Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TGZREIN:2021:1 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 19217

ECLI: ECLI:NL:TGZREIN:2021:1
Datum uitspraak: 08-01-2021
Datum publicatie: 08-01-2021
Zaaknummer(s): 19217
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: “Klacht tegen cardioloog. Klaagsters verwijten verweerder in verband met het overlijden van hun moeder 1) onvolledigheid van het medisch dossier, 2) onzorgvuldigheid bij de diagnosestelling en de bepaling van het beleid, 3) onjuist medicatiebeleid voor wat betreft het middel Amiodaron en 4) onheuse bejegening. Klacht ongegrond.”

Uitspraak: 8 januari 2021

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 18 december 2019 ingekomen klacht van:

[A]

en

[B]

klaagsters

gemachtigde mr. F.J. van Benthem te Etten-Leur

tegen:

[C]

cardioloog

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigde mr. M.J. de Groot te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-          het klaagschrift

-          het verweerschrift

-          de brief d.d. 11 juni 2020 met bijlagen ontvangen van de gemachtigde van klaagsters

-          de brief d.d. 2 juli 2020 ontvangen van de gemachtigde van verweerder

-          de brief d.d. 6 november 2020 met bijlagen ontvangen van de gemachtigde van klaagsters

-          de brief d.d. 11 november 2020 met bijlage ontvangen van de gemachtigde van klaagsters.

De klacht is ter openbare zitting van 27 november 2020 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden. De gemachtigden hebben ieder een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota, die zij aan het college en de wederpartij hebben overgelegd. Klaagsters hebben hun slotwoord voorgedragen aan de hand van schriftelijke aantekeningen, die zij ook hebben overgelegd.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

De moeder van klaagsters (verder te noemen patiënte) is op 11 oktober 2017 door de huisarts vanwege thoracale pijn verwezen naar de spoedeisende hulp. De dienstdoende cardioloog concludeerde dat er sprake was van atriumfibrilleren (AF). De bloedverdunner Rivaroxaban werd voorgeschreven. Op 17 oktober 2017 is op verwijzing van de huisarts een X-thorax gemaakt waaruit bleek dat de klachten van patiënte niet werden veroorzaakt door een longprobleem. Op 7 november 2017 kwam patiënte voor een eerste controleafspraak bij verweerder. Voorafgaand aan dit consult was een ECG gemaakt en er bleek sprake te zijn van persisterend AF. De klachten waren moeheid en kortademigheid. Er is toen besloten tot een elektro-cardioversie (ECV), die op 4 december 2017 is uitgevoerd. Op 9 januari 2018 vond er een controleafspraak plaats. Patiënte heeft toen aangegeven dat de ECV haar erg was tegengevallen en dat zij nog steeds erg moe was. De gemaakte ECG liet wederom AF zien, waarop verweerder patiënte Amiodaron heeft voorgeschreven. Op 1 februari 2018 vond er een volgend consult plaats. Patiënte voelde zich nog steeds moe en uit het ECG bleek nog steeds AF. Met patiënte werd afgesproken dat er een tweede ECV zou worden verricht. Dit vond op 19 februari 2018 plaats. Deze was succesvol bij ontslag. Op 28 maart 2018 kwam patiënte bij verweerder voor controle. Een ECG wees uit dat er nog steeds sprake was van AF. Patiënte klaagde over aanhoudende vermoeidheidsklachten en dacht dat dat kwam door de in oktober 2017 voorgeschreven bloedverdunner. Verweerder heeft toen andere bloedverdunners voorgeschreven. Op 9 april 2018 is via de huisarts wederom een X-thorax gemaakt die als normaal is beoordeeld. Op 12 april 2018 vond er een controleafspraak plaats van patiënte bij verweerder. De moeheid bleef aanhouden ondanks de andere bloedverdunners. Het ECG vertoonde AF. Een derde ECV werd voorgesteld. Patiënte zou daar over nadenken en een (telefonisch) consult over twee weken werd afgesproken. Dit consult is door patiënte afgezegd. Op 7 mei 2018 is patiënte via de spoedeisende hulp opgenomen op de longafdeling. Gelet op de thoraxfoto en de CT werd er gedacht aan een infectieus proces dan wel een door medicatie geïnduceerde pneumonie. De Amiodaron is toen gestaakt. In het ziekenhuis verslechterde de situatie van patiënte en op 17 mei 2018 is patiënte met versneld ontslag naar huis gegaan met palliatief beleid. Patiënte is in mei 2018 overleden.

