ECLI:NL:TGZRGRO:2021:15 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2021/69

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2021:15
Datum uitspraak:	11-05-2021
Datum publicatie:	11-05-2021
Zaaknummer(s):	G2021/69
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Klaagster wendde zich in 2019 met – onder andere – een plekje op haar bovenlip tot haar huisarts. Beklaagde dacht dat het om een koortslip ging en schreef daarop afgestemde medicatie voor. Ondanks dat de plek niet wegging bleef beklaagde er tijdens volgende consulten van uitgaan dat het om een koortslip ging. Op een bepaald moment werd klaagster door een waarnemer gezien die twijfelde en klaagster doorverwees naar de dermatoloog. Vastgesteld werd dat het plekje een plaveiselcelcarcinoom betrof. Klaagster verwijt beklaagde dat zij niet de juiste diagnose heeft gesteld en klaagster niet heeft doorverwezen. Daarnaast verwijt zij beklaagde het feit dat ze niets meer van haar heeft gehoord. Het college verklaart de klacht gegrond en legt aan beklaagde een waarschuwing op.

Rep.nr. G2019/69

11 mei 2021

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Beslissing op de klacht van:

A,

klaagster,

wonende te B,

gemachtigde: mr. P.H. Nihof,

tegen

D ,

werkzaam als huisarts te B,

beklaagde,

gemachtigde: mr. drs. C. van der Kolk-Heinsbroek.

1. Verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het ongedateerde klaagschrift, ingekomen op 18 september 2019;

- het verweerschrift – met bijlagen – van 12 november 2019, ingekomen op 13 november 2019;

- de repliek van 31 december 2019, ingekomen op dezelfde dag per fax en op 2 januari 2020 per post;

- een aanvulling op de repliek van 7 januari 2020, ingekomen op dezelfde dag per fax en op 9 januari per post;

- de dupliek van 14 januari 2020, ingekomen op dezelfde dag per fax en op 16 januari 2020 per post.

In het kader van het vooronderzoek zijn partijen in de gelegenheid gesteld te worden gehoord. Partijen hebben hiervan geen gebruik gemaakt.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 1 september 2020 (fysiek) en 30 maart 2021 (digitaal). Op 1 september 2020 zijn beide partijen, tezamen met hun gemachtigden, verschenen. Op de zitting van 30 maart 2021 is alleen beklaagde met haar gemachtigde verschenen. Klaagster en haar gemachtigde waren zonder kennisgeving afwezig.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

2.1

Beklaagde werkt als huisarts in B. Klaagster was ten tijde van het handelen waar deze zaak over gaat bij beklaagde als patiënt ingeschreven.

2.2

Op 12 februari 2019 verscheen klaagster bij beklaagde met meerdere lichamelijke klachten, waaronder een plekje op haar bovenlip. Beklaagde stelde ten aanzien van de bovenlip de diagnose herpes labialis en schreef een recept aciclovircrème voor. Op 13 februari 2019 belde klaagster naar de praktijk, omdat haar apotheker had geadviseerd een ander middel te gebruiken. Klaagster had namelijk al vaker aciclovircrème gebruikt. Beklaagde schreef hierop een kuur valaciclovir voor.

2.3

Op 7 maart 2019 werd klaagster opnieuw gezien door beklaagde, omdat het plekje niets veranderd was. In de journaalregels noteerde beklaagde hierover het volgende (letterlijk overgenomen):

“S koortslip nog niet over, komt soms terug

O nu mn droge korstjes

E koortslip

P vlgs Farmaco ther kompas: bij recidief langer behandelen > HR/ valaciclovir voor 5 dagen en lip goed invetten”.

2.4

Op 24 april 2019 zag beklaagde, tezamen met een huisarts in opleiding, klaagster opnieuw vanwege de klachten aan de bovenlip.

In de journaalregels is hierover het volgende genoteerd:

“S Rev. lip probleem. Ondanks verschillende antivirale zalven en tabletten telkens weer klachten van de bovenlip, jeukt, komen gele korsten op, vochtig

O Laesie op bovenlip, gelige korsten, ulcus daaronder

E Geimpetiginiseerde lip

P Kweek afgenomen, starten met fusisdinzuur

R FUSIDINEZUUR CREME 20MG/G”.

2.5

Op 27 april 2019 blijkt uit de uitslag van kweek dat er geen herpesvirus aanwezig is, maar wel de staphylococcus aureus (een bacterie). De journaalregels:

“S Therapie lijkt adequaat met fusidin

E Koortslip

C Lab: geen herpes virus in kweek, wel geringe stap aureus”.

