ECLI:NL:TGZREIN:2021:28 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 2054c

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2021:28
Datum uitspraak:	31-03-2021
Datum publicatie:	31-03-2021
Zaaknummer(s):	2054c
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	klacht tegen neuroloog, meerdere opvolgende supervisors/hoofdbehandelaars, uitleg regie/hoofdbehandelaarschap (zie ook ECLI:NL:TGZCTG:2021:36), klager verwijt verweerster onder meer dat er geen regulier maar een telefonisch consult is gehouden, dat hij niet is geïnformeerd over de mogelijke diagnose CIDP, dat hij niet is overgedragen naar NMA en dat verweerster zich onvoldoende in zijn casus heeft verdiept, de klachtonderdelen zijn deels gegrond, fysieke controle en verwijzing naar NMA waren aangewezen in het kader van de diagnosestelling, geen maatregel.

Uitspraak: 31 maart 2021

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 18 mei 2020 ingekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

tegen:

[C]

neuroloog

werkzaam te [D]

verweerster

gemachtigde mr. S. Berkhoff-Muntinga te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift

- de nadere stukken van de zijde van klager, ontvangen op 28 mei 2020 en op 14 januari 2021.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 3 februari 2021 samen met de zaken 2054a, 2054b, 2054d en 2054f behandeld. Partijen waren aanwezig. Verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde. Klager heeft een toelichting gegeven aan de hand van spreekaantekeningen, die hij aan het college en de wederpartij heeft overgelegd.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Op 11 juli 2017 heeft klager de polikliniek neurologie van het ziekenhuis waar verweerster werkzaam is bezocht met klachten van gevoelsstoornis voeten, coördinatiestoornissen van de onderbenen en ook het gevoel minder kracht te hebben van de teenheffers.

Bij lichamelijk onderzoek verricht door een arts-assistent neurologie werden afwijkingen gevonden van sensibiliteit en reflexen onderbenen/voeten. Deze arts-assistent had toen bijna 5 jaar klinische ervaring in de neurologie, waarvan 3 jaar en 6 maanden in een opleidingskliniek. Een collega neuroloog van verweerster (zaak 2054a) was als supervisor betrokken bij dit onderzoek.

In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen (alle citaten inclusief eventuele spel- en typfouten):

“11.07.17

Anamnese: Reden van verwijzing Polyneuropathie (…)

Sinds begin 2016 symmetrische gevoelloosheid en tintelen voetzolen voorvoet, voelt alsof hij op een dikke sok loopt. Geen pijn. Kruipt langzaam maar zeker naar proximaal toe, naar schenen. (…)

Bij inspanning (lopen, fietsen) brandende pijn in de voorvoet, maar dit staat expliciet niet op de voorgrond. Ook het gevoel wat minder kracht te hebben van de teenheffers. Tevens coördinatiestoornissen van de onderbenen, toenemend bij donker. (…)

Lichamelijk onderzoek: (…)

M: Barré -/-, Mingassini -/-, MRC 5 in armen en benen (…)

Diagnose:

68-jarige patiënt met beeld klinisch passend bij symmetrische axonale polyneuropathie DD alcoholisch DD anderszins.

Beleid:

- EMG;

- polyneuropathie;

- nadien controle.”

Op 29 augustus 2017 is het aanvullende EMG-onderzoek verricht. Dit onderzoek is verricht door een andere arts-assistent onder supervisie van een andere neuroloog.

In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen:

“Vraagstelling: Geleidelijke progressieve distale gevoelsstoornis. Polyneuropathie? Type? Ernst?

Conclusie: De bevindingen passen bij een demyeliniserende, sensomotore polyneuropathie met secundair axonale kenmerken. De verlengde DML van de n. medianus rechts en de relatieve geleidingsvertraging ter hoogte van de pols t.o.v. n. radialis zouden nog kunnen wijzen op een geleidingsvertraging ter hoogte van de pols (in het kader van een CTS), echter is het meer waarschijnlijk dat deze afwijkingen onderdeel zijn van de demyeliniserende polyneuropathie.”

