ECLI:NL:TGZRSGR:2021:1 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2020-032

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2021:1
Datum uitspraak:	05-01-2021
Datum publicatie:	05-01-2021
Zaaknummer(s):	2020-032
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een arts. Klager stelt, kort samengevat, dat beklaagde ondanks duidelijke symptomen van een ernstige vernauwing van het ruggenmerg geen juiste diagnose heeft gesteld en voor klager ten onrechte geen spoed-MRI heeft aangevraagd. Het College concludeert dat beklaagde op basis van haar onderzoek en de gedane waarnemingen op dat moment niet tot de diagnose cervicale myelopathie behoefde te komen of vanwege de toen bij klager aanwezige symptomen moest overgaan tot een spoed-MRI. Er waren op dat moment geen duidelijke klachten of verschijnselen die wijzen op een beknelling van het ruggenmerg. Klacht ongegrond verklaard.

Datum uitspraak: 5 januari 2021

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klager,

tegen:

C , arts,

werkzaam te D,

beklaagde,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, advocaat, werkzaam te Zwolle.

1.              Het verloop van de procedure

1.1           Het verloop van de procedure blijkt uit:

-       het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 3 maart 2020; en

-       het verweerschrift met bijlagen 16 april 2020.

1.2       De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

2.1           De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 24 november 2020. De partijen, klager bijgestaan door zijn partner en beklaagde door haar gemachtigde, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klager heeft pleitnotities overgelegd.

2.              De feiten

2.1           Klager is op 8 april 2019 door zijn huisarts met spoed verwezen naar de afdeling neurologie van het ziekenhuis waar beklaagde als derdejaars AIOS neurologie werkzaam was. De reden van de verwijzing was het invaliderende karakter van klagers nekpijn en cervicobrachialgie (nekpijn, uitstralend in de arm), alsmede het probleem van klager om zijn werk te doen. Uit de verwijsbrief van de huisarts blijkt dat al enige maanden sprake was van de pijnklachten bij klager met uitstraling, en dat klager daartegen medicatie ontving en naar de fysiotherapeut was verwezen.

2.2           Beklaagde heeft klager op 10 april 2019 gezien en onderzocht. Beklaagde concludeerde op basis van de gegevens en haar neurologisch onderzoek dat er geen sprake was van neurologische afwijkingen. Zij heeft klager vervolgens gerustgesteld. Beklaagde heeft klager verwezen naar de fysiotherapeut en de pijnmedicatie (oxycodon) geoptimaliseerd.

2.3           Nadat klager de spreekkamer had verlaten, bedacht hij zich dat hij toch graag een MRI wenste te ondergaan. Klager heeft beklaagde vervolgens alsnog verzocht om een verwijzing, een verzoek waarmee beklaagde instemde. Daarop heeft klager via de balie een afspraak gemaakt voor een MRI in het ziekenhuis op 2 mei 2019. Ook is er een poli-afspraak gemaakt bij neurologie op 6 mei 2019.

2.4           Beklaagde heeft over het consult op 10 april 2019 in het dossier – voor zover hier van belang – genoteerd (alle citaten inclusief eventuele taal- en typfouten):

“Gespannen en pijnlijke schouder- en nekmusculatuur. Diffuus druk- of oppijn over ervelkolom. Prikkelingsproeven geven uitstraling naar hele lichaam. Geen fasciculaties. Motoriek:sternocleidomastoideus, deltoideus, biceps, triceps, polsflexie en – extensie, vingerflexie en –extensie, ABP en ADM maximaal beiderzijds. Ileopsoas, quadriceps, hamstrings, voetheffers en -strekkers maximaal bdz. Tonus normaal. Geen atrofie.

Sensibiliteit: globaal ntact. Geen sensibele grens.

Reflexen: bicepspeesreflex 0/0, tricepspeesreflex 0/0, kniepeesreflex 0/0, ahilespeesreflex 0/+2, voetzoolreflexen plantair beiderzijds

Gang: ongestoord looppatroon

Aanvullend onderzoek: X-LSWK (13-03-2019): bekende lysis vn bogen L5 met minimale anteropositie

Conclusie

1. Chronische nekpijn met sinds twee weken diffuus uitstraling naar beide armen. Clonus van APR links, overgens geen aanwijzingen priamidaal syndroom.

2. (niet de verwijsreden) Chronische lumbago, met sinds een maand uitstraling naar linkerbeen, klinisch passend bij radiculair syndroom S1 DD piriformis syndroom

Beleid

Ad 1.

- MRI-CWK ter uitsluiting myelopathie

- (…)

- Pijnstilling geoptimaliseerd

Ad 2.

- Bij kortdurende klachten en geen alarmsymptomen thans expectatief, bij volgend consult evalueren of MRI-LWK noodzakelijk is

Diagnose registratie

cervicaal pseudoradiculair syndroom

Overige acties

-Radiologie: MRI CWK

- Afspraak: 1 week”.