2.6

Op 30 april 2019 krijgt klaagster de uitslag te horen en het advies de kuur Fusidinezuurcrème voort te zetten. De journaalregels:

“S Uitstrijk bovenlip besproken

O Geen herpes virus in kweek, wel geringe stap aureau

E Koortslip

P Doorgaan met fucidin, 8 mei controle huisarts, indien nodig (bij groter worden van de plek) eerder komen”.

2.7

Op 8 mei 2019 werd klaagster gezien door beklaagde en een huisarts in opleiding. Hierover is het volgende genoteerd in de journaalregels:

“S controle lip, gaat wel beter maar nog niet over. Nu 2 weken aan het smeren.

O Inderdaad nog ulcus op bovenlip, wel stukken verbeterd

E Inpetigo

P Flucloxalline

R FLUXLOXACILLINE CAPSULE 500MG”

2.8

Op 15 mei 2019 kwam klaagster weer op de praktijk vanwege klachten aan de bovenlip. Ze werd nu gezien door een collega van beklaagde, aangezien beklaagde vakantie had. De journaalregels bevatten ten aanzien van dit consult de volgende notitie:

“S Rev. lip, gaat niet beter

O vrij forse onregelmatige huidafw. bovenlip met fissuren

E planocellulair carcinoom?

C Uitgaand [Verwijsbrief via ZorgDomein] (..)

V dermatologie”.

2.9

Op 16 mei 2019 is klaagster in het ziekenhuis F gezien door de dermatoloog. De dermatoloog diagnosticeerde een matig gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom op de bovenlip. Klaagster werd verwezen naar het G, respectievelijk het H, voor verdere behandeling.

3. De klacht

De klacht luidt – samengevat en zakelijk weergegeven – als volgt.

3.1

Klaagster werd in 2019 verschillende keren door beklaagde gezien met een plekje op haar bovenlip. Het plekje was al eerder ontstaan, al in december 2018 vermoedt klaagster. Beklaagde vroeg of klaagster al eerder een koortslip had gehad. Klaagster antwoordde bevestigend, waarna beklaagde de diagnose koortslip stelde. Zij bleef vasthouden aan deze diagnose, terwijl het plekje niet verdween ondanks de medicatie. Toen klaagster op 15 mei – vanwege de vakantie van beklaagde – door een andere huisarts werd gezien, werd zij meteen doorverwezen naar de dermatoloog voor nader onderzoek. De dermatoloog nam een kweekje van de lip en kon binnen een paar minuten al zeggen dat klaagster lipkanker had. Klaagster is vervolgens het behandeltraject ingegaan dat zij zowel lichamelijk als geestelijk als heel zwaar heeft ervaren. In deze moeilijke periode voelde klaagster haar wereld instorten. Beklaagde heeft in die periode nooit contact gezocht met klaagster, terwijl ze op de hoogte was van de stand van zaken. Ze heeft immers steeds informatie over het behandeltraject ontvangen van de behandelend artsen.

3.2

Klaagster verwijt beklaagde dat zij:

1. de verkeerde diagnose heeft gesteld;

2. niet naar haar als haar patiënte heeft omgekeken en

3. haar niet heeft doorverwezen naar een andere zorgverlener.

4. Het verweer

4.1 Verweer ten aanzien van klachtonderdelen 1 en 3

Beklaagde heeft getracht de plek op klaagsters bovenlip zo goed als mogelijk te behandelen door middel van adequate therapie. Niet uit te sluiten is dat dat de huidlaesie waarvoor klaagster werd verwezen naar de dermatoloog pas zichtbaar is geworden nadat de infectie op die plek voldoende was bestreden. Beklaagde las overigens pas in de brief van de dermatoloog dat klaagster al sinds december 2018 last had van een plek op haar bovenlip.

Beklaagde is van mening dat ze geen verkeerde diagnose heeft gesteld. Ook bestond er op de momenten waarop zij klaagster zag nog geen aanleiding om klaagster te verwijzen naar een andere zorgverlener.

4.2 Verweer ten aanzien van klachtonderdeel 2

Wat betreft de informatie die beklaagde heeft ontvangen na het laatste consult op 8 mei 2019 geldt het volgende: beklaagde heeft de brief met de diagnose van de dermatoloog ontvangen en een brief van het G van 6 juni 2019. Ook is er nog een brief van de kaakchirurg-oncoloog van het G ontvangen en van de KNO-arts van het G. Het enige bericht dat beklaagde hierna nog heeft ontvangen, is een geautomatiseerd bericht vanuit het H, waarin wordt aangegeven dat klaagster daar opgenomen is geweest. Beklaagde heeft echter geen berichten ontvangen van specialisten met betrekking tot de bij klaagster uitgevoerde behandeling in augustus 2019 in het H.

