ECLI:NL:TGZREIN:2021:70 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven E2021/3083

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2021:70
Datum uitspraak:	10-11-2021
Datum publicatie:	10-11-2021
Zaaknummer(s):	E2021/3083
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Tandarts wordt onder meer verweten dat hij voorafgaand aan de ingreep klaagster onvoldoende heeft geïnformeerd over de gevolgen van de behandeling, mogelijke complicaties en eventuele alternatieven en onvoldoende vooronderzoek heeft gedaan. De tandarts had er bij klaagster rekening mee moeten houden dat de onderkaak te dun kan zijn om implantaten aan te brengen. Hij kon dan ook niet volstaan met het maken van een OPG, waarbij alleen de hoogte en niet de dikte van het kaakbot in beeld is. Doordat de tandarts onvoldoende onderzoek heeft verricht, heeft hij klaagster onvoldoende kunnen informeren over de mogelijke belemmeringen om de operatie af te maken waaronder het probleem van de dikte van het kaakbot dat tijdens de behandeling is gebleken. Deels gegrond. Berisping.

Uitspraak: 10 november 2021

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 4 mei 2021 ingekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

tegen:

[C]

tandarts

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigde mr. S.T. Könning te Utrecht

1.         Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

• het klaagschrift;
• de brief van 17 juni 2021 van de secretaris aan klaagster met het verzoek om aanvullende informatie;
• de brief van 23 juni 2021 ontvangen van klaagster;
• de foto’s met toelichting ontvangen van klaagster op 13 juli 2021;
• het verweerschrift;
• de brief van 9 september 2021 ontvangen van klaagster op 15 september 2021.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondeling vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 29 september 2021 behandeld. Klaagster en verweerder, bijgestaan door zijn gemachtigde, waren aanwezig.

2. De feiten
   1. Het gaat in deze zaak om het volgende.

1. Klaagster heeft zich op 29 maart 2019 tot verweerder gewend in het kader van een second opinion. Klaagster liet verweerder weten dat zij een partiële prothese in de boven- en onderkaak had en in plaats daarvan een vaste constructie wenste. De eigen tandarts van klaagster had een totaalextractie geadviseerd met een volledige prothese. Klaagster hoopte dat dit niet nodig was en vroeg verweerder daarom om advies.

1. Na onderzoek en het maken van een kaakoverzichtsfoto gaf verweerder aan het oordeel van de eigen tandarts van klaagster te delen. Klaagster kon zich hierin niet vinden en vroeg wat de opties waren om een totaalextractie te voorkomen. Hierop heeft verweerder voorgesteld om in elk geval element 15 en de wortel van element 14 te extraheren vanwege de locatie en de pijnklachten aan deze elementen.

1. Op 29 maart 2019 heeft verweerder een verwijsbrief naar een kaakchirurg verzonden met de volgende inhoud (alle citaten inclusief taal- en typfouten):
   “Hierbij verwijs ik u [klaagster] voor een chirurgische verwijdering van element 15 en radix R. van element 14.

Graag nakijken extractie van element 24.

Mevrouw wilt graag weten of die andere tanden in bovenkaak uit moet.

Medische bijzonderheden: geen”.

1. Daarnaast heeft verweerder met klaagster op 29 maart 2019 gesproken over de prothesemogelijkheden en daarbij twee opties voorgelegd:

1. na extractie drie tot zes maanden rust en dan een definitieve prothese.
2. het aanmeten van een immediaat prothesen die direct na extractie kan worden gedragen.

1. Klaagster heeft haar voorkeur uitgesproken voor immediaat prothesen zodat zij continu een gebit kon dragen. Klaagster en verweerder hebben de afspraak gemaakt dat een tandtechnicus de immediaat prothesen zou maken.

1. Op 8 april 2019 is klaagster beoordeeld door de kaakchirurg en deze heeft verweerder op die dag het volgende bericht:
   “Op 8-4-2019 zag ik [klaagster] op de poli Kaakchirurgie (…).