Op 5 september 2017 heeft klager voor de controle de polikliniek neurologie van het ziekenhuis bezocht. Klager werd gezien door een andere arts-assistent neurologie dan de arts-assistent van het eerste bezoek. Deze arts-assistent had toen bijna 5 jaar klinische ervaring waarvan circa 2,5 jaar in een opleidingskliniek. De collega neuroloog (zaak 2054a) was hier ook als supervisor bij betrokken. Diezelfde dag hebben deze arts-assistent en deze neuroloog de huisarts van klager onder meer het volgende bericht:

“Op 05.09.2017 zagen wij uw patiënt (…) op onze polikliniek

Reden van controle: uitslag EMG en lab bij verdenking polyneuropathie

Intervalanamnese:

Inmiddels ongeveer 1,5 jaar langzaam progressieve klachten, opstijgende sensibele stoornissen vanaf de tenen tot en met de scheenbenen. Geen pijn. (…)”

Aanvullend onderzoek

Lab: geen afwijkingen, iets verhoogd EWS albumine, normaal TSH en vitamines. Borrelia en lues normaal.

EMG : De bevindingen passen bij een demyeliniserende, sensomore polyneuropathie met secundair axonale kenmerken. De verlengde DML van de n. medianus rechts en de relatieve geleidingsvertraging ter hoogte van de pols t.o.v. n. radialis zouden nog kunnen wijzen op een geleidingsvertraging ter hoogte van de pols (in het kader van een CTS), echter is het meer waarschijnlijk dat deze afwijkingen onderdeel zijn van de demyeliniserende polyneuropathie.

Conclusie: demyeliniserende, sensomotore polyneuropathie met secundair axonale kenmerken (zoals CIDP).

Beleid:

Nadere diagnostiek naar oorzaak van demyeliniserende polyneuropathie middels aanvullend laboratoriumonderzoek en lumbaalpunctie (cellen, chemie, spijt).

LP plannen op dagcentrum, policontrole voor de uitslagen nadien.”

Op 15 september 2017 heeft de lumbaalpunctie plaatsgevonden.

Op 29 september 2017 heeft een telefonisch consult plaatsgevonden met laatstgenoemde arts-assistent om de uitslag van het liquoronderzoek naar aanleiding van de lumbaalpunctie te bespreken. Een andere collega neuroloog van verweerster (zaak 2054b) was hier als supervisor bij betrokken. Voorafgaand aan het telefonische consult heeft deze arts-assistent de uitkomst van het EMG en de uitslag van het liquoronderzoek eerst met deze collega van verweerster besproken en even later (naar aanleiding van het voorafgaand overleg op initiatief van de collega van verweerster) met de supervisor en een arts-assistent van de afdeling Klinische Neurofysiologie (KNF).

In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen:

“Overleg [verweerder in de zaak 2054b] en KNF (…) EMG voldoet nu niet aan criteria voor demyelinisatie of CIDP. Voorstel: EMG herhalen om gerichter te kijken naar demyelinisatie. Is er niet toch sprake van een primaire axonale PNP? Mede ook gezien kliniek van pt niet passend is bij een CIDP.

Pt gebeld. Bovenstaande uitgelegd. Is akkoord met EMG.

Beleid: EMG aangevraagd. Polico nadien”

Op 24 oktober 2017 is het tweede aanvullende EMG-onderzoek uitgevoerd waarbij opnieuw een andere arts-assistent betrokken was met een andere collega neuroloog als supervisor (zaak 2054e).

In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen:

“Vraagstelling: Mogelijk om onderscheid te maken tussen axonaal en demyeliniserend?

(…)

Conclusie: De bevindingen bij het huidig onderzoek passen het best bij een demyeliniserende, (senso)motore polyneuropathie met secundaire axonaal verval. Tevens is n. suralis relatief goed behouden.

In vergelijking met het vorige onderzoek (17F1171) twee maanden geleden zijn de bevindingen in essentie gelijk.”

Op 10 november 2017 heeft een telefonisch consult plaatsgevonden met weer een andere arts-assistent neurologie. Dit keer was verweerster hierbij als supervisor betrokken.

