ECLI:NL:TGZRGRO:2021:32 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen V2020/05

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2021:32
Datum uitspraak:	29-10-2021
Datum publicatie:	02-11-2021
Zaaknummer(s):	V2020/05
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klagers zijn de ouders van een zoon die tijdens een transfer van een bad bevalling naar bed op de grond is gevallen waarbij letsel is opgelopen. Klagers hebben klachten over de wijze waarop beklaagde de bevalling heeft begeleid. Het college verklaart de klachten gegrond. Naar het oordeel van het college is niet, althans onvoldoende, aannemelijk geworden dat voldoende uitleg is gegeven door beklaagde over de noodzaak van de transfer van bad naar bed. Het college is verder van oordeel dat het beklaagde tijdens de bevalling heeft ontbroken aan fysiologisch inzicht welke van wezenlijk belang is bij de beroepsuitoefening van een verloskundige. De maatregel is een berisping.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG GRONINGEN

Beslissing d.d. 29 oktober 2021 naar aanleiding van de op 24 september 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen ingekomen klacht van

A en B , wonende te C,

k l a g e r s

-tegen-

D , verloskundige, (destijds) werkzaam te E,

bijgestaan door mr. A.C.I.J. Hiddinga van DAS Rechtsbijstand Amsterdam,

b e k l a a g d e

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

• het klaagschrift met de bijlagen;
• een aanvullend stuk van klagers;
• het tweede aanvullende stuk van klagers;
• het verweerschrift met de bijlagen;
• het proces-verbaal van het op 4 maart 2021 gehouden vooronderzoek;
• het aanvullende stuk van klagers, ontvangen d.d. 15 juli 2021.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van vrijdag 24 september 2021. Partijen zijn verschenen, beklaagde tezamen met haar gemachtigde voornoemd. Tevens is ter zitting als getuige gehoord mevrouw F, werkzaam als kraamverzorgster bij G.

1. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

2.1.

Beklaagde is in de periode 24 september 2019 tot 27 oktober 2020 als zelfstandig verloskundige werkzaam geweest bij een verloskundigenpraktijk te E.

2.2.

Klaagster is op 2 augustus 2020 bevallen van haar tweede kind, een zoon genaamd H. De begeleiding van de zwangerschap en bevalling werd gedaan door de verloskundigenpraktijk waar beklaagde destijds werkzaam was. Klaagster heeft vooraf als bevalwensen opgegeven: een bad bevalling, navelstreng laten uitkloppen en zo fysiologisch mogelijk (geen gezeur aan lijf/hoofd).

2.3.

Klaagster was veertig weken zwanger van haar tweede kind toen zij op 2 augustus 2020 om 2.00 uur contact heeft opgenomen met beklaagde dat haar vliezen waren gebroken en de weeën goed op gang waren gekomen. Om 2.45 uur is beklaagde bij klaagster thuis gearriveerd. De kraamverzorgster is om 3.20 uur gearriveerd.

2.4.

Nadat de weeën rond 8.00 uur heviger werden, is klaagster in bad gegaan. Rond 9.00 uur is klaagster gestart met persen. Over het verdere verloop van de bevalling staat in het partusverslag onder andere genoteerd:

9:10 u Mevr perst op all fours, vorderingen niet goed zichtbaar. Gevraagd of ik mee mag voelen op een volgende wee voor beoordeling vordering ivm geen VT bij? VO gedaan, wenst mevrouw niet.

9.13 u Caput geboren, 1 x strak omstrengelt, afgehaald over hoofd. Daarna direct voelbaar dat hoofd terug trekt, “turtle sign”. Eerst geprobeerd sacraalen symfysewaarts bewegen, heeft geen effect. Ivm schouderdystocie waar handelingen in bad niet lijken te helpen besloten uit bad naar bed te gaan, dit ook aan mevr gemeld.

