Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TGZREIN:2021:3 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 2084b

ECLI: ECLI:NL:TGZREIN:2021:3
Datum uitspraak: 13-01-2021
Datum publicatie: 13-01-2021
Zaaknummer(s): 2084b
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: Klacht tegen arts-assistent in opleiding tot chirurg. Bij een laparoscopische galblaasverwijdering, waarbij gebruik is gemaakt van een Veress-naald, is na aanvang van de operatie bij klaagster een ernstige bloeding ontstaan. Daarop heeft verweerder de operatie geconverteerd naar een laparotomie en is om assistentie van zijn supervisor gevraagd, terwijl de bloeding werd getamponneerd. De supervisor is onmiddellijk gekomen en heeft de bloeding weten te stelpen.   Klaagster verwijt de aios onder meer dat voor de operatie een ongebruikelijke operatietechniek is gebruikt die in strijd was met hetgeen in het ziekenhuis gangbaar was en in strijd was met de geldende richtlijn, dat onvoldoende rekening is gehouden met het feit dat klaagster een zeer magere patiënt was, dat hij onvoldoende voorzichtigheid heeft betracht bij de primaire entree, terwijl expliciet in de richtlijn staat dat bij magere patiënten als klaagster grotere risico’s op vaatletsel bestaan en dat hij teveel druk heeft uitgeoefend op de trocar, dan wel de Veress-naald, waardoor een ernstige bloeding is ontstaan; Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond.

Uitspraak: 13 januari 2021

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 1 juli 2020 ingekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

gemachtigde mr. A.C.H. Jansen te Wijchen

tegen:

[C]

chirurg

voorheen werkzaam te [B]

BIG-registratienummer [D]

verweerder

gemachtigde mr. O.L. Nunes te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-          het klaagschrift

-          het verweerschrift.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 2 december 2020 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden. Mrs. Jansen en Nunes hebben een toelichting gegeven aan de hand van pleitnota’s die aan het college en de wederpartij zijn overgelegd.

De klacht is behandeld tezamen met een andere, met de klacht samenhangende zaak. Die zaak is bekend onder dossiernummer 2084a.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klaagster, geboren in 1990, is in maart 2011 door de MDL-arts van het desbetreffende ziekenhuis vanwege symptomatische cholecystolithiasis (galsteenlijden) verwezen naar de afdeling chirurgie met de vraag of sprake was van een indicatie voor een cholecystectomie (verwijdering van de galblaas). Besloten is tot een laparoscopische galblaasverwijdering.

In het preoperatieve traject is klaagster gezien door verweerder. Naast de mondelinge uitleg heeft klaagster na afloop van het consult de folder “galblaasoperatie, kijkoperatie of open operatie” ontvangen. Klaagster had toentertijd een BMI van 16,85.

Verweerder is thans werkzaam als chirurg in België. Hij was destijds in zijn vijfde jaar van de opleiding tot chirurg en als Belgisch arts-assistent in opleiding tot chirurg (hierna: baios) vanuit een universitair ziekenhuis in België gedetacheerd in het ziekenhuis. Verweerder werd door de vakgroep van het ziekenhuis op grond van zijn kennis en ervaring bevoegd en bekwaam geacht klaagster preoperatief te spreken en de operatie onder beperkte supervisie zelfstandig uit te voeren. In het medisch dossier staat vermeld dat op 14 april 2011 door een bij naam genoemd staflid aan verweerder specifiek toestemming is verleend om de operatie op klaagster uit te voeren.

Verweerder was in België bij het verrichten van laparoscopische galblaasoperaties opgeleid in de gesloten of ‘blinde’ entreetechniek. Daarbij wordt een holle naald in de buikholte gebracht, de zogeheten Veress-naald, waardoorheen koolzuurgas (CO2) wordt ingeblazen. Vervolgens wordt op een andere plaats in de buikwand een trocar ingebracht (een holle buis waarin een gepunte mandrijn). Nadat de mandrijn is uitgenomen kan een instrument of laparoscoop worden ingebracht.  Verweerder had van de vakgroep van het ziekenhuis toestemming gevraagd en gekregen om deze techniek in het ziekenhuis te gebruiken. In België was bij de opleiding van verweerder de Veress-naald methode de methode van voorkeur tijdens de opleiding en hij was daarin bekwaam geraakt.

