ECLI:NL:TGZRAMS:2021:86 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2021/2234-A2021/007A

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2021:86
Datum uitspraak:	02-09-2021
Datum publicatie:	02-09-2021
Zaaknummer(s):	A2021/2234-A2021/007A
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de verpleegkundige dat zij 1) onvoldoende zorg heeft verleend in verband met klaagsters darmklachten, met daarbij maandenlang bloedverlies, en klaagster niet over de risico's heeft geïnformeerd, 2) niet de juiste medicatie heeft voorgeschreven, 3) onvoldoende nazorg heeft verleend door de klachten onvoldoende te monitoren en 4) klaagster niet heeft doorverwezen voor verder onderzoek. De verpleegkundige heeft primair een beroep gedaan op niet-ontvankelijkheid, omdat onvoldoende duidelijk is welke feiten klaagster aan haar klacht ten grondslag legt en de klacht mede lijkt te gaan over een behandeling waarbij de verpleegkundige niet betrokken is geweest. Subsidiair heeft de verpleegkundige betwist onvoldoende zorg te hebben verleend in de zes contacten die er zijn geweest. Het college heeft het beroep van de verpleegkundige op de niet-ontvankelijkheid verworpen en de zaak inhoudelijk beoordeeld. Het college heeft de klacht in alle onderdelen kennelijk ongegrond verklaard.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 15 januari 2021 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

verpleegkundige,

werkzaam te B,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde: mr. A.C. de Die, advocaat te Amsterdam

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- het proces-verbaal van het op 9 juni 2021 gehouden vooronderzoek.

De klacht is in raadkamer behandeld.

2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagster is door haar huisarts verwezen naar de poli Maag-, Darm- en Leverziekten (MDL), nadat bij haar colitis ulcerosa was geconstateerd. Klaagster is daar voor het eerst op 7 september 2015 gezien door verweerster, die daar werkzaam was als verpleegkundig specialist onder supervisie van een MDL-arts. De MDL-arts was hoofdbehandelaar.

In de brief aan de huisarts na dit polibezoek heeft verweerster onder meer vermeld (alle citaten voor zover van belang en met inbegrip van eventuele typefouten):

“ Bespreking:

34 jarige patiënte werd verwezen naar de poli maag darmleverziekten via Poli Direct in verband met een idiopathische proctosigmoiditis (best passend bij colitis ulcerosa).

We hebben uitleg gegeven.

In overleg met patiënte zijn we gestart met Pentasa 4 gr sachet een keer per dag en een Salofalk klysma 2gr/60 een keer per dag.

Er volgt een feces calprotectine.

We hebben over 2 weken een telefonische afspraak met patiënte om de klachten te evalueren.”

2.2 Na het telefonisch contact met klaagster op 28 september 2015 heeft verweerster in het medisch dossier genoteerd:

“ Beloop: bel: gaat beter, klysma’s niet opgehaald bij de apotheek

advies om toch t egebruiken

tft:- , feces kweken-, hp –

calpro: 588

E: procto signoiditis in remissie komend”.

2.3 Na een telefoongesprek met klaagster op 13 oktober 2015 heeft verweerster in het medisch dossier genoteerd:

“ Beloop: belt: spierpijn, rondom de longen na het starten van de pentasa 4 gr, is geen vermelde bijwerking, sinds 2 dagen gestopt klachten zijn verbeterd

met klysma nog niet begonnen.

darmen gaan beter

advies: pentasa 2 gr te starten en klysma te starten

E: rectosigmoiditis”

2.4 Op 2 november 2015 heeft verweerster in het medisch dossier genoteerd:

“A: stond op verkeerde locatie, begint met nieuwe baan morgen.

Sinds 1 week met medicatie gestopt.

mailt voor nieuwe afspraak”

Die afspraak vond plaats op 12 november 2015 en na afloop noteerde verweerster in het medisch dossier onder meer:

“A: krijgt klachten van de mesalazine, 2 weken na starten, ontstekingen op de huid en borst, steken op de borst, slikklachten na het eten, bepaalde houding aan nemen om te slikken, na het stoppen verbeterd, werd ook ontlasting dunner met bloed, toch weer gestart gaat iets beter

Blijft het toch slikken

(…)

Wil liever geen klysma proberen, bang voor reactie

Lab via huisarts is goed

Med: pentasa 4 gr. Sachets, en klysma salofalk klysma

All; nikkel,lactose, sulfaat, metaal

E: proctosigmoiditis niet helemaal rustig, allergische reactie op mesalazine

IBD [noot college: Inflammatory Bowel Diseases] overleg:

iom w02 [noot college: de hoofdbehandelaar]: salofalk klysma starten

Getracht te bellen geen voicemail” .