In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen:

“10.11.2017

Reden van TC:

Uitslag herhaald EMG bij patient met sinds 1,5 jaar klachten van gevoelsstoornissen NB patient zelf KNO arts

(…)

Uitgebreid met patiënt gesproken, ondanks veel onderzoek nog geen onderliggende oorzaak aangetoond. Komt niet in de familie voor. Heeft geen krachtverlies waarmee CIPD niet waarschijnlijk. Patient kan zich vinden in de afspraak contact op te nemen bij krachtsverlies/ achteruitgang en poliklinische controle over 6 maanden op neuromusculaire poli”

Op 17 mei 2018 heeft klager voor de derde keer de polikliniek neurologie van het ziekenhuis bezocht. Klager werd gezien door een arts-assistent neurochirurgie. Deze arts-assistent had destijds twee jaar klinische ervaring en deed op dat moment zijn verplichte stage neurologie. Wederom was een andere collega neuroloog van verweerster (zaak 2054d) hier als supervisor bij betrokken.

In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen:

“Reden van komst: follow-up ivm sinds 1,5 jaar bestaande progressieve klachten, opstijgende sensibele stoornissen van de tenen tot en met de scheenbenen, geen pijn. NB KNO arts

Intervalanamnese

Mijnheer maakt het goed, fiets en klust veel. De klachten van het verminderd gevoel zijn minimaal progressief. Tijdens fietsen klachten van een brandend gevoel onder de voeten, wat weer wegzakt na het staken hiervan. Eveneens een minimaal hypesthesie van alle vingertoppen, links en rechts en het lopen zou op een vlakke vloer veranderd zijn.

(…)

Aanvullend eerder EMG: De bevindingen passen bij een demyeliniserende, sensomotore polyneuropathie met secundair axonale kenmerken. De verlengde DML van de n. medianus re en de relatieve geleidingsvertraging van de pols t.o.v. de n. radialis zouden nog kunnen wijzen op een geleidingsvertraging ter hoogte van de pols (CTS) echter meer waarschijnlijk dat deze afwijkingen onderdeel zijn van de demyeliniserende polyneuropathie.

EMG dd 10.11.2017: gelijks als bovesntaande. (…)

Conclusie

Demyeliniserende, (senso)motore polyneuropathie met secundair axonaal verval eci

Beleid

Een herhaling van het EMG werd mijnheer aangeboden, ziet hier liever vanaf. Er werd overeengekomen dat hij zich opnieuw alhier meldt indien verergering van klachten. Er werd ook geen nieuw consult besproken”

Nadien zijn de klachten van klager verergerd (tekenen van klapvoeten, evenwichtsstoornissen, verminderde kracht voeten). Klager heeft het medisch dossier opgevraagd bij het ziekenhuis, omdat hij een second opinion wilde inwinnen. Hij heeft dit dossier op 16 januari 2019 ontvangen. Daarin heeft hij voor het eerst de mogelijke diagnose CIDP (chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie) gelezen, zowel in de decursusgegevens als in de brieven aan de huisarts.

Na de second opinion is in een ander ziekenhuis de diagnose CIDP gesteld. Vanaf 5 maart 2019 ontvangt klager medicamenteuze therapie in een ander ziekenhuis.

Bij brief van 14 juni 2019 heeft klager over zijn behandeling een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het ziekenhuis. Nadat een collega neuroloog van verweerster (zaak 2054a) namens alle betrokkenen een verweerschrift heeft ingediend, heeft de klachtencommissie op 13 september 2019 geoordeeld dat klachtonderdeel 1 “Onvoldoende onderzoek” ongegrond is.

De commissie heeft daarover overwogen:

“Het is de klachtencommissie (…) niet gebleken dat er onvoldoende onderzoek heeft plaatsgevonden. De diagnose CIPD heeft wel de gehele periode in het achterhoofd van de betrokken artsen gespeeld. Het krachtsverlies komt weliswaar niet telkens in de onderzoeken en verslaglegging terug, maar krachtsverlies hoeft niet per se te duiden op CIPD. Wel zou de verslaglegging en documentatie duidelijker moeten zijn geweest, ook wat betreft het wel of niet meten van het krachtsverlies.”

De klachtencommissie heeft de klachtonderdelen 2 “Onvoldoende informatie” en

3 “Onvoldoende organisatie binnen de afdeling neurologie” gedeeltelijk gegrond verklaard.