In overleg met patiënte werd een afspraak ingepland voor een totaal extractie maxilla.

Wilt u zorg dragen voor het vervaardigen van een noodprothese?”.

1.  Op 16 mei 2019 heeft de tandtechnicus de door hem gemaakte prothesen aan klaagster ter beschikking gesteld.

1. Op 20 mei 2019 vond de totaalextractie plaats bij de kaakchirurg en heeft hij de immediaat prothesen ingebracht.

1. Op 15 juli 2019 heeft verweerder klaagster opnieuw gezien. In het medisch dossier is hierover de volgende notitie van verweerder terug te vinden:
   “15-07-19: Mevr. is gekomen voor drukplekjes inslijpen bij de prothese. Mevr. Wilt gelijk implantaten. Ik heb gezegd dat het nog te vroeg is en dat ze moet wachten. Mevr. is niet tevreden Prothese is mobiel in mond en daardoor klaagt mevr. over pijn plekken Ik heb aangegeven dat dit vaak is bij een immediaat prothese en dat mevr. moet wachten voor genezing van de wondjes”.

1. Op 11 september 2021 heeft verweerder klaagster voor controle opnieuw gezien. Klaagster gaf opnieuw aan ontevreden te zijn over de stabiliteit van de prothesen en verzocht verweerder om implantaten te plaatsen. In het medisch dossier is hierover de volgende notitie van verweerder terug te vinden:
   “11-09-2019: Mevr. is vandaag gekomen voor controle Mevr is niet tevreden met stabiliteit van haar prothese en ze vraagt om implantaten te plaatsen.

Ik heb gezegd dat het nog te vroeg is en dat het beter is om even te wachten. De kaak moet nog steeds slinken na de extractie en gaat zich meer vormen.

Mevr wilt perse dat we een aanvraag doen bij de zorgverzekering. Ik heb een OPG foto gemaakt en meteen klinisch onderzoek uitgevoerd. Status is beoordeeld en aanvraag opgesteld zodat het gelijk naar de zorgverzekering verstuurd kan worden.”
Verweerder heeft een röntgenfoto van de gehele kaak (OPG) gemaakt en een verzekeringsaanvraag gedaan voor het plaatsen van twee implantaten in de onderkaak zodat daar vervolgens een nieuwe prothese (klikgebit) op zou kunnen worden geplaatst. Deze aanvraag is een week later door de verzekeraar goedgekeurd. 

1. Op 23 september 2019 heeft verweerder klaagster telefonisch geïnformeerd over de goedkeuring en vervolgstappen. Op 24 september 2019 heeft klaagster (nogmaals) uitleg gekregen over de ingreep, is een recept uitgeschreven voor antibiotica en mondspoeling en zijn twee informatiefolders meegegeven.

1. Op 26 september 2019 vond de ingreep plaats. Voorafgaand aan de ingreep heeft klaagster een gezondheidsvragenlijst ingevuld en geïnformeerde toestemming verleend. De door klaagster ondertekende geïnformeerde toestemming, gebaseerd op het model van de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI), houdt het volgende in:
   “Behandelend tandarts/specialist mondheelkunde (praktijk stempel):

• De patiënt verklaart dat het navolgende met hem/haar door de (behandelende) tandarts/specialist mondheelkunde is besproken.
• Dat de implantatie onder plaatselijke verdoving zal worden uitgevoerd.
• Dat tengevolge van de behandeling nabezwaren kunnen optreden in de vorm van (geringe) napijn en zwelling.
• Dat tijdens de behandelingen kan blijken dat het inbrengen van een implantaat niet mogelijk is, ondanks de positieve uitslag van het vooronderzoek.
• Dat er een gering risico bestaat dat een implantaat niet goed in heelt en moet worden verwijderd.
• Dat hem/haar is medegedeeld dat bij een implantaat complicaties kunnen optreden, zoals ontstekingen van bot en tandvlees en gevoelsstoornissen van lip, tong en kin.
• (…)”.

