ECLI:NL:TGZREIN:2021:51 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven E2021/2075-20120b

ECLI: ECLI:NL:TGZREIN:2021:51
Datum uitspraak: 18-08-2021
Datum publicatie: 18-08-2021
Zaaknummer(s): E2021/2075-20120b
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen: Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie: Klacht tegen neurochirurg (destijds chef de clinique) dat zij bij de zoon van klagers, die ter observatie was opgenomen, geen nader onderzoek heeft verricht of aangevraagd, ondanks dat klaagster haar daarom gevraagd had. Bij de opname was tot een afwachtend beleid besloten, onder meer op grond van een 10 dagen eerder gemaakte CT-scan en mede daarop gebaseerde – en in het neurochirurgisch team besproken – (differentiaal) diagnose van overdrainage van de hersendrain. Verweerster heeft patiënt gezien daags na diens opname. Bij de continuerende klachten van patiënt en gelet op de ongerustheid van de ouders had verweerster zich moeten afvragen of er niet toch, anders dan oorspronkelijk gedacht, sprake kon zijn van een dysfunctie van de drain met onderdrainage als gevolg. Er was voldoende reden om te besluiten de volgende dag nader onderzoek te doen naar de mogelijkheid van het bestaan van een andere oorzaak dan overdrainage. De klacht is gegrond. Het college volstaat met oplegging van een waarschuwing, onder meer omdat de klacht pas na bijna 10 jaar is ingediend, verweerster geen staffunctie had en geen der (ervaren) neurochirurgen op dat moment de verantwoordelijkheid over de patiënt nam.

Uitspraak: 18 augustus 2021

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 30 september 2020 ingekomen klacht van:

[A] en [B]

wonende te [C]

klagers

tegen:

[D]

neuroloog

werkzaam te [E]

verweerster

gemachtigde mr. M.J. de Groot te Utrecht

1.         Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-          het klaagschrift d.d. 30 september 2020

-          de brief d.d. 21 oktober 2020 van de secretaris aan klager

-          het aanvullend klaagschrift d.d. 4 november 2020

-          het medisch dossier ontvangen van klagers op 28 januari 2021

-          de CD-rom ontvangen van klagers op 28 januari 2021

-          de rapportages ontvangen van klagers op 25 februari 2021

-          het verweerschrift d.d. 31 maart 2021;

-          de brief d.d. 7 mei 2020 met bijlage ontvangen van de gemachtigde van verweerder

-          de brief d.d. 4 juni 2021 van klagers

-          de pleitnotitie van klagers, overgelegd ter zitting.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 30 juni 2021 behandeld, gelijktijdig met de zaak met dossiernummer E2021/2071-20120a . Partijen waren aanwezig, verweerster bijgestaan door haar gemachtigde.

2.             De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

2.1         De zoon van klagers, geboren in 1988 (hierna: patiënt), was bekend met een partiële corpus callosum agenesie (aanlegstoornis waarbij een deel van de hersenbalk ontbreekt), congenitale hydrocephalie (aangeboren 'waterhoofd') en met een cerebrale cyste links occipitaal (cyste in het achterste gedeelte van de hersenen). In 1989 werd bij patiënt een ventriculocardiale drain (VAD) geplaatst om het overtollige hersenvocht via het hart af te voeren. In 1994 werd een drain in de occipitale cyste aangebracht en via een Y-connector aan de VAD verbonden. De klep in het systeem werd vervangen door een regelbare klep. Deze klep is in 2001 vervangen.

2.2         Na een verhuizing is patiënt in mei 2009 voor het eerst door zijn huisarts doorverwezen naar het ziekenhuis, waar de arts destijds werkzaam was. In de brief van de specialist aan de huisarts van 20 juli 2009 is onder meer het volgende vermeld (alle citaten inclusief taal- en typfouten):

          “(…) Bij neurologisch onderzoek en aanvullend CT- cerebrum geen aanwijzingen voor nieuwe pathologie. Bij controle blijkt ook alles weer als vanouds. Waarschijnlijk dus geen sprake geweest van een neurologisch probleem. CT-scan volledig conform laatste scan uit 2001.

          (…)

          Patient komt retour op de poli bij toename van klachten. Vooralsnog geen verdere actie.

