ECLI:NL:TGZREIN:2021:47 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 20108

ECLI: ECLI:NL:TGZREIN:2021:47
Datum uitspraak: 07-07-2021
Datum publicatie: 07-07-2021
Zaaknummer(s): 20108
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:  

Uitspraak: 7 juli 2021

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 9 september 2020 ingekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

tegen:

[C]

apotheker

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigden mr. T.W. Veenendaal en mr. I. Spierings te Amsterdam

1.         Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-          het klaagschrift en de aanvulling daarop;

-          het verweerschrift en de aanvulling daarop;

-          de brief van 10 december 2020 met bijlagen van de gemachtigde van verweerder;

-          de brief van 25 januari 2021 met bijlage van de gemachtigde van verweerder;

-          de brief van 7 mei 2021 met bijlagen van de gemachtigde van verweerder;

-          de e-mail van 25 mei 2021 van klager;

-          de pleitaantekeningen van de gemachtigde van verweerder, voorgedragen ter zitting.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 26 mei 2021 behandeld. Partijen waren aanwezig, verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde mr. Veenendaal.

2.                  De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

2.1              Klager is verzekerd bij zorgverzekeraar [E] (hierna: de zorgverzekeraar).

2.2              Verweerder is sinds 1 februari 2018 de gevestigd apotheker van [F] (hierna: de apotheek). De apotheek is aangesloten bij [G] (hierna: de overkoepelende organisatie), die mede voor verweerder de contracten met zorgverzekeraars sluit.

2.3              Aan klager worden sinds 2008, na een operatie aan de hypofyse, verschillende medicijnen voorgeschreven, waaronder Crestor en Co-Diovan. Crestor en Co-Diovan zijn merkmedicijnen, ook wel spécialités genoemd. Crestor bevat als werkzame stof rosuvastatine,  een cholesterolverlager. Co-Diovan bevat als werkzame stoffen valsartan en hydrochloorthiazide. In februari 2018 heeft klager van de apotheek een merkloze variant van Co-Diovan gekregen. Klager heeft deze geretourneerd, waarna hij weer de originele Co-Diovan heeft gekregen. Op het recept voor Crestor en Co-Diovan van 22 augustus 2018 heeft de voorschrijvende huisarts bij deze medicijnen toegevoegd ‘mn’ (medische noodzaak). Tot april 2019 is de apotheek steeds de merkmedicijnen Crestor en Co-Diovan aan klager blijven verstrekken.

2.4       Op 17 april 2019 heeft de apotheek geweigerd Crestor aan klager te verstrekken. Naar aanleiding daarvan heeft klager contact opgenomen met verweerder. Verweerder heeft klager in dat telefoongesprek en vervolgens per e-mail erover geïnformeerd dat in verband met het medicijnvergoedingsbeleid van de zorgverzekeraar klager hetzij een merkloos medicijn met rosuvastatine als werkzame stof moest gebruiken, hetzij Crestor tegen betaling mee mocht nemen.

2.5       Op een recept van 17 juli 2020 voor Crestor van de behandelend internist van klager staat bijgeschreven “med. noodzakelijk”. Verweerder heeft de Crestor niet zonder betaling door klager aan hem willen verstrekken.

2.6       O p 27 augustus 2020 heeft verweerder in een e-mail o ver het medicijnvergoedingsbeleid aan klager geschreven (alle citaten voor zover van belang en met inbegrip van eventuele taal- en typefouten):

‘(…) de vergoedingsstructuur van een ziekenhuis [is] geheel anders dan die van een openbare apotheek, specialisten schrijven vaak (toen nog vaker) specialite (orginele) geneesmiddelen zoals crestor en codiovan voor waarbij de farmaceutische industrie hoopt dat de patiënt deze geneesmiddelen in de thuissituatie ook gaan gebruiken. Dit doen de specialisten/vakgroepen omdat ze vanuit de farmaceutische industrie allerlei financiële voordeeltjes krijgen toegeschoven zoals de bijv. financiering van co assistenten, extra lab testen etc. Hier is niets mis mee indien het algemene belang van de gezondheidszorg hiermee geholpen is, maar dit is natuurlijk nooit een reden om patiënten te laten staan op de duurdere specialite geneesmiddelen wanneer de veel goedkopere merkeloze geneesmiddelen ook eenzelfde resultaat bereiken.’

