ECLI:NL:TGZREIN:2021:78 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven E2021/2572

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2021:78
Datum uitspraak:	10-12-2021
Datum publicatie:	10-12-2021
Zaaknummer(s):	E2021/2572
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Neuroloog wordt verweten dat zij na het optreden van een herseninfarct er niets aan heeft gedaan om het leven van patiënt te redden en dat zij zonder overleg met patiënt en/of zijn familie een beleid heeft gevoerd waardoor patiënt is overleden. Mogelijke behandelmethoden zijn door de neuroloog beoordeeld en weloverwogen en navolgbaar afgewezen. Slechte conditie patiënt. Normale zorg voor patiënt voortgezet. Familie van patiënt voldoende betrokken. Ongegrond.

Uitspraak: 10 december 2021

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 8 april 2021 ingekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

tegen:

[C]

neuroloog

werkzaam te [D]

verweerster

gemachtigde mr. M.J. de Groot te Hilversum

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

• het klaagschrift;
• het verweerschrift;
• de cd-roms ontvangen op 15 juni 2021.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 29 oktober 2021 behandeld (gelijktijdig met de zaak met dossiernummer E2021/2571). Partijen waren aanwezig; verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde.

2. De feiten

2.1 De klacht heeft betrekking op de geneeskundige behandeling van [E] (hierna: patiënt), geboren in 1967 en overleden in november 2020. Klager is de broer van patiënt.

2.2 Patiënt was bekend met Diabetes Mellitus type 1, gecompliceerd door onder andere een diabetische voet, retinopathie, polyneuropathie, terminale nierinsufficiëntie waarvoor hemodialyse, een afgestoten nier en pancreastransplantatie, en een lage thuisbloeddruk systolisch 60mmHg. In 2019 was een niet-reanimeren beleid afgesproken.

2.3 Verweerster is neuroloog en zij heeft als aandachtsgebied neuro vasculaire aandoeningen.

2.4 Op donderdag 12 november 2020 omstreeks 15.45 uur werd de neuroloog op de Medium Care-afdeling in consult geroepen door de vaatchirurg. Patiënt had die dag een vaatingreep aan de dialyse-shunt onder lokale anesthesie ondergaan. Patiënt was voor de ingreep om 14.00 uur voor het laatst zonder neurologische klachten gezien. Tijdens de ingreep klaagde hij over minder goed ademen en daarna reageerde hij minder goed. Na de operatie was opgemerkt dat sprake was van neurologische uitval.

2.5 Patiënt werd rond 15.45 uur beoordeeld door de arts-assistent niet in opleiding tot specialist (ANIOS) neurologie die op dat moment neurologie-zaalarts was op de Medium Care-afdeling. Verweerster was die dag supervisor.

2.6 Bij onderzoek door de ANIOS bleek sprake van een verlaagde bewustzijnsscore (E3M6V3), een voorkeursstand van hoofd en ogen naar rechts, mogelijk hemianopsie links, en van neglect links. Er was zwakte in de linker gelaatshelft en in arm en been (graad 2 tot 3). Rechts was geen zwakte.

2.7 Na overleg tussen de ANIOS en verweerster werd er onder verdenking van een herseninfarct of -bloeding met spoed een CT-cerebrum met CT Angiografie en CT Perfusie verricht (16.16 uur). Deze toonde:

CT-cerebrum: ischemisch gedemarceerd gebied rechts occipitaal;
CT-perfusie: bevestiging van ischemie (core) volledig rechter posterior-gebied; Perfusiedefect gehele rechter hemisfeer;
CTA: occlusie van de gehele rechter arteria carotis interna vanaf net na de bifurcatio. Occlusie basilaristop en p1-segment van de arteria cerebri posterior rechts. Arteria cerebri media is beiderzijds open.

2.8 Verweerster heeft na de CT-angiografie patiënt op de Medium Care-afdeling opnieuw neurologisch beoordeeld samen met de ANIOS. Er was toen sprake van een E4M6V3-score, en voorkeursstand hoofd/ogen naar rechts, een fors neglect links en hemiparese links graad 4.
De bloeddruk werd met noradrenaline op systolisch >l00mmHg gehouden.

2.9 Er werd geconcludeerd dat sprake was van linkszijdige uitvalsverschijnselen op basis van hypoperfusie in de rechter hemisfeer, en een vers herseninfarct rechts occipitaal, bij een geocciudeerde arteria carotis interna rechts, occlusie van de arteria basilaris-top en rechter arteria cerebri posterior, en een open arteria cerebri media rechts.