2.3         Op 1 augustus 2010 meldde patiënt zich op de SEH met onder meer toenemende hoofdpijnklachten. In verband met de verdenking van een draindysfunctie heeft een drainrevisie plaatsgevonden. In de brief van de neurochirurg (hierna: de operateur) aan de huisarts van 1 augustus 2010 staat onder meer vermeld:

          “Revisie ventriculo atriale drain waarbij er een deconnectie distaal wordt gevonden. Met succes flushen van de atriale drain en opnieuw connecteren.

2.4         Op 21 september 2010 meldde patiënt zich opnieuw op de SEH. Verweerster was op dat moment chef de clinique en in die hoedanigheid supervisor van een op de afdeling werkzame derdejaars arts in opleiding tot neuroloog (verweerder in de zaak met dossiernummer E2021/2071-20120a, hierna: de AIOS). Uit het SEH-verslag blijkt dat patiënt zich meldde met klachten van hoofdpijn met ook misselijkheid en braken. De klachten waren gelijk aan die van augustus 2010. De AIOS heeft neurologisch onderzoek uitgevoerd en geen afwijkingen aangetroffen. Er is een röntgenfoto van het draintraject gemaakt en vergeleken met de opname van augustus 2010. De conclusie daarvan luidde:

          “Onveranderde positie van ventriculoatriale drain.

          Onveranderd traject van de “afstelafstand kamer” rechts in de hals van 5.5 cm

          Ook is een CT-scan gemaakt, waarvan in het verslag staat:

          “CT-cerebrum: bekende forse porencefale cyste links, ventrikel systeem is wat slanker in vergelijking met 01/08/2010, vooral ook temporaal hoorn rechts, voorts normaal gyri en sulcipatroon, zelf een klein hygroom links frontaal.

          Als beleid is genoteerd:

          “B/ expectatief, zn revisie bij uitbreiding van klachten en dan eventueel toch opname.

          gesprek op SEH in anwezigheid van vader en moeder: uitslagen diagnostiek besproken alsook klinische bevindingen ovb anamnese en neurologisch onderzoek. Beeld van overdrainage. therapeutische opties besproken en na overleg besloten voor thuistraject.

          nb functie neuroloog io met nu stage neurochirurgie en supervisie neurochirurg, thans collega [de arts] besproken.

2.5         Op 22 september 2010 is patiënt alsnog ter observatie opgenomen en op 24 september 2010 ontslagen omdat het een stuk beter met hem ging. In het medisch dossier is op 24 september 2010 genoteerd:

          “Herhaald met vader op de afdeling gesproken, waarbij herhaling werd besproken dat casus in team is besproken en wat overwegingen daarin zijn conform eerdere evaluatie bij presentatie op SEH. geen aanwijzingen op beeldvorming voor disconnectie van drain of dysfunctie, juist slanker ventrikelsysteem en beeld klinisch ook van juist wat overdrainage. Nogmaals beloop en therapeutische opties besproken. uitleg is duidelijk bij herhaalde navraag voor familie, gezien het spontaan gunstige beloop werd besloten dit verder thuis voort te zetten iom vader. (…)

2.6         Op 27 september 2010 heeft de AIOS in het medisch dossier genoteerd:

          “gebeld dat pt toch nog veel last blijft houden van HP, mn bij verticaliseren

          gebruikt reeds standaard PCM 4dd1g, nog geen caffeïne geprobeerd

          geen N/V, geen klachten van uitval, geen koorts, wond blijft mooi droog

          B/ poli co [operateur] 04-10-2010 om 16.45h

2.7         Op 29 september heeft de AIOS in het medisch dossier genoteerd:

          “opnieuw gebeld ditmaal door Huisarts, dat het thuis geen houdbare situatie is, blijft veel last houden van HP. Heeft zefl al voor ouder s met rotterdam contact opgenomen, omdat vader aanvankelijk in zijn zorgen om 2nd opinion riep. Aldaar antwoord gekregen dat het al jaren geleden is en dat hij nu in [het ziekenhuis] onder behandeling is, alwaar verdere behandeling toch dient te geschieden.

          iom [verweerster] omdat HA er ook niet uitkomt op verzoek van HA pt opnieuw ter beoordeling laten komen. Kuur dexamethason overwegen,  zn in opname