In de brief gedateerd 7 november 2017 van verweerder aan de huisarts van patiënte staat onder andere:

“Anamnese:

klachten van moeheid, korter van adem

geen palpitaties

op de CEH POB trop 2x-

(…)

Bespreking:

AF de novo van onbekende duur

NOAC start 11/10/2017

echo: goede LVF, LA-volume (ASE) geïndexeerd is 40 ml/m

AF rustig gereguleerd

B: ECV aanvragen

            TSH/T4 bepalen

Conclusie:

07-11-2017: persisterend AF”

Het voortgangsverslag van 9 januari 2018 vermeldt onder andere:

“ECV is tegengevallen, veel pijn en misselijk erna

ecg momenteel weer AF en nog steeds erg moe

start cordarone, poli na een maand

moeilijk gesprek, snapte het niet, gespannen”

Het voortgangsverslag van 1 februari 2018 vermeldt onder andere:

“ECV is tegengevallen, veel pijn en misselijk erna

ecg momenteel weer AF en nog steeds erg moe

start cordarone (een maand geleden)

ecg nu nog AF

B: ECV en evalueren of klachten van moeheid blijven in SR ?”

Het voortgangsverslag van 28 maart 2018 vermeldt onder meer:

“(…) klachten van moeheid blijven

ecg: weer AF rustig gereguleerd

denkt zelf dat de moeheid door de xarelto komt

(chronologisch zou dit kloppen)

start dabigatran ipv xarelto”

Het voortgangsverslag van 12 april 2018 vermeldt onder meer:

“Anamnese: moeheid blijft ondanks NOAC switch

(…)

Bespreking: 66 jr. oude vrouw, kwam ter controle.

Ondanks NOAC switch niet minder moe

Tevens lokaal opwekbare klachten van POB

Nu het gevoel meer dyspnoe te hebben bij eliquis.

Dus: onduidelijk of de klachten van moeheid bij het AF vandaan komen.

Enige optie is wederom een ECV en klachten te evalueren (en hopelijk met cordarone langer in sinusritme te blijven)

Patiente denkt hierover na (ECV)

Indien nee à accepteren van klachten en AF

(wederom veel tijd in uitleg gestoken)”

In het transcript van de audio-opname van het consult van 28 maart 2018 staat onder andere (E is patiënte en C is verweerder):

“E: Ja. En met die Amiodaron kan ik ook stoppen?

C: Zullen we even één voor één doen. Anders weet ik het niet meer. Dat soort dingen moet je rustig doen. Als je zegt het komt door de medicatie. Je wil graag het ene stoppen en het ene starten. Als ik dan meer dingen tegelijkertijd ga stoppen en starten, dan weet ik niet meer wat het effect waarvoor is geweest. Als ik de Amiodaron stop gaat uw hartslag weer omhoog, dan kan ik het niet meer uitzoeken. Laten we het voor nu proberen met een andere bloedverdunner en kijken, als dat beter gaat, halleluja, dan kunnen ook met de Cordarone stoppen, maar we doen het even één voor één.

E: Goed. Dat vind ik wel goed. Een slim plan hè, toch? Daar kan ik wel voor zijn.”

Klaagsters hebben een klacht ingediend bij de Raad van Bestuur van het ziekenhuis waar verweerder werkzaam is. Deze heeft de klacht ter advisering doorgestuurd naar de Klachtenonderzoekscommissie, die de klacht in behandeling heeft genomen. Op 19 februari 2019 is tijdens de zitting van de Klachtenonderzoekscommissie de klacht besproken met klaagsters en verweerder en heeft de commissie besloten een ter zake deskundige hoogleraar cardiologie geanonimiseerd om advies te vragen. De hoogleraar is een autoriteit op het gebied van AF en heeft bij brief van 1 maart 2019 de vragen van de Klachtenonderzoekscommissie beantwoord. Hij heeft onder andere het volgende geschreven:

