ECLI:NL:TGZRAMS:2021:80 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2021/2124-2020/245

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2021:80
Datum uitspraak:	24-08-2021
Datum publicatie:	24-08-2021
Zaaknummer(s):	A2021/2124-2020/245
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt zijn voormalig psychiater dat zij hem onjuist heeft begeleid bij het voorschrijven en veranderen van medicatie, slecht en nalatig leiding heeft gegeven aan de behandeling en niet heeft meegewerkt aan het verwijzen voor een CT-scan of MRI. De psychiater voert verweer; zij stelt onder andere dat klager, tegen haar advies in, de lage dosering antipsychoticum en antidepressivum toen hij psychotisch werk. Zij heeft dosisverhoging gestimuleerd en contact onderhouden met het het steunsysteem van klager. Het college verklaart de kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 6 november 2020 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r ,

tegen

C,

psychiater,

werkzaam te B,

gemachtigde: mr. M.E.M. van Eeden te Utrecht;

v e r w e e r s t e r .

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlage;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. Klager heeft nog de gelegenheid gekregen om schriftelijk te reageren op het verweerschrift (repliek). Daar heeft hij geen gebruik van gemaakt en hij heeft te kennen gegeven dat hij bij zijn klacht blijft.

De klacht is in raadkamer behandeld.

2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klager, geboren in 1989, is sinds 2008 bekend met schizofrenie en psychotische symptomen. Nadat klager tot januari 2013 elders werd behandeld is hij in behandeling gekomen bij het FACT-team van de instelling waar verweerster werkzaam is. Klager is van 12 december 2012 tot 28 juni 2017 bij verweerster en een ambulant psychiatrisch verpleegkundige (hierna: de verpleegkundige) in behandeling geweest. Verweerster was de regiebehandelaar.

2.2 In 2016 is de risperidon (antipsychotische medicatie) die klager gebruikte van 7 mg per dag langzaam afgebouwd tot 1 mg per dag vanwege een verhoging van het prolactinegehalte in het bloed en gewichtstoename van klager.

2.3 Klager verzocht verweerster tijdens een consult op 8 februari 2017, ook vanwege zijn gewichtstoename, om mee te werken aan afbouw dan wel wijziging van de eveneens door hem gebruikte clomipramine (antidepressivum). Na overleg met een collega-psychiater en de apotheker van klager heeft verweerster met klager afgesproken dat de af te bouwen clomipramine na die afbouw zou worden vervangen door 37,5 mg venlafaxine (ook een antidepressivum). De clomipramine zou met 25 mg per week tot nihil worden afgebouwd. Dit is ook gebeurd.

2.4 Verweerster zag klager samen met de verpleegkundige op 5 april 2017 op consult. Klager was niet afgevallen, maar aangekomen als gevolg van een losser eetpatroon. Dit is besproken. Tevens is afgesproken dat klager, die toen nog 25 mg clomipramine gebruikte, daarmee op dat moment zou stoppen en zou starten met 37,5 mg venlafaxine. Verweerster noteerde onder andere in het medisch dossier: “Het psychiatrisch toestandsbeeld is onveranderd, er is geen sprake van toename van angst of dwang. (…) Medicatie besproken, gedurende 1 week venlafaxine 37,5 mg, daarna evalueren bij [verpleegkundige] en indien patient het goed verdraagt verhogen naar 75 mg.”

2.5 Op 6 april 2017 is de verpleegkundige uit sms-berichten van klager en een telefoongesprek met hem gebleken dat klager de hele nacht niet had geslapen en dat het niet goed ging met hem. Ook ontving de verpleegkundige alarmerende berichten van de broer en vader van klager, waarop de verpleegkundige een huisbezoek bij klager heeft afgelegd. Hij heeft klager in overleg met de waarnemer van verweerster geadviseerd te stoppen met de venlafaxine, opnieuw te starten met clomipramine 75 mg, de risperidon te verhogen naar 3 mg en een slaappil te nemen. Klager heeft dit advies niet opgevolgd. De verpleegkundige heeft onder meer in het medisch dossier genoteerd dat klager zich onheus bejegend voelde “door de vraag over drugs en alcohol gebruik” en “opvallende was de laatste tijd al de baard groei. en ik denk dat dhr op dit moment vatbaar is voor radicalisering.” (alle citaten voor zover van belang en met inbegrip van eventuele typefouten)

2.6 Op 10 april 2017 heeft verweerster in het medisch dossier genoteerd:

“Tel contact met vader, deze geeft de telefoon door aan zijn zoon

Patient klinkt rustig aan de telefoon. Blijft het vervelend vinden dat wij hem vroeger naar alcohol en drugsgebruik. Hier uitleg over gegeven.

Er zijn aan de telefoon geen aanwijzingen voor psychotische symptomatologie.

Patiente heeft niet de medicatie opgehaald , zoals voorgeschreven door (…), waarnemend psychiater.

