ECLI:NL:TGZREIN:2021:18 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 19176

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2021:18
Datum uitspraak:	01-03-2021
Datum publicatie:	01-03-2021
Zaaknummer(s):	19176
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Verzekeringsarts wordt (onder meer) verweten dat zij klaagster niet heeft gezien bij het onderzoek dat zij als deskundige, benoemd door de Centrale Raad van Beroep (CRvB), heeft uitgevoerd en dat ten onrechte zwaarwegende conclusies worden gehangen aan een door haar aangeboden beperkt neurologisch onderzoek (NPO), terwijl het hier om een retrospectieve beoordeling gaat. College: het ging om een retrospectieve beoordeling en al veel informatie – waaronder ook van toenmalige behandelaars – beschikbaar. Niet onbegrijpelijk dat de verzekeringsarts ervan uitgegaan is dat het zelf horen en onderzoeken van klaagster evident geen toegevoegde waarde had. Het was beter geweest als de verzekeringsarts bij klaagster had nagevraagd of de aanname juist was dat een persoonlijk onderzoek te belastend voor klaagster was. Dat zij dit niet heeft gedaan, is onvoldoende voor een tuchtrechtelijk verwijt. Het door de verzekeringsarts aangeboden NPO was niet noodzakelijk voor het beantwoorden van de vraagstelling van de CRvB. De verzekeringsarts heeft het NPO van jaren daarvoor mede geïnterpreteerd aan de hand van de uitslag van het door haar aangeboden NPO. Dat betekent niet dat zij aan dat laatstgenoemde NPO zwaarwegende conclusies heeft verbonden. Ongegrond.

Uitspraak: 1 maart 2021

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 14 juni 2019 bij het tuchtcollege Zwolle ingekomen klacht, die vervolgens is doorgeleid naar het tuchtcollege Eindhoven en aldaar op 17 september 2019 is ontvangen, van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

gemachtigde de heer J.R. Beukema te Assen

tegen:

[C]

verzekeringsarts

werkzaam te [D]

verweerster

gemachtigde mr. M.C. Hazenberg te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift en de aanvulling daarop

- het verweerschrift;

- de brief van 4 september 2020 met bijlage van de gemachtigde van klaagster.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 18 januari 2021 behandeld. Verweerster was aanwezig, bijgestaan door haar gemachtigde. De gemachtigde van klaagster was aanwezig. Klaagster zelf was niet aanwezig.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

2.1 Klaagster (geboren in 1989) heeft in januari 2012 een aanvraag gedaan bij het UWV voor een Wajong-uitkering in verband met restverschijnselen van een hersenkneuzing na een ongeval in juni 2005.

2.2 Er hebben vanaf 2005 meerdere expertises, keuringen en onderzoeken met betrekking tot de gezondheidstoestand van klaagster plaatsgevonden.

2.3 Klaagster werd op 1 februari 2012 gezien door een verzekeringsarts van het UWV. Een functionele mogelijkhedenlijst (hierna: FML) werd ook opgesteld op 8 februari 2012. In het medisch onderzoeksverslag van 3 februari 2012 noteerde de verzekeringsarts onder ‘2.2. Onderzoeksgegevens’ onder meer:

“NPO (college: lees: neuropsychologisch onderzoek) 09-09-2005

Normale intelligentie en executief functioneren. Lichte restverschijnselen in geheugen en verwerkingscapaciteit, bij iemand die duidelijk in een opgaande lijn is. Vermoeibaarheid en concentratiestoornissen na lichte contusio cerebri.

Advies: gefaseerd hervatten studie.

(…).”

Onder ‘4. Beschouwing’ overwoog de verzekeringsarts:

“Op basis van de thans bekende gegevens is belanghebbende aangewezen op duidelijk gestructureerd lichamelijk niet al te zwaar werk met een matige vorm van stress en tempodruk, (…). Of er sprake is van een duidelijk vertraagd mentaal tempo/verwerkingssnelheid kan pas na hernieuwd neuropsychologisch onderzoek worden bepaald.”

Hij concludeerde dat bij klaagster sprake was van verminderde benutbare mogelijkheden als rechtstreeks gevolg van ziekte of gebrek, waardoor zij aangewezen was op werkzaamheden conform de door hem opgestelde FML. De casus werd overgedragen aan de arbeidsdeskundige en een neuropsychologisch onderzoek (hierna: NPO) zou worden afgewacht voor aanvullende rapportage.

2.4 Op 6 maart 2012 is over klaagster een arbeidsdeskundig rapport opgesteld. Daarin werd geconcludeerd dat klaagster niet in aanmerking kwam voor een Wajong-uitkering, omdat zij in staat werd geacht om tenminste het maatmaninkomen te verdienen.

Bij beslissing van 6 maart 2012 werd klaagsters aanvraag voor een Wajong-uitkering afgewezen. Er volgde een procedure in bezwaar.

2.5 Op 28 september 2012 heeft een door klaagster aangezochte neuropsycholoog een NPO bij klaagster afgenomen en daarvan een verslag opgesteld. Daarin werd beschreven dat bij klaagster sprake was van ‘lichte cognitieve dysfuncties in de sfeer van het geheugen, in de verwerkingssnelheid en daarnaast het klaarblijkelijk energetisch tekort waardoor ze cognitief belastende taken niet lang kan volhouden zonder dat het prestatieniveau zakt.’ Ook werd beschreven dat klaagster een begeleidingsbehoefte voor arbeid heeft.

2.6 De verzekeringsarts bezwaar en beroep concludeerde in de ‘Medische rapportage’ van 13 februari 2013 dat er geen medische argumenten zijn om af te wijken van het primaire medische oordeel. Bij beslissing op bezwaar van 5 maart 2013 werd het bezwaar tegen de beslissing van 6 maart 2012 ongegrond verklaard.

2.7 Klaagster ging tegen die beslissing in beroep. De gemachtigde van klaagster bracht een medisch expertiserapport van 17 juni 2013 inclusief FML, opgesteld door een neuroloog/medisch adviseur, in de procedure. Daarin concludeerde de neuroloog/medisch adviseur onder meer (pag. 10):

“(…) Als gevolg van het ongeval is er sprake van een anosmie, en cognitieve stoornissen anamnestisch bestaande uit lichte geheugen en concentratieproblemen alsmede problemen in de verwerkingssnelheid van informatie en planningsproblemen. Er lijkt daarnaast sprake van lichte gedragsveranderingen. Er is verder sprake van versnelde vermoeibaarheid. (…) Tevens bestaat posttraumatisch een combinatie van spierspanningshoofdpijn en migraineuze hoofdpijn die toeneemt naarmate ze de grenzen van haar belastbaarheid overschrijdt. (…) De slaapbehoefte van betrokkene is toegenomen. (…)”

Ook benadrukte hij een beperking ten aanzien van de duurbelasting.

2.8 De verzekeringsarts bezwaar en beroep concludeerde in de ‘Medische rapportage’ van 8 juli 2013 dat er geen medische argumenten waren om af te wijken van het verzekeringsgeneeskundige oordeel in bezwaar.

2.9 Op verzoek van de rechtbank heeft een psychiater/neuroloog op 11 december 2013 een rapportage over klaagster uitgebracht. Onder ‘Beschouwing’ (pag. 17 rapportage) vermeldde de psychiater/neuroloog onder meer: “Teneinde na te gaan of er veranderingen bij het neuropsychologisch onderzoek zijn ontstaan, werd zij hiervoor uitgenodigd. Daarvan maakte ze geen gebruik.” Op de vraag: “Welke beperkingen had betrokkene op 9 mei 2012?” antwoordde hij (eveneens pag. 17): “Neurologisch objectiveerbare beperkingen konden bij het huidige onderzoek niet worden vastgesteld. Neurologische afwijkingen werden ook door een eerdere rapporteur niet beschreven, zodat het aannemelijk is dat deze conclusie ook geëxtrapoleerd kan worden naar de peildatum 9 mei 2012.”

2.10 Op 16 december 2014 heeft de rechtbank het beroep van klaagster tegen de beslissing op bezwaar van 5 maart 2013 ongegrond verklaard. Klaagster tekende hoger beroep aan tegen de uitspraak van de rechtbank. Zij was – kort gezegd – van mening dat de door de rechtbank ingeschakelde deskundige niet gevolgd kon worden.

2.11 De verzekeringsarts bezwaar en beroep concludeerde in de ‘Medische rapportage in hogerberoepsprocedure’ van 22 mei 2015 dat er geen medische argumenten waren om af te wijken van het verzekeringsgeneeskundige oordeel in bezwaar en beroep.