3.                  De klacht

Klager verwijt verweerder dat hij:

a.       niet het voorgeschreven medicijn heeft verstrekt, maar een substituut, ondanks de aantekening ‘Medisch noodzakelijk’;

b.      zich boven de behandelend internist en de huisarts stelt door mede te delen dat klager eerst een merkloos medicijn moet proberen, terwijl klager dit al heeft geprobeerd in 2008 en 2009 en daardoor last kreeg van zijn nieren;

c.       een ander medicijn slechts mee mocht nemen als hij dit direct afrekende;

d.      onprofessioneel gedrag heeft vertoond door te suggereren dat de behandelend internist alleen de toevoeging ‘Medisch noodzakelijk’ op het recept heeft genoteerd voor zijn eigen financiële gewin.

Klager voert daarop als toelichting aan dat de zorgverzekeraar geen preferentiebeleid voert dat verweerder zou verplichten een merkloos (generiek) medicijn te verstrekken in de plaats van het merkmedicijn, dat nota bene met de vermelding ‘medische noodzaak’ is voorgeschreven. Klager heeft het gevoel als proefkonijn te worden gebruikt voor het financieel belang van ofwel verweerder ofwel de zorgverzekeraar, waarbij hij, letterlijk en figuurlijk (als het gaat om zijn gezondheid), de rekening moet betalen. Hij maakt zich er zorgen over dat hij mogelijk iedere drie maanden andere medicatie krijgt, met telkens andere hulpstoffen en mogelijke bijwerkingen daarvan.

4.                  Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft verweer gevoerd tegen de klacht.

Het verweer tegen de klachtonderdelen a tot en met c houdt, samengevat, het volgende in:

4.1              Verweerder heeft gehandeld volgens het door de overkoepelende organisatie en de zorgverzekeraar overeengekomen zogeheten l aagsteprijsgarantie( LPG)-beleid. Conform dit beleid moet bij het voorschrift door de behandelend arts van een merkgeneesmiddel, het goedkoopste merkloze medicijn met dezelfde werkzame stof worden verstrekt, tenzij i) er sprake is van een medische noodzaak voor de patiënt om het merkmedicijn te gebruiken of ii) de patiënt zelf betaalt voor het merkmedicijn.

4.2              Verweerder respecteert de autonomie van de voorschrijvend arts en is zich ervan bewust dat, indien er sprake is van een medische noodzaak, het merkgeneesmiddel (spécialité) afgeleverd dient te worden. Gebleken is echter dat de aanduiding ‘medische noodzaak’ op recepten niet altijd terecht is, bijvoorbeeld omdat een arts er niet van op de hoogte is dat er inmiddels door het verlopen van een patent – zoals in dit geval van Crestor – ook een merkloos middel is met dezelfde werkzame stof als het merkgeneesmiddel, of dat er een merkloos middel is zonder de hulpstof waarvan de patiënt bijwerkingen ondervindt. Op het recept staat dan wel ‘medische noodzaak’, maar strikt genomen is daarvan geen sprake. Daarom vraagt verweerder in voorkomende gevallen de arts om een toelichting als hij de term ‘medische noodzaak’ op een recept ziet staan. Als een arts niet kan toelichten waarom sprake is van een medische noodzaak of de toelichting geeft onvoldoende blijk van een adequate medische reden om het merkgeneesmiddel voor te schrijven, dan mag en moet de apotheker besluiten een merkloos geneesmiddel te verstrekken.