2.5 Op 19 november 2015 heeft een collega van verweerster vergeefs getracht klaagster te bellen.

Op 23 november 2015 heeft verweerster klaagster wel gesproken en in het medisch dossier genoteerd:

“A: na overleg w02 continueren met alleen salofalk klysma gezien huidreactie op pentasa sachets 4 gr.

E: idiopatische proctitis niet rustig

Co: december w02”

2.6 Naar aanleiding van een e-mail van klaagster van 13 januari 2016 is een belafspraak gemaakt met de hoofdbehandelaar en zijn afspraken gemaakt voor nader onderzoek. Op 18 januari 2016 heeft de hoofdbehandelaar klaagster telefonisch gesproken. De hoofdbehandelaar heeft onder meer in het medisch dossier genoteerd:

“C/

1. IBD niet rustig

2. Huidproblemen, DD allergie sulfiet, extra-intestinaal bij IBD

B/

Ad 1: Op proef stop mesalazine oraal (gebruikt nu een half zakje Pentasa) en vervangen door Entocort clysma.

Afwachten consult dermatoloog.

Policontrole 29/1”.

2.7 De hoofdbehandelaar heeft in vervolg op telefonisch contact met klaagster op 4 februari 2016 in het medisch dossier genoteerd:

“Update va pte:

Entocort ging niet goed. Werd er moe van en meer diarree en meer acne. Heeft het een week gebruikt en is toen gestopt. Daarna ging het weer beter.

Darmklachten nu stabiel en draaglijk.

Plan/

Afwachten advies dermatoloog.”

2.8 In vervolg op een telefoongesprek met klaagster van 15 februari 2016 heeft verweerster in het medisch dossier genoteerd:

“Belt:

Ziek geworden van de budenoside klysma merkte na een paar dagen dit niet te kunnen verdragen. afgelopen weekend gestopt, nu weer mesalazine sachet 2 gr

Sinds 1 week helder rood bloed en waterige diarree, griepverschijnselen, paar keer per dag naar de wc, waterdun ontlasting, soms beetje vast, ziet bleek.

Menstruatie

Gaat vanmiddag naar de huisarts, denkt in te storten

Med: pentasa half zakje 2 gram

E: actieve CU, DD infecetieus

O: calprotectine 288, ijzer 8

B/ dermatoloog: door met mesalazine met een nikkelarm dieet

B/ salofalk klysma 2 gr/ 60 gr”

2.9 Na 15 februari 2016 heeft verweerster klaagster niet meer gezien of gesproken. Klaagster is wel onder behandeling gebleven bij de hoofdbehandelaar en haar opvolger.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

Zakelijk weergegeven verwijt klaagster verweerster dat zij:

1. onvoldoende zorg heeft verleend in verband met de darmklachten, waarbij klaagster continu bloedverlies had;

2. niet de juiste medicatie voorschreef;

3. klaagster maandenlang met bloedverlies liet rondlopen zonder haar over de risico’s te informeren;

4. onvoldoende nazorg heeft verleend door de klachten onvoldoende te monitoren middels het testen van bloed en ontlasting;

5. klaagster niet heeft doorverwezen voor verder onderzoek naar haar darmklachten.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden.

Zij heeft in dat kader primair een beroep gedaan op niet-ontvankelijkheid, omdat onvoldoende duidelijk is welke feiten klaagster aan haar klacht ten grondslag legt. Ook heeft verweerster erop gewezen dat de klacht mede lijkt te gaan over een behandeling waarbij verweerster niet betrokken is geweest.

Inhoudelijk heeft verweerster betwist onvoldoende zorg te hebben verleend in de zes contacten die zij met klaagster heeft gehad. Op hetgeen verweerster daarbij heeft aangevoerd zal het college, voor zover nodig, bij de beoordeling van de klacht ingaan.