2.12 Verweerster is verzekeringsarts. Zij is per brief van 23 februari 2018 door de Centrale Raad van Beroep (hierna: CRvB) benoemd als deskundige in de procedure tussen klaagster en het UWV. In die brief staat:

“(…) Gelet op het verschil in visie tussen [naam van de door de rechtbank aangezochte psychiater/neuroloog] en de verzekeringsartsen van het Uwv enerzijds en [namen van de door klaagster aangezochte neuropsycholoog en neuroloog/medisch adviseur] anderzijds over de belastbaarheid van betrokkene, de omstandigheid dat betrokkene consequent blijft herhalen dat bij haar sprake is van vermoeidheidsproblematiek en cognitieproblematiek heeft de Raad (college: lees: CRvB) er behoefte aan nader te worden voorgelicht over de beperkingen voor het verrichten van arbeid die voor betrokkene moeten worden aangenomen op basis van de doorgemaakte hersenkneuzing. De vraag die voorligt is of de in de FML aangenomen beperkingen voor betrokkene, met name wat betreft de cognitieve functies en de mogelijkheid om 40 uur per week te werken, in de periode van 19 januari 2006 (17^e verjaardag) tot 19 januari 2007 (18^e verjaardag) en op de data 10 mei 2012 (16 weken na de aanvraag) en 6 maart 2012 (datum primair besluit) juist zijn ingeschat.

De Raad verzoekt u kennis te nemen van de gedingstukken – in het bijzonder de stukken van medische aard – en aan de hand van uw bevindingen, mede gelet op hetgeen hiervoor is vermeld, de volgende vragen te beantwoorden. Voor zover u dat noodzakelijk of wenselijk acht kunt u, met toestemming van betrokkene (college: lees: klaagster), inlichtingen inwinnen bij de behandelend arts of de behandelende artsen.”

In de brief werden vervolgens zes concrete vragen ter beantwoording aan verweerster voorgelegd.

“1. Welke van belang zijnde, als ziekte of gebrek aan te merken, afwijkingen in haar gezondheidstoestand had betrokkene op de in dit geding van belang zijnde data (…)

2. Bent u, gelet op het antwoord op vraag 1, van mening dat er meer beperkingen gelden voor betrokkene dan de verzekeringsarts heeft vastgesteld in de FML van 8 februari 2012? (…)

3. Indien u van mening bent dat er meer beperkingen gelden voor betrokkene dan de verzekeringsarts heeft aangenomen, op welke punten van de FML en om welke reden is dat volgens u het geval? (…)

4. Kunt u zich, gelet op uw antwoord op vraag 1, verenigen met het standpunt van de verzekeringsartsen van het Uwv dat betrokkene op de data in geding in staat was 8 uur per dag/ 40 uur per week te werken? (…)

5. Acht u een nader onderzoek door een andere deskundige gewenst? Zo ja, om welke nog ter beantwoording staande vragen gaat het daarbij volgens u? Op het terrein van welk specialisme liggen deze vragen?

6. Valt te vrezen dat kennisneming door betrokkene van het schriftelijk verslag van uw onderzoek de lichamelijke of geestelijke gezondheid van betrokkene zal schaden?”

2.13 Op 30 mei 2018 heeft verweerster de CRvB medegedeeld dat zij een NPO wilde aanbieden aan klaagster. Verweerster onderbouwde dit verzoek als volgt:

“Bij het deskundigenonderzoek van psychiater/neuroloog [naam van de rapporteur die op 11 december 2013 een rapportage over klaagster had uitgebracht] was het de bedoeling dat er tevens neuropsychologisch onderzoek zou plaatsvinden, doch dit heeft niet plaatsgevonden ondanks uitnodiging daartoe. Gemachtigde van cliënte acht daarmee echter het onderzoek van betreffende deskundige onvolledig en is van mening dat hij daarom niet tot zijn conclusies had mogen komen. Gelet op het gestelde verschil in visie tussen de partijen en deskundigen lijkt het mij zinvol om in ieder geval nog dit aanbod te doen aan cliënte. (…)”.

2.14 Het NPO, waaronder een anamnese bij klaagster, vond plaats op 17 juli 2018 door een neuropsycholoog. De neuropsycholoog concludeerde:

“Gelet op bovenstaande kan geconcludeerd worden dat er geen sprake is van een objectiveerbare cognitieve functiestoornis in engere zin. In ruimere zin worden tekorten gevonden in het tempo van informatieverwerking, de concentratiefunctie, het werkgeheugen en de geheugenfunctie. Op geen van de domeinen presteert cliënt consequent op stoornisniveau. Desondanks is de prestatie in het gehele testonderzoek minder dan verwacht mag worden gezien opleidingsniveau en leeftijd, waardoor enige mate van verminderd cognitief functioneren aannemelijk is.

In de prestatie van cliënt valt een fluctuatie over de testen op. Cliënt lijkt beter te gaan presteren naarmate het onderzoek vordert. Op taakniveau is dit bij de langst durende concentratietaak terug te zien. Tegelijkertijd beschrijft cliënt toenemende vermoeidheid en moeite met de taken. Dit kan wijzen op opstartproblemen, spanning en/of onzekerheid die gedurende het onderzoek meer naar de achtergrond verplaatsen.

Cliënt is eerder neuropsychologisch onderzocht in augustus 2012. Van dit onderzoek is een verslag bekend, waardoor een vergelijking op het niveau van bevindingen mogelijk is. Ten opzichte van het voorgaande onderzoek worden overwegend vergelijkbare prestaties gezien. Bij het voorgaande onderzoek werd een opvallend slechte prestatie gezien met betrekking tot de inprenting van contextueel aangeboden verbale informatie. In het huidige onderzoek wordt een normale prestatie gezien. Daarnaast werd bij het voorgaande onderzoek een “time-on-task” effect gezien welke bij het huidige onderzoek niet gevonden wordt.

Samenvattend worden tekorten gezien in het tempo van informatieverwerking, de concentratiefunctie, het werkgeheugen en de geheugenfunctie. De belangrijkste tekorten die in 2012 gevonden zijn lijken nu minder sterk aanwezig, hoewel dit zonder vergelijking op het niveau van testresultaten niet met zekerheid te stellen is. Daarnaast worden aanwijzingen gezien van psychosociale problematiek die de prestatie negatief kan beïnvloeden. Er lijkt sprake van een hoge mate van onzekerheid en spanning.”

2.15 Verweerster heeft op 19 september 2018 de gevraagde medische rapportage over klaagster opgesteld. Het verslag van het NPO is als bijlage bij haar rapportage gevoegd. Verweerster heeft klaagster niet persoonlijk onderzocht en/of gehoord. Ook heeft zij geen aanvullende informatie opgevraagd bij eventuele behandelaars. Onder ‘3. Status arbeid en gezondheid’ in de rapportage heeft verweerster de aanwezige informatie en de bron daarvan opgesomd en samengevat, te weten de informatie van 3.1. de verwijzer, 3.2. cliënt (korte weergave van de informatie van medisch deskundigen anders dan behandelaars), 3.3. de behandelaars en 3.4. het UWV. Onder het kopje “Weging” (blz. 14) noteerde verweerster onder meer:

“(…) Met name over de mate van cognitieve/neuropsychologische functiestoornissen bestaat een verschil van inzicht bij de verschillende deskundigen.

In de eerste plaats is van belang dat eventuele restschade na hersenletsel niet in de loop der tijd verergert, wel treedt doorgaans verbetering op in de periode na het letsel. Een vermindering in functioneren in de loop der tijd zonder aanwijsbare complicatie moet daarom aan andere factoren toegeschreven worden dan aan het letsel zelf.

Het gegeven dat het NPO van september 2005 slechts lichte restverschijnselen aantoonde toont aan dat er ten gevolge van het hersenletsel reeds 3 maanden na het ongeval geen sprake was van evidente cognitieve functiestoornissen, waarbij tevens nog een duidelijke opgaande lijn in de klachten werd bemerkt.

Bij het recent verrichte NPO en het NPO van 2012 mag aangenomen worden dat de gevolgen van sec het hersenletsel gelijk waren, dat wil zeggen gelet op de verstreken jaren geen verdere significante verbetering in de tussentijd verwacht mag worden noch zou een verslechtering vanuit het hersenletsel verklaard kunnen worden. Een verschil in uitkomsten moet daarom toegeschreven worden aan bijkomende factoren zoals psychosociale omstandigheden en/of psychopathologie. (…)