2.5           Beklaagde heeft klager niet verteld dat zij had besloten tot een MRI om een cervicale myelopathie (vernauwing van het ruggenmergskanaal) uit te sluiten.

Zij heeft op de dag van het consult, 10 april 2019, ook een brief opgesteld aan de huisarts van klager met daarin opgenomen de aantekeningen van het consult en haar redenen om klager een MRI te laten ondergaan. De brief aan de huisarts is vervolgens op 18 april 2019 ongewijzigd en mede ondertekend door beklaagdes supervisor verzonden.

2.6           Beklaagde heeft klager tijdens het consult gemeld dat hij bij toename van de klachten of veranderingen contact moest opnemen met het ziekenhuis. Tevens heeft beklaagde voor klager een belafspraak gemaakt voor een week later om het effect van de pijnstilling en het beloop van de klachten te evalueren, mede gelet op haar naderende zwangerschapsverlof, dat op 12 april 2019 inging.

2.7           Klager heeft op 11 april 2019 op enig moment telefonisch contact gezocht met de afdeling neurologie van het ziekenhuis, waarbij hem zou zijn verteld dat hij zou worden teruggebeld. Beklaagde heeft van dit telefoongesprek geen bericht ontvangen en in het ziekenhuis is over dit gesprek geen notitie teruggevonden. De volgende dag, op vrijdag 12 april 2019 – toen beklaagde met zwangerschapsverlof was – heeft klager wegens verdere toename van de klachten wederom telefonisch contact gezocht met het ziekenhuis. Hiervan is wel een gespreksnotitie gemaakt.

De vraag van klager in dit gesprek is door de betrokken medewerker van het ziekenhuis niet als spoedeisend geïnterpreteerd. De gespreksnotitie is als ‘order’ toegevoegd aan de zogenoemde werklijst van beklaagde, waartoe uitsluitend beklaagde toegang had. Naar aanleiding van dit belverzoek is geen actie ondernomen, omdat beklaagde afwezig was vanwege zwangerschapsverlof. Klager heeft op maandagochtend 15 april 2019 nogmaals gebeld met de afdeling neurologie, omdat zijn klachten verder waren toegenomen en hij nog niet was teruggebeld. Tegen het einde van de middag van 15 april 2019 is klager teruggebeld door een collega-AIOS neurologie van beklaagde. Deze heeft in overleg met zijn supervisor besloten de afgesproken MRI-CWK te vervroegen. Op 16 april 2019 in de avond kwam er een plek vrij en is de MRI verricht, in plaats van de op 2 mei 2019 geplande MRI. Naar aanleiding van de uitslag van de MRI-CWK werd klager op woensdag 17 april 2019 gebeld door de afdeling neurochirurgie met de mededeling dat voor hem voor de volgende dag een afspraak was gemaakt bij de neurochirurg. Aansluitend berichtte de AIOS neurologie die klager voor de vervroegde MRI had verwezen, middels een telefonisch consult aan klager dat er volgens de MRI sprake was van een vernauwing van het ruggenmergkanaal (degeneratieve cervicale myelopathie) bij klager en dat die vernauwing de progressieve klachten veroorzaakte.

2.8           Klager heeft vervolgens op 18 april 2019 gesproken met de neurochirurg. Deze noteerde in het dossier onder andere:

“Anamnese

Al langere tijd nek en rupijn Sinds 1,5 wkn tintelingen in de armen en verkrampt stijf gevoel in de benen. Geen aanleiding of trauma. Houterig looppatroon. loopt alsof hij dronken is. wijt dit zelf aan stijfheid bovenbenen. verminderde fijne motoriek. laat dingen uit de handen vallen. gevoel vingers / handen intact. pijn rechter schouder / bovenarm. zwaar gevoel in de armen. sensibele grens vanaf de borst. hyperesthesie romp. Mictie g.a. (…)

Lichamelijk onderzoek

atactisch looppatroon. KDG niet mogelijk

symmetrisch hoge reflexen. APR clonus. VZR bdz babinsky

kracht proximaal en distaal intact

hyperesthesie met name links op de romp. extremiteiten intact.

Aanvullend onderzoek

MR-CWK: 16/4/2019: discopathie/bulging C3-4, C4-5, C5-6, C6-7. op niveau C3-4 ernstige myelumcompresie en myeopatie.

Conclusie

cervicale spondylogene myelopathie obv stenose C3-4

Beleid

ACDF C3-4 op korte termijn. evidente progressie symptomen tov bezoek neuroloog

ingreep en mogelijke complicaties besproken”.

2.9       Klager is vervolgens op vrijdag 19 april 2019 in de ochtend geopereerd.

3.              De klacht

Klager verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat zij:

a.          tijdens het consult op 10 april 2019 een ernstige vernauwing van het ruggenmerg heeft gemist, ondanks de toen reeds bestaande duidelijke symptomen;

b.          ondanks die duidelijke symptomen geen spoed-MRI heeft aangevraagd;

c.          op 11 en 12 april 2019 niet heeft teruggebeld naar klager, ondanks de omstandigheid dat zij had aangegeven aan klager dat hij bij toename van de klachten of veranderingen moest bellen.