De galblaasoperatie heeft op 15 april 2011 plaatsgevonden op een satellietlocatie van het ziekenhuis en werd door verweerder uitgevoerd volgens de hiervoor beschreven gesloten techniek. Daarbij is de Veress-naald ingebracht bij het zogeheten punt van Palmer, links onder de ribbenboog, en de eerste trocar onder de navel. Zijn supervisor van die dag, de chirurg [E], was stand-by op een andere operatiekamer op de locatie. Direct na aanvang van de operatie is bij klaagster een ernstige bloeding ontstaan. Daarop heeft verweerder de operatie direct geconverteerd naar een laparotomie, waarbij de buik wordt geopend. Tevens vroeg hij om assistentie van zijn supervisor van die dag, een gastro-intestinaal chirurg, terwijl de bloeding werd getamponneerd.  De supervisor is onmiddellijk gekomen en heeft de bloeding weten te stelpen. In het operatieverslag staat het volgende vermeld (citaat inclusief eventuele taal- of typefouten):

“Vorm van anaesthesie: algehele anaesthesie.

Introductie verresnaald li hypochonder en insufflatie tot 12 mmHg. Maken subumbilicale incisie en plaatsen 1e trocar. Bij introductie van de scoop zien we onmiddellijk een belangrijke bloeding en opzetting van het retroperitoneum, waarvoor onmiddellijk besloten wordt een laparotomie uit te voeren te paard op de navel. Dr. [E] wordt onmiddellijk verwittigd en stapt mee in, terwijl de bloeding wordt getamponeerd. Pt doet een kortdurende bloeddrukval tot 60/40, maar blijft gedurende het verdere verloop van de ok HD stabiel.

Opzoeken bloedingsfocus, dewelke in het mesocolon van het re colon lijkt te liggen, DD bloeding uit een mesenteriale vene danwel uit de VCI. De bloeding wordt door Dr. [E] doorstoken dmv 2x Prolene 2/0. Het retroperitoneum wordt gesloten, en er wordt gedurende 10 min getamponeerd. Pt blijft intussen HD-stabiel, en het retroperitoneale hematoom breid niet uit.

Het Hb blijkt gedaald tot 4.7, waarvoor transfusie wordt toegediend. Augmentin wordt opgestart. Een CVL wordt geplaatst ter monitoring.

Vervolgens wordt een open cholecystectomie uitgevoerd nadat pt stabiel blijft. Adhaesiolyse van het omentum aan de galblaas. Vervolgens retrograad vrijprepareren van de galblaas uit zijn leverbed. Identificeren van de a cystica en de d cysticus, dewelke onderbonden worden. Aldus wordt een CCE uitgevoerd. Galblaas wordt weggegeven voor PA.

Sluiten van de fascia met 2x PDS loop. Sluiten van de huid dmv Monocryl 3/0 intradermaal.

Operatieduur: 90 min.

Bloedverlies: 500 ml + retroperitoneaal hematoom.

(…)

Conclusie:

Bij patiënte werd op 15-04-2011 een laparoscopische cholecystectomie geconverteerd naar een open procedure, owv een belangrijke retroperitoneale bloeding.

Verder bericht volgt.”

Na de operatie is klaagster eerst naar de recovery van het ziekenhuis gebracht en vervolgens ter bewaking overgebracht naar de intensive care van de hoofdlocatie. Op 19 april 2011 is zij uit het ziekenhuis ontslagen.

Partijen hebben op 18 april 2011 en 26 mei 2011 gesprekken gevoerd over het beloop tijdens de operatie.

Klaagster heeft ook tegen de supervisor (zaaknummer 2084a) een klacht ingediend.

3. Het standpunt van klaagster

Klaagster verwijt verweerder:

a)      dat hij klaagster onvoldoende informatie heeft verstrekt voorafgaand aan de operatie en haar onvoldoende heeft gewezen op de aan de operatie verbonden risico’s;

b)      dat hij met klaagster niet heeft besproken welke operatiemogelijkheden er waren, haar niet de keuze heeft geboden voor één van deze mogelijkheden en dat uiteindelijk zonder overleg met klaagster gekozen is voor een operatiemethode waaraan meer risico’s verbonden waren dan aan de gebruikelijke methode;

c)      dat hij de operatie op 15 april 2011 zelfstandig heeft uitgevoerd, zonder begeleiding van een ervaren chirurg, terwijl aan klaagster was toegezegd dat een ervaren chirurg bij de operatie aanwezig zou zijn en klaagster expliciet had aangegeven niet door verweerder alleen geopereerd te willen worden;

d)      dat hij voor de operatie een ongebruikelijke operatietechniek heeft gebruikt die in strijd was met hetgeen in het ziekenhuis gebruikelijk was en in strijd was met de geldende richtlijn;