Hij wilde niet herstarten met de clomipramine en wil ook de risperdal niet verhogen. Hij heeft de venlafaxine 37,5 mg gebruikt en de risperdal 1 mg. ”

2.7 Op 14 april 2017 hebben verweerster en de verpleegkundige tijdens een huisbezoek met klager en zijn familie gesproken over de bejegening en de vragen over alcohol en drugs. Daarbij bleek dat de familie sinds het begin van het jaar een verslechtering had gezien in de stemming van klager, zich uitend in onder meer teruggetrokken gedrag. Afgesproken is dat de risperidon op 1 mg bleef en dat de venlafaxine volgens plan zou worden verhoogd naar 75 mg. Verder heeft verweerster toegezegd na te gaan of er een indicatie was voor het maken van een MRI-scan.

2.8 Op 19 april 2017 heeft de verpleegkundige onder meer in het medisch dossier genoteerd:

“De medicatie is verhoogd naar 2 mg risperdal en de venlafaxine naar 75 mg. Anders is het geen werkende dosering.

Afgesproken is dat [klager] even met rust gelaten wordt door ons, omdat hij nu niet stabiel is. De familie houdt hem in de gaten.

De familie neemt contact met ons op als er spraken is van een verslechtering of bij vragen. ”

2.9 Op 18 mei 2017 heeft verweerster na een gesprek op 17 mei 2017 met de familie van klager in het medisch dossier genoteerd:

“B/ aanvragen second-opinion bij collega FACT psychiater

uitzoeken wat de indicatie was van MRI 5 jaar geleden: info co-ass: patient blijkt in 2013 een CT-scan te hebben gehad, hij kan de informatie zelf opvragen ”.

2.10 Op 4 juli 2017 heeft verweerster in het medisch dossier genoteerd:

“Tel contact met huisarts (…)

Patient en familie willen dat hij wordt doorverwezen naar (…), deze hebben patient zojiust afgwezen. Patient en familie willen niet naar (…) worden verwezen, vanwege de associatie die zij hebben met verslavingsproblematiek.

B/ huisarts assistentie aangeboden, 06 nummer doorgegeven ”.

2.11 Uiteindelijk heeft klager de behandelrelatie met verweerster en de instelling verbroken.

3. De klacht en het standpunt van klager

Klager verwijt verweerster dat zij:

1. klager onjuist heeft begeleid bij het voorschrijven en veranderen van de medicatie, wat heeft geleid tot een grote terugval met nare en langdurige gevolgen voor klager;

2. slecht en nalatig heeft leiding gegeven aan de behandeling, niet heeft ingegrepen toen het slecht met klager ging en heeft toegelaten dat de verpleegkundige totaal verkeerde en ongepaste vragen heeft gesteld door de onterechte vermoedens van verweerster over drugs en alcohol;

3. niet heeft meegewerkt aan het verwijzen voor een CT-scan of MRI, waar klager met nadruk om heeft verzocht, omdat er goed onderzoek nodig was in verband met een val op zijn hoofd als kind.

4. Het standpunt van verweerster

4.1 Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Zij heeft daartoe onder meer het navolgende aangevoerd.

4.2 Verweerster betreurt het dat klager haar verwijten maakt. Verweerster heeft het beste met klager voorgehad en zich steeds ingespannen hem goede en adequate zorg te verlenen.

4.3 De verlaging van de medicatie heeft in nauw overleg met klager plaatsgevonden. Verweerster heeft meerdere malen getracht de medicatie na de afbouwperiode weer op te hogen, maar dat wilde klager niet. Klager is, tegen advies van verweerster in, de lage dosering antipsychoticum en antidepressivum blijven gebruiken toen hij psychotisch werd. Verweerster heeft dosisverhoging gestimuleerd, contact onderhouden met het steunsysteem (de familie van klager) en ook meegewerkt aan verwijzing naar een nieuw behandelkader om langduriger terugval te voorkomen.

4.4 Er is een uitgebreide e-mailwisseling tussen klager en de verpleegkundige geweest. In deze e-mailwisseling werd klager achterdochtig, eisend en scherp in contact, en was uiteindelijk niet goed meer te volgen. Tijdens een crisishuisbezoek bleek dat er onvoldoende redenen waren voor een dwangopname. Er is navraag gedaan naar alcohol- en drugsgebruik en ook naar radicalisering bij een verhoogde geloofsbeleving. Dit navragen hoort bij de routinevragen die gesteld worden. Klager wilde na dit crisishuisbezoek stoppen met de behandeling. Dat heeft ertoe geleid dat verweerster en de verpleegkundige een periode afstand hebben genomen, met een familielid van klager als contactpersoon. Toen klager liet weten dat hij de behandeling definitief wilde beëindigen, is hij ondersteund bij het vinden van een nieuwe behandelaar. Hij heeft een intake gehad bij een instelling, waar hij helaas niet werd aangenomen. Hij is uiteindelijk overgedragen aan de huisarts met advies waar hij kon worden aangemeld. Op een van die plekken is klager op dit moment in zorg.

4.5 Voor het inzetten van een MRI- of een CT-scