Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TGZREIN:2021:2 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 2084a

ECLI: ECLI:NL:TGZREIN:2021:2
Datum uitspraak: 13-01-2021
Datum publicatie: 13-01-2021
Zaaknummer(s): 2084a
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: Klacht tegen chirurg en supervisor aios in zaak met nummer 2084b. Bij een laparoscopische galblaasverwijdering, waarbij gebruik is gemaakt van een Veress-naald, is na aanvang van de operatie bij klaagster een ernstige bloeding ontstaan. Daarop heeft de aios de operatie geconverteerd naar een laparotomie en is om assistentie van verweerder gevraagd, terwijl de bloeding werd getamponneerd. Verweerder is onmiddellijk gekomen en heeft de bloeding weten te stelpen. Klaagster verwijt de chirurg onder meer dat hij onvoldoende adequaat op de ontstane bloeding heeft gereageerd, dat hij het ontstane vaatletsel heeft gemist en dat door hem ten onrechte geen vaatchirurg in consult is geroepen.   Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond.

Uitspraak: 13 januari 2021

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 1 juli 2020 ingekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

gemachtigde mr. A.C.H. Jansen te Wijchen

tegen:

[C]

chirurg

werkzaam te [B]

BIG-registratienummer [D]

verweerder

gemachtigde mr. O.L. Nunes te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-          het klaagschrift

-          het verweerschrift.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 2 december 2020 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden. Mrs. Jansen en Nunes hebben een toelichting gegeven aan de hand van pleitnota’s die aan het college en de wederpartij zijn overgelegd.

De klacht is behandeld tezamen met een andere, met de klacht samenhangende zaak. Die zaak is bekend onder dossiernummer 2084b.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klaagster, geboren in 1990, is in maart 2011 door de MDL-arts van het desbetreffende ziekenhuis vanwege symptomatische cholecystolithiasis (galsteenlijden) verwezen naar de afdeling chirurgie met de vraag of sprake was van een indicatie voor een cholecystectomie (verwijdering van de galblaas). Besloten is tot een laparoscopische galblaasverwijdering.

In het preoperatieve traject is klaagster gezien door verweerder in de zaak met dossiernummer 2084b. Hij is thans werkzaam als chirurg in België en was destijds in zijn vijfde jaar van de opleiding tot chirurg. Hij was als Belgisch arts-assistent in opleiding tot chirurg (hierna: baios) vanuit een universitair ziekenhuis in België gedetacheerd in het ziekenhuis. De baios werd door de vakgroep van het ziekenhuis op grond van zijn kennis en ervaring bevoegd en bekwaam geacht klaagster preoperatief te spreken en de operatie onder beperkte supervisie zelfstandig uit te voeren. In het medisch dossier staat vermeld dat op 14 april 2011 door het staflid chirurg dr. [E] aan de baios specifiek toestemming is verleend om de operatie op klaagster uit te voeren.

De baios was in België bij het verrichten van laparoscopische galblaasoperaties opgeleid in de gesloten of ‘blinde’ entreetechniek. Daarbij wordt een holle naald, de zogeheten Veress-naald, in de buikholte gebracht, waarna koolzuurgas (CO2) wordt ingeblazen. Vervolgens wordt op een andere plaats in de buikwand een trocar ingebracht (een holle buis waarin een gepunte mandrijn). Nadat de mandrijn is uitgenomen kan een instrument of laparoscoop worden ingebracht. De baios had van de vakgroep van het ziekenhuis toestemming gevraagd en gekregen om deze techniek in het ziekenhuis te gebruiken. In België was bij de opleiding van verweerder de Veress-naald methode de methode van voorkeur tijdens de opleiding en hij was daarin bekwaam geraakt.

De galblaasoperatie heeft op 15 april 2011 plaatsgevonden op een satellietlocatie van het ziekenhuis. De operatie werd door de baios uitgevoerd volgens de hiervoor beschreven gesloten techniek. Daarbij is de Veress-naald ingebracht bij het zogeheten punt van Palmer en de eerste trocar onder de navel. Verweerder was die dag de supervisor van de baios en was stand-by op een andere operatiekamer op de locatie. Tijdens de operatie is een ernstige bloeding ontstaan. Daarop heeft de baios de operatie direct geconverteerd naar een laparotomie, waarbij de buik wordt geopend, en verweerder in assistentie gevraagd. Verweerder is onmiddellijk gekomen en heeft de bloeding weten te stelpen. In het operatieverslag staat het volgende vermeld (alle citaten inclusief eventuele taal- of typefouten):

“Vorm van anaesthesie: algehele anaesthesie.