De commissie heeft onder meer overwogen:

“De commissie is van oordeel dat de diagnose CIPD eerder onvoldoende duidelijk was. Wel is de commissie van mening dat het beter zou zijn geweest om klager over de mogelijkheid van deze diagnose in te lichten. Dan had er ook eerder communicatie kunnen plaatsvinden over het al dan niet starten met medicatie en eventuele uitkomsten voor de klinische zorg.”

en

“De commissie heeft vernomen dat klager bij de afdeling NMA niet door een neuromusculaire arts is gezien. Tevens is de commissie gebleken dat het protocol binnen de afdeling naar aanleiding van deze casus is aangepast. De aanpassing betreft vooral het verduidelijken wanneer er een neuroloog met neuromusculaire expertise ingeschakeld zou kunnen worden bij een complexere polyneuropathie casus. De keuze is gemaakt om dat vast te laten leggen in het protocol “polyneuropathie” van de afdeling.”

3. Het standpunt van klager

Klager verwijt verweerster dat:

1) er op 10 november 2017 ten onrechte een telefonisch consult is gehouden. Een regulier consult was geboden op dat moment; er was veel informatie te delen met klager en er zou de gelegenheid zijn om nog eens lichamelijk onderzoek te doen;

2) er ten onrechte geen informatie aan klager is gegeven over de bevindingen van het tweede EMG en over het ziektebeeld en de behandeling van CIDP;

3) er is verzuimd klager op dat moment over te dragen aan de afdeling neuromusculaire aandoeningen;

4) zij zich niet heeft verdiept in de casus van klager, aangezien zij geen enkele maal heeft ingelogd in het elektronisch patiëntendossier van klager.

Klager heeft, zakelijk weergegeven, het volgende ter onderbouwing aangevoerd.

Na de poliklinische bezoeken, de EMG’s en het laboratoriumonderzoek inclusief onderzoek naar de liquor was er veel informatie te delen. Verweerster had het telefonisch consult kunnen veranderen in een poliklinisch consult. Poliklinisch consult had, vier maanden na de eerste anamnese, de gelegenheid geboden nog eens uitgebreid lichamelijk onderzoek te doen om (eventuele) progressie aan te tonen. CIDP is niet als werkdiagnose geopperd. Klager had wel anamnestisch krachtsverlies en het onderzoek naar de verminderde kracht van de teenheffers is niet genoteerd. De conclusie van het tweede EMG heeft verweerster niet naar waarde geschat. Nu een groter aantal zenuwen is getest, blijkt met zekerheid sprake te zijn van demyelinisatie. Voor een goed verstaander waren de uitslagen van de onderzoeken en dan vooral de uitslag van het tweede EMG een dwingende reden klager over te dragen aan de afdeling NMA.

Verweerster heeft zich onvoldoende in de casus van klager verdiept. Klager is afgescheept met een telefoontje.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster was alleen als supervisor betrokken bij het telefonisch consult op 10 november 2017. Voorafgaand aan het consult is de arts-assistent neurologie naar verweerster toegekomen. De arts-assistent heeft het traject, de bevindingen en de uitslagen met verweerster doorgenomen en gezamenlijk is het beleid bepaald. Daarna heeft de arts-assistent het telefonisch consult met klager gevoerd.

Het is niet meer te achterhalen waarom op 10 november 2017 een telefonisch consult is ingepland in plaats van een regulier vervolgconsult. Verweerster heeft echter geen rol gehad in de beslissing om een telefonisch consult in te plannen. Gebruikelijk is om aan de patiënt te vragen hoe het gaat. Als blijkt dat er aanleiding of een indicatie is om een patiënt toch op een poliklinisch consult te zien, dan wordt (alsnog) een poliklinisch consult gepland. Uit het medisch dossier blijkt dat de arts-assistent navraag heeft gedaan naar de situatie en dat er geen krachtverlies en/of achteruitgang werd geconstateerd door klager. Er was daarom geen aanleiding voor de arts-assistent om alsnog een poliklinisch consult in te plannen. De vraag of alsnog een poliklinisch consult moest worden ingepland is ook niet met verweerster besproken. Verweerster kan dit gelet op de telefonisch gegeven informatie begrijpen.