Samenvattend lijken de in 2012 gevonden belangrijkste tekorten nu minder sterk aanwezig. Er worden ook bij het huidige onderzoek aanwijzingen gezien voor aanwezige psychosociale problematiek welke de prestaties negatief kan beïnvloeden. Er lijkt sprake van een hoge mate van onzekerheid en spanning. Gelet op de milde bevindingen bij het nu verrichte neuropsychologisch onderzoek, kan niet gesteld worden dat er als gevolg van het ongeval in 2005 sprake is van cognitieve functiestoornissen in engere zin. De mindere prestatie bij het NPO in 2012 ten opzichte van huidige bevindingen kan niet aan het ongeval toegeschreven worden, noch kunnen er op basis daarvan ook op 17- of 18-jarige leeftijd meer beperkingen gesteld worden in het cognitief functioneren (…)”

Verweerster concludeerde: “Er is geen objectieve onderbouwing gevonden voor het stellen van meer beperkingen in het (cognitief) functioneren.”

2.16 De gemachtigde van klaagster heeft bij brief van 12 februari 2019 schriftelijk op verweersters rapportage gereageerd en op verzoek van de CRvB heeft verweerster daarop weer schriftelijk gereageerd bij brief van 9 mei 2019. In die brief schreef verweerster onder meer (onder Ad 4.):

“(…) Dat mevrouw klachten en belemmeringen ervaart in haar functioneren welke ook toegeschreven worden aan het letsel wordt niet betwist. Bij de vertaalslag van ervaren klachten en belemmeringen naar beperkingen zoals geformuleerd binnen het CBBS (college: Claimbeoordelings- en Borgingssysteem) wil ik echter opmerken dat de Functionele Mogelijkheden Lijst geen rechtstreekse weerslag is van de klachtenbeleving van betrokkene zelf. De beperkingen welke worden aangegeven zijn het resultaat van de verzekeringsgeneeskundige weging, waarbij tevens rekening gehouden moet worden met de uitgebreide invulinstructie behorende bij het systeem zelf. Belangrijk aspect hierbij is dat het referentiekader niet het oude functioneringsniveau van betrokkene is, maar dat de beperkingen afgezet worden tegen een algemeen bepaalde norm, welke vrij laag ligt. Dit houdt in dat veel gezonde medemensen ruim boven de genoemde norm functioneren en dat er ook mensen zijn die belemmeringen in hun functioneren ervaren ten gevolge van ziekte, doch desondanks nog wel functioneren op het niveau van de gehanteerde norm.

In het licht van cognitieve klachten biedt juist een neuropsychologisch onderzoek een nadere objectivering van de aard en ernst van de ervaren klachten. Gelet op de gehanteerde lage normen in het CBBS zullen echter over het algemeen slechts afwijkingen op stoornisniveau bij een NPO aanleiding geven tot beperkingen in rubriek I op de items 1 tot en met 8. Mildere afwijkingen kunnen wel aanleiding geven tot beperkingen op item 9 van rubriek I, gericht op arbeid.

(…)

De reacties geven geen aanleiding tot een aanpassing van mijn rapport.”

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerster dat:

1. zij klaagster nimmer heeft gezien of gesproken bij het onderzoek;

2. ten onrechte zwaarwegende conclusies worden gehangen aan een beperkt neurologisch onderzoek van juli 2018, terwijl het hier om een retrospectieve beoordeling gaat;

3. de conclusie dat de thans bestaande beperkingen niet aan het ongeval toegeschreven kunnen worden, zich niet verdraagt met de onderliggende medische gegevens;

4. de opvatting dat de normaalwaarden van het CBBS laagnormaalwaarden zijn en klaagster daarom niet zwaarder beperkt geacht hoeft te worden, zich niet verdraagt met zowel de interne consistentie als de externe consistentie.

Ter toelichting is namens klaagster het volgende naar voren gebracht.

Klachtonderdeel 1: Nu verweerster klaagster niet heeft gezien en gesproken, is er sprake van de schijn van vooringenomenheid en is er strijd met de vereiste zorgvuldigheid. Klaagster verwijst naar de richtlijn Medisch Specialistische Rapportage. Klaagster heeft geen toestemming gegeven voor het afzien van eigen onderzoek en ziet niet in waarom een eigen onderzoek geen toegevoegde waarde zou hebben. Het afzien van eigen onderzoek is in strijd met de jurisprudentie van de CRvB en de uitgangspunten zoals neergelegd in het Schattingsbesluit (artikel 4).