Introductie verresnaald li hypochonder en insufflatie tot 12 mmHg. Maken subumbilicale incisie en plaatsen 1e trocar. Bij introductie van de scoop zien we onmiddellijk een belangrijke bloeding en opzetting van het retroperitoneum, waarvoor onmiddellijk besloten wordt een laparotomie uit te voeren te paard op de navel. [F] wordt onmiddellijk verwittigd en stapt mee in, terwijl de bloeding wordt getamponeerd. Pt doet een kortdurende bloeddrukval tot 60/40, maar blijft gedurende het verdere verloop van de ok HD stabiel.

Opzoeken bloedingsfocus, dewelke in het mesocolon van het re colon lijkt te liggen, DD bloeding uit een mesenteriale vene danwel uit de VCI. De bloeding wordt door [F] doorstoken dmv 2x Prolene 2/0. Het retroperitoneum wordt gesloten, en er wordt gedurende 10 min getamponeerd. Pt blijft intussen HD-stabiel, en het retroperitoneale hematoom breid niet uit.

Het Hb blijkt gedaald tot 4.7, waarvoor transfusie wordt toegediend. Augmentin wordt opgestart. Een CVL wordt geplaatst ter monitoring.

Vervolgens wordt een open cholecystectomie uitgevoerd nadat pt stabiel blijft. Adhaesiolyse van het omentum aan de galblaas. Vervolgens retrograad vrijprepareren van de galblaas uit zijn leverbed. Identificeren van de a cystica en de d cysticus, dewelke onderbonden worden. Aldus wordt een CCE uitgevoerd. Galblaas wordt weggegeven voor PA.

Sluiten van de fascia met 2x PDS loop. Sluiten van de huid dmv Monocryl 3/0 intradermaal.

Operatieduur: 90 min.

Bloedverlies: 500 ml + retroperitoneaal hematoom.

(…)

Conclusie:

Bij patiënte werd op 15-04-2011 een laparoscopische cholecystectomie geconverteerd naar een open procedure, owv een belangrijke retroperitoneale bloeding.

Verder bericht volgt.”

Na de operatie is klaagster eerst naar de recovery van het ziekenhuis gebracht en vervolgens ter bewaking overgebracht naar de intensive care van de hoofdlocatie. Op 19 april 2011 is zij uit het ziekenhuis ontslagen.

Klaagster heeft het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor schade, ontstaan als gevolg van tekortkomingen bij de operatie. In het kader daarvan heeft de rechtbank Limburg, zittingsplaats Maastricht, bij beschikking van 15 mei 2017 een voorlopig deskundigenbericht bevolen. De benoemde deskundige heeft, overeenkomstig het verzoek van de rechtbank in de genoemde beschikking, contact opgenomen met verweerder. Blijkens het rapport van de deskundige hebben zij op 25 mei 2018 met elkaar gesproken. Het rapport van de deskundige vermeldt hierover, voor zover hier van belang:

“Er was sprake van een bloeding in de buik na het inbrengen van een trocar. Hiertoe werd met spoed een laparotomie verricht. Na eigen zeggen is er door hem een bloedingsfocus in het mesenterium van de dunne darm gevonden waartoe hechtingen geplaatst zijn. Het plaatsen van deze hechtingen in combinatie met tamponneren heeft geleid tot het tot staan brengen van de bloeding. (…) Uit het gesprek kwam naar voren dat er sprake was van een veneuze bloeding waarbij de origine van de bloeding niet duidelijk naar voren gekomen is. Er heeft bij die operatie geen exploratie plaatsgevonden van de vena cava of andere structuren. Het doorsteken in combinatie met het tamponneren had controle op de hemostase tot gevolg.”

Klaagster heeft ook tegen de baios (dossiernummer 2084b) en de deskundige (dossiernummer 2084c) een klacht ingediend.

3. Het standpunt van klaagster

Klaagster verwijt verweerder:

a)      dat hij de operatie heeft laten verrichten door een arts-assistent terwijl uitdrukkelijk was toegezegd dat er een ervaren chirurg bij de operatie aanwezig zou zijn en klaagster expliciet had aangegeven niet door alleen de arts-assistent geopereerd te willen worden;

b)      dat hij onvoldoende adequaat op de ontstane bloeding heeft gereageerd;

c)      dat hij het ontstane vaatletsel heeft gemist;

d)      dat door hem ten onrechte geen vaatchirurg in consult is geroepen;

e)      dat hij na de operatie verzuimd heeft ervoor zorg te laten dragen dat klaagster adequate anti-stolling werd toegediend;

f)       dat hij ten overstaan van een door de rechtbank benoemde deskundige heeft betwist dat er sprake was van ernstig vaatletsel, dan wel dit in ieder geval niet heeft erkend;

g)      dat het medisch dossier niet aan de eisen voldoet, omdat er kennelijk discussie kan bestaan over de vraag of sprake was van een perforatie van de vena cava;

h)      dat hij tot op heden weigert te erkennen dat de door hem en de arts-assistent chirurgie (de baios) vooraf, tijdens en na de operatie onzorgvuldig gehandeld is.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

Het is het college gebleken dat klaagster ten gevolge van de bloeding en nadien opgetreden complicaties levenslang antistollingsmedicatie zal moeten gebruiken. In combinatie met de daarvoor nodige regelmatige controles van het bloed vormt dit een belasting voor haar, naast aanwezige darmklachten. Dat valt zeer te betreuren.