2.10 Klager en de eerste contactpersoon (een vriendin) van patiënt werden telefonisch (rond 18:00 uur) door de ANIOS op de hoogte gebracht dat er sprake was van een herseninfarct en vaatproblemen. Verweerster zat naast de ANIOS tijdens dit telefoongesprek. De zorgelijke situatie werd daarbij uitgesproken.

2.11 Op vrijdag 13 november 2020 werd patiënt opnieuw door de ANIOS en verweerster beoordeeld. In de nacht was de parese links verslechterd naar een paralyse. Verder was sprake van een E4M6V3-score, dysartrie, en een voorkeursstand van hoofd en ogen naar rechts.

2.12 Die avond hadden de vaatchirurg en de ANIOS een gesprek met klager en de vriendin, waarbij het beloop van de dag daarvoor werd besproken, alsook de overwegingen en slechte prognose ten aanzien van het functioneel herstel en de kans op zelfstandig leven.

2.13 In het daaropvolgende weekend had verweerster geen dienst. De zorg voor patiënt werd overgedragen aan de dienstdoende neuroloog. Op zaterdag 14 november 2020 werd patiënt naar de Intensive Care (hierna: IC) overgeplaatst omdat er een dialyse-indicatie was. Tevens waren er recidiverende hypoglycemieën, en een hyperkaliëmie bij acidose met ECG afwijkingen. Daarbij verslechterde de bewustzijnsscore. Die zaterdag en zondag 15 november 2020 werd patiënt door de dienstdoende neuroloog gezien en beoordeeld. Er werd nog een CT-cerebrum gemaakt. Deze toonde verminderde grijs-witte stof demarcatie in de rechter hemisfeer, passend bij ischemie.

2.14 Op maandag 16 november 2020 werd patiënt in de ochtend op de IC beoordeeld door een arts in opleiding (AIOS). De bewustzijnsscore was EMV3, en er was sprake van een lage bloeddruk en lage saturatie. De IC-arts (hoofdbehandelaar op de IC) vroeg overleg aan over de vraag of verdere behandeling zinvol is. De respiratoire toestand was slecht en er was metabole ontregeling. Er was een niet-beademen/niet-reanimeren-besluit. Van de huisarts werd de wilsverklaring van patiënt ontvangen.

2.15 De AIOS heeft vervolgens overlegd met verweerster, waarbij besloten werd de vaatchirurg bij de beoordeling te betrekken. Tevens heeft verweerster aangegeven ook zelf naar de IC te komen. Nog voordat dit overleg heeft kunnen plaatsvinden, bleek kort nadien dat patiënt reeds was overleden (omstreeks 11.00 uur).

2.16 Verweerster is aan het eind van de ochtend naar de IC gegaan om bij de IC-arts te informeren hoe het beloop was gegaan. Tevens is zij kort in de familiekamer langsgegaan. Zij heeft de familie gecondoleerd en gevraagd of er vragen waren. Omdat de familie aangaf op dat moment geen gesprek te willen (maar misschien later), heeft zij de familie verder alleen gelaten.

2.17 Op 1 december 2020 heeft een (digitaal) nagesprek met klager plaatsgevonden door de vaatchirurg en verweerster. Hiervan is geen verslaglegging gedaan in het medisch dossier. Na dit gesprek heeft klager geen contact meer met verweerster opgenomen en is er derhalve geen contact meer tussen hen geweest.

3. De klacht

Klager verwijt verweerster dat zij medisch niet zorgvuldig en niet betrokken heeft gehandeld omdat:

1. verweerster er na de fout/complicatie niet alles aan heeft gedaan om het leven van de patiënt te redden; er is zowel tijdens de operatie als daarna niet adequaat gereageerd;

2. de patiënt en zijn familie niet of onvoldoende betrokken zijn bij de eventuele voortzetting van de behandeling; de artsen hebben zonder toelichting, zonder toestemming en zonder overleg met de patiënt en/of zijn familie het beleid gevoerd waardoor patiënt is overleden. Klager en de familie hebben geen afscheid van de patiënt kunnen nemen.

Klager heeft daarop als toelichting, samengevat, het volgende aangevoerd.

