ECLI:NL:TGZREIN:2021:8 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1987a

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2021:8
Datum uitspraak:	20-01-2021
Datum publicatie:	20-01-2021
Zaaknummer(s):	1987a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Drie kinderneurologen. Klacht: EEG’s en waarnemingen zo geïnterpreteerd dat is aangenomen dat dochter van klaagster dodelijke vorm epilepsie had. Zonder diagnose epilepsie wel daarvoor behandeld. Na tien weken overgeplaatst naar andere ziekenhuis. Daar bevestigd dat dochter geen epilepsie had. College: Dochter was bij binnenkomst in ziekenhuis ernstig ziek met medisch onbegrepen convulsies. EEG’s door daarin gespecialiseerde arts beoordeeld. Ingezette beleid is conform richtlijnen en protocollen en aangewezen o.g.v. klinische waarnemingen en EEG’s. Niet inzetten behandeling bij vermoeden epilepsie kan ernstige gevolgen hebben. Beleid regelmatig geëvalueerd en bijgesteld. Ongegrond.

Uitspraak: 20 januari 2021

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 19 april 2019 ingekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

tegen:

[C]

kinderneuroloog

werkzaam te [D]

verweerster

gemachtigde E.E. Rippen te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-          het klaagschrift d.d. 16 april 2019

-          het verweerschrift d.d. 16 juli 2019

-          de medische informatie, ontvangen van klaagster op 1 oktober 2020

-          de pleitnotitie van de gemachtigde van verweerster.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 9 december 2020 behandeld, gelijktijdig met de klachten met dossiernummer 1987b en 1987c. Partijen waren aanwezig, verweerster bijgestaan door haar gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende. Citaten zijn opgenomen inclusief mogelijke typ- of spelfouten.

De dochter van klaagster (hierna: de dochter) is geboren in april 2018.

Op 26 april 2018 is de dochter vanuit een ander ziekenhuis verplaatst naar het ziekenhuis waar verweerster werkzaam is. In de brief terzake de overdracht is opgenomen:

“Reden van overplaatsing: PPHN [College: persisterende pulmonale hypertensie neonaat] (…)

Respiratoir:

Op de afdeling werd een duidelijke respiratoire achteruitgang gezien.”

De dochter heeft vanaf 26 april 2018 tot en met 30 mei 2018 op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) verbleven en daarna tot en met 3 juli 2018 op de Medium Care (MC). 

Ten tijde van de overdracht was verweerster de dienstdoende kinderneuroloog.

In het dagelijks medisch verslag van de NICU is op 26 april 2018 opgenomen:

“Reden van opname   Perinatale asfyxie met klinische en EEG convulsies wv therapeutische hypothermie, fenobarbital, midazolam, fentanyl en pyridoxine.tst

(…)

Diagnosen/Aktiepuntenlijst

1) st na hypoglycemieen

2) milde perinatale asfyxie

3) aanhoudende convulsies tot op heden geen metabole oorzaak. Op MRI alleen status na hypoglycemieen.”

Op 26 april 2018 hebben de neonatologen in verband met de verdenking op convulsies de arts-assistent neurologie gevraagd de dochter mee te beoordelen. Op 26 april 2018 is een elektro-encefalogram (hierna: EEG) gemaakt bij de dochter. In het verslag daarvan is opgenomen:

“Om 17:30 telefoon van [verweerster] EEG laat nu een atypische patroon van convulsies zien. Het is een Burst suppressio achtig beeld waar bij de suppression de aanvallen zijn. Echter is dit patroon een patroon wat zijn eerder bij metabole aandoeningen en niet zozeer bij asfyxie zien. Dit beeld past niet bij een milde asfyxie. Hun advies is daarom ook om metabole diagnostiek in te zetten (lab en urine) bij [dochter van klaagster].”

De dochter is op 26 april 2018 aangesloten op een hersenfunctiemonitor (cerebral function monitoring, afgekort cfm). Deze liet op 27 april 2018 een discontinu beeld zien met burst suppressie-patroon zonder overtuigende voor epilepsie verdachte fenomenen. De conclusie zoals opgenomen in de decursus was: “recidief status epilepticus bij meisje met perinatale asfyxie, waarbij er of prenataal al ernstige hypoxie is geweest (gezien LDH, apgar score, mildere asfyxie) gerelateerd aan ernstige huidige kliniek óf een metabole of genetische etiologie is die ten grondslag ligt aan asfyxie, status epilepticus en encephalopatie.”