Het college stelt verder voorop dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep is aanvaard. In het tuchtrecht gaat het om persoonlijke betrokkenheid.

Klachtonderdeel a) ondanks toezegging door baios geopereerd

De baios was ten tijde van de operatie bevoegd en bekwaam deze onder beperkte supervisie uit te voeren. Hij was in het vijfde jaar van zijn opleiding tot chirurg en ervaren geraakt in de gesloten laparoscopische techniek. Door de vakgroep van het ziekenhuis was hij geautoriseerd om deze operatie met deze methode uit te voeren. Deze techniek behoort volgens de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde ook tot de professionele standaard.

Op 14 april 2011 heeft een bij naam genoemd staflid specifiek aan de baios voor deze operatie toestemming verleend. De baios kon de operatie dus zelfstandig uitvoeren, met een supervisor stand-by.

Ter zitting heeft klaagster verklaard dat zij bij het afsprakenbureau heeft gezegd dat zij door een ervaren chirurg en in de ochtend geopereerd wilde worden, zodat zij dezelfde dag naar huis zou kunnen. Haar is meegedeeld dat er altijd een ervaren chirurg bij de operatie aanwezig was, aldus klaagster.

Nu niet is gebleken dat verweerder of iemand waarvoor hij persoonlijk verantwoordelijk was zelf enige toezegging zou hebben gedaan omtrent de aanwezigheid van een ervaren chirurg, terwijl die aanwezigheid gelet op de aard van de operatie en de kennis en ervaring van de baios op dat moment ook niet noodzakelijk was, treft verweerder in dit verband geen verwijt.

Dat betekent dat dit klachtonderdeel ongegrond is.

Klachtonderdeel b) onvoldoende adequate reactie op de ontstane bloeding

Het college is van oordeel dat verweerder voldoende adequaat op de bloeding heeft gereageerd. Uit het operatieverslag blijkt dat de baios na de bloeding onmiddellijk heeft besloten een laparotomie uit te voeren en verweerder heeft verwittigd, terwijl de bloeding werd getamponneerd. Verweerder is vervolgens direct ingestapt, heeft de bloedingsfocus opgezocht en de bloeding gestelpt. Dit is een adequate en besluitvaardige reactie. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel c) het missen van het ontstane vaatletsel

Uit de toelichting op de klacht leidt het college af dat klaagster ervan uitgaat dat sprake is geweest van een levensbedreigende bloeding van de vena cava inferior en dat verweerder die heeft gemist. Klaagster heeft daarvoor gewezen op:

-      het anesthesieverslag, dat vermeldt ‘Bloeding perforatie van vena cava inferior’;

-      de decursus van de poli, waarin is opgenomen: ‘co na gecompliceerde lap chol met conversie owv vena cava letsel’ en

-      een pagina uit het medisch dossier van het ziekenhuis waar klaagster later onder behandeling is gekomen, waarin bij de datum van 26 april 2011 onder andere is vermeld: ‘geoccludeerde v. cava inferior tot aan de v. renalis’.

Uit het dossier valt verder op te maken dat er, bij een heropname tien dagen na de operatie, een aneurysma spurium van de rechter arteria iliaca communis is vastgesteld. Hoewel het voor het college achteraf niet is vast te stellen wanneer en waardoor dit vaatletsel is opgetreden, lijkt het aannemelijk dat het aanprikken van dit bloedvat door een trocar mede verantwoordelijk is geweest voor het waargenomen retroperitoneale hematoom.

Het college overweegt dat in het operatieverslag staat vermeld dat de bloedingsfocus is opgezocht, die in het mesocolon van het rechter colon leek te liggen (waarbij overigens een bloeding uit de vena cava inferior ook in de differentiaaldiagnose stond). Het college kan niet vaststellen dat dit onjuist is. Het feit dat de bloeding daadwerkelijk is gestopt na doorstekingen van het mesenterium en na tamponneren van het retroperitoneum, rechtvaardigt de keuze van verweerder om niet verder het retroperitoneum te exploreren om te zoeken naar de exacte oorsprong van de bloeding.

Dit klachtonderdeel is dus ongegrond.