9.15 u Met lopen naar bed, komen schouders los en valt zoon H op de grond. Ondanks direct naast mevr te staan samen met krz voor opvangen kind, beiden te laat voor opvang. H is direct blauw in gezicht, bleek over lijf. AS 8/8/8. Tonus: goed, prikkelbaarheid: goed, hartslag: goed, ademhaling: huilt goed door. Kleur trekt over lijf direct bij, is na 1 minuut mooi roze. Hoofd blijft blauw. Geen bult of bijz. verder van val te zien.

2.5.

Om 9.22 uur heeft beklaagde in verband met de val van H de ambulance gebeld. De ambulance is om 9.32 uur gearriveerd en heeft H tezamen met klaagster naar de afdeling neonatologie van I gebracht. De kinderarts heeft een CT-scan gemaakt en heeft een schedelfractuur rechts en subduraal hematoom vastgesteld.

2.6.

Beklaagde heeft het ziekenhuis in de loop van de ochtend van 2 augustus 2020 bezocht, alwaar klagers en beklaagde de partus hebben nabesproken. In de loop van de dag hebben klagers aangegeven dat zij geen contact meer wensen te hebben met beklaagde. Beklaagde heeft meerdere malen aan klagers aangeboden om nogmaals in gesprek te gaan. Klagers hebben hierop afwijzend gereageerd. De nazorg voor klaagster is om die reden overgenomen door een andere verloskundige.

2.7.

H is in de periode 2 augustus tot en met 4 augustus 2020 opgenomen geweest in I. In de periode 4 augustus tot en met 6 augustus 2020 is H opgenomen geweest op de afdeling kinderneurologie van het J. Op 6 augustus 2020 is H met zijn ouders naar huis gegaan.

2.8.

Naar aanleiding van het voornoemde incident heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: IGJ) een onderzoek ingesteld en de resultaten van dit onderzoek neergelegd in een inspectierapport. De IGJ heeft geconcludeerd dat het voorval voldoende zorgvuldig is onderzocht en dat passende verbetermaatregelen zijn genomen. Beklaagde heeft een persoonlijke reflectie overgelegd alsmede een aanzet tot het maken en verbeteren van protocollen en richtlijnen bij badbevallingen in de thuissituatie in regionaal verband.

1. HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT

3.1.

De klacht houdt, zakelijk weergegeven, in dat beklaagde in haar te verlenen verloskundige zorg is tekort geschoten omdat:

1. beklaagde plotseling paniek en chaos heeft veroorzaakt waardoor H tijdens de bevalling op grond is gevallen en een schedelbasisfractuur heeft opgelopen,
2. beklaagde zonder enig overleg een plotselinge transfer van bad naar bed heeft afgedwongen, waarbij zij niet veilig en zorgvuldig heeft gehandeld.

3.2.

Ter toelichting hebben klagers onder meer aangevoerd dat tijdens het persen het hoofd op een gegeven moment al zichtbaar was. Klaagster wilde gaan verliggen of een andere houding aannemen. Beklaagde reageerde met grote paniek en zonder enige vorm van overleg: "Nu het bad uit, naar bed nu!" Klaagster schrok erg van de heftigheid van de stem van beklaagde. In een roes liet zij zich door beklaagde en de kraamverzorgster uit bad trekken. Hoewel het hoofd al zichtbaar was, heeft beklaagde tijdens de transfer geen veiligheidsmaatregelen genomen om de baby te beschermen. Dit is in de ogen van klagers onbegrijpelijk. Tijdens het lopen kreeg klaagster opnieuw een wee. Zij wilde door haar knieën gaan om de baby op te vangen maar werd door beklaagde en de kraamverzorgster stevig vast en omhoog gehouden. Daarop werd vervolgens de baby geboren, waarbij hij met zijn hoofd op de harde grond viel. Klaagster heeft H direct opgepakt en mee naar bed genomen. In eerste instantie was er geen reactie maar daarna begon hij flink te huilen. Het gaat nu redelijk goed met H maar de artsen kunnen geen prognose geven over zijn medische toestand. Klagers hebben het incident als traumatisch ervaren. Zij hebben daar hulp bij gezocht.