4.3              Verweerder heeft dit beleid ook toegepast bij klager ten aanzien van het recept van 17 juli 2020 waarop stond voorgeschreven:

‘Rosuvastatine tablet fo l0mg (Crestor tablet filmomhuld l0mg)’.

Hieronder stond met pen geschreven: ‘Med. Noodzakelijk’.

Toen het voorgeschreven geneesmiddel Crestor werd ingevoerd in het Apotheek Informatie Systeem (AIS), signaleerde het AIS dat dit afweek van het geneesmiddel dat de zorgverzekeraar op grond van het LPG-beleid voor de patiënt zou vergoeden. Verweerder heeft vervolgens in de medicatiehistorie van klager gekeken, om na te gaan of er (i) een goed onderbouwde verklaring aanwezig was voor de medische noodzaak om te mogen afwijken van het goedkopere, door de zorgverzekeraar vergoede middel en (ii) of klager al eerder meerdere merkloze geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof had geprobeerd. Uit de medicatiehistorie van klager bleek dat hij nooit een merkloze variant van Crestor had geprobeerd: de merkloze variant die klager in 2015 heeft meegekregen van de voorganger van verweerder is door klager teruggebracht naar de apotheek. In het AIS stonden geen vermeldingen dat klager overgevoelig zou reageren op bepaalde hulpstoffen in tabletten.

4.4              Aangezien er op het recept van 17 juli 2020 nu wel ‘med. noodzakelijk’ geschreven stond, heeft verweerder vanuit zijn professie en verantwoordelijkheid voor de medicatie-uitgifte besloten een toelichting te vragen aan de huisarts en de internist van klager om na te gaan of er daadwerkelijke sprake was van een medische noodzaak. De huisarts gaf verweerder daarop te kennen dat hem niet bekend was dat klager slecht reageert op bepaalde merkloze tabletten van rosuvastatine, valsartan of hydrochloorthiazide of een overgevoeligheid of intolerantie had voor een bepaalde hulpstof die aanwezig kan zijn in een van de tabletten. De internist vertelde verweerder dat de huisarts verantwoordelijk is voor de geneesmiddelen gerelateerd aan het cardiovasculaire risicomanagement. In ieder geval onderbouwde ook de internist de medische noodzaak van de Crestor niet.

4.5              Verweerder heeft aldus gehandeld conform het beleid van de zorgverzekeraar en het beleid van de overkoepelende organisatie. Gebleken is dat er geen medische noodzaak was voor klager om het voorgeschreven merkgeneesmiddel te gebruiken. Verweerder mocht dus weigeren de middelen van de voorkeur van klager te verstrekken, tenzij klager bereid zou zijn om de kosten van de middelen zelf te betalen, zoals is gebeurd op 23 september 2020 bij het herhaalrecept voor het medicijn Co-Diovan. Verweerder is derhalve niet tekortgeschoten in de door hem in acht te nemen zorgvuldigheid ten opzichte van klager. Van een tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen jegens klager is dan ook geen sprake.

Het verweer tegen klachtonderdeel d houdt, samengevat, het volgende in:

4.6       Verweerder heeft in zijn e-mail van 27 augustus 2020 aan klager toegelicht dat de vergoedingsstructuur van een ziekenhuis geheel anders is dan die van een openbare apotheek. Verweerder betreurt het dat klager kennelijk uit deze passage afleidt dat verweerder  suggereert dat de behandelend internist van klager enkel een spécialité voorschrijft om hier zelf financieel voordeel mee te behalen. Verweerder herkent zich hier niet in. Verweerder heeft met deze passage het verschil in het beleid qua medicatievoorschrijving willen uitleggen.

5.                  De overwegingen van het college

5.1       De vraag die het college in deze zaak moet beantwoorden is of verweerder heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend apotheker verwacht mag worden. Het college houdt bij de beoordeling rekening met de wetenschappelijke inzichten op het moment van de zorgverlening. Ook gaat het college uit van de op dat moment geldende beroepsnormen. Het gaat er niet om of verweerder misschien beter anders had kunnen handelen. Het college zal het handelen van verweerder aan de hand van de klachtonderdelen bespreken. 