Het besluit om geen enkele poging te doen de complicatie te behandelen, doet twijfel rijzen aan de zorgvuldigheid en betrokkenheid van verweerster. Er was ruim voldoende tijd voor een eventuele interventie om de trombus te verwijderen. Met een dergelijke interventie bestond de kans dat patiënt zou overleven. Ook als de kans daarop maar 50% was, had de interventie uitgevoerd moeten worden. Patiënt had daarbij niets te verliezen en als hij zou zijn komen te overlijden, zou verweerster niets te verwijten zijn geweest. Zij zou dan (wel) alles hebben geprobeerd om het leven van patiënt te redden.

Het lijkt dat er niet gezocht is naar oplossingen. Verweerster leek zoekend en niet daadkrachtig. Zij gaf geen antwoord op de vraag waarom er niet was ingegrepen. De communicatie was eenrichtingsverkeer. Er was geen keuze. De familie werd niet betrokken.

Patiënt overleed niet aan de gevolgen van een operatie, maar aan de gevolgen van het onrechtmatige besluit om een perioperatief ontstane complicatie niet te behandelen.

Mogelijk heeft de door patiënt getekende euthanasieverklaring een rol gespeeld bij de besluitvorming van verweerster. Die verklaring was op dat moment echter niet geldig, omdat het om een electieve, geplande operatie ging waarbij in geval van een complicatie of calamiteit altijd moet worden ingegrepen. Patiënt wilde ook leven, hij was absoluut niet depressief en zeker niet levensmoe. Hij heeft voor zijn leven gevochten.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft verweer gevoerd tegen de klacht.

Het verweer tegen klachtonderdeel 1 houdt het volgende in:

4.1 Verweerster is bij de behandeling van patiënt betrokken geweest als supervisor van de ANIOS en zij heeft – naast het in dat kader gevoerde overleg met de ANIOS – patiënt ook zelf beoordeeld op 12 november 2020. Het hoofdbehandelaarschap lag bij de vaatchirurg en verweerster werd in consult geroepen na de trombectomie van de dialyse-vaattoegang in verband met neurologische uitval klachten. Patiënt lag op de Medium Care in een bed van de neurologie (op basis van beschikbaarheid).

4.2 In het kader van het beleid is besloten niet over te gaan tot een interventie om de intracraniële vaatocclusie op te heffen, hetgeen berustte op de volgende gedachtegang.
Het betrof een complexe en ernstige vasculaire toestand. De basilaristop en rechter arteria cerebri posterior waren afgesloten waarbij het rechter posteriorgebied reeds volledig geïnfarceerd was. Het klinisch beeld was rechts hemisferaal (geen stambeeld). De arteria cerebri media was open, maar waarschijnlijk was de perfusie onvoldoende door de afgesloten arteria carotis interna rechts en tevens te kort schietende collateralisatie via de rechter arteria cerebri posterior/arteria communicans posterior, en de lage bloeddruk.

4.3 Bij een acuut herseninfarct zijn er twee behandelmogelijkheden.

Ten eerste kan intraveneuze trombolyse (IVT) worden overwogen. Bij deze behandeling wordt een sterk stolsel oplossend middel toegediend via een veneus infuus. In dit geval bestonden er twee contra-indicaties, namelijk het gebruik van antistolling, en de reeds duidelijk zichtbare verse ischemie op CT. Daarom werd geen IVT gestart.

Ten tweede kan intra-arteriële trombectomie (lAT) plaatsvinden. lAT is een bewezen effectieve behandeling bij occlusie in de voorste intracraniële hersencirculatie (a. cerebri media of distale intracraniële a. carotis interna). De arteria cerebri media was bij patiënt echter niet geoccludeerd. Een totale carotisocclusie vanaf de bifurcatio is geen indicatie voor lAT.

4.4 Een basilarisocclusie heeft een hoge mortaliteit van ongeveer 40% en een slechte uitkomst. De effectiviteit van lAT bij basilarisocclusie is niet aangetoond. De Nederlandse herseninfarct richtlijn (2019) zegt hierover: “lAT van het herseninfarct ten gevolge van een occlusie van de a. basilaris is een optie waarvan de effectiviteit en veiligheid niet zijn aangetoond”. De recente Nederlandse BASICS trial (voorlopig gepresenteerde resultaten

2020) heeft geen voordeel laten zien van lAT behandeling op gunstige uitkomst bij basilarisocclusie. De overleving is niet hoger en de functionele uitkomst niet beter.

Bovendien was het gebied van de rechter a. cerebri posterior bij patiënt reeds volledig geïnfarceerd.