Het is juist dat beklaagde geen contact met klaagster heeft gezocht. Klaagster heeft ook niet zelf laten weten dat zij contact met beklaagde wilde. Het is in de praktijk ondoenlijk om bij elke patiënt die vanwege een mogelijke maligniteit wordt doorverwezen, actief contact te houden in het onderzoekstraject daarna. Als beklaagde had geweten dat klaagster dat op prijs stelde, had ze daar tijd voor vrijgemaakt. Na ontvangst van deze klacht is beklaagde – samen met de huisarts in opleiding die een paar keer bij de consulten aanwezig was – naar klaagster gegaan. Ze belden aan, waarbij beklaagde zei dat ze graag met klaagster in gesprek wilde gaan, maar klaagster wilde de deur niet open doen. Ze zei geen behoefte aan een gesprek te hebben. Op 14 oktober 2019 heeft beklaagde een brief gestuurd aan klaagster waarin ze nogmaals aanbood met haar in gesprek te gaan. Klaagster heeft niet gereageerd op deze brief.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Het college wijst er in algemene zin op dat het er bij het beoordelen van een tuchtklacht niet om gaat of het handelen waarop de klacht betrekking heeft beter had gekund. Het gaat om het beantwoorden van de vraag of de aangeklaagde bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Hierbij wordt rekening gehouden met de stand van wetenschap ten tijde van het handelen waarop de klacht betrekking heeft en met wat op dat moment in de betreffende beroepsgroep als norm of standaard werd aanvaard.

5.2 Klachtonderdelen 1 en 3: medisch handelen

Deze klachtonderdelen betreffen het missen van de juiste diagnose en het niet doorverwijzen naar een andere zorgverlener. Aangezien deze verwijten aan elkaar gerelateerd zijn, worden zij hier gezamenlijk behandeld.

Allereerst het verwijtbaar missen van een juiste diagnose: van belang hiervoor is niet alleen dat de juiste diagnose is gemist. Het gaat hier ook om de vraag of dit op basis van bijvoorbeeld onvoldoende onderzoek of anderszins onzorgvuldig handelen is gebeurd. Het college overweegt hierover het volgende.

Beklaagde stelde de diagnose koortslip op 12 februari 2019 op basis van een – naar het oordeel van het college – te summiere anamnese. Beklaagde is vrij snel uitgegaan van een koortslip, nadat klaagster desgevraagd had bevestigd dat zij eerder een koortslip had gehad. Gesteld noch gebleken is dat beklaagde nog meer informatie heeft uitgevraagd, zoals bijvoorbeeld de frequentie van de recidieven (eerdere koortslipepisodes), het beloop en de behandeling daarvan en het begin van de huidige klachten. Hierdoor wist beklaagde niet dat het plekje al geruime tijd aanwezig was. Deze informatie is echter essentieel voor zorgvuldige diagnostiek. Het uitvragen hiervan maakt daarom ook onderdeel uit van de amanesevragen die specifiek genoemd worden in de ‘NHG-Behandelrichtlijn Koortslip (herpes labialis)’.

Door enkel te vragen of klaagster eerder een koortlip heeft gehad, heeft beklaagde onvoldoende anamnestisch onderzoek verricht.

Beklaagde persisteerde vervolgens in de diagnose koortslip, terwijl het beloop van het plekje op de bovenlip steeds meer aanleiding had moeten geven voor twijfel hieraan. Zo duurt de genezing van een koortslip gemiddeld zeven tot tien dagen. Het plekje op klaagsters bovenlip was op 7 maart en op 24 april 2019 (ruim twee maanden na het eerste bezoek) nog steeds niet genezen. Gelet hierop was er in ieder geval op dat moment voldoende aanleiding voor beklaagde om te twijfelen aan de intitiële diagnose en nader onderzoek te (laten) verrichten naar andere mogelijke oorzaken van de huidafwijking. Voorts bleek uit een op 27 april 2019 afgenomen kweek dat er geen herpesvirus aantoonbaar was. Ook dit gegeven behoorde beklaagde te doen twijfelen aan de juistheid van haar diagnose. Dat laatste geldt evenzeer voor het feit dat het plekje (beschreven als ulcus in het medisch dossier) op 8 mei 2019 weliswaar iets verbeterd was, maar nog steeds niet genezen. Het college is van oordeel dat beklaagde in ieder geval vanaf 24 april 2019 had moeten inzien dat het beloop van de ‘koortslip’ abnormaal was en dat er wellicht iets anders speelde. Zij had andere mogelijke oorzaken van de klachten aan de bovenlip moeten (laten) onderzoeken en uitsluiten en het niet mogen laten bij de diagnose “geïmpetigineseerde lip”. Door te persisteren in de diagnose die zij in februari 2019 op basis van onvoldoende onderzoek had gesteld, heeft zij onzorgvuldig gehandeld jegens klaagster. Klachtonderdeel 1 is gegrond. Aangezien een heroverweging van de diagnose naar alle waarschijnlijkheid had geleid tot een verwijzing naar een andere zorgverlener om nader onderzoek te verrichten, impliceert de gegrondverklaring van klachtonderdeel 1 dat ook klachtonderdeel 3 gegrond is.