Klachtonderdeel d) het niet in consult roepen van een vaatchirurg

Ook het klachtonderdeel dat door verweerder ten onrechte geen vaatchirurg in consult is geroepen, is ongegrond. De ernstige bloeding vergde onmiddellijk ingrijpen. Op de locatie waar de operatie plaatsvond was geen vaatchirurg aanwezig en het was in deze acute situatie in verband met de benodigde reistijd minder zinvol een vaatchirurg in consult te roepen. De bloeding is door verweerder doorstoken, het retroperitoneum werd gesloten en gedurende tien minuten getamponneerd. Het retroperitoneale hematoom breidde zich niet uit en de bloeding werd gestelpt. Gelet op deze omstandigheden heeft verweerder niet onzorgvuldig gehandeld door geen vaatchirurg in consult te roepen.

Klachtonderdeel e) verzuimen zorg te dragen voor toedienen van adequate antistolling

Ter zitting heeft klaagster nader toegelicht dat mogelijk sprake is geweest van toediening van teveel stollingsmedicatie. Uit het dossier blijkt dat aan klaagster twee FFP’s (fresh-frozen plasma) zijn toegediend. Dit kan als adequaat worden beschouwd om de natuurlijke stolling van het bloed van klaagster, waarvan het niveau door het bloedverlies was afgenomen, weer op een normaal peil te brengen. Het is niet gebleken dat verweerder daarnaast nog stollingsmedicatie heeft toegediend. Voor zover met het klachtonderdeel is bedoeld dat verweerder onvoldoende antistollingsmedicatie heeft toegediend, geldt dat hij gedurende de (korte) periode dat hij bij de zorg voor klaagster betrokken was, de bloeding behandelde die tijdens de operatie was ontstaan. Een dergelijke bloeding vormt een contra-indicatie voor het toedienen van antistollingsmiddelen.

Uit het dossier blijkt dat klaagster na het ontslag uit het ziekenhuis op 25 april 2011 opnieuw is opgenomen in verband met een stolsel in de vena cava inferior. Het college kan niet vaststellen dat dit samenhangt met toediening van teveel stollingsmiddelen of te weinig antistollingsmedicatie door verweerder op de dag van de operatie en verweerder was na de overplaatsing naar de afdeling intensive care te [B] niet meer betrokken bij de zorg voor klaagster.

Verweerder kan daarom niet worden verweten dat hij geen adequate antistollingsmedicatie heeft voorgeschreven. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel f) het ten overstaan van de deskundige betwisten dat er sprake was van ernstig vaatletsel, dan wel dit in ieder geval niet heeft erkend

Ook dit klachtonderdeel is ongegrond. In het deskundigenrapport staat hierover vermeld: “De suggestie wordt gewekt dat dr. (…) (verweerder) de bloeding bagatelliseerde en niet de juist informatie gegeven zou hebben. Dit is niet wat ik geconstateerd heb.”

Ook het college kan niet vaststellen dat verweerder tegenover de deskundige de ernst van het vaatletsel heeft gebagatelliseerd. Dat hij niet de overtuiging van klaagster deelt dat sprake is geweest van letsel aan de vena cava inferior, is daarvoor althans onvoldoende. In het operatieverslag is genoteerd dat sprake was van ‘een belangrijke bloeding’ en verweerder heeft zowel in het verweerschrift als ter zitting erkend dat sprake is geweest van een levensbedreigende bloeding.

Klachtonderdeel g) het niet aan de eisen voldoen van het medisch dossier

Het klachtonderdeel dat het medisch dossier niet aan de eisen voldoet, omdat er kennelijk discussie kan bestaan over de origine en ernst van de bloeding, is onvoldoende onderbouwd en daarom ongegrond. Er is geen discussie over de ernst van de bloeding, maar wel over de origine. Dit is echter niet aan verweerder te wijten: de origine kon niet worden vastgesteld als gevolg van de hoeveelheid bloed in het mesenterium en retroperitoneaal. Wel bleek de bloeding na het plaatsen van een tweetal hechtingen en lokaal tamponneren definitief tot staan gebracht.

Klachtonderdeel h (het weigeren te erkennen dat de door hem en de de baios vooraf, tijdens en na de operatie onzorgvuldig is gehandeld)

Zoals uit het vorenstaande blijkt, heeft het college niet kunnen vaststellen dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld. Over het algemeen mag een aangesproken zorgverlener bovendien zijn eigen handelen verdedigen. Dit klachtonderdeel is dan ook eveneens ongegrond.

Conclusie

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

Dit betekent ook dat het college het verzoek tot kostenveroordeling zal afwijzen.

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart de klacht in al haar onderdelen ongegrond;

-          wijst het verzoek tot kostenveroordeling af.

Aldus beslist door N.B. Verkleij, voorzitter, P. Vlaardingerbroek, lid-jurist,

G.J.M. Akkersdijk, J.H. Wijsman en J.A. Grotenhuis, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van S.S. van Gijn, secretaris, en uitgesproken op 13 januari 2021 in aanwezigheid van de secretaris.