1. Vanwege een technische storing was de op 11 september 2019 gemaakte röntgenfoto van de gehele kaak niet beschikbaar waardoor voor de ingreep een nieuwe röntgenfoto van de gehele kaak werd gemaakt. Ook werd een schedelfoto gemaakt voor het bepalen van de richting van de onderkaak. Dit beeld kon vanwege de technische storing niet worden opgeslagen en is dus niet bewaard gebleven.

1. Na de incisie bleek er sprake van veel fibrose en een zeer smal kaakbot, mogelijk doordat bij extractie veel verticaal bot was afgebroken. Verweerder heeft een poging gedaan om uitstulpingen van het bot te verwijderen in de hoop breder kaakbot te bereiken maar na verwijdering van enkele millimeters besloot verweerder om de ingreep vanwege de complexiteit af te breken. Verweerder heeft de wond gesloten, de prothese teruggeplaatst en klaagster opnieuw verwezen naar de kaakchirurg voor botaugmentatie en kaakverbreding. Daarbij heeft verweerder aan klaagster de uitleg gegeven dat het kaakbot op dat moment te smal was om te implanteren en het bot eerst verder moest worden opgebouwd.

1. Van de ingreep is in het kader van de NVOI-accreditatie een verslag opgemaakt. Daaruit blijkt onder meer:

“Operatie verslag

• 26-09-2019 om 12:30 is de operatie gepland voor twee implantaten plaatsen in onderkaak.
• Mevr. is op tijd gekomen op haar afspraak samen het haar man.
• Mevr. Was zeer gespannen en had stress, ze twijfelde of ze de operatie wou laten doen.
• We hebben twee weken probleem gehad met processor en we konden niet in systeem komen.
• Onze beheerder (…) heeft één computer voor ons geregeld zodat we tijdelijk kunnen werken en een processor meegenomen om het te kunnen repareren.
• Ik was genoodzaakt om een nieuwe OPG te maken om de operatie te kunnen uit te voeren.
• Mevr. Was in operatie kamer gedekt met steriele patiënten doek.
• Mevr. Is verdoofd met 3 carpules Ultracaine D-S forte 40mg artricainehydrochloride / 0,01 mg Epinefrine / per ml. 2 x bij N.

Mentalis links en rechts, en een bij mentum.

• Incisie is gemaakt van 44 t/m 34 en het was gelijk opvallend zeer dikke gekeratiniserede gingiva bij processus alvelorais.
• Deze onverwachte bevinding was verassend en niet opvallend bij OPG of met de klinische onderzoek.
• Bot was extreem atrofeerd of buccale lamela was afgebroken bij extractie van front elementen.
• Het exostosis waren lang en dun. Mevr. Is geïnformeerd over wat ik ben tegen gekomen.
• Wij zijn gekomen op het punt om de operatie te stoppen of exostosis verwijderen en komen tot bredere bot. Mevr. Wilt zelf dat we doorgaan met de operatie, omdat de wond open was en ze verdoofd is.
• Ik heb met bot tangen exostose verwijderd, maar ik kon niet genoeg breedte bot breken en ik wilde niet verder gaan. Ik heb besloten om toch te stoppen met de operatie en mevr. door te verwijzen naar kaakchirurg.
• Wond is gehecht met vicril rapide- zelf resorbeer baar sutura ( 3-0 FS-2 45 cm/ naald 19mm 3/8C).
• Steriele gaasjes zijn geplaatst op de wond tot de bloeding stopt.
• Mevr. Heeft uitleg gekregen dat we helaas niet verder konden met operatie, en dat ze behandeld moet worden in ziekenhuis.
• We hebben OPG gemaakt om te kijken hoe de situatie op dat moment eruit ziet.
• Mevr. Heeft verwijskaart gekregen en een afspraak voor rebasing onder prothese.”