Gezien het ontbreken van zwakte, een kernsymptoom bij CIDP, heeft verweerster dit niet als classificerende diagnose kunnen stellen. Wanneer er nog geen zekere diagnose kan worden gesteld, dan is het niet gebruikelijk om dat gegeven al met een patiënt te bespreken. De arts-assistent noteerde: “Ondanks veel onderzoek nog geen onderliggende oorzaak aangetoond”. Ook is belangrijk dat een patiënt weet bij welke symptomen het noodzakelijk is om opnieuw contact op te nemen. De arts-assistent noteerde: “Patiënt kan zich vinden in de afspraak contact op te nemen bij krachtsverlies/ achteruitgang”. Hieruit volgt dat de arts-assistent een concreet vangnet advies heeft gegeven en dat klager daarmee akkoord was.

Er is wel degelijk besloten om klager over te dragen aan de afdeling NMA. De arts-assistent noteerde: “poliklinische controle over 6 maanden op neuromusculaire poli”. De klacht is feitelijk onjuist. Gezien het ontbreken van progressie en motorische uitval over de voorgaande twee maanden, leek een interval van zes maanden, met de mogelijkheid tot vervroegen bij verandering van het ziektebeeld, een logische stap. Klager had ook uit eigen beweging weer contact kunnen opnemen met de neuroloog, als er sprake was van een verandering van het klachtenpatroon.

Op de supervisiekamer op de polikliniek staat een extra computer waarop arts-assistenten kunnen inloggen. Op dit scherm kan een supervisor zo nodig meekijken. Verweerster heeft niet persoonlijk ingelogd, maar dat is geen maatstaf. Verweerster heeft geconstateerd dat de arts-assistent zich in de casus had verdiept; de weergave van de arts-assistent was zeer volledig en verweerster had geen aanvullingen of opmerkingen.

5. De overwegingen van het college

Voorafgaande opmerkingen over regie/hoofdbehandelaarschap

Het college stelt voorop dat het Centraal Tuchtcollege recentelijk aanleiding heeft gezien voor wat betreft het hoofdbehandelaarschap de vaste rechtspraak over de taken en verantwoordelijkheden van verschillende zorgverleners bij de behandeling van één patiënt te herformuleren en daarbij het begrip “de regiebehandelaar” heeft geïntroduceerd (zie de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege van 29 januari 2021; ECLI:NL:TGZCTG:2021:36). In die uitspraak heeft het Centraal Tuchtcollege overwogen dat in gevallen waarin twee of meer zorgverleners betrokken zijn bij de behandeling van één patiënt, als uitgangspunt moet worden genomen dat elke bij die behandeling betrokken zorgverlener een eigen professionele verantwoordelijkheid heeft en houdt jegens die patiënt. In gevallen waarin de aard en/of complexiteit van de behandeling dat nodig maakt, dragen deze (individuele) zorgverleners er steeds zorg voor dat één van hen als regiebehandelaar wordt aangewezen.

Tijdens de mondelinge behandeling is de vraag aan de orde gekomen of verweerster dan wel een collega neuroloog in dit behandeltraject als hoofdbehandelaar (of, zoals in de nieuwe terminologie, als regiebehandelaar) moet worden aangemerkt. Dit is van belang omdat de hoofdbehandelaar is belast met de regie over de behandeling van de patiënt. Verweerder in de zaak 2054a heeft tijdens de mondelinge behandeling verklaard dat hij tijdens zijn diensten als supervisor bij de polikliniek en bij de begeleiding van de arts-assistenten op dat moment als regie/hoofdbehandelaar kan worden beschouwd. Op het moment dat een andere collega tevens supervisor dienst heeft, neemt die collega het regie/hoofdbehandelaarschap over.

Verweerster heeft bij de behandeling van haar zaak de lezing van haar collega tijdens de mondelinge behandeling bevestigd, zodat het college hiervan ook uitgaat.

Dit betekent dat verweerster tijdens en rondom het telefonisch consult op 10 november 2017 regie/hoofdbehandelaar was.