“1. de indicatiestelling voor amiodarone beoordeel ik als goed. (…) Het feit dat AF zich meteen presenteerde als persisterend en er sprake was van een forse linker atrium vergroting (dat was de enige afwijking die ik uit het echocardiografieverslag kon zien) rechtvaardigde de stap naar het meest krachtige anti-aritmicum amiodarone. Het doel van die behandeling was duidelijk diagnostisch, namelijk bezien of de klachten die patiënte uitte te maken hadden met AF of met andere onderliggende condities, waar zoals blijkt uit de gegevens die mij gestuurd zijn geen onderzoek verricht werd. De balans veiligheid/effectiviteit ten tijde van de

indicatiestelling vind ik voldoende in deze casus. (…) Voorbehandeling met antiaritmica zoals amiodarone vooraf aan voorgenomen elektrische cardioversie is in de richtlijn een aanbevolen strategie. (…)”

Klaagsters hebben het advies van Klachtenonderzoekscommissie en de beslissing van de Raad van Bestuur voorgelegd aan een cardioloog. Deze heeft onder andere in zijn reactie van 26 augustus 2019 opgemerkt dat de geraadpleegde hoogleraar “…milder oordeelt over de indicatiestelling van het gebruik van amiodaron dan ik. (…) Aangezien het linker atrium niet sterk verwijd is blijf ik van mening dat amiodaron niet een eerste keus-middel is in deze specifieke casus.”

De 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation vermeldt in paragraaf 11.1.3 Electrical cardioversion het volgende:

“Pre-treatment with amiodarone (requiring a few weeks of therapy) (…) can improve the efficacy of electrical cardioversion (…). When antiarrhythmic drug therapy is planned to maintain sinus rhythm after cardioversion, it seems prudent to start therapy 1 – 3 days before cardioversion (amiodarone a few weeks) to promote pharmacological conversion and to achieve effective drug levels.”

3. Het standpunt van klaagsters

Verweerder wordt, in verband met het overlijden van patiënte, de moeder van klaagsters, het volgende verweten:

1)      Onvolledigheid van het medisch dossier, waarbij klaagsters een aantal voorbeelden geven;

2)      Onzorgvuldigheid bij de diagnosestelling en de bepaling van het beleid;

3)      Onjuist medicatiebeleid voor wat betreft het middel Amiodaron;

4)      Onheuse bejegening van patiënte en klaagsters.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder is van mening dat hij heeft gehandeld binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

Het college zal per klachtonderdeel ingaan op de voor dat onderdeel aangedragen argumenten van beide partijen.

5. De overwegingen van het college

Het eerste onderdeel betreft het medisch dossier dat volgens klaagsters onvolledig is en in het klaagschrift geven zij tien voorbeelden. Het college neemt als uitgangspunt dat de zorgverlener in het medisch dossier onder andere aantekening houdt van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënte en de uitgevoerde verrichtingen, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënte noodzakelijk is. Voorts stelt het medisch dossier de zorgverlener in staat verantwoording af te leggen over het gevoerde beleid. Naar het oordeel van het college was de dossiervoering van verweerder adequaat, nu daaruit blijkt dat verweerder voldaan heeft aan het hiervoor genoemde uitgangspunt. Er zijn aantekeningen gemaakt omtrent de gezondheid van patiënte en de uitgevoerde verrichtingen. Ook blijkt daaruit in voldoende mate wat het beleid van verweerder was. Daarbij neemt het college in aanmerking dat de geraadpleegde hoogleraar en cardioloog voldoende informatie hebben aangetroffen in het dossier om de aan hen gestelde vragen te beantwoorden. Voor hen was voldoende duidelijk dat verweerder Amiodaron uit diagnostische overweging ingezet heeft. Weliswaar vermeldt het dossier dat gestart werd met 1 x daags 200 mg, terwijl dat 3 x daags 200 mg moest zijn, maar daar was bij patiënte noch verweerder een misverstand over, zodat deze slordigheidsfout niet tot een gegrond klachtonderdeel kan leiden. Evenmin leidt het niet vermelden van het telefonisch overleg met de apotheker na wijziging van de bloedverdunners tot gegrondheid van dit klachtonderdeel, omdat de medicatiewijziging wel in de decursus stond. Ook de overige door klaagsters aangedragen voorbeelden maken dit klachtonderdeel niet gegrond, nu klaagsters het doel van een medisch dossier miskennen. Zo was het niet nodig om afwijkingen van de richtlijnen te vermelden in het medisch dossier omdat - zoals blijkt uit het onder de vaststaande feiten opgenomen relevante deel van ESC Guidelines alsmede uit hetgeen ook de door Klachtenonderzoekscommissie geraadpleegde hoogleraar constateert - er niet is afgeweken van de richtlijnen. Uit de richtlijn blijkt immers dat Amiodaron wordt aanbevolen voorafgaand aan een ECV, om de effectiviteit van de behandeling te verbeteren. Ook de omstandigheid dat de huisarts van patiënte op 7 mei 2018 rapporteert dat zij “op” is en oververmoeid, maakt niet dat de aantekening van verweerder op 12 april 2018 dat patiënte “niet minder moe” is, onjuist of incompleet is. Omdat patiënte na het consult van 28 maart 2018 niet gestopt was met Amiodaron, bestond er ook geen noodzaak dat in het dossier op te nemen. Het voorgaande betekent dat dit klachtonderdeel ongegrond is.