          Later is door de AIOS gezamenlijk met de op dat moment dienstdoende neurochirurg (niet zijnde verweerster) genoteerd:

          “beoordeling op SEH

          blijft toch veel Hp houden, forse toename bij mobiliseren en verticaliseren, beeld blijft erg wisselen, geen koorts geen klachten van uitval

          Helder, alert, geen meningeale prikkeling

          Hz: PR 3+/3+, OCM en GV globaal intact, symm gelaat en tong mediaan

          fundoscopie: geen afwijkingen, mn geen aanwijzingen voor papil oedeem

          K: 5/5 Barré -/-

          S: globaal intact

          lab: chemie en hemato gb

          B/ opname ter observatie, controles 3dd

          dexamethason 3dd4mg

          bespreking bij overdracht met team neurochirurgen -> doorzetten ingezet beleid

          Opnieuw vader gesproken, waarbij wedrom werd besproken dat casus in team is besproken en wat overwegingen daarin zijn, conform eerdere evaluatie bij presentatie op SEH. geen aanwijzingen op beeldvorming voor disconnectie van drain of dysfunctie, juist slanker ventrikelsysteem en beeld klinisch ook van juist wat overdrainage. Nogmaals beloop en therapeutische opties besproken. uitleg is duidelijk bij herhaalde navraag. (…)

2.8         Op 30 september 2010 heeft een physician assistent onder meer in het dossier genoteerd:

          “Pt met VA-drain

          Vpk/ geeft aan duizelig te zijn, loopt met dronkemansgang.

          Hoofpijn af en aan. Geen koorts; 36.5 Vreemd beeld.

          B/ Verder Beleid; opnieuw draintraject/CT cerebrum? Of dexa afwachten?

          Nog gesprek met familie

          bespreking bij overdracht in aanwezigheid van team neurochirurgen met oa collega [B] en collega [A] -> ingezet beleid zo doorzetten, drain beslissing voor revisie aan [operateur] laten, nu geen reden voor versnelde actie gezien stabiele klinische beeld zowel bij observatie alsook bij neurologisch onderzoek

          fam gesprek in aanwezigheid van moeder, dochter, VPL door [verweerster]: beeld van overdrainage bij nog te herwinnen evenwicht in liquorcirculatie, drain doet het goed, in situ op beeldvormend onderzoek en ook slanker ventrikelsysteem.

          Klachten van patiënt zijn invoelend hinderlijk maar niet levensbedreigend, nog eens therapeutische opties besproken. Mogellijkheid tot operatieve behandeling met reële risico’s op zeer veel complicaties bij revisie van drain nog eens uitvoerig besproken, wat ook de eerdere terughoudendheid in voorgaande contacten om de drain te reviseren reflecteert. herstel evenwicht kan weken duren. Nog eens voorstel het allemaal door te nemen met [de operateur] besproken.

2.9         Op 1 oktober 2010 heeft verweerster in het medisch dossier genoteerd:

          “Opnieuw opname ivm klachten van hoofdpijn bij mobiliseren. CT verleden week weer conform mei 2009. Met kleine schil hygroom en weer gyri en sulci zichtbaar. Verleden week bij dezelfde klachten geen papiloedeem.

          Gister uitvoerig gesprokem met moeder.

          Vindt dat het niet gaat. Klep moet doorgemeten worden.

          Aangegeven dat wij de klachten vinden passen bij overdrainage. Dat is ook wat de ouders vinden/denken. Snappen niet waarom het dan eerst 6 weken goed gaat. In verband met overdrainage gestart met dexa: dit helpt niet. [patiënt] krijgt hier zweetaanvallen van. Tevens bij mobiliseren en in rust in bed aanvallen van duizeligheid waarbij de ogen niet meedoen (geen nystagmus). Deze aanvallen treden heel wisselend op. Tijdens begin gesprek waren ze er niet en zodra de aanvallen benoemd zijn zijn ze er wel.

          Mijns inziens klachten passend bij overdrainage> CT: conform eerder mei 2009, drainoverzicht geen disconnectie en fundoscopie geen papiloedeem. Alhier geen braken of andere fenomen bij hoge druk gezien.