Klachtonderdelen a, b en c

5.2       Volgens artikel 2.8 lid 1 van het Besluit zorgverzekering (Bzv, dat een uitwerking is van de Zorgverzekeringswet) omvat farmaceutische zorg terhandstelling van (…) de bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen, voor zover deze zijn aangewezen door de zorgverzekeraar. Artikel 2.8 lid 3 Bzv bepaalt dat de (in lid 1 bedoelde) aanwijzing door de zorgverzekeraar zodanig geschiedt ‘dat van alle werkzame stoffen die voorkomen in de bij ministeriële regeling aangewezen geneesmiddelen ten minste een geneesmiddel voor de verzekerde beschikbaar is’. Indien een zorgverzekeraar ingevolge de (in lid 1 bedoelde) regeling een geregistreerd geneesmiddel heeft aangewezen, wordt dit het preferente middel genoemd. Doel van dit (preferentie)beleid is geneesmiddelleveranciers te laten concurreren op prijs, zodat de totale uitgaven aan geneesmiddelen dalen. Een zorgverzekeraar kan ook besluiten niet een bepaald met name genoemd geneesmiddel als preferent (en daardoor als enige vergoed) aan te wijzen, maar telkens de goedkoopste variant van de verschillende geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof aan te wijzen. Dit is het zogeheten LPG-beleid. Een aldus aangewezen middel wordt, verwarrend, ook wel preferent genoemd.

5.3       Volgens artikel 2.8 lid 4 Bzv omvat farmaceutische zorg ‘ook een ander bij ministeriële regeling aangewezen geneesmiddel dan het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel, voor zover behandeling met het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is’.

In de Memorie van Toelichting op het Bzv wordt met betrekking tot dit artikellid onder meer het volgende vermeld:

“Ingevolge dit lid geldt de beperking van de keuze van de zorgverzekeraar niet jegens een verzekerde voorzover die beperking ten koste zou gaan van diens gezondheid; als het medisch niet verantwoord is de verzekerde slechts toegang te geven tot het aangewezen geneesmiddel, behoudt de verzekerde aanspraak op een ander geneesmiddel. Het gaat hier om een hoge uitzondering, slechts als het medisch onverantwoord is dat behandeld wordt met een door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel, bestaat aanspraak op een ander middel.”.

Dat betekent dat de apotheker bij voldoende onderbouwde medische noodzaak een ander dan het preferente middel mag, en jegens de patiënt moet, verstrekken.

5.4       Tussen partijen is niet in geschil dat de zorgverzekeraar ten aanzien van rosuvastatine en de combinatie valsartan en hydrochloorthiazide geen preferentiebeleid voert. Verweerder heeft echter aangevoerd dat de zorgverzekeraar met de overkoepelende organisatie is overeengekomen dat de zorgverzekeraar alleen de variant met de laagste prijs van de verschillende medicijnen met dezelfde werkzame stof vergoedt. Dit betreft dus het zogenoemde LPG-beleid, dat in zijn gevolgen voor de verplichtingen van de apotheker en de rechten van de patiënt hetzelfde is als het preferentiebeleid. Ook (de gebondenheid aan) dit beleid lijdt uitzondering wanneer het gebruik van een specifiek merkmedicijn medisch noodzakelijk is voor de patiënt en dit door de voorschrijvend (huis)arts expliciet is aangegeven. Klager heeft dit niet betwist. Het is bovendien gebruikelijk beleid van zorgverzekeraars en deze informatie is ook te vinden op de website van de overkoepelende organisatie . Het college gaat er daarom vanuit dat die informatie juist is. Verweerder is dus vanwege deze afspraken met de zorgverzekeraars in beginsel gehouden het goedkoopste middel te verstrekken. 