Maatstaven

Ter toetsing staat of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Bij deze beoordeling gaat het dus niet om de vraag of het handelen van verweerster beter had gekund en moeten achteraf verkregen kennis en wetenschap en het verdere beloop buiten beschouwing worden gelaten.

Bij het antwoord op de vraag of verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld in de zin van artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) staat het persoonlijk handelen van verweerster centraal. Een uitzondering daarop betreft de hiervoor genoemde verantwoordelijkheid als regie/hoofdbehandelaar voor het handelen van de arts-assistent gedurende de dienst van verweerster op (en nabij) het telefonisch consult op 10 november 2017. Indien en voor zover klager met zijn klacht(onderdelen) tevens het oog heeft gehad op verwijtbaar handelen van anderen die bij de behandeling betrokken waren, dan wel het beleid van het ziekenhuis in het algemeen, kan klager niet ontvangen worden in zijn klacht. Het tuchtrecht kent geen centrale tuchtrechtelijke aansprakelijkheid van het ziekenhuis voor het handelen en/of nalaten van de aldaar werkzame artsen in algemene zin. Iedere arts draagt de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor zijn eigen handelen. Zeker in een situatie als deze, waarin specialisten als supervisor/regie/hoofdbehandelaars elkaar veelvuldig hebben opgevolgd en die opvolging gekoppeld was aan de begeleiding van steeds weer andere arts-assistenten die klager zagen, is het van belang dit aspect van persoonlijke verwijtbaarheid in het tuchtrecht voor ogen te houden.

Klachtonderdelen

Op het moment dat verweerster als regie/hoofdbehandelaar op en nabij 10 november 2017 in beeld kwam (namelijk toen een telefonisch consult was gepland), was de situatie zo dat:

- overleg was geweest met KNF waarin vastgesteld was dat het eerste EMG niet voldeed aan de criteria voor demyelinisatie of CIDP;

- voorgesteld was het EMG te herhalen om gerichter te kijken naar demyelinisatie met daarbij als vraagstelling: “Mogelijk om onderscheid te maken tussen axonaal en demyeliniserend?”;

- het aanvullende EMG had plaatsgevonden met als uitkomst dat de bevindingen het best passen bij een demyeliniserende (senso)motore polyneuropathie met secundaire axonaal verval.

Het college ziet aanleiding klachtonderdelen 1 en 3 gezamenlijk te behandelen.

Het is verweerster niet te verwijten dat een telefonisch consult is gepland. Tijdens de mondelinge behandeling heeft verweerster wel verklaard dat het achteraf bezien de bedoeling was geweest een fysieke controle is te lassen. Van verweerster als regie/hoofdbehandelaar had op dat moment verwacht mogen worden dat zij er op had aangestuurd dat alsnog een regulier consult op de polikliniek neurologie plaats zou vinden. Tijdens een regulier consult had kunnen worden onderzocht of het klinisch beeld in vergelijking met het eerste bezoek van klager op de polikliniek neurologie (11 juli 2017) inmiddels was gewijzigd. Het op dat moment aanwezige dilemma “axonaal of demyeliniserend” en de discrepantie tussen de uit de EMG-onderzoeken voortkomende waarden en het klinisch beeld waren nog niet tot een afronding gekomen. Daarmee kon ook nog geen uitsluitsel gegeven worden over de te stellen diagnose en daarmee samenhangend de (eventuele) behandelbaarheid van de door klager ervaren klachten. Een fysieke controle en verwijzing naar de afdeling neuromusculaire aandoeningen om hier meer duidelijkheid over te verkrijgen was dan ook aangewezen. Verweerster heeft als regie/hoofdbehandelaar onvoldoende adequaat gehandeld door niet in te grijpen toen haar bleek dat aan klager slechts een vangnetadvies was gegeven (neem weer contact op als de klachten verergeren) en er pas voor zes maanden daarna een afspraak op de neuromusculaire polikliniek is gemaakt. De klachtonderdelen 1 en 3 zijn daarom gegrond.