4.5 Over lAT bij een arteria cerebri posterior-occlusie is weinig bekend.

4.6 Het ontbreken van bewijs voor effectiviteit van de behandeling bij basilarisocclusie, in combinatie met een reeds geïnfarceerd posterior-gebied rechts, de complexe vaattoestand, een volledig geoccludeerde a. carotis interna maar niet-geoccludeerde arteria cerebri media, en de uitgebreide co-morbiditeit bij de patiënt met hoge kans op blijvende invaliditeit en bijkomende complicaties (ook na behandeling), heeft verweerster doen besluiten dat er geen zinvolle lAT behandelmogelijkheid bestond.

4.7 Verweerster heeft dit besluit genomen na (ook eigen) beoordeling van de patiënt, de scans en overleg met de hoofdbehandelaar/vaatchirurg.

4.8 De behandeling heeft zich daarna onder andere verder gericht op het op peil houden van de bloeddruk, algemene beroertezorg, de noodzaak tot dialyse, en de behandeling van bijkomende complicaties. Neurologisch waren er geen andere behandelmogelijkheden. Er werd afgewacht hoe het verdere beloop zou zijn, waarbij de sombere neurologische prognose naar de familie van patiënt is uitgesproken.

4.9 De wilsverklaring van patiënt is pas later, nadat de huisarts deze op 13 of 14 november 2020 had doorgestuurd en deze wilsverklaring ter sprake was gekomen bij het familiegesprek van 13 november 2020, ontvangen. Deze wilsverklaring heeft bij het acute medisch beleid op 12 november 2020 derhalve geen rol gespeeld. Wel lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat gezien de inhoud van deze wilsverklaring er is gehandeld in lijn met de wens van patiënt.

Het verweer tegen klachtonderdeel 2 houdt het volgende in.

4.10 Verweerster is niet zelf aanwezig geweest bij de gesprekken met klager en andere familieleden. Zij was geen hoofdbehandelaar maar betrokken als supervisor van de ANIOS neurologie, in welk kader zij patiënt ook mede heeft beoordeeld. De vaatchirurg heeft, als hoofdbehandelaar, in aanwezigheid van de ANIOS, op 13 november 2020 het familiegesprek met klager en de vriendin van patiënt gevoerd. Zelf heeft verweerster op 12 november 2020 en 13 november 2020 patiënt (nader) beoordeeld en heeft zij patiënt daarbij gesproken. Ook was zij op 12 november 2020 aanwezig bij het telefoongesprek dat de ANIOS met klager en de vriendin van patiënt voerde rond 18:00 uur.

4.11 Bij de eerste neurologische beoordeling op de Medium Care-afdeling op 12 november 2020 is aan patiënt uitgelegd dat hij een beroerte doormaakte. Omdat er op medisch inhoudelijke gronden geen zinvolle behandeling was, is hier niet met hem over gesproken. Verweerster betwijfelt of patiënt in deze acute fase met een niet optimaal bewustzijn en een hemineglect de implicaties volledig kon bevatten.

4.12 De naasten van patiënt (waaronder klager) zijn op donderdag 12 november 2020 na de spoeddiagnostiek en beoordeling direct op de hoogte gebracht van het herseninfarct en de zorgelijke situatie. De ‘eerste contactpersoon’ zoals in het EPD geregistreerd, is als eerste telefonisch ingelicht. Daarna is klager telefonisch ingelicht. Dit telefoongesprek is door de ANIOS gevoerd waarbij verweerster aanwezig was. Verweerster weet niet zeker of zij de (on)mogelijkheden tot IVT en/of lAT in die telefoongesprekken expliciet benoemd hebben. Verweerster betreurt het als klager dat onvoldoende heeft gevonden.

4.13 Op vrijdag 13 november 2020 heeft er op de afdeling een uitgebreid gesprek plaatsgevonden met de vriendin van patiënt en klager. De hoofdbehandelaar, in aanwezigheid van de ANIOS, heeft hierin het beloop en de neurologische vooruitzichten besproken. Ook werd uitgelegd waarom geen interventie is verricht.

4.14 Op maandag 16 november 2020 is verweerster na het overlijden van patiënt bij de familie langs geweest.

4.15 Op 1 december 2020 heeft verweerster samen met de vaatchirurg een nagesprek met klager gevoerd. Hierin hebben zij het beloop nogmaals toegelicht en heeft klager ruimte gehad om vragen te stellen.