          Klachten behoeven ondanks dat ze vervelend zijn geen acute actie.

          Dit beeld van overdrainage kan na een revisie van de drain. Waarom?? Mogelijk toch partiele obstructie die door recente Ok zijn verwijderd zodat de drain nu relatief meer af loopt. Dit geheel kan van voorbijgaande aard zijn. Dus afwachten. Dit begrijpt moeder maar vindt dathet eigenlijk zo niet kan.

          Andere optie is klepwissel, met risico op andere klachten en eventueel infectie. Dit wil moeder niet.

          pm  Overdag doet [patiënt] veel meer zelf dan zodra ouders er zijn.

          B/ expectatief, ouders zeer dwingend en veel vragen en klachten tav expectatief beleid ondank uitleg. 

          addendum geschreven 5-10-10 [verweerster]

          donderdag 30-9 gesprek moeder en observatie [patiënt] tijdens gesprek. Is de eerste keer dat ik hem zie. Moeder beschrijft klachten [patiënt] als hoofpijn, nekpijn en aanvallen van duizeligheid Deze aanvallen van duizeligheid heb ik kunnen waarnemen. [Patiënt] ligt op zijn linker flank en pakt met de linker hand het bedhek en met de rechter hand de hand van zijn moeder. knijpt de ogen stijf dicht en knijpt met handen in bedhek en moeder. Deze aanvallen duren ongeveer 2 a 3 seconden. Af en toe bij aanval ook ogen open en mij aankijken. Daarbij geen oogbewegingstoornissen. [Patiënt] heeft nu dexa kuur ivm verdenking overdrainage; hier heeft hij last van en krijgt zweetaanvallen. Op dat moment in overleg gezegd dat als het niet help de dexa gestopt kan worden. Vrijdag vroeg in de middag gebeld of ik vandaag nogmaals met de ouders van [patiënt] zou willen praten er waren nog vragen. Rond 16:30 langs geweest. Moeder was er niet maar vader wel. Gevraagd over vragen na aanleiding van het gesprek van gister. vader met name een vraag of overdrainaga wel vaker voorkwam. Hier uitleg over gegeven dat dit kan na een drainrevisie. Vader en moeder blij verrast dat [patiënt] die ochtend zelf heeft gedouched. V ader begint spontaan over dat [patiënt] eerder die middag een duizeling (meen ik) had, waarop een van de verpleegkundigen de ouders gevraagd heeft even weg te gaan. Zij heeft een op een gesproken met en gezorgd voor [patiënt], hierna ging het snel beter. [Patiënt] lijstert mee tijdens dit gesprek. Hierna afscheid genomen.

          Vrijdag tijdens gesprek met verpleegkundige over verzoek tot nogmaals praten met ouders kwam dexa weer ter sprake: gezegd te stoppen dit nav gesprek met moeder op donderdag

30-9.

2.10     Op 1 oktober 2010 tegen de avond is patiënt vanwege een plotseling verlaagd bewustzijn, een wijde pupil en beiderzijds afwezige corneareflexen geïntubeerd en is een spoed CT-scan van de hersenen gemaakt die het beeld toonde van een acute hydrocephalus. De op dat moment dienstdoende neurochirurg heeft vervolgens een spoedoperatie verricht, waarbij sprake bleek te zijn van een disconnectie van de drain bij de aansluiting naar de pomp. Daarop is tot externalisatie van beide drains overgegaan. Patiënt is na de operatie niet meer bij bewustzijn gekomen. Uiteindelijk is in overleg met de ouders van patiënt besloten de behandeling te staken. Patiënt is in oktober 2010 overleden.

3.             De klacht

Klagers verwijten verweerster, zakelijk weergegeven, dat zij bij de behandeling van patiënt op 30 september 2010, ondanks dat klaagster daarom had verzocht, heeft nagelaten nader onderzoek te doen en ervoor heeft gekozen de terugkomst van de behandelend neurochirurg (de operateur) af te wachten.