5. De beoordeling

5.1 ontvankelijkheid

Het beroep van verweerster op de niet-ontvankelijkheid van de klacht faalt. Het college is van oordeel dat de klachtonderdelen voldoende duidelijk zijn omschreven en dat verweerster zich daartegen – mede aan de hand van het medisch dossier – deugdelijk heeft kunnen verweren. De klacht zal dan ook inhoudelijk worden beoordeeld.

5.2 maatstaf

Het college moet beoordelen of verweerster binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Verder gaat het in het tuchtrecht om de persoonlijke verwijtbaarheid van verweerster. Zij is niet verantwoordelijk voor het handelen of nalaten van anderen.

Het college beoordeelt de klacht van klaagster met in achtneming van deze uitgangspunten.

5.3 klachtonderdelen 1 en 3: onvoldoende zorg, maandenlang bloedverlies

De klachtonderdelen 1 en 3 kunnen gezamenlijk behandeld worden. Het college stelt vast dat verweerster regelmatig contact met klaagster heeft gehad en alle met klaagster gemaakte afspraken is nagekomen. Verweerster heeft gewerkt onder supervisie van een MDL-arts – de hoofdbehandelaar – en uit het dossier blijkt dat zij het gevoerde beleid steeds met die MDL-arts afstemde. Er heeft onderzoek plaatsgevonden door het uitvragen van de klachten, door laboratoriumonderzoek en door diagnostisch onderzoek. Het Hb-gehalte, de parameter voor bloedverlies, was zowel bij aanvang van de behandeling als bij het laatste (telefonische) contact van verweerster met klaagster op 15 februari 2016 8,0. Hoewel klaagster in dat telefonische consult melding maakte van bloedverlies, was dat Hb-gehalte goed en geen aanwijzing voor ernstig bloedverlies. Bovendien heeft klaagster in dat telefoongesprek gezegd dat zij die middag naar de huisarts zou gaan. Daarom was er voor verweerster geen aanleiding op dat moment nadere actie te ondernemen. Verder heeft klaagster alleen tijdens het consult van 12 november 2015 melding gemaakt van bloedverlies na het stoppen van de mesalazine, maar ook aangegeven dat het weer iets beter ging na het herstarten van deze medicatie.

Het college is van oordeel dat verweerster gehandeld heeft volgens de geldende richtlijn (The Guidelines Diagnostics and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases for adults). Zij is daarbij zorgvuldig te werk gegaan en heeft voldoende oog gehad voor de mogelijkheid en risico’s van ernstig bloedverlies. Daarvan is geen sprake geweest in de periode waarin klaagster bij verweerster in behandeling was, althans er zijn geen aanwijzingen dat verweerster in die periode van ernstig bloedverlies bij klaagster op de hoogte is geweest. De klachtonderdelen 1 en 3 zijn kennelijk ongegrond.

5.4 klachtonderdeel 2: niet de juiste medicatie voorgeschreven

De door verweerster voorgeschreven medicatie is volgens de geldende richtlijn de juiste. Verweerster heeft bij herhaling getracht klaagster te motiveren om ook de voorgeschreven klysma’s te gebruiken, omdat die een belangrijk onderdeel van de therapie zijn. Toen klaagster uit eigen beweging vanwege bijwerkingen gestopt was met de (orale) mesalazine, heeft verweerster in overleg met haar supervisor klaagster geadviseerd de voorgeschreven hoeveelheid te halveren. Later heeft verweerster klaagster ook geadviseerd in plaats van de orale mesalazine (Pentasa) alleen de klysma’s te gebruiken. Verweerster heeft geprobeerd om met klaagster – en aan de hand van wat klaagster aangaf over bijwerkingen en het wel of niet gebruiken van de medicatie – te zoeken naar de beste werkzame stof en de optimale dosering van de medicatie voor klaagster, met het oog op zo goed mogelijke behandeling van haar klachten met zo min mogelijk bijwerkingen. Dit is een gezamenlijke zoektocht van de patiënt en de behandelaar. Dat maakt het echter niet tot een experiment. De door verweerster voorgeschreven medicatie past bij de ziekte van klaagster en is in overeenstemming met de voor verweerster geldende beroepsnormen. Ook klachtonderdeel 2 is kennelijk ongegrond.