1. Tijdens de mondelinge behandeling heeft het college een door klaagster in de procedure ingebrachte foto ontvangen op 13 juli 2021 (processtuk 4) aan verweerder voorgehouden. Verweerder heeft hierover verklaard dat deze foto tijdens de ingreep is gemaakt. Aan verweerder is voorgehouden dat op de foto te zien lijkt dat er een gat is geboord voor het plaatsen van een implantaat waarop verweerder heeft geantwoord dat dit klopt en dat verweerder hiervoor een pilotboor heeft gebruikt waarbij enige fractuurtjes zijn ontstaan.  

1. Op 10 oktober 2019 vond bij verweerder wondcontrole plaats, waarbij geen bijzonderheden werden aangetroffen (geen sprake van pijn of zwelling). Op 11 oktober 2019 vond bij de tandtechnicus een afspraak plaats voor rebasing van de prothesen.

1.  Op 4 december 2019 is klaagster beoordeeld door de kaakchirurg. Bij brief van 6 december 2019 heeft de kaakchirurg onder meer het volgende bericht:
   “Op 4 december 2019 zagen wij [klaagster] i.v.m. retentieproblematiek van de onder/bovengebitsprothese. Patiënte vertelde sinds begin 2019 volledig edentaat te zijn. De huidige 1e gebitsprothese dateert uit 2019. Patiënte klaagt over een zeer los zittende ondergebitsprothese en moeite met het verwerken van de spijsbrok.

Na klinisch en röntgenologisch onderzoek constateerden wij een zeer atrofische mandibula met een gecorrigeerde bothoogte van 10 mm bij een geheel verstreken vestibulum en een prolaberende mondbodem.

Het is in deze situatie onmogelijk een nieuwe gebitsprothese met enige vorm van retentie te vervaardigen. Wij adviseerden patiënte derhalve dan ook een tweetal implantaten in de mandibula te laten plaatsen teneinde voldoende retentie te verkrijgen.”.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerder dat:

1. de twee prothesen die hij heeft laten maken niet goed pasten;
2. hij voorafgaand aan de ingreep klaagster onvoldoende heeft geïnformeerd over de gevolgen van de behandeling, mogelijke complicaties en eventuele alternatieven;
3. hij onvoldoende vooronderzoek heeft gedaan en geen foto’s heeft gemaakt om de dikte van het kaakbot te bepalen;
4. er binnen vijftien dagen twee kaakoverzichtsfoto’s zijn vervaardigd, wat zonder nadere motivatie verwijtbaar is in verband met de stralingsbescherming;
5. hij fouten heeft gemaakt bij de behandeling en het plaatsen van de implantaten niet lukte;
6. klaagster daardoor vele maanden zonder ondergebit heeft moeten functioneren, met als gevolg psychische klachten, klachten met eten en een grote verandering in haar gezicht. Klaagster voelt zich behandeld als proefkonijn;
7. hij klaagster onvoldoende heeft geïnformeerd over de aanleiding van het afbreken van de ingreep;
8. hij het patiëntendossier niet goed heeft bijgehouden;
9. het patiëntendossier niet op verzoek van klaagster is verstrekt;
10. hij te veel heeft gedeclareerd.

Tijdens de mondelinge behandeling heeft klaagster verklaard dat zij klachtonderdeel 10 laat vallen, zodat het college dit klachtonderdeel als ingetrokken beschouwt. Het college ziet geen grond om de behandeling in het algemeen belang voort te zetten. Dit klachtonderdeel behoeft daarom geen bespreking.

4. Het standpunt van verweerder

Op het standpunt van verweerder zal voor zover nodig bij de beoordeling worden teruggekomen.

5. De overwegingen van het college
   1. Het college stelt voorop dat het er bij de beoordeling om gaat of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund.