4.             Het standpunt van verweerster

4.1         De arts heeft aangegeven dat het onverwachte overlijden van de zoon van klagers haar heeft geraakt en dat zij begrijpt dat dit klagers en de familie veel verdriet heeft gebracht. Zij is van mening dat zij heeft gehandeld binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

4.2         De arts is bij de behandeling van patiënt betrokken geweest als supervisor van de AIOS neurologie. De arts en de AIOS hebben in de avond van donderdag 30 september 2010 een familiegesprek gevoerd, op verzoek van klaagster. Zij zag klaagster en patiënt toen voor het eerst. De arts heeft uitvoerig het ingezette beleid uitgelegd. Door het team was besloten het ingezette beleid voort te zetten en de beslissing voor een eventuele drainrevisie aan de operateur over te laten. Er werd op dat moment geen reden gezien voor versnelde actie. De arts heeft met klaagster ook een revisie besproken en de risico’s op complicaties daarbij. De arts heeft tijdens het gesprek patiënt geobserveerd en kon de geobserveerde duizeligheidsaanvallen niet plaatsen in de context van een draindysfunctie. Zij is van mening dat haar niet kan worden verweten dat zij op 30 september 2010 geen nader onderzoek heeft laten verrichten en niet is afgeweken van het bij de overdracht in gezamenlijk overleg van de neurochirurgen afgesproken beleid.

5.             De overwegingen van het college

Maatstaf

5.1         Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of verweerster binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in haar beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Het verloop van de gebeurtenissen en het overlijden van patiënt waren buitengewoon tragisch, maar dat neemt niet weg dat de toetsing van het handelen van verweerster moet plaatsvinden in het licht van wat haar op dat moment bekend was en bekend kon zijn.

Beoordeling van de klacht

5.2         Het college stelt vast dat verweerster op 21 september 2010 de supervisor was van de AIOS, die patiënt toen op de SEH heeft gezien. Op dat moment zijn een röntgenfoto en een CT-scan gemaakt. Omdat op de foto geen disconnectie te zien was, is beleid ingezet op grond van de diagnose 'overdrainage'. Er is geen differentiaaldiagnose gesteld. Patiënt is, na oorspronkelijk naar huis gestuurd te zijn, een dag later alsnog opgenomen. Omdat de situatie verbeterde, kon hij op 24 september 2010 weer naar huis.

5.3         Op 30 september 2010 heeft verweerster patiënt zelf voor het eerst gezien in de avond. Toen was er al een paar dagen wederom sprake van (forse) klachten en een nieuwe opname op 29 september 2010, omdat het thuis slecht ging. Het beleid bij de opname van de dag ervoor was tot op dat moment ongewijzigd gebleven en het uitgangspunt van (de beeldvorming van) 21 september 2010 dat sprake was van overdrainage werd nog steeds gehanteerd. Dat was ook zo in het teamoverleg besproken. Naar het oordeel van het college heeft verweerster evenwel verzuimd om op of omstreeks 30 september 2010 te heroverwegen of er toch sprake kon zijn van iets anders dan overdrainage bij de aanhoudende klachten van patiënt. Verweerster heeft haar beslissing het afwachtende beleid te continueren gebaseerd op het advies van haar collega’s in het team en op haar klinische observaties van patiënt. Ze is er zonder meer vanuit gegaan dat de drain goed functioneerde, terwijl de beeldvorming reeds 10 dagen oud was en bovendien een disconnectie niet altijd op een foto te zien is. Daarbij komt dat er sprake was van een niet opknappende patiënt, een physician assistent die in het dossier had genoteerd: “vreemd beeld” en “opnieuw draintraject/CT cerebrum?” en dat de moeder bijzonder ongerust was. Omdat de symptomen van overdrainage deels gelijk zijn aan de symptomen van onderdrainage, acht het college het begrijpelijk dat, nu uit de beeldvorming geen disconnectie van de drain bleek, in eerste instantie de diagnose 'overdrainage' is gesteld. Naar het oordeel van het college had deze echter bij de bovengenoemde continuerende klachten gepaard moeten gaan met de differentiaaldiagnose 'onderdrainage'. Het had op de weg van verweerster gelegen om zich ten minste af te vragen of de eerder gestelde diagnose nog wel klopte, wat juist en bij uitstek de steeds opnieuw gestelde vraag moet zijn als iemand ter observatie is opgenomen. Ook de ongerustheid van de ouders van patiënt had zwaarder moeten wegen, in het bijzonder nu de ouders ruim 20 jaar bekend waren met zijn ziektebeeld en patiënt nog slechts relatief kort in behandeling was in het ziekenhuis waar verweerster werkzaam was.