In het verslag staat bij 27 april 2018:

“Ligt met opgetrokken armen waarbij subtiele trekkingen van armen zichtbaar zijn. Neurologie gevraagd mee te kijken iom [verweerster] besloten om te starten met midazolam volgens protocol. CFM: discontinuous voltage. EEG vandaag: conform gisteren: centrale activiteit met burst suppresion. E/verdenking nog steeds convulsies. (…) Na inlopen oplaad  midazolam: lagere tonus van armen, laat armen nu ook weer langs romp liggen. Meer ontspannen. (…)”.

Op 28 april 2018 heeft er een oudergesprek plaatsgevonden tussen de ouders en een arts in opleiding tot specialist (hierna: AIOS) neonatologie. Uit het verslag daarvan volgt dat besproken is dat er opnieuw een EEG is gemaakt door de kinderneurologen en dat de hersenactiviteit niet verbeterde.

Op 1 mei 2018 is de dochter onderzocht. In de decursus is als conclusie opgenomen:

“Neonatale convulsies e.c.i. EEG beeld past mogelijk bij bekende metabole stoornis (o.a. hyperglycinemie). Indien geen verklaring uit metabool onderzoek komt zal WES  epilepsiepakket [College: uitgebreid DNA-onderzoek] met spoed worden ingezet.”

Omdat bij eerste screening uit laboratoriumonderzoek geen evident metabole stoornis bleek, werd er op 2 mei 2018 een WES-onderzoek met epilepsie en metaboolpakket aangevraagd.

Op 2 mei 2018 heeft ook een oudergesprek plaatsgevonden waarin blijkens het verslag daarvan door een AIOS neonatologie de uitslag van het metabole onderzoek is besproken. In het verslag staat:

“De reden waarom we het aanvullend onderzoek hebben ingezet is omdat er een discrepantie zit tussen de mate van asfyxie en de kliniek, mn neurologisch. Morgen zullen er mensen van klinische genetica bij [de dochter] komen kijken en bepalen of er nog genetische diagnostiek ingezet zal worden. Aangegeven dat we verder willen kijken of er nog mogelijk sprake is vn onderliggend lijden naast de asfyxie, maar dat het ook mogelijk is dat we niet nog een andere verklaring zullen gaan vinden. Ouders geven aan opgelucht te zijn met deze uitslag.

(…)”.

Op 3 mei 2018 vond een oudergesprek plaats tussen de ouders, een neonatoloog, de kinderneuroloog tegen wie een klacht is ingediend onder dossiernummer 1987b (hierna ook: verweerder 1987b), een AIOS neurologie en een AIOS geneeskunde. In het verslag van dit gesprek staat:

“besproken dat we nog niet weten wat er aan de hand is bij [de dochter]. Zij heeft een matige start gehad en daarbij hypoglycemieen, maar vooralsnog vinden we dat niet voldoende verklaring voor haar neurologisch beeld. We hebben een aantal ernstige metabole aandoeningen uit kunnen sluiten. Er staat echter nog meer metabool onderzoek op volgt. We zijn ook gestart met genetisch onderzoek. Deze onderzoeken kunnen echter weken tot maanden in beslag nemen, (…) MRI uitslag besproken. Geeft ons geen duidelijke richting waar we de oorzaak moeten zoeken. Ouders hebben momenteel geen vragen, willen ons de tijd geven om verder uit te pluizen at er met hun dochter aan de hand is.”

Op 9 mei 2018 heeft een oudergesprek plaatsgevonden waarbij de ouders aanwezig waren, een neonatoloog, een AIOS neurologie, een AIOS kindergeneeskunde en een verpleegkundige. In het verslag van dit gesprek staat:

“(…) Uitleg gegeven over dat in onze ogen de lage suikers en de matige start nog op zoek zijn naar een onderliggende oorzaak voor haar epilepsie. Met deze gedachten hebben we de MRI opnieuw bekeken en daarop is naast (de eerder besproken) gevolgen van de lage suikers in het achterste deel van de hersenen mogelijk ook een iets minder onwikkelde plooiing (gyrering) van de hersenen in het voorste deel van de hersenen gezien. Achterin lijk de gyrering normaal te zijn. Dit duid mogelijk op een aanlegstoornis, bewust benoemd als ‘mogelijk’. (…)

Ouders hadden zelf een aantal vragen. 1) of er zeker sprake van epilepsie is en of het nog mogelijk kan zijn dat het benigne neonatale convulsies. Aangegeven dat het een niet benigne epilepsie is, waarvan we nu dus op zoek zijn naar een onderliggende oorzaak. 2) wat de bijwerkingen zijn op langere termijn van deze medicijnen. Het is niet de verwachting dat ze hier op termijn bijwerkingen van zal hebben. (…)”

Op 14 mei 2018 is er telefonisch contact geweest tussen klaagster en een maatschappelijk werkster van het ziekenhuis. In het verslag daarvan is opgenomen:

“Moeder vertelde dat ze een gesprek met de neuroloog had gehad waarvan zij erg geschrokken en ook boos over was geweest. Zij had begrepen dat haar dochtertje ernstige hersenschade had en dat dit grote gevolgen had.”