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

4.1.

Beklaagde voert - zakelijk weergegeven - aan dat zij conform de van toepassing zijnde richtlijnen niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Zij heeft alles gedaan om klaagster zo goed en zo zorgvuldig mogelijk te behandelen en begeleiden tijdens een acute situatie. Beklaagde betreurt het ten zeerste dat H, ondanks dat zij een hand onder het hoofd had, tijdens de transfer op de grond is gevallen. Nadat het hoofd is geboren, moet het kind snel worden geboren. Dit maakt dat er weinig tijd is voor overleg. Er waren al enige minuten verstreken tijdens het uitvoeren van inwendige handelingen die zonder resultaat bleven. Vanwege de turtle sign constateert beklaagde dat het gaat om een schouderdystocie. Beklaagde heeft vervolgens de ernst van de situatie richting klagers proberen aan te geven. De beschreven paniek herkent beklaagde niet. Wel heeft zij vanwege de acute situatie besloten klagers op directieve wijze toe te spreken, ook vanwege het eerder weigeren en negeren van adviezen en medisch onderzoek. Klaagster werd zichtbaar uit haar bubbel gehaald maar hiertoe was noodzaak. Beklaagde besluit met klaagster richting bed te gaan voor het uitvoeren van McRoberts. Ondanks dat beklaagde, tezamen met de kraamverzorgster, direct naast klaagster heeft gelopen met een hand onder het hoofdje om goed zicht te houden en de baby op te kunnen vangen, waren beiden te laat voor de opvang. Helaas heeft klaagster ook niet gewaarschuwd toen zij de schouders van H los voelde komen tijdens de transfer.

4.2.

Beklaagde heeft aan zelfreflectie gedaan en met de wetenschap achteraf begrijpt zij dat zij er beter aan had gedaan om klaagster op de vloer van de badkamer te leggen of niet alleen haar hand onder het hoofdje te houden. In de zelfreflectie is beklaagde hiermee ook aan de slag gegaan en heeft zij concrete verbeterpunten geformuleerd.

1. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college neemt als uitgangspunt dat er noodzaak bestond om uit bad te gaan. Tijdens de zitting heeft het college aan de orde gesteld dat het achteraf bezien niet meer is vast te stellen of er met recht uit is gegaan van een schouderdystocie. Voor de beoordeling van de door klagers geformuleerde klachtonderdelen is ook niet van belang of dit medischtechnisch gezien een juiste conclusie is geweest.

5.3.

Het college neemt bij de beoordeling van het eerste klachtonderdeel de volgende maatstaf in acht. Op grond van artikel 7:448 lid 2 Burgerlijk Wetboek dient een zorgverlener de patiënt op duidelijke en voor de patiënt begrijpelijke wijze in te lichten over de voorgenomen behandeling en zich hierbij te laten leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten over de te verwachten gevolgen en risico’s van de behandeling, over alternatieven en over de vooruitzichten. Daarbij dient de zorgverlener zich ervan te vergewissen dat de patiënt het met hem besprokene heeft begrepen.

5.4.

Partijen verschillen van mening omtrent hetgeen tijdens de bevalling aan klagers is medegedeeld over de noodzaak van de transfer van bad naar bed. Ook strookt de belevingswereld van klagers en beklaagde op dit punt niet met elkaar. Klagers beschrijven dat zij een gevoel van paniek en chaos hebben ervaren en geen uitleg over de noodzaak van de transfer hebben gekregen, terwijl beklaagde aangeeft dat zij enkel directief is geweest en juist wel uitleg heeft gegeven over de schouderdystocie en de daarmee samenhangende noodzaak van de transfer.

5.5.