5.4         Concluderend is het college dan ook van oordeel dat verweerster op 30 september 2010 niet had mogen volstaan met een voortzetting van het bestaande beleid om de terugkomst van de operateur op 4 oktober 2010 af te wachten. Aangezien er geen acute alarmsignalen waren, wil dat niet zeggen dat zij op 30 september 2010 in de avond direct actie had moeten nemen. Er bestond evenwel voldoende aanleiding om te besluiten de volgende dag, op 1 oktober 2010, nader onderzoek te doen naar het bestaan van andere mogelijkheden dan de tot dan toe bij uitsluiting gestelde diagnose van overdrainage. Het door haar teamleden uitgezette beleid ontslaat verweerster niet van haar eigen verantwoordelijkheid om dat beleid te toetsen en waar nodig aan te passen, met name ook nu het ziekenhuis geen structuur kende van een hoofdbehandelaar met eindverantwoordelijkheid voor een patiënt en het behandelbeleid. Door dit niet te doen heeft verweerster dan ook tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Het college acht de klacht gegrond. Het college voegt hier nog aan toe dat daarmee niet gezegd is dat (de uitkomst van) een nader onderzoek het verdere verloop van de gebeurtenissen zou hebben veranderd.

De maatregel

5.5     Nu de klacht gegrond is zal een maatregel worden opgelegd. Verweerster heeft een verkeerde inschatting gemaakt, doordat zij de gestelde diagnose niet heeft heroverwogen. Naar het oordeel van het college zou de maatregel van berisping in principe passend zijn. Het college is evenwel van oordeel dat de omstandigheden van het geval aanleiding geven om te volstaan met de maatregel van waarschuwing. Daarbij neemt het college de volgende omstandigheden in acht:

-    de klacht tegen verweerster is bijna 10 jaar na dato ingediend;

-    verweerster had destijds geen staffunctie, maar was pas kort neurochirurg en dat maakte het lastig om, ondanks haar eigen verantwoordelijkheid, het door haar collega’s en voormalig opleiders uitgezette beleid te doorkruisen;

-    hoewel in 2010 (zie de handreiking verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg van januari 2010, mede gebaseerd op een uitspraak van het CTG van 1 april 2008) al sprake diende te zijn van een vast aanspreekpunt voor de patiënt, een (eind)verantwoordelijke en iemand die de taken van alle betrokken zorgverleners coördineerde in de persoon (of personen) van een hoofdbehandelaar, was dat op de afdeling waar verweerster werkzaam was, duidelijk (nog) niet het geval. Geen der (ervaren) neurochirurgen nam bij afwezigheid van de operateur, die de meeste kennis over patiënt had, verantwoordelijkheid over de patiënt, waardoor deze door haar bezoek aan patiënt op 30 september 2010 min of meer toevallig bij verweerster is komen te liggen.

Proceskosten

5.6     Omdat het college de klacht gegrond verklaart met oplegging van een maatregel en klagers om een kostenveroordeling verzocht hebben, wordt verweerster op grond van artikel 69, lid 5 wet BIG veroordeeld om de volgende kosten van de procedure voor klagers te vergoeden:

          -   € 25,- reiskosten van klagers.

5.7     Verweerster moet het bedrag van € 25,- aan reiskosten binnen vier weken na de verzending van deze beslissing betalen aan klagers. Klagers geven binnen twee weken na de verzending van deze beslissing hun rekeningnummer schriftelijk aan de gemachtigde van de arts door.

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart de klacht gegrond;

-          legt de arts de maatregel van waarschuwing op;

-          en veroordeelt de arts tot betaling van de proceskosten van € 25,- aan klagers, op de manier en binnen de termijn als hiervoor bepaald.

Aldus beslist door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, voorzitter, F.C. Alink-Steinberg, lid-jurist, J. Poelen, H. van Santbrink en E.J. van Lindert, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van N.A.M. Sinjorgo, secretaris, en uitgesproken door E.P. van Unen op 18 augustus in aanwezigheid van de secretaris.