5.5       Bij twijfel aan de juistheid van een door de voorschrijvend arts geformuleerde medische noodzaak van een bepaald (merk)medicijn, brengen de afspraken met de zorgverzekeraar èn de zorg van een goed hulpverlener mee dat de apotheker het overleg met de voorschrijvende arts zoekt en de patiënt inlicht. Uiteindelijk ligt het oordeel of van een medische noodzaak sprake is, krachtens de doelstellingen van Wet en Besluit zoals die mede in het contract tussen apotheker en zorgverzekeraar zijn uitgewerkt, bij de apotheker. 

5.6       Uit het voorgaande vloeit voort dat de apotheker, als naar zijn oordeel onvoldoende van een medische noodzaak is gebleken, de bevoegdheid en de verplichting heeft om het voorgeschreven merkmedicijn te vervangen door een goedkoper middel. Maakt de patiënt toch aanspraak op verstrekking van het spécialité, dan heeft de apotheker de bevoegdheid dat slechts te verstrekken onder de voorwaarde dat de patiënt ervoor aan de apotheker betaalt. De patiënt kan dan zelf een declaratie indienen bij zijn zorgverzekeraar. Van de patiënt mag redelijkerwijze worden verlangd dat hij het preferente of, als dat er niet is, het volgens het LPG-beleid geëigende middel gebruikt. Mocht dit aantoonbaar tot (ernstige) bijwerkingen leiden, dan kan het spécialité alsnog worden verstrekt op grond van medische noodzaak.

5.7       Het college is van oordeel dat verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar jegens klager heeft gehandeld. Verweerder heeft gehandeld in overeenstemming met het op art. 2.8 Bzv gebaseerde vergoedingsbeleid van de zorgverzekeraar (het LPG-beleid) en daarbij zijn zorgverplichtingen jegens klager in acht genomen. Op grond van het LPG-beleid is verweerder gehouden het goedkoopste merkloze geneesmiddel met dezelfde werkzame stof als het voorgeschreven merkgeneesmiddel te verstrekken aan klager, tenzij er een medische noodzaak bestaat tot gebruik van dat merkgeneesmiddel of klager het zelf betaalt. Weliswaar stond op de recepten van klager in april 2019 en juli 2020 de aantekening ‘medische noodzaak’, maar zoals hiervoor overwogen behoort het tot de verantwoordelijkheid van verweerder om bij de verstrekking van medicatie te toetsen of daadwerkelijk sprake is van een medische noodzaak. Verweerder heeft daar onderzoek naar gedaan en zag in de medicatiehistorie geen aanleiding om uit te gaan van de medische noodzaak van de merkgeneesmiddelen. Hij heeft correct gehandeld door over die medische noodzaak in 2019 in overleg te treden met de huisarts en in 2020 met de internist van klager. Toen bleek dat zij de medische noodzaak van Crestor niet voldoende konden onderbouwen en klager bovendien niet eerder een ander middel met dezelfde werkzame stof had geprobeerd (zie 5.7.1 hierna), mocht verweerder het merkloze middel aan klager verstrekken dan wel de Crestor of Co-Diovan alleen tegen betaling uitgeven.

5.7.1    Dat klager al in 2008/2009 andere medicatie dan Crestor en Co-Diovan heeft uitgeprobeerd en daarvan nierproblemen zou hebben gekregen, zoals klager heeft aangevoerd, leidt niet tot een ander oordeel, nu verweerder onweersproken heeft aangevoerd dat het patent van Crestor pas nadien is vervallen en dat er dus ook pas na 2008/2009 merkloze rosuvastatine op de markt is gekomen. Het kan dus niet zo zijn dat klager al in 2008/2009 een merkloos middel met als werkzame stof rosuvastatine heeft uitgeprobeerd; hij moet in die periode andere statines hebben gebruikt, die ook andere bijwerkingen kunnen geven. Gelet op de wettelijke verplichtingen van verweerder en zijn contractuele verplichtingen tegenover de zorgverzekeraar mocht verweerder daarom in 2020 van klager verlangen dat hij in plaats van Crestor en Co-Diovan merkloze middelen met dezelfde werkzame stoffen zou uitproberen. Door aldus te handelen heeft verweerder zich niet boven de behandelend internist en de huisarts gesteld.