5.3 Klachtonderdeel 2: geen contact zoeken met klaagster

Beklaagde heeft hierover ter zitting betoogd dat zij zich niet kan herinneren of zij destijds wel op de hoogte was van het feit dat bij klaagster een plaveiselcelcarcinoom was geconstateerd. Uit het medisch dossier blijkt dat de inkomende specialistenbrieven en verwijsbrieven vaak door een huisarts in opleiding worden ingevoerd in het elektronisch patiëntendossier. Beklaagde heeft hierover ter zitting gesteld dat het invoeren inderdaad vaak door een huisarts in opleiding gebeurt, maar dat in haar praktijk is afgesproken dat zij belangrijke brieven ook te zien krijgt. Niettemin kan zij niet met zekerheid zeggen dat zij in 2019 van de bij klaagster gestelde diagnose en het behandeltraject op de hoogte is geweest. Daarnaast voert zij aan onvoldoende tijd te hebben om achter alle patiënten aan te bellen die zijn verwezen. Beklaagde heeft pas contact gezocht met klaagster toen zij de onderhavige klacht via het college had ontvangen.

Beklaagde beroept zich dus enerzijds op het feit dat ze misschien niet op de hoogte was van de ontwikkelingen na het laatste consult met klaagster. Anderzijds is er ook geen tijd om contact met alle verwezen patiënten te zoeken. Beide argumenten overtuigen in deze casus niet, naar het oordeel van het college. Aangezien het college ook niet kan vaststellen in hoeverre beklaagde op de hoogte was in 2019, worden hierna beide scenario’s besproken.

Indien beklaagde wel op de hoogte was van de ontwikkelingen, wat zij behoorde te zijn, geldt het volgende: beklaagde is jegens klaagster tekort geschoten door geen contact met haar te zoeken nadat bekend was dat bij klaagster een plaveiselcelcarcinoom was geconstateerd. Dit geldt vanwege het feit dat beklaagde geen rekening heeft gehouden met deze diagnose, deze dus heeft ‘gemist’, en de grote impact die het gehele beloop op klaagster moet hebben gehad. Door deze bijzondere omstandigheden, die niet voor álle verwezen patiënten gelden, mocht er van beklaagde in deze situatie wat extra ‘nazorg’ in de vorm van contact verwacht worden.

Indien het ervoor moet worden gehouden dat beklaagde niet op de hoogte was van de ontwikkelingen, geldt het volgende. Beklaagde is zelf verantwoordelijk voor het feit dat zij tijdig kennis neemt van belangrijke informatie aangaande haar patiënten. Als zij de postverwerking binnen de praktijk zo heeft georganiseerd dat dergelijke informatie haar niet of niet altijd bereikt, dient dat haar tuchtrechtelijk te worden aangerekend. Ook dán is ze tuchtrechtelijk verwijtbaar tekortgeschoten jegens klaagster.

Beklaagde heeft dus – ongeacht welk van beide scenario’s feitelijk het juiste is – tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld jegens klaagster door pas contact met haar te zoeken na ontvangst van de tuchtklacht. Ook het derde klachtonderdeel is gegrond.

6. Slotsom en motivering van de maatregel

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de klacht gegrond is. De vraag die voorligt, is welke maatregel passend is. Het college is van oordeel dat – alles overziend – een waarschuwing voldoende is. Hierbij is rekening gehouden met het feit dat aan beklaagde niet eerder een tuchtrechtelijke maatregel is opgelegd.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

- verklaart de klacht in zijn geheel gegrond en legt hiervoor aan beklaagde een waarschuwing op.

Aldus gegeven door:

G. Tangenberg, voorzitter,

Th.A. Wiersma, lid-jurist,

J. Gietema, lid-beroepsgenoot,

H. Donkers, lid-beroepsgenoot,

B.R. Schudel, lid-beroepsgenoot,

bijgestaan door L.C. Commandeur, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 11 mei 2021 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

De secretaris: De voorzitter:

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

b. Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

c. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

d. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.