Met betrekking tot klachtonderdeel 2 is het college van oordeel dat verweerster niet gehouden was naar aanleiding van de bevindingen van het tweede EMG klager te informeren over het ziektebeeld en de behandeling van CIDP. In die fase speelde in het achterhoofd van enkele achtereenvolgende behandelaars dat er op basis van de onderzoeksresultaten en het klinisch beeld misschien sprake zou kunnen zijn van een atypische vorm van CIDP. Het valt te billijken dat verweerster deze gedachte nog niet met klager heeft gedeeld omdat nader onderzoek geboden was en dit nader onderzoek - zij het op termijn - ook was afgesproken. Klachtonderdeel 2 acht het college daarom ongegrond.

Naar het oordeel van het college dient ook klachtonderdeel 4 ongegrond te worden verklaard. Uit het feit dat verweerster niet zelf heeft ingelogd in het elektronisch patiëntendossier van klager, kan naar het oordeel van het college in de onderhavige situatie, waarbij verweerster optrad als supervisor van een arts-assistent, niet worden afgeleid dat verweerster zich niet in klagers casus heeft verdiept. De wijze waarop gebruik is gemaakt van het digitale systeem waarbij de arts-assistent heeft ingelogd en de supervisor zo nodig kon meekijken, komt het college logisch en aannemelijk voor. Mede op basis hiervan heeft verweerster aangevoerd dat de arts-assistent zich in de casus had verdiept. Bovendien kon verweerster gegevens putten uit de weergave van de arts-assistent die zeer volledig was en waarop verweerster geen aanvullingen of opmerkingen had. Gesteld noch gebleken is dat een dergelijke aanpak niet mogelijk of nuttig zou kunnen zijn om tot een gedegen beoordeling van de casus te komen.

Maatregel?

De slotsom is dat klachtonderdelen 1 en 3 gegrond zijn en de klacht voor het overige ongegrond is. Waar het gaat om het eventueel opleggen van een maatregel is het college van oordeel dat deze jegens verweerster achterwege behoort te blijven en daarvoor is het volgende redengevend. Met de gegrondverklaring van de genoemde klachtonderdelen is tot uitdrukking gebracht dat naar objectieve maatstaven de geboden zorgverlening op deze aspecten niet voldeed aan de te stellen professionele norm.

Echter, hiervoor onder voorafgaande opmerkingen is overwogen dat in dit geval gedurende het behandeltraject de regie/hoofdbehandelaars elkaar veelvuldig hebben opgevolgd en deze overdracht van regie/hoofdbehandelaarschap gekoppeld was aan de telkens wisselende arts-assistenten die klager gedurende dit behandeltraject hebben gezien. Het college stelt vast dat, door de organisatie van zorgverlening aan klager op deze wijze in te richten, een kwetsbaar systeem is ontstaan, waarbij het gevaar bestond dat de informatie-uitwisseling tussen regie/hoofdbehandelaars onvolkomen zou zijn. Dit risico werd vergroot doordat in de planning fouten zijn gemaakt (het inplannen van een telefonisch consult in plaats van een fysieke controle) en de documentatie in het medisch dossier niet optimaal was (de onduidelijkheid over welk lichamelijk onderzoek met betrekking tot eventueel krachtverlies bij klager is uitgevoerd). De aanwezigheid van een dergelijk kwetsbaar systeem kan als zodanig verweerster niet persoonlijk worden verweten.

Verweerster kan evenmin kwalijk worden genomen dat in dit behandeltraject is verzuimd om één regiebehandelaar aan te wijzen, omdat die eis eerst in de hiervoor genoemde recente uitspraak van het Centraal Tuchtcollege zo uitdrukkelijk is geformuleerd.

Daarom zal het college in dit geval volstaan met de normstelling zoals hiervoor aangegeven zonder dat dit verder tuchtrechtelijke gevolgen voor verweerster heeft.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart klachtonderdelen 1 en 3 gegrond;

- bepaalt dat geen maatregel wordt opgelegd;

- verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Aldus beslist door T. Zuidema, voorzitter, K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, lid-jurist, J. Poelen, W.M. Mulleners en R.H. Boerman, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van I.W.M. Dirksen, secretaris, en uitgesproken door N.B. Verkleij op 31 maart 2021 in aanwezigheid van de secretaris.