Klachtonderdeel 2: Verweerster hangt ten onrechte conclusies aan een NPO van juli 2018. Omdat de data in geding ver daarvoor liggen, moet meer gewicht worden toegekend aan de onderzoeken uit 2005 en 2012. Het NPO uit 2018 laat bovendien wel degelijk cognitieve tekorten zien en de onderzoeker neemt ook feitelijk concentratieproblemen en vermoeidheidsproblemen waar.

Klachtonderdeel 3: Klaagster verwijst naar de brief van 22 november 2018 van de door haar gemachtigde ingeschakelde neuropsycholoog.

Klachtonderdeel 4: Verweerster heeft het al dan niet aannemen van beperkingen onvoldoende inzichtelijk (medisch) gemotiveerd, gelet op de interne en externe consistentie.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft – kort weergegeven – het volgende verweer gevoerd en meent dat de klacht als (kennelijk) ongegrond moet worden afgewezen.

Klachtonderdeel 1: Verweerster meent dat het zelf horen en onderzoeken van klaagster evident geen toegevoegde waarde kon hebben. Er waren al veel onderzoeken verricht en het betrof een retrospectieve beoordeling. Het horen en onderzoeken van klaagster zou een extra belasting voor haar meebrengen. Verweerster heeft wel verzocht een neuropsychologisch onderzoek te laten uitvoeren bij klaagster. Er heeft toen ook een anamnese plaatsgevonden.

De CRvB heeft verweerster ook niet verzocht klaagster te horen en te onderzoeken, wat hij doorgaans wel doet als hij tot dat horen/onderzoeken aanleiding ziet. Uit de in het verweerschrift genoemde jurisprudentie van de CRvB blijkt dat een deskundigenonderzoek ook zorgvuldig kan zijn als de betrokkene niet persoonlijk is gesproken.

Verweerster heeft niet in strijd met artikel 7.5 van de Richtlijn Medisch Specialistische Rapportage in Bestuurs- en Civielrechtelijk verband gehandeld, noch in strijd met artikel 4 van het Schattingsbesluit.

Klachtonderdeel 2: Verweerster heeft een gedegen afweging gemaakt op basis van alle stukken die het CRvB aan haar ter beschikking had gesteld en het verslag van het neuropsychologisch onderzoek van 17 juli 2018. Ze heeft daar haar conclusies aan verbonden en dus niet alleen aan het NPO van 17 juli 2018.

Klachtonderdeel 3: Verweerster heeft in redelijkheid tot haar conclusie kunnen komen. De door klaagster weergegeven conclusie (zie onder 3 van deze beslissing) is niet verweersters conclusie. Verweerster verwijst naar haar rapport en naar hetgeen zij hierover heeft gesteld in haar brief van 9 mei 2019 aan de CRvB.

Klachtonderdeel 4: De consistentie zou juist ook moeten blijken bij de uitkomsten van de neuropsychologische onderzoeken, daar met deze onderzoeken een objectivering van de klachten plaatsvindt. Bij alle onderzoeken was sprake van lichte afwijkingen, welke geen aanleiding geven tot een niveau van functioneren onder de gehanteerde norm bij de relevante items in rubriek I van het CBBS.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Het college zal het handelen van verweerster toetsen aan de hand van de klachtonderdelen en overweegt als volgt.

Klachtonderdeel 1

5.2 Verweerster heeft aangevoerd dat de CRvB haar niet expliciet heeft verzocht om klaagster persoonlijk te zien. Naar het oordeel van het college is dit niet van doorslaggevend belang. Als een verzekeringsarts wordt gevraagd een expertiserapport op te stellen, behoort deze vanuit de eigen professionele verantwoordelijkheid af te wegen welke onderzoeken daarvoor noodzakelijk zijn.

5.3 Het college overweegt dat op het moment van de vraagstelling aan verweerster de richtlijn ‘Medisch specialistische rapportage in bestuurs- en civielrechtelijk verband (april 2016)’ van de Nederlandse Vereniging voor Medisch Specialistische Rapportage (NVMSR) van toepassing was. Artikel 7.5 van die richtlijn luidt – voor zover hier van belang – als volgt:

“Voor het uitbrengen van een expertiserapport is het noodzakelijk dat de betrokkene door de expert persoonlijk wordt gehoord en onderzocht. Hierop kan alleen een uitzondering worden gemaakt als het zelf horen en onderzoeken van de betrokkene evident geen toegevoegde waarde kan hebben, en als de aanvragende partijen daarmee instemmen. (…)”

5.4 De gevraagde beoordeling door verweerster betrof een retrospectieve beoordeling. De CRvB wilde immers, gelet op het verschil in visie tussen de diverse eerder geraadpleegde deskundigen, weten of de in de FML van 8 februari 2012 aangenomen beperkingen voor klaagster juist waren ingeschat. Daarbij ging het om de situatie van klaagster in de periode van 19 januari 2006 tot 19 januari 2007 en op 10 mei 2012 en 6 maart 2012.