Op 15 mei 2018 heeft er contact plaatsgevonden tussen de ouders en verweerster. In het verslag daarvan staat:

“- het aantal medicijnen wat [de dochter] nodig heeft om epilepsie vrij te zijn maakt dat het past bij therapie resistente/moeilijk behandelbare epilepsie. Moeder vraagt of er vormen zijn die helemaal niet te behandelen zijn, die zijn er, maar vooralsnog geven we nog niet op. De kans dat de epilepsie onder controle komt wordt wel steeds kleiner naarmate er meer middelen nodig gaan zijn.

-          Vinden het moeilijk dat er nog geen diagnose is. Vinden het ook moeilijk te horen over ‘ernstig ziek’ als het over hun dochtertje gaat, kunnen dat moeilijk bevatten. (…)”

Op 16 mei 2018 volgde de uitslag van het WES-onderzoek, dat negatief was voor epilepsie en metaboolpakket.

Op 3 juli 2018 is de dochter ontslagen uit het ziekenhuis waar verweerster werkzaam is en is zij op verzoek van klaagster/de ouders voor kindergeneeskundige controle-afspraken overgedragen aan een ander ziekenhuis.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerster dat zij de EEG’s en waarnemingen op een dusdanige wijze heeft geïnterpreteerd dat er aannames zijn gemaakt dat de dochter aan een dodelijke vorm van epilepsie zou lijden. Zonder een diagnose te kunnen stellen, heeft zij gehandeld alsof de dochter epilepsie zou hebben en haar daarmee in gevaar gebracht.

Klaagster heeft als nadere toelichting nog opgemerkt dat zij steeds het gevoel heeft gehad dat er niets met haar dochter aan de hand was, dat zij het gevoel had dat zij niet serieus werd genomen en dat verweerster een zware behandeling heeft ingezet die niet nodig bleek te zijn. Uiteindelijk had klaagster geen vertrouwen meer in verweerster en haar collega’s en is haar dochter onder behandeling gekomen bij een ander ziekenhuis. Daar werd bevestigd dat de dochter op het moment waarop zij werd onderzocht, geen epilepsie had.

4. Het standpunt van verweerster

Niet-ontvankelijkheidsverweer

Verweerster is van mening dat de klacht niet voldoet aan artikel 4 lid 1 Tuchtrechtbesluit BIG omdat klaagster verweerster en de twee kinderneurologen tegen wie een klacht is ingediend onder de dossiernummers 1987b en c in gelijke mate verantwoordelijk houdt voor de door haar klachtwaardig geachte behandeling van de dochter. Klaagster had concreet dienen aan te geven welk verwijt, voorzien van feiten en gronden, iedere individuele zorgverlener treft.

Inhoudelijk verweer

Verweerster stelt zich voorts op het standpunt niet tuchtrechtelijk verwijtbaar te hebben gehandeld. Er is behandeld op geleide van de klinische waarnemingen en de EEG’s in lijn met de daarvoor geldende protocollen en richtlijnen. Er is door verweerster niet met klaagster gesproken over een dodelijke vorm van epilepsie bij haar dochter en evenmin is tegen klaagster gezegd dat haar dochter zwaar gehandicapt zou zijn. Er is wel medegedeeld dat er zorgen waren onder andere over de convulsies en dat er sprake zou kunnen zijn van blijvende (hersen)schade. Verweerster benadrukt dat er ernstige zorgen waren over het welzijn van de dochter. Verweerster heeft door de behandeling het leven van de dochter zeker niet in gevaar gebracht. Er was sprake van een zeer zorgelijke toestand bij de dochter die onder geleide van de behandeling door verweerster en haar collega’s langzaamaan is verbeterd.

5. De overwegingen van het college

Ontvankelijkheid

Het college hecht eraan op te merken dat bij het antwoord op de vraag of verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld in de zin van artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) het persoonlijk handelen van verweerster centraal staat. Indien en voor zover klaagster met de klacht(onderdelen) tevens het oog heeft gehad op verwijtbaar handelen van andere bij de behandeling van betrokkenen, kan klaagster niet ontvangen worden in de klacht. Iedere individuele arts draagt immers de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor zijn eigen handelen.