1. Klachtonderdeel 1 acht het college ongegrond. De (nood)prothesen waarover klaagster klaagt zijn (op verzoek van klaagster en onder verantwoordelijkheid van verweerder) gemaakt door een tandtechnicus. Verweerder heeft klaagster daarbij op voorhand erop gewezen dat het ervaren van ongemakken inherent is aan het gebruik van immediaat prothesen (die worden vervaardigd voordat de extractie plaatsvindt ter overbrugging totdat een definitieve prothese is gemaakt). Ook later heeft verweerder deze uitleg gegeven, in welk verband het college verwijst naar de onder 2.10 en 2.11 aangehaalde passages uit het medisch dossier. Toen de ongemakken zich bij klaagster voordeden en klaagster hierover contact met verweerder opnam, heeft verweerder eraan meegewerkt dat de tandtechnicus een nieuwe prothese heeft gemaakt. Daarmee is verweerder bij het beroepsmatig handelen gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

1. Klachtonderdelen 2, 3 en 5 lenen zich voor een gezamenlijke bespreking.

Het college is van oordeel dat verweerder in de gegeven omstandigheden onvoldoende onderzoek heeft gedaan. Het klinisch beeld was dat bij klaagster vermoedelijk sprake was van een klasse 3 situatie. Bij een klasse 3 had verweerder er rekening mee moeten houden dat de onderkaak te dun kan zijn om implantaten aan te brengen en kon hij niet volstaan met het maken van een OPG, waarbij alleen de hoogte van het kaakbot in beeld was maar niet de dikte ervan. Verweerder had voorafgaand aan de behandeling een driedimensionale foto moeten (laten) maken waarbij de dikte van het kaakbot kon worden bepaald. Bij behoorlijk en in dit geval aangewezen onderzoek had verweerder op voorhand kunnen weten dat de geringe dikte van het kaakbot voor het aanbrengen van implantaten een probleem zou kunnen zijn. Nu is het probleem van de dikte van het kaakbot eerst bij de behandeling gebleken toen verweerder met een pilotboor een gat in de kaak heeft geboord voor het plaatsen van een implantaat met als complicatie dat daarbij enige fractuurtjes in het bot zijn ontstaan. Doordat verweerder onvoldoende onderzoek heeft verricht en heeft nagelaten een driedimensionale foto te (laten) maken, heeft hij klaagster onvoldoende kunnen informeren over de mogelijke belemmeringen om de operatie af te maken waaronder het probleem van de dikte van het kaakbot dat tijdens de behandeling is gebleken. Daarmee is verweerder bij het beroepsmatig handelen buiten de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening getreden. Klachtonderdelen 2, 3 en 5 zijn in zoverre gegrond. Verweerder heeft er wel goed aan gedaan de behandeling daarna te staken en klaagster te verwijzen naar de kaakchirurg.

1. Klachtonderdeel 4 acht het college ongegrond. Verweerder heeft toegelicht dat de op 11 september 2019 gemaakte röntgenfoto van de gehele kaak wegens een technische storing niet beschikbaar was en dat het maken van een nieuwe foto nodig was om de behandeling te kunnen verrichten. Het college deelt de opvatting dat het maken van een nieuwe röntgenfoto nodig was. De geringe blootstelling aan extra röntgenstraling en het daarmee gepaard gaande stralingsrisico die daarvan het gevolg is, is onder deze omstandigheden aanvaardbaar.  

1. Klachtonderdeel 6 ziet op de mogelijke (immateriële) schade als gevolg van de hiervoor onder klachtonderdelen 2, 3 en 5 beschreven en beoordeelde (afgebroken) behandeling door verweerder. Dit heeft in het kader van het tuchtrecht geen zelfstandige betekenis, en is dus ongegrond.

