ECLI:NL:TGZREIN:2021:57 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven E2021/2318-20151

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2021:57
Datum uitspraak:	01-09-2021
Datum publicatie:	01-09-2021
Zaaknummer(s):	E2021/2318-20151
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Verpleegkundige. Forensisch-psychiatrische inrichting. Klacht: onzorgvuldig en onprofessioneel handelen, verweerster heeft toegelaten dat medepatiënt klager wekte door water over hem heen te gieten, vertrouwen in zorgpersoneel en veiligheidsgevoel binnen kliniek aangetast. College: verwijt van onvoldoende toezicht is terecht. Geen maatregel; verpleegkundige was pas kort werkzaam in kliniek, heeft reprimande gekregen, heeft geleerd van voorval en heeft zich toetsbaar opgesteld.

Uitspraak: 1 september 2021

BESLISSING VAN HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE

VOOR DE GEZONDHEIDSZORGTE EINDHOVEN

over de klacht van:

[A]

verblijvende te [B]

klager

tegen:

[C]

verpleegkundige

werkzaam te [B]

verweerster

gemachtigde mr. J.S.M. Brouwer te Amsterdam

1. Verloop van de procedure

1.1 Het college heeft kennis genomen van:

- het klaagschrift, op 5 oktober 2020 bij het tuchtcollege Zwolle ingekomen, en vanwege de woonplaats van verweerster doorgezonden naar het tuchtcollege Eindhoven

- de aanvullingen op de klacht, ontvangen op 16 november en 1 december 2020

- de brief van 14 januari 2021 van de secretaris aan klager

- de reactie van klager op die brief, ontvangen op 28 januari 2021

- de brief van klager, ontvangen op 8 maart 2021

- het verweerschrift, ontvangen op 1 april 2021

- de brief van 4 mei 2021 met 3 bijlagen, ontvangen van klager op 11 mei 2021

- de brief van 4 mei 2021 met 7 bijlagen, ontvangen van klager op 11 mei 2021, en de reactie van 25 mei 2021 daarop van de secretaris aan klager.

1.2 Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om hun standpunten toe te lichten tijdens een mondeling vooronderzoek. De klacht is op de openbare zitting van 5 juli 2021 behandeld. Klager en verweerster, bijgestaan door haar gemachtigde, waren daarbij aanwezig. Beiden hebben hun standpunten toegelicht en vragen van het college beantwoord.

2. Samenvatting klacht en beslissing

Klager is opgenomen in een forensisch-psychiatrische inrichting (verder: de kliniek) op basis van een vonnis van de strafrechter. Daarbij is, naast een gevangenisstraf, TBS met dwangverpleging opgelegd. Verweerster werkt in de kliniek als verpleegkundige/ sociotherapeut. Klager verwijt verweerster dat zijn vertrouwen in het zorgpersoneel en veiligheidsgevoel binnen de kliniek zijn aangetast, en dat zijn toestand is verergerd. Verweerster zou klager het mikpunt van spot hebben gemaakt. Concreet is het verwijt dat verweerster heeft toegelaten dat een medepatiënt van klager hem wakker maakte door water uit een plantengieter over zijn hoofd te gieten. Het college vindt het verwijt van onvoldoende toezicht terecht. Er wordt geen maatregel opgelegd omdat de verpleegkundige heeft erkend dat zij onvoldoende toezicht heeft gehouden door zonder zicht op de open deur te gaan overleggen. Voor de rest vindt het college de klacht te vaag en verklaart het deze ongegrond.

3. Motivering van de beslissing

3.1 Het college oordeelt over klachten tegen zorgverleners op grond van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Dit betekent dat het persoonlijk handelen - nalaten daaronder begrepen - van de zorgverlener wordt getoetst. Het college kan dit handelen toetsen aan twee normen. Onder de eerste tuchtnorm wordt beoordeeld of de zorgverlener heeft gehandeld met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsbeoefenaar tegenover een cliënt of patiënt (of hun naasten) in de behandelrelatie mag worden verwacht. Wát mag worden verwacht hangt ook af van de beroepscodes en kwaliteitsstandaarden die golden op het moment van het handelen waarover wordt geklaagd. Onder de tweede tuchtnorm wordt beoordeeld of de zorgverlener buiten de directe zorgrelatie heeft gehandeld in strijd met wat een behoorlijk beroepsbeoefenaar zou doen en laten.

3.2 In zijn klaagschrift is klager nogal vaag en algemeen over zijn verwijten. Hij verwijst naar brieven aan en van de Geneesheer-directrice van de kliniek, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de Commissie van Toezicht, maar noemt niet een concreet handelen dat hij de verpleegkundige verwijt. In zijn aanvullend klaagschrift zegt klager - iets specifieker - dat hij de verpleegkundige verwijt dat zij onzorgvuldig en onprofessioneel heeft gehandeld jegens klager:

1. door hem mikpunt van spot te maken;

2. door inbreuk te (laten) maken op zijn lichamelijke integriteit;

3. waardoor hij zijn vertrouwen in haar oprechtheid en die van het andere zorgpersoneel kwijt is geraakt;

4. waardoor zijn veiligheidsgevoel binnen de kliniek een fikse knauw heeft opgelopen;

5. waardoor zijn PTSS is verergerd.

3.3 Met de klachtonderdelen 3, 4 en 5 beschrijft klager hoe hij zich is gaan voelen in de kliniek: zijn vertrouwen en veiligheidsgevoel zijn aangetast en zijn PTSS is verergerd. Deze ervaringen van verslechtering van zijn gemoedtoestand voert klager echter niet terug op enig handelen van verweerster als zorgverlener tegenover hem, behalve het voorval met de watergieter, dat hierna onder 3.5, 3.6 en 3.7 zal worden besproken. Klager voert geen concreet handelen van verweerster aan dat tuchtrechtelijk (aan de eerste tuchtnorm) getoetst zou kunnen worden. Hij voert slechts door hem ervaren gevolgen aan, die bij de beoordeling van de klacht geen afzonderlijke rol spelen. Dit betekent dat de klacht op de onderdelen 3, 4 en 5 ongegrond is.

3.4 Met klachtonderdeel 1 suggereert klager - met name door het gebruik van de woorden “mikpunt…gemaakt” - dat sprake was van een patroon in de kliniek, waarbij hij op aansporing van de verpleegkundige zonder respect werd benaderd. Het college kan niet treden in klagers beleving van zich bespot te voelen. Het college kan slechts vaststellen dat het in de overgelegde stukken - voor zover klager daarnaar voldoende specifiek heeft verwezen - ook na de mondelinge toelichting op de zitting geen aanwijzing heeft gevonden dat van zo’n patroon sprake zou zijn. Zelfs als het bestaan van een dergelijk patroon zou worden aangenomen, stelt het college vast dat klager ook hier niet heeft onderbouwd welke concrete gedragingen of uitlatingen van verweerster dit patroon zouden hebben veroorzaakt. Dit betekent dat de klacht ook op onderdeel 1 ongegrond is

3.5 Met klachtonderdeel 2 doelt klager op één voorval waarbij verweerster is betrokken. Het college heeft vastgesteld dat het volgende is gebeurd. Aan het begin van een inspectie van de kamer van klager door twee beveiligers, onder toezicht van verweerster in haar rol van sociotherapeut en afdelingscoördinator, bleek klager met mondelinge aansporingen niet wakker te maken. Hij verkeerde in een diepe slaap. Binnen de kliniek is bekend dat het vaak moeilijk is om hem wakker te maken. Aanraken van klager is daarbij volgens afspraken binnen de kliniek niet toegestaan. Verweerster heeft de kamer verlaten en is zonder zicht op de deur van de kamer van klager gaan overleggen met een collega over wat te doen. De kamerdeur bleef ondertussen open. Een medepatiënt van klager is vervolgens de kamer binnengelopen en heeft een plantengietertje dat op de kamer stond gepakt en het water dat zich daarin bevond over het hoofd van klager gegoten. Klager werd hierdoor wakker. Verweerster hoorde klager praten en vloeken en zag de medepatiënt uit de kamer van klager komen, waarna zij terug is gegaan naar de kamer.

3.6 De verpleegkundige was ten tijde van dit voorval pas kort in dienst van de kliniek. Zij erkent dat zij verantwoordelijk was voor de kamerinspectie bij klager en dat zij onvoldoende toezicht heeft gehouden door zonder zicht op de open deur te gaan overleggen. Daardoor heeft het kunnen gebeuren dat een medepatiënt de kamer binnenging en klager nat goot. Zij had bij de kamer van klager moeten blijven of de kamerdeur moeten sluiten toen zij ging overleggen. Zij heeft hiervoor een reprimande gekregen van haar leidinggevende.

3.7 Het college deelt de mening van verweerster. Doordat verweerster de deur van de kamer van klager heeft ontgrendeld en vervolgens is weggegaan, heeft zij de, mogelijk zeer onveilige, situatie laten ontstaan waarin een andere TBS-gedetineerde in de kamer van klager kon komen. Verweerster is hierdoor tekortgeschoten in haar verantwoordelijkheid. Dit klachtonderdeel is derhalve gegrond. Hiermee is overigens niet gezegd dat dit handelen als (het toelaten van) een inbreuk op de lichamelijke integriteit van klager kwalificeert.

3.8 De maatregel

Nu klachtonderdeel 2 gegrond is verklaard, past in principe een maatregel. In dit geval zou het college de maatregel van waarschuwing op zijn plaats achten. Gezien het feit dat verweerster pas kort in de kliniek werkzaam was, zij naar aanleiding van het voorval een reprimande heeft gekregen van haar leidinggevende, heeft geleerd van het voorval en zich in deze procedure toetsbaar heeft opgesteld, zal het college verweerster echter geen maatregel opleggen.

4. De beslissing

Het college:

- verklaart klachtonderdeel 2 gegrond, zoals beschreven onder de overwegingen;

- legt hiervoor aan de verpleegkundige geen maatregel op;

- verklaart de overige klachtonderdelen ongegrond;

Aldus beslist door E.P. van Unen, voorzitter, L.A.J. Nuijten, lid-jurist, G.J.T. Kooiman, C.E.B. Driessen en M. IJzerman, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van M. van der Hart, secretaris, en uitgesproken op 1 september 2021 in aanwezigheid van de secretaris.