Klaagsters verwijten verweerder in het tweede klachtonderdeel onzorgvuldigheid bij de diagnosestelling en de bepaling van het beleid. Verweerder betwist dat daarvan sprake is geweest. Verweerder verwijst daartoe naar het medisch dossier en de rapportage van de door de Klachtenonderzoekscommissie geraadpleegde hoogleraar, die daarvoor geen steun bieden. Het college stelt voorop dat het gaat om de vraag of verweerder bij de diagnosestelling en de bepaling van het beleid is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, waarbij rekening gehouden wordt met de stand van de wetenschap op dat moment en met wat toen in de beroepsgroep was aanvaard. Het college stelt vast dat tijdens het onderzoek op de spoedeisende hulp van patiënte op 11 oktober 2017 bij haar AF geconstateerd is. Tijdens het daaropvolgend consult van 7 november 2017 was er geen sprake meer van pijn op de borst, dus kon en mocht verweerder die klacht als afgerond beschouwen. Omdat er bij het ECG wederom AF werd geconstateerd en patiënte moeheid rapporteerde, lag het voor de hand dat verweerder daar zijn onderzoek op richtte. Het is algemeen bekend dat AF vele oorzaken kan hebben en uit het medisch dossier blijkt voldoende dat verweerder patiënte op verschillende bekende mogelijke oorzaken heeft onderzocht. Naar het oordeel van het college heeft verweerder gedaan wat redelijkerwijs van hem verwacht kon worden. Toen het eerste ECV niet het gewenste resultaat opleverde, heeft verweerder kunnen besluiten tot een tweede ECV met daaraan voorafgaand het toedienen van Amiodaron om de kans op succes te vergroten, zoals de ESC Guidelines ook als optie aangeven. Immers, patiënte bleef klachten van vermoeidheid en kortademigheid houden. Uit het medisch dossier blijkt in voldoende mate dat verweerder nog in een diagnostisch traject bezig was onderzoek te doen naar de oorzaak van AF. Hem kan om die reden niet het verwijt gemaakt worden dat hij onvoldoende onderzoek gedaan heeft naar de oorzaken van AF en te veel gefocust was op het behandelen van AF. Gelet op de omstandigheid dat AF veelvoorkomend is en de oorzaken uiteenlopend, lag het niet voor de hand om in deze fase al een collega te consulteren. Het voorgaande maakt dat dit klachtonderdeel ongegrond is.

In het derde klachtonderdeel wordt verweerder verweten Amiodaron te hebben voorgeschreven en niet naar patiënte te hebben geluisterd toen zij met het middel wilde stoppen, terwijl die noodzaak er wel was. Ook had verweerder controles moeten doen naar de bijwerkingen van het medicijn en patiënte moeten informeren over de bijwerkingen. Tot slot is er niet gesproken over alternatieve behandelmogelijkheden. Verweerder bestrijdt dat hij Amiodaron niet had mogen voorschrijven en dat hij onvoldoende controles heeft verricht.