De getuige (kraamverzorgster) die ter zitting is gehoord, heeft hierover samengevat verklaard dat beklaagde dringend en dwingend was. Verder heeft zij verklaard dat ook zij was overdonderd door de snelheid waarmee klaagster uit bad moest en dat er op dat moment wel enige paniek was. Of er uitleg is gegeven over de noodzaak van de transfer kan de kraamverzorgster zich niet meer goed herinneren.

5.6.

Naar het oordeel van het college is niet, althans onvoldoende, aannemelijk geworden dat voldoende uitleg is gegeven door beklaagde over de noodzaak van de transfer van bad naar bed. Hierdoor heeft bij klaagster een gevoel van paniek kunnen ontstaan. Het college acht de door beklaagde ter zitting gedane verklaring dat zij wel voldoende uitleg heeft gegeven over de noodzaak van de transfer niet overtuigend. Het klachtonderdeel is gegrond.

5.7.

Ten aanzien van het verwijt dat beklaagde zonder veiligheidsmaatregelen te treffen plotseling een transfer van bad naar bed heeft afgedwongen overweegt het college als volgt.

5.8.

Allereerst is van belang dat beklaagde zowel in haar verweerschrift als ter zitting heeft toegegeven dat het anders had gekund. Achteraf bezien had beklaagde er beter aan gedaan om klaagster op de vloer van de badkamer te leggen of niet alleen haar hand maar een matje onder het hoofdje te houden, aldus beklaagde.

5.9.

Beklaagde heeft toegelicht dat haar beweegreden om klaagster van bad naar bed te sturen erin is gelegen dat ze klaagster dwars op het bed wilde leggen om een effectieve McRoberts te kunnen uitvoeren. Zij heeft een hand onder het hoofdje gehouden om de baby op te vangen. Beklaagde heeft zich bij de beslissing om klaagster te verplaatsen van bad naar bed, zo bleek desgevraagd tijdens de zitting, niet dan wel onvoldoende gerealiseerd dat het enkel uit bad stappen (dan wel het lopen naar het bed) reeds voldoende kon zijn om de baby geboren te laten worden. Zeker tegen de achtergrond dat het gaat om een tweede bevalling, waarbij het hoofdje reeds geboren is en een volgende wee tijdens de transfer te verwachten was, had beklaagde zich meer bewust moeten zijn van de risico's van het transport van bad naar bed. Het had op de weg van beklaagde gelegen om in elk geval voldoende veiligheidsmaatregelen te treffen. Beklaagde heeft dit niet (voldoende) ingezien en betreurt dit zelf ook. Het college is van oordeel dat het beklaagde tijdens de bevalling heeft ontbroken aan fysiologisch inzicht welke van wezenlijk belang is bij de beroepsuitoefening van een verloskundige. Dit rekent het college beklaagde aan. Het tweede klachtonderdeel is tevens gegrond.

5.10.

De conclusie is dat beklaagde in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van klagers behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Met betrekking tot de vraag welke maatregel gepast is, overweegt het college het volgende.

Beklaagde heeft in het verweerschrift en ter zitting erkend dat het anders had gekund. Daarnaast heeft beklaagde bij de inspectie inzicht getoond door een persoonlijke reflectie op te maken die blijk geeft van reflecterend vermogen en de wil om zich te ontwikkelen. Het college heeft daarmee de overtuiging gekregen dat beklaagde inzicht heeft gekregen in het haar verweten handelen. Dat siert haar.

Gezien het laakbare karakter van het handelen zal de maatregel van berisping worden opgelegd. Het door beklaagde getoonde inzicht in haar handelen en de genomen maatregelen doen daaraan niet af.

1. DE BESLISSING

Het college:

- verklaart de klacht gegrond;

- legt beklaagde een berisping op.

Aldus gegeven door E.W. de Groot, voorzitter, J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, lid-jurist, J.M. Betlem, F.J.R.M. Wasscher-de Kleijn en M. Matter, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van B.J.K. Boter, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

• Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
  - het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of
  - als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

• Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.
• Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.