5.7.2    Verweerder heeft klager duidelijk geïnformeerd over het door de zorgverzekeraar gehanteerde beleid en de implicaties daarvan en daarmee ook in die zin aan zijn zorgverplichting voldaan. Het college kan zich voorstellen d at het voor klager onplezierig is wanneer hij als gevolg van dit beleid elke drie maanden een ander medicijn kan ontvangen of voor de merkmedicatie moet betalen. Verweerder is echter niet verantwoordelijk voor dit beleid, zodat dit hem niet verweten kan worden.

5.8       Het college merkt op dat in situaties als deze, waarbij een patiënt jarenlang eenzelfde medicijn verstrekt krijgt, het de voorkeur verdient dat bij een verandering van middel de apotheek de patiënt daarvan proactief in kennis stelt en informeert over het alternatief en een eventuele betalingsverplichting. Het onderhavige vergoedingsbeleid is voor patiënten vaak moeilijk te begrijpen.  

5.9       Ook merkt het college op dat, zoals ter zitting is gebleken, de onduidelijkheid bij klager mede lijkt te zijn veroorzaakt door de mededeling van de zorgverzekeraar aan hem dat zij geen preferentiebeleid voert en dat de apotheek klager het gewenste middel mag leveren . De informatie van de zorgverzekeraar moge strikt genomen juist zijn (het college laat dit in het midden), maar door klager aldus te informeren wordt voorbijgegaan aan de contractuele verplichting van verweerder zich te houden aan het overeengekomen LPG-beleid. Dat beleid kan ertoe leiden dat klager de medicatie alleen van de apotheek kan verkrijgen tegen directe betaling, en klager van zijn verzekeraar uitsluitend de prijs van het goedkoopste medicijn vergoed kan krijgen. Het komt het college wenselijk voor dat hierover in voorkomende gevallen betere afstemming plaatsvindt tussen de apotheker en de zorgverzekeraar, zodat aan de patiënt eenduidige informatie wordt verstrekt.  

Klachtonderdeel d

5.10     Dit klachtonderdeel betreft het in 2.6 opgenomen e-mailbericht van verweerder aan klager. Het college is van oordeel dat verweerder zich in dit bericht niet uitlaat over eigen financieel gewin voor de internist. Hoewel de woordkeuze van verweerder wellicht wat ongelukkig is, acht het college de klacht hierover van onvoldoende gewicht om tot een tuchtrechtelijk verwijt te kunnen concluderen.

Conclusie

5.13     De conclusie is dat alle klachtonderdelen ongegrond zijn.

5.14     Om redenen aan het algemeen belang ontleend, bepaalt het college ook dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG geanonimiseerd zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Pharmaceutisch Weekblad. Dit algemeen belang is erin gelegen dat het tuchtrecht als doel heeft de individuele gezondheidszorg te verbeteren. Met publicatie beoogt het college te bereiken dat ook andere zorgverleners van deze casus kunnen leren.

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart de klacht ongegrond;

-          bepaalt dat om redenen, aan het algemeen belang ontleend, deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is geworden, op de voet van artikel 71 Wet BIG geanonimiseerd in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Pharmaceutisch Weekblad.

Aldus beslist door N.B. Verkleij, voorzitter, C.M.H.M. van Lent, lid-jurist, M.M. Goddijn, W. van de Spijker en Y.M.G. van Remmerden-Gleis, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van I.H.M. van Rijn, secretaris, en uitgesproken door N.B. Verkleij op 7 juli 2021 in aanwezigheid van de secretaris.