e)      dat hij geen, althans onvoldoende, rekening heeft gehouden met het feit dat klaagster een zeer magere patiënt was;

f)       dat hij onvoldoende voorzichtigheid heeft betracht bij de primaire entree, terwijl expliciet in de richtlijn staat dat bij magere patiënten als klaagster grotere risico’s op vaatletsel bestaan;

g)      dat hij teveel druk heeft uitgeoefend op de trocar, dan wel de Veress-naald, waardoor een ernstige bloeding is ontstaan;

h)      dat hij onvoldoende adequaat op deze bloeding heeft gereageerd;

i)       dat door hem ten onrechte geen vaatchirurg in consult is geroepen;

j)       dat het medisch dossier niet aan de eisen voldoet, omdat er kennelijk discussie kan bestaan over de origine en ernst van de bloeding;

k)      dat hij na de operatie (behoudens in eerste instantie ten overstaan van de moeder van klaagster) niet heeft erkend dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

Het is het college gebleken dat klaagster ten gevolge van de bloeding en de nadien opgetreden complicaties levenslang antistollingsmedicatie zal moeten gebruiken. In combinatie met de daarvoor nodige regelmatige controles van het bloed vormt dit een belasting voor haar, naast aanwezige darmklachten. Dat valt zeer te betreuren.

Het college stelt verder voorop dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep is aanvaard. In het tuchtrecht gaat het om persoonlijke betrokkenheid.

Klachtonderdeel a) onvoldoende informatie/niet gewezen op risico’s:

In het klaagschrift wordt gesteld dat verweerder klaagster voorafgaand aan de operatie heeft meegedeeld dat het een relatief eenvoudige ingreep betrof en dat zij niet is gewezen op de aan de operatie verbonden risico’s. Van het preoperatieve gesprek zijn in het medisch dossier geen separate aantekeningen te vinden. Verweerder voert aan dat hij in zijn beste herinnering bij aanvang van het gesprek zich heeft voorgesteld als arts-assistent in opleiding, aan klaagster uitleg heeft gegeven over de indicatie voor de operatie, de te volgen procedure, de mogelijke risico’s en de kans op eventuele complicaties. Hij betwist dat hij zou hebben gezegd dat het om een eenvoudige ingreep ging, omdat een galblaasverwijdering dat niet is. Het is wel een veel voorkomende operatie.

Ter zitting heeft klaagster verklaard dat uitleg is gegeven over de operatie, dat gezegd is dat het een alledaagse operatie betrof, dat er een risico bestond dat organen zouden worden geraakt en dat er redenen zouden kunnen zijn voor een conversie, waarbij de kijkoperatie alsnog in een laparotomie (buikoperatie) wordt veranderd, dat zij wakker zou kunnen worden met een drain en dat het zou kunnen dat de klachten na de operatie niet over zouden zijn. Klaagster heeft de folder “Laparoscopische galblaasverwijdering”, die toentertijd aan haar is gegeven, ter zitting overgelegd. In deze folder staat onder meer vermeld dat complicaties kunnen optreden.

Uit de stukken en op grond van hetgeen ter zitting naar voren is gekomen gaat het college ervan uit dat verweerder klaagster voorafgaande aan de operatie voldoende informatie heeft verstrekt. De in april 2011 geldende wettelijke informatieplicht, neergelegd in artikel 7:448 van het Burgerlijk Wetboek, houdt in dat de zorgverlener de patiënt op duidelijke wijze inlicht over de voorgestelde behandeling, waarbij hij zich laat leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten. Het college is van oordeel dat hieraan is voldaan. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdelen b) operatiemogelijkheden/gekozen voor methode met meer risico’s dan de gebruikelijke methode,

d) ongebruikelijke operatietechniek/strijd met de geldende richtlijn,

e) onvoldoende rekening gehouden met feit dat klaagster zeer mager was

  f) onvoldoende voorzichtigheid betracht bij magere patiënte ondanks richtlijn, en

g) te veel druk uitgeoefend op de trocar, dan wel de Veress-naald

Wat het eerste gedeelte van klachtonderdeel b betreft, overweegt het college het volgende.

Volgens de professionele standaard verdiende een laparoscopie (kijkoperatie) in dit geval de voorkeur boven een laparotomie (buikoperatie) vanwege sneller herstel van de patiënt. Uit het feit dat in het preoperatieve gesprek is gesproken over de mogelijkheid van conversie, leidt het college af dat met klaagster ook is besproken dat een kijkoperatie zou worden uitgevoerd. Het college is verder van oordeel dat in het algemeen voor een kijkoperatie niet met een patiënt de verschillende technische operatiemogelijkheden behoeven te worden besproken, waarbij in detail wordt ingegaan op de verschillende technieken die kunnen worden gebruikt. Dit gedeelte van klachtonderdeel b) is dus ongegrond.