5.5 klachtonderdeel 4: onvoldoende nazorg door tests van bloed en ontlasting

Het is voor het college niet duidelijk wat klaagster bedoelt met nazorg. Klaagster heeft helaas een chronische ziekte, waarvoor zij altijd in behandeling zal moeten blijven; die zorg kan dus niet worden afgerond, en in zoverre is er ook geen sprake van ‘nazorg’. In het kader van deze zorg moet periodiek onderzoek gedaan worden door middel van het testen van bloed en ontlasting. Deels vindt dergelijk onderzoek plaats via de huisarts. Uit het medisch dossier blijkt dat wel degelijk (laboratorium)onderzoek is gedaan naar het bloed en de ontlasting van klaagster, ook in de periode dat verweerster behandelaar was. Voor zover klaagster meent dat deze onderzoeken vaker hadden moeten plaatsvinden, ziet het college daarvoor in het dossier geen aanleiding. De frequentie van deze onderzoeken wijkt niet af van wat gebruikelijk is. Klachtonderdeel 4 is eveneens kennelijk ongegrond.

5.6 klachtonderdeel 5: niet doorverwezen voor verder onderzoek

Uit het dossier blijkt dat klaagster in het consult van 12 november 2015 melding heeft gemaakt van een mogelijke allergische reactie op de orale mesalazine (Pentasa). Verweerster heeft daarover overleg gehad in het multidisciplinaire team en met de hoofdbehandelaar. Vervolgens heeft zij klaagster geadviseerd om de behandeling vooralsnog alleen te continueren met de Salofalk (mesalazine) klysma. Kennelijk heeft klaagster dat advies niet opgevolgd, omdat uit het eerstvolgende telefonische consult met de hoofdbehandelaar op 18 januari 2016 volgt dat klaagster nog steeds een half zakje Pentasa gebruikte. De hoofdbehandelaar heeft klaagster op dat moment een ander medicijn voorgeschreven, waar klaagster na een week mee is gestopt vanwege bijwerkingen, en haar doorverwezen naar de dermatoloog. Het college is van oordeel dat verweerster in vervolg op het consult van 12 november 2015 adequaat heeft gehandeld en een correct advies heeft gegeven. Op dat moment bestond (nog) geen aanleiding voor doorverwijzing, omdat kon worden afgewacht wat het effect was als klaagster zou stoppen met de Pentasa. Overigens blijkt uit het dossier dat in het laatste contact tussen verweerster en klaagster van 15 februari 2016 op grond van de bevindingen van de dermatoloog is afgesproken dat klaagster toch de Pentasa zou blijven gebruiken (2 gram) in combinatie met een nikkelarm dieet. Verweerster heeft daarmee ingespeeld op de bevindingen van de dermatoloog. Het college acht de handelwijze van verweerster niet tuchtrechtelijk verwijtbaar, waarmee ook klachtonderdeel 5 kennelijk ongegrond is.

5.7 tot slot

Het college ziet aanleiding om nog een aanvullende opmerking te maken. Klaagster heeft gesuggereerd dat de hoofdbehandelaar haar behandeling heeft overgenomen, omdat verweerster fouten zou hebben gemaakt. Het college ziet daarvoor geen aanwijzingen. Zoals hiervoor al is vermeld, is klaagster helaas geconfronteerd met een ernstige en chronische darmziekte, waarvoor zij de rest van haar leven onder controle zal moeten blijven en medicatie zal moeten gebruiken. Verweerster is als verpleegkundig specialist, gespecialiseerd in MDL-aandoeningen en verder gespecialiseerd in IBD, goed toegerust en bevoegd om patiënten, zoals klaagster, daarin te begeleiden en te behandelen. Dat gebeurt onder supervisie van de medisch specialist die hoofdbehandelaar is en dus steeds op de hoogte is van de stand van zaken. Er kunnen zich, zoals in het geval van klaagster, complicaties en/of allergische reacties voordoen, waardoor het beter is dat de medisch specialist de zorg voor de patiënt zelf (weer) op zich neemt. Dat is in het geval van klaagster ook gebeurd. Dit behoort tot de normale samenwerking in het belang van de patiënt en wil niet zeggen dat de verpleegkundig specialist in de zorg voor de patiënt tekort geschoten is.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in alle onderdelen kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing

De klacht is kennelijk ongegrond.

Aldus beslist op 2 september 2021 door:

N.B. Verkleij, voorzitter,

E.M. Vink-de Goeij en G.J.T. Kooiman, leden-beroepsgenoten,

bijgestaan door N.A.M. Sinjorgo, secretaris.

WG WG

secretaris voorzitter