5. De overwegingen van het college

5.1 De vraag die het college in deze zaak moet beantwoorden is of verweerster heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend neuroloog verwacht mag worden. Het college houdt bij de beoordeling rekening met de wetenschappelijke inzichten op het moment van de zorgverlening. Ook gaat het college uit van de op dat moment geldende beroepsnormen. Het gaat er niet om of verweerster misschien beter of anders had kunnen handelen. Het college zal het handelen van verweerster aan de hand van de klachtonderdelen bespreken.

Klachtonderdeel 1

5.2 Het college is van oordeel dat niet gebleken is dat verweerster er na de complicatie niet alles aan heeft gedaan om het leven van de patiënt te redden en niet adequaat heeft gereageerd.

Verweerster heeft de mogelijke behandelmethoden van het herseninfarct beoordeeld en weloverwogen en navolgbaar afgewezen. Het gebruik van antistolling door patiënt en de reeds verse ischemie op CT waren contra-indicaties voor trombolyse en intra-arteriële trombectomie was niet aangewezen vanwege de ligging van de slagaders en de uitgebreidheid van de stolling.

Dat niet tot een interventie ter opheffing van de intracraniële vaatocclusie is overgegaan, betekent overigens niet dat patiënt niet meer werd behandeld. In afwachting van het beloop werd de normale zorg (het op peil houden van de bloeddruk, algemene beroertezorg, dialyse, en de behandeling van bijkomende complicaties) voor patiënt voortgezet en patiënt werd door en/of onder supervisie van verweerster en in overleg met de vaatchirurg in de gaten gehouden. Alternatieven waren helaas niet aanwezig.

Het college is niet gebleken dat de euthanasieverklaring een rol heeft gespeeld bij de besluitvorming van verweerster. Deze is eerst ter sprake gekomen bij het familiegesprek van 13 november 2020 en kan dus geen rol hebben gespeeld bij het acute medisch beleid op 12 november 2020.

Klachtonderdeel 2

5.3 Het college is van oordeel dat verweerster de familie van patiënt voldoende heeft betrokken bij de voortzetting van de behandeling van patiënt. Niet gebleken is dat verweerster zonder toelichting, zonder toestemming en zonder overleg met patiënt en/of zijn familie het beleid heeft gevoerd waardoor patiënt is overleden.
Klager is op donderdag 12 november 2020 telefonisch ingelicht door de ANIOS, in aanwezigheid van verweerster. Bij het gesprek met de familie op vrijdag 13 november 2020, waarin uitleg is gegeven over het medische beleid, de slechte neurologische prognose en het gebrek aan therapeutische opties, is verweerster niet zelf aanwezig geweest, maar wel heeft zij dit gesprek voorbesproken met de ANIOS. Aan (indirecte) voorlichting door verweerster aan de familie heeft het derhalve niet ontbroken. Hoewel zij in die zin haar verantwoordelijkheid heeft genomen, had het wellicht voor meer duidelijkheid bij klager gezorgd als verweerster bij dit gesprek had aangesloten (zoals zij zich bij de mondelinge behandeling zelf ook hardop heeft afgevraagd).

Voor zover er, in ieder geval in de beleving van klager, geen sprake was van overleg (maar van éénrichting communicatie) en voorbij is gegaan aan het vragen van toestemming van de familie voor het beleid, neemt het college in aanmerking dat de situatie zich daar ook niet voor leende. Het beleid werd immers bepaald door de (slechte) conditie van patiënt en het gebrek aan medische opties. Door over laatstgenoemde wel openheid van zaken te geven, heeft verweerster ten aanzien van de familie van patiënt gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts verwacht mag worden.
Gezien de conditie van patiënt kan verweerster niet verweten worden dat zij patiënt zelf niet heeft betrokken bij de voortgang van de behandeling.
Dat klager en familie (helaas) geen afscheid van patiënt hebben kunnen nemen ten slotte, kan, gezien het verloop van de conditie van patiënt, verweerster niet worden verweten.

Conclusie
5.3 De conclusie is dat alle klachtonderdelen ongegrond zijn.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart de klacht ongegrond.

Aldus beslist door E.P. van Unen, voorzitter, C.M.H.M. van Lent, lid-jurist,

W.M. Mulleners, A. Grotenhuis en P.A. Hustinx, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid

van C.W.M. Hillenaar, secretaris, en uitgesproken door E.P. van Unen op 10 december 2021 in aanwezigheid van de secretaris.