Het college zal het tweede gedeelte van klachtonderdeel b), gezien de samenhang, gezamenlijk bespreken met de klachtonderdelen b), d), e), f) en g).

In België was bij de opleiding van verweerder de gesloten Veress-naaldtechniek de methode van voorkeur en hij was daarin bekwaam geraakt. Verweerder was dus met de gesloten entreemethode bij laparoscopie vertrouwd.

Dat aan de gesloten methode meer risico’s zijn verbonden dan aan de in het ziekenhuis gebruikelijke methode, kan het college niet onderschrijven. In hoeverre de door verweerder gebruikte methode in het ziekenhuis ongebruikelijk was, kan in het midden blijven, nu in de wetenschappelijke literatuur geen bevestiging kan worden gevonden voor de stelling dat de gesloten laparoscopietechniek meer risico’s meebrengt dan de open techniek, waarbij eerst met een mesje een kleine snede in de buikwand tot in de buikholte wordt gemaakt alvorens de trocar in te brengen en waardoor meer zicht ontstaat op de inhoud van de buikholte. In de richtlijn ‘Minimaal invasieve chirurgie/laparoscopie Open versus gesloten techniek’, die is geautoriseerd door de Nederlandse Vereniging van Heelkunde en geldt vanaf 1 januari 2011, staat – voor zover hier van belang – vermeld:

Uitgangsvraag

Welke entreetechniek, de open of de gesloten, brengt de minste risico’s met zich mee?

Aanbeveling :

Er is geen algemene aanbeveling te geven omtrent het veiligste type entreetechniek. Specialisten kunnen zich het beste houden bij de techniek die zij geleerd hebben en waar zij vertrouwd mee zijn. De mening is dat ervaring met een specifieke entreetechniek de risico’s beperkt.

Er zijn uitzonderingen op deze regel, die in de tekst in module (…) ‘Speciale patiënten groepen’ worden besproken (…).

(…)

Conclusies :

Er zijn geen verschillen aangetoond in het aantal vasculaire en viscerale letsels bij de open versus gesloten entree techniek.”

In de bedoelde module ‘Speciale patiëntengroepen’ staat – voor zover hier van belang – vermeld:

“De magere patiënt

(…) extreem magere patiënten ( (…) cachectische patiënten met een BMI < 18) hebben het grootste risico op een retroperitoneaal vasculair letsel bij de entree, daar de aorta zich op minder 2,5 cm afstand van de huid kan bevinden. Om deze reden moet veel voorzichtigheid worden betracht bij de primaire entree en wordt de hassontechniek of entree op het punt van Palmer aanbevolen.”

Het hanteren door verweerder van de gesloten methode was dus niet in strijd met de geldende richtlijn, ook niet in verband met het feit dat klaagster ten tijde van de operatie zeer mager was, nu verweerder de Veress-naald heeft ingebracht bij het punt van Palmer, onder de linker ribbenboog.

Het college kan ook niet vaststellen dat verweerder onvoldoende voorzichtigheid heeft betracht bij de primaire entree en/of dat hij te veel druk heeft uitgeoefend op de trocar dan wel de Veress-naald. Achteraf bezien blijkt er een letsel van de centrale bloedvaten (vena cava en/of arteria iliaca communis) te zijn opgetreden. Dit is een beruchte complicatie van de laparoscopie en is voor veel klinieken in Nederland aanleiding geweest om een open introductie te propageren. Dit berust echter op meningen en is niet gesteund door wetenschappelijk bewijs, daar ook de open introductie zijn specifieke complicaties kent. Om deze reden noemt voornoemde richtlijn ‘Minimaal invasieve chirurgie/laparoscopie’ naast de open introductie ook de mogelijkheid van een gesloten introductie via het punt van Palmer bij magere mensen. Tevens adviseert de richtlijn díe methode te gebruiken waarmee men het meest vertrouwd is.

Met zijn keuze in introductietechniek heeft verweerder dus gehandeld binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Dat er nu toch een complicatie van letsel aan de grote bloedvaten is opgetreden betekent niet per definitie dat er verwijtbaar is gehandeld. Immers, een ongunstige uitkomst van een handeling betekent niet dat die handeling per se verkeerd is uitgevoerd. Ter zitting is vastgesteld dat verweerder zich bewust was van de situatie bij magere mensen en ruimschoots kennis en ervaring had bij de introductie van trocars.