4.              Het standpunt van beklaagde

De beklaagde heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.              De beoordeling

5.1           Het is het College duidelijk dat de noodzaak tot de spoedoperatie klager erg heeft aangegrepen en dat hij nog steeds klachten ondervindt. Dat valt zeer te betreuren.

5.2           Het College moet, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van het professioneel handelen van beklaagde, beoordelen of zij bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Het College houdt daarbij rekening met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen van beklaagde en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard.

Het College kan bij de beoordeling verder alleen het persoonlijk handelen van beklaagde in ogenschouw nemen.

5.3           Het College ziet aanleiding de nauw met elkaar samenhangende klachtonderdelen a en b gezamenlijk te behandelen.

Klachtonderdelen a en b

5.4           Klager stelt, kort samengevat, dat beklaagde ondanks duidelijke symptomen van een ernstige vernauwing van het ruggenmerg geen juiste diagnose heeft gesteld en voor klager ten onrechte geen spoed-MRI heeft aangevraagd. Het College benadrukt in dit verband dat het missen van een juiste diagnose niet doorslaggevend hoeft te zijn voor het slagen van een klacht. De klacht is pas gegrond, als komt vast te staan dat de wijze waarop beklaagde tot de onjuiste diagnose is gekomen in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht.

Beide partijen geven aan dat beklaagde ruim de tijd heeft genomen voor haar onderzoek. Beklaagde heeft voorts een uitvoerig verslag gemaakt van de wijze waarop zij klager heeft onderzocht en daarover een brief aan de huisarts gestuurd, die door haar opleider integraal is overgenomen. Het College concludeert dat beklaagde op basis van haar onderzoek en de gedane waarnemingen op dat moment niet tot de diagnose cervicale myelopathie behoefde te komen of vanwege de toen bij klager aanwezige symptomen moest overgaan tot een spoed-MRI. Er waren op dat moment geen duidelijke klachten of verschijnselen die wijzen op een beknelling van het ruggenmerg. Uit de aantekeningen van de neurochirurg blijkt ook dat ten tijde van het consult bij hem op 18 april 2019 sprake was van een duidelijke toename van de symptomen ten opzichte van het consult bij beklaagde anderhalve week eerder. Bij de beoordeling van het handelen van beklaagde moet worden uitgegaan van wat haar op het moment van het consult bekend was of bekend kon zijn. Dat klagers gezondheid daarna zo snel achteruit zou gaan was op het moment van het consult voor beklaagde niet voorzienbaar. Dat neemt niet weg dat deze achteruitgang voor klager heel beangstigend is geweest. Beklaagde betreurt het ook dat zij klager heeft gerustgesteld op een wijze die door hem als laconiek is opgevat. Zij heeft duidelijk gemaakt dat dat zeker niet haar bedoeling was.

Het College acht het verder zorgvuldig dat beklaagde getracht heeft de continuïteit van zorg voor klager te waarborgen door het regelen van een belafspraak na ongeveer een week, naast de inplanning van een nieuw consult na de oorspronkelijk op 2 mei 2019 geplande MRI. Ter zitting is gebleken dat beklaagde met klager ook alarmsymptomen heeft besproken.

5.5           Het zou beter zijn geweest als beklaagde het doel van haar besluit tot een MRI – om een cervicale myelopathie uit te sluiten – met klager zou hebben besproken. Voor klager was deze overweging, als hij daarvan had geweten, naar alle waarschijnlijkheid reden zijn geweest om in zijn pogingen om telefonisch contact te krijgen harder aan te dringen op een gesprek met een arts of een consult toen zijn klachten verder toenamen. In het licht van het verder zorgvuldig uitgevoerde consult en de opvolging daarvan is dit voor het College echter niet voldoende aanleiding deze klachtonderdelen gegrond te verklaren.

Klachtonderdeel c

5.6           Klachtonderdeel c kan ook niet leiden tot gegrondverklaring, nu niet is gebleken dat de telefoontjes van klager beklaagde hebben bereikt en zij met ingang van 12 april 2019 niet meer in het ziekenhuis was vanwege haar zwangerschapsverlof. Dat de afdeling neurologie geen, althans onvoldoende en pas later, actie heeft ondernomen naar aanleiding van klagers verontruste telefoontjes kan beklaagde niet worden aangerekend.

5.7           De conclusie is dat beklaagde niet kan worden verweten dat zij jegens klager tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het College zal de klacht daarom ongegrond verklaren.

6.         De beslissing

Het College:

-           verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door N.B. Verkleij, voorzitter, A.C. Hendriks, lid-jurist, J.A. Carpay, P.C.L.A. Lambregts en J.M. Mommers, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 5 januari 2021.

voorzitter                                                                                           secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.     Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.     Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.     Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.