1. Met betrekking tot klachtonderdelen 7 en 8 overweegt het college als volgt. Ter zitting is een door klaagster ingebrachte foto besproken waarvan verweerder heeft bevestigd dat hij deze tijdens de behandeling heeft gemaakt. Uit deze foto heeft het college kunnen afleiden dat verweerder een gat in de kaak heeft geboord voor het plaatsen van een implantaat. Verweerder heeft bevestigd dat hij hiervoor een pilotboor heeft gebruikt en dat daarbij enige fractuurtjes zijn ontstaan. Verweerder is toen gestopt met de behandeling. Verweerder had klaagster hierover moeten informeren, wat hij heeft nagelaten. Het college is van oordeel dat verweerder na staking van de behandeling niet kon volstaan met een verwijzing naar de kaakchirurg maar klaagster uit eigen beweging had moeten informeren en nadere uitleg had moeten geven wat er tijdens de behandeling is gebeurd. Ook in het medisch dossier is de ware toedracht niet volledig terug te lezen. Op grond van artikel 7:454 van het Burgerlijk Wetboek (BW) is de (tand)arts verplicht om een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Daarin dient hij onder meer aantekening te houden van de gegevens over de uitgevoerde verrichtingen. Indien een goede verslaglegging ontbreekt, kan het handelen van een arts niet goed worden beoordeeld. Deze is dan ook van wezenlijk belang voor een goede beoordeling van het professionele handelen van een arts. De hiervoor genoemde foto maakt geen deel uit van het door verweerder ingebrachte medisch dossier. Het verslag van de ingreep in het kader van de NVOI-accreditatie maakt er geen melding van dat verweerder met een pilotboor een gat in de kaak heeft geboord voor het plaatsen van een implantaat en dat daarbij enige fractuurtjes zijn ontstaan.  Klachtonderdelen 7 en 8 acht het college daarom gegrond.

1. In artikel 7:456 lid 1 BW is bepaald dat de hulpverlener aan de patiënt desgevraagd zo spoedig mogelijk inzage in en afschrift van de bescheiden, bedoeld in artikel 7:454 BW, verstrekt. Verweerder heeft toegelicht dat klaagster eind april 2020 aangaf dat zij zich wilde uitschrijven uit zijn praktijk. Verweerder verzocht klaagster daarvoor een toestemmingsformulier te tekenen, waarop geen reactie is ontvangen. In augustus 2020 heeft de advocaat van klaagster opnieuw verzocht om het dossier. Verweerder heeft klaagster verzocht een machtiging te tekenen opdat het dossier aan de advocaat kon worden verstrekt. Begin oktober 2020 is het dossier verstrekt. Met deze uitleg heeft verweerder naar het oordeel van het college voldoende voortvarend gehandeld. Klachtonderdeel 9 is ongegrond.

1. Uit het voorgaande volgt dat het college de klachtonderdelen 2, 3 en 5 gegrond acht als hiervoor onder 5.3 is overwogen. Ook de klachtonderdelen 7 en 8 zijn gegrond. Voor het overige is de klacht ongegrond.  

1. Bij dit oordeel acht het college de maatregel van een berisping passend en geboden. Verweerder heeft weliswaar geen tuchtrechtelijk verleden maar heeft op het vlak van zowel deugdelijk (voor)onderzoek, adequate voorlichting aan klaagster als zorgvuldige dossiervorming forse steken laten vallen. Daardoor is sprake van handelen dat zozeer in strijd is met wat een goede tandarts betaamt dat niet kan worden volstaan met een zakelijke terechtwijzing in de vorm van een waarschuwing.  

6.         De beslissing

Het college:

• verklaart klachtonderdelen 2, 3 en 5 in zoverre gegrond als hiervoor onder 5.3 is overwogen;
• verklaart klachtonderdelen 7 en 8 gegrond;
• legt aan verweerder de maatregel van een berisping op;
• verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Aldus beslist door E.P. van Unen, voorzitter, T. Zuidema, lid-jurist, R.W.F. Huyskens, J.G.J.M. Niessen en G.L.M.M. van der Werff, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van

D. van Grootveld, secretaris, en uitgesproken door E.P. van Unen op 10 november 2021 in aanwezigheid van de secretaris.