat betekent dat het College onvoldoende gegevens heeft waaruit blijkt dat de plastisch chirurg deze beslissing niet met klaagster heeft besproken. Daarom kan het College hier geen oordeel over geven en daardoor ook niet vaststellen dat de plastisch chirurg in zoverre onzorgvuldig heeft gehandeld. Gelet op de hoeveelheid geaspireerd vet is naar het oordeel van het College overigens niet aannemelijk dat de handelwijze van de plastisch chirurg heeft geleid tot een contuur defect in het bovenbeen.

3.17     Voor wat betreft de klacht over het onjuiste dossiervoering door de plastisch chirurg

overweegt het College het volgende. De plastisch chirurg heeft tijdens de mondelinge

behandeling aangegeven dat er ten tijde van de behandeling van klaagster nog geen sprake was van een volledig gedigitaliseerd systeem van medische dossiers. Inmiddels is dat anders. Voor zover klaagster erover klaagt dat in het dossier een onjuiste geboortedatum en verkeerde operatie-data zijn vermeld, is naar het oordeel van het College sprake van onjuistheden. Hoewel in zoverre sprake is van onjuiste dossiervoering zijn de onjuistheden niet van dien aard dat deze zijn aan te merken als tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen.

3.18     Klaagster heeft de overdracht naar de dermatoloog ervaren als schending van de

medische zorgplicht. Tijdens de mondelinge behandeling heeft de plastisch chirurg aangegeven dat hij zich er zich niet van bewust is geweest dat klaagster de overdracht naar de

dermatoloog heeft ervaren als dat de plastisch chirurg haar heeft laten vallen. Uit de toelichting van de plastisch chirurg maakt het College op dat de intentie was om klaagster zo

goed mogelijk hulp aan te bieden met tot gevolg volledig herstel. De plastisch chirurg heeft

de vragen en zorgen van klaagster na de beide operaties serieus genomen en gezocht naar een

mogelijkheid voor verdere zorg voor klaagster. De plastisch chirurg kon die zorg niet bieden.

Onder die omstandigheden acht het College de keuze van de plastisch chirurg om klaagster

over te dragen naar een dermatoloog met deskundigheid op het terrein van injectables niet

onbegrijpelijk en evenmin onzorgvuldig. Het College betrekt daarbij dat de plastisch chirurg nog langere tijd bij de behandeling van klaagster door de dermatoloog betrokken is geweest. Het enkele feit dat de plastisch chirurg klaagster voor verdere behandeling heeft overgedragen aan de dermatoloog is daarom naar het oordeel van het College niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

3.19   Dat betekent dat de klachten van klaagster niet gegrond zijn.

3.20   Het College beslist het volgende.

4.         De beslissing

Het College:

-      verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door E.J. Daalder, voorzitter, B.S. Abdoelkariem, lid-jurist, R.A. Christiano, H.L. de Boer en J.N. Bennen, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R.C. Kruit, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 20 juli 2021.

voorzitter                                                                                           secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.       Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.      Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.       Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.