5.5 Verweerster heeft verklaard dat het, gelet op die gevraagde retrospectieve beoordeling, geen toegevoegde waarde had om klaagster zelf te horen en onderzoeken en dat dit bovendien mogelijk te belastend was voor klaagster. Er lagen al veel verslagen. Verweerster was in de veronderstelling dat de CRvB en klaagster er net zo over dachten, aangezien haar anders wel was verzocht om klaagster persoonlijk op te roepen. Verweerster heeft desgevraagd ter zitting verklaard dat zij er mogelijk ten onrechte vanuit is gegaan dat het oproepen van klaagster voor een verzekeringsgeneeskundig onderzoek te belastend voor klaagster was. Ook heeft verweerster verklaard dat zij klaagster mogelijk wel zou hebben opgeroepen als de vraagstelling van de CRvB op dit punt duidelijker geformuleerd zou zijn geweest.

5.6 Het college overweegt dat het in het algemeen het beste is als een verzekeringsarts de betrokkene persoonlijk ziet, aangezien in een verzekeringsgeneeskundig onderzoek – anders dan in een NPO – de mens als geheel centraal staat, en persoonlijk contact naar verwachting ook de aanvaarding van een voor betrokkene minder gunstige uitkomst verhoogt. Een persoonlijk onderzoek is ook het uitgangspunt van de vermelde richtlijn. Echter, gelet op het feit dat het ging om een retrospectieve beoordeling over een situatie van meer dan zes jaar geleden en er al veel informatie – waaronder ook van toenmalige behandelaars – beschikbaar was, acht het college het niet onbegrijpelijk dat verweerster ervan uitgegaan is dat het zelf horen en onderzoeken van klaagster evident geen toegevoegde waarde had. Met betrekking tot de aanname dat een persoonlijk onderzoek mogelijk te belastend voor klaagster was, zou het beter zijn geweest als verweerster dit bij klaagster of haar gemachtigde zou hebben nagevraagd. Dat zij dit niet heeft gedaan is echter niet voldoende voor een tuchtrechtelijk verwijt. Het college ziet in het afzien van persoonlijk onderzoek of anderszins ook geen aanwijzingen dat verweerster vooringenomen zou zijn geweest, zoals klaagster heeft gesteld.

5.7 Samengevat is het college van oordeel dat verweerster geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Dit klachtonderdeel zal ongegrond worden verklaard.

Klachtonderdeel 2

5.8 Klaagster verwijt verweerster dat zij ten onrechte zwaarwegende conclusies heeft gehangen aan het NPO van juli 2018, terwijl het hier om een retrospectieve beoordeling gaat. Verweerster heeft verklaard dat zij de CRvB heeft verzocht het NPO alsnog te laten doen omdat dit in 2013 niet had plaatsgevonden en, zo vermeldde zij in haar rapport, de gemachtigde van klaagster daarmee het onderzoek van de destijds betrokken deskundige onvolledig achtte en van mening was dat deze deskundige daarom niet tot zijn conclusies had mogen komen. Bovendien wilde verweerster de uitkomst van het NPO in 2018 vergelijken met het in 2012 verrichte NPO. Verweerster wilde bekijken of sprake was van een stationaire toestand.

5.9 Het college is van oordeel dat het uitvoeren van een NPO in 2018 niet noodzakelijk was voor het beantwoorden van de vraagstelling van de CRvB. Verweerster had kunnen volstaan met het beantwoorden van de vragen op basis van het in 2012 verrichte NPO. Verweerster heeft in haar rapportage echter ook steeds naar het NPO van 2012 verwezen en in haar weging de resultaten daarvan betrokken en vergeleken met die van het NPO van 2018. Daarom kan niet gesteld worden dat zij daaraan onvoldoende aandacht heeft besteed. Het college ziet dat verweerster het NPO van 2012 mede heeft geïnterpreteerd aan de hand van de uitslag van het NPO van 2018. Dat betekent niet dat verweerster zwaarwegende conclusies heeft verbonden aan het NPO in 2018. Het college heeft verder de overtuiging dat verweerster recht heeft willen doen aan het belang van klaagster, door haar (alsnog) een NPO aan te (laten) bieden, omdat dit in 2013 niet had plaatsgevonden.

Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel 3

5.10 Klaagster verwijt verweerster dat haar conclusie dat de thans bestaande beperkingen niet aan het ongeval toegeschreven kunnen worden, zich niet verdraagt met de onderliggende medische gegevens.

5.11 Naar het oordeel van het College berust dit klachtonderdeel op een onjuiste lezing of interpretatie van de conclusies van verweerster. Zij heeft in haar rapportage van 19 september 2018 geconcludeerd dat zij geen objectieve onderbouwing vond voor het stellen van méér beperkingen in klaagsters (cognitieve) functioneren op de data in geding dan in de FML van 8 februari 2012. Verweerster overwoog onder meer dat de mindere prestatie bij het NPO in 2012 ten opzichte van de huidige bevindingen niet aan het ongeval toegeschreven konden worden. Verweerster heeft hierover nadere uitleg gegeven in haar aanvullende rapportage van 9 mei 2019 (zie boven). Zo schreef zij onder meer: “Dat mevrouw klachten en belemmeringen ervaart in haar functioneren welke ook toegeschreven worden aan het letsel wordt niet betwist.” Daarnaast heeft zij duidelijk uitgelegd dat het referentiekader niet het oude functioneringsniveau van betrokkene is, maar dat de beperkingen afgezet worden tegen een algemeen bepaalde norm. Dit is juist. Het gaat erom of klaagster in 2006/2007 en 2012 als gevolg van ziekte of gebrek zodanige beperkingen ondervond dat zij minder kon verdienen dan het voor haar geldende maatmanloon. Het rapport is op dit punt inzichtelijk en geeft antwoord op de door de CRvB gestelde vragen. Verweerster heeft voldoende duidelijk omschreven dat weliswaar sprake was en is van ongevalsgevolgen, maar dat zij de bevindingen onderschrijft die tot de toenmalige FML-score en de werkurentoets hebben geleid. Bovendien heeft verweerster in haar rapport opgeschreven dat er door de jaren heen door verschillende deskundigen onderling uiteenlopende bevindingen over de gezondheidstoestand en belastbaarheid van klaagster zijn gedaan, maar ook dat en waarom zij tot haar eigen conclusies komt. Deze overwegingen zijn goed te volgen en verweerster kon op basis van de beschikbare informatie ook in redelijkheid tot haar conclusies komen.

5.12 Naar het oordeel van het college heeft verweerster zich daarmee niet uitgelaten in de door klaagster bedoelde zin. Verweerster concludeert ook niet dat er geen ongevalsbeperkingen zijn. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel 4

5.13 Klaagster verwijt verweerster dat de opvatting dat de normaalwaarden van het CBBS laagnormaalwaarden zijn en klaagster daarom niet zwaarder beperkt geacht hoeft te worden, zich niet verdraagt met zowel de interne consistentie als de externe consistentie.

5.14 Het college leest in het rapport van verweerster niet dat klaagster niet zwaarder beperkt geacht hoefde te worden dan vastgesteld in de FML van 8 februari 2012 omdat de normaalwaarden van het CBBS laagnormaalwaarden zijn. Verweerster legt in haar brief van 9 mei 2019 uit dat de normen van het CBS vrij laag liggen en dat dit meebrengt dat sommige mensen, ondanks ervaren belemmeringen in hun functioneren door ziekte, desondanks nog wel functioneren op het niveau van die normen. Het college kan hier geen inconsistentie in zien. Klaagster heeft dit klachtonderdeel verder niet toegelicht in het klaagschrift. Daarom zal dit klachtonderdeel ongegrond worden verklaard.

5.15 De conclusie is dat de klacht in alle onderdelen ongegrond is.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht ongegrond.

Aldus beslist door N.B. Verkleij, voorzitter, R.A. Steenbergen, lid-jurist,

N.K.M. van der Plas, M. van Heugten-Hoogendoorn en M.A.L. Piegza,

leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van I.H.M. van Rijn, secretaris, en uitgesproken door N.B. Verkleij op 1 maart 2021 in aanwezigheid van de secretaris.