Zoals door het college is besproken bij het eerste klachtonderdeel heeft verweerder Amiodaron ingezet als tijdelijk middel conform de ESC Guidelines in verband met een tweede ECV en wordt dit ook geadviseerd om een ECV meer succesvol te laten zijn. Tijdens het consult van 28 maart 2018 gaf patiënte aan dat de oorzaak van haar vermoeidheid wellicht te wijten was aan de bloedverdunners die zij slikte. Verweerder kon daar in meegaan en heeft andere bloedverdunners voorgeschreven. De vermoeidheidsklachten hoefden voor hem geen aanleiding te zijn de Amiodaron te stoppen. Om die reden hoefde hij hierover ook niets op te nemen in het medisch dossier. En omdat verweerder patiënte in overweging had gegeven een derde ECV te laten doen, lag het ook niet voor de hand met de Amiodaron te stoppen of een ander medicijn daarvoor in de plaats voor te schrijven. Weliswaar heeft patiënte tijdens het consult van 28 maart 2018 aangegeven te willen stoppen met Amiodaron, maar uit het gespreksverslag blijkt dat verweerder heeft uitgelegd waarom hij het toedienen van Amiodaron nog wilde voortzetten en dat patiënte daarmee heeft ingestemd. Verder blijkt dat verweerder kennis heeft genomen van de twee door de huisarts aangevraagde X-thorax die als normaal zijn beoordeeld. Ook voor het overige was er voor verweerder geen aanleiding nadere controles te verrichten. Voorts is niet betwist dat verweerder de gebruikelijke bijwerkingen van Amiodaron, zoals foto-sensitiviteit, heeft besproken met patiënte. De meer zeldzame bijwerking van pulmonale toxiciteit heeft verweerder niet besproken. Het college is van oordeel dat dit verdedigbaar is gelet op de kleine kans dat een dergelijke bijwerking zal optreden, met name nu het de bedoeling was het middel kortdurend in te zetten. Tot slot overweegt het college dat, nu verweerder nog in een diagnostisch traject was om tot de juiste behandeling te komen, het niet voor de hand lag om in deze fase andere behandelopties te bespreken. Ook dit klachtonderdeel is gelet op het voorgaande ongegrond.

Klaagsters verwijten verweerder in het vierde klachtonderdeel dat hij patiënte en klaagsters onheus en niet respectvol heeft bejegend. Verweerder heeft niet geluisterd naar patiënte en een behandeling ingezet die achteraf onnodig was. Patiënte heeft daardoor onnodig pijn geleden en is bovendien door een bijwerking van Amiodaron overleden. Ook vinden klaagsters het respectloos dat verweerder tijdens de hoorzitting van de Klachtenonderzoekscommissie van 11 februari 2019 niet goed was voorbereid en hen niet de hand heeft geschud en medeleven heeft getoond. Verweerder herkent zich niet in het beeld dat door klaagsters is geschetst. Hij verwijst onder andere naar het medisch dossier waaruit blijkt dat hij meerdere keren veel tijd heeft besteed aan uitleg. Het college is van oordeel dat onvoldoende is onderbouwd dat patiënte onheus en niet respectvol is bejegend. Voorop staat dat verwijten omtrent inhoud en wijze van mondelinge communicatie zich moeilijk op hun juistheid laten beoordelen door het college, dat van die communicatie immers geen getuige is geweest. Daarbij komt dat - zelfs als een woordelijk verslag van het gesprek beschikbaar is, zoals hier het geval is - het vaak de toon is die de muziek maakt, en die toon aan derden niet (goed) over te brengen is. Niet is gebleken dat verweerder een onnodige behandeling heeft ingezet. Evenmin is komen vast te staan dat patiënte door een bijwerking van Amiodaron is komen te overlijden. Voor wat betreft de hoorzitting van 11 februari 2019 heeft het college niet kunnen vaststellen dat verweerder onvoorbereid was of dat hij klaagsters op een andere manier onheus bejegend zou hebben, nu verweerder dit heeft betwist. Er bestaat daarom onvoldoende feitelijke grondslag voor het oordeel dat verweerder patiënte en klaagsters onheus en niet respectvol heeft behandeld.

Alles overziend is ook dit laatste klachtonderdeel ongegrond.

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart de klacht ongegrond.

Aldus beslist door E.C.M. de Klerk, voorzitter, F.C. Alink-Steinberg, lid-jurist,

W.F.R.M. Koch, H.J.J. Koornsta-Wortel en B.J. Bouma, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van I.W.M. Dirksen, secretaris en uitgesproken door N.B. Verkleij op

8 januari 2021 in aanwezigheid van de secretaris.