Het college volgt verweerster niet in haar betoog dat de klacht niet zou voldoen aan de eisen

van artikel 4 van het Tuchtrechtbesluit Wet BIG. Het college heeft er begrip voor dat voor klaagster niet zonder meer duidelijk is wie welk handelen precies heeft verricht. Immers was er sprake van een intensieve periode met een veelvoud van medewerkers van het ziekenhuis die informatie verstrekten en waarbij, zeker in de beginperiode dat de dochter verbleef op de NICU, klaagster -zoals zij ter zitting aangaf- deels door haar eigen medicatie niet alles even helder heeft meegekregen. Uit het medisch journaal valt echter in voldoende mate af te leiden welke rol verweerster zelf heeft gehad. Uit het verweer zelf met het overzicht wanneer verweerster in welke periode geacteerd heeft en hetgeen ter zitting daar aanvullend op is aangegeven volgt dat ook voor verweerster voldoende duidelijk is welk handelen haar wordt verweten.

Inhoudelijke beoordeling

Het college heeft ter zitting van klaagster begrepen dat het op dit moment goed gaat met haar dochter. Dit is goed om te horen. Het college heeft er voorts begrip voor dat, zoals ter zitting ook is aangegeven door klaagster, de onzekerheid over de ziekte van de dochter zeer aangrijpend is geweest en nog steeds nawerkt. Bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen kan een en ander echter slechts beperkt een rol spelen. Er moet worden beoordeeld of verweerster bij haar beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

Kern van de klacht is dat verweerster ten onrechte van de (werk)diagnose epilepsie is uitgegaan. Op zichzelf behoeft het uitgaan van een onjuiste (werk)diagnose -als dit al vast zou komen te staan- niet doorslaggevend te zijn voor het slagen van de klacht. De klacht is pas gegrond als vast komt te staan dat de wijze waarop verweerster tot de onjuiste (werk)diagnose is gekomen in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht. Bij de beoordeling daarvan wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard.

Het college stelt voorop dat uit de verwijzingsbrief en hetgeen ter zitting is verteld over de status van de dochter bij binnenkomst in het ziekenhuis waar verweerster werkzaam is, volgt dat de dochter bij overdracht ernstig ziek was, met onder andere medisch onbegrepen convulsies. Uit het medisch journaal komt vervolgens naar voren dat verweerster in die beginfase de klinische waarnemingen op de afdeling aan de hand van nader onderzoek waaronder EEG’s heeft trachten te objectiveren en verklaren. De EEG’s zijn door een daarvoor gespecialiseerde arts beoordeeld en verweerster heeft aan de hand van die beoordeling en de klinische waarnemingen een beleid ingezet om te behandelen voor epilepsie. Het ingezette beleid stemt overeen met de daarvoor geldende richtlijnen en protocollen. Het college is voorts van oordeel dat dit beleid ook aangewezen was op grond van de klinische waarnemingen en EEG’s, temeer nu het niet inzetten van een behandeling bij een vermoeden van epilepsie ernstige gevolgen kan hebben. Het college heeft uit het medisch journaal ook kunnen afleiden dat het beleid regelmatig geëvalueerd en bijgesteld is op geleide van nieuwe waarnemingen of uitkomsten van onderzoeken. De klacht is daarmee in zoverre ongegrond.

Voor zover de klacht ziet op de mededelingen die gedaan zouden zijn aan klaagster stelt het college allereerst vast dat de uitlatingen zoals door haar gesteld niet zijn terug te vinden in het medisch journaal of te herleiden zijn tot verweerster. Uit de verslaglegging van de oudergesprekken blijkt wel voorzichtigheid en zorg aan de zijde van de kinderneurologen, zowel door het aangeven van de onduidelijkheid die er nog steeds bestond maar ook in het terughoudend zijn om geen op dat moment onterechte positieve verwachtingen te creëren. Gelet juist op die onduidelijkheden en het blijvende zorgwekkende beeld is het verdedigbaar en zeker niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat verweerster een voorzichtig en terughoudend beeld naar voren heeft gebracht over de kansen van de dochter op herstel.

Op grond van al het bovenstaande komt het college tot de conclusie dat de klacht ongegrond is.

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart de klacht ongegrond.

Aldus beslist door A.H.M.J.F. Piëtte, voorzitter,

K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, lid-jurist, J.A. Carpay, W.M. Mulleners en

K. Haasnoot, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van M. van der Hart, secretaris, en uitgesproken door N.B. Verkleij op 20 januari 2021 in aanwezigheid van de secreta