Daarmee is er een onvoldoende feitelijke basis om te concluderen dat verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar zou hebben gehandeld.

Dit betekent dat ook het tweede gedeelte van klachtonderdeel b) ongegrond is, evenals de klachtonderdelen d), e), f) en g).

Klachtonderdeel c) ondanks toezeggingen door verweerder zelfstandig geopereerd

Verweerder was ten tijde van de operatie bevoegd en bekwaam deze onder beperkte supervisie uit te voeren. Verweerder was in het vijfde jaar van zijn opleiding tot chirurg en hij was ervaren geraakt in de gesloten laparoscopische techniek. Door de vakgroep van het ziekenhuis was hij geautoriseerd om deze operatie met deze methode uit te voeren. Deze techniek behoort volgens de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde ook tot de professionele standaard.

Op 14 april 2011 heeft een bij naam genoemd staflid specifiek aan verweerder voor deze operatie toestemming verleend. Verweerder kon de operatie dus zelfstandig uitvoeren, met een supervisor stand-by.

Ter zitting heeft klaagster verklaard dat zij bij het afsprakenbureau heeft gezegd dat zij door een ervaren chirurg en in de ochtend geopereerd wilde worden, zodat zij dezelfde dag naar huis zou kunnen. Haar is meegedeeld dat er altijd een ervaren chirurg bij de operatie aanwezig was, aldus klaagster.

Nu niet is gebleken dat verweerder zelf of iemand waarvoor hij persoonlijk verantwoordelijk was enige toezegging zou hebben gedaan omtrent de aanwezigheid van een ervaren chirurg, terwijl die aanwezigheid gelet op de aard van de operatie en de kennis en ervaring van verweerder op dat moment ook niet noodzakelijk was, treft verweerder in dit verband geen verwijt.

Klachtonderdeel h) onvoldoende adequaat op de bloeding gereageerd

Het college is van oordeel dat verweerder voldoende adequaat op de bloeding heeft gereageerd. Uit het operatieverslag blijkt dat hij on middellijk heeft besloten een laparotomie uit te voeren en de supervisor heeft verwittigd, terwijl de bloeding werd getamponneerd. Dit is een adequate en besluitvaardige reactie. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel i) ten onrechte geen vaatchirurg in consult geroepen

Ook het klachtonderdeel dat door verweerder ten onrechte geen vaatchirurg in consult is geroepen, is ongegrond. Naar het oordeel van het college heeft verweerder het juiste gedaan door zijn supervisor erbij te roepen, die ook direct is ingestapt en de bloeding heeft weten te stoppen. Bovendien was op de locatie waar de operatie plaatsvond geen vaatchirurg aanwezig en was het in deze acute situatie door de benodigde reistijd minder zinvol een vaatchirurg in consult te roepen.

Klachtonderdeel j) medisch dossier voldoet niet aan de eisen

Het klachtonderdeel dat het medisch dossier niet aan de eisen voldoet, omdat er kennelijk discussie kan bestaan over de origine en ernst van de bloeding, is onvoldoende onderbouwd en daarom ongegrond. Er is geen discussie over de ernst van de bloeding, maar wel over de origine. Dit is echter niet aan verweerder te wijten: de origine kon niet worden vastgesteld als gevolg van de hoeveelheid bloed in het mesenterium en retroperitoneaal. Wel bleek de bloeding na het plaatsen van een tweetal hechtingen en lokaal tamponneren tot staan gebracht.

Klachtonderdeel k) onzorgvuldig handelen niet erkend

Zoals uit het vorenstaande blijkt, heeft het college niet kunnen vaststellen dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld. Over het algemeen mag een aangesproken zorgverlener bovendien zijn eigen handelen verdedigen. Dit klachtonderdeel is dan ook eveneens ongegrond.

Conclusie

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt. De ontstane bloeding moet worden beschouwd als een betreurenswaardige complicatie.

Dit betekent ook dat het college het verzoek tot kostenveroordeling zal afwijzen.

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart de klacht in al haar onderdelen ongegrond;

-          wijst het verzoek tot kostenveroordeling af.

Aldus beslist door N.B. Verkleij, voorzitter, P. Vlaardingerbroek, lid-jurist,

G.J.M. Akkersdijk, J.H. Wijsman en J.A. Grotenhuis, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van S.S. van Gijn, secretaris, en uitgesproken op 13 januari 2021 in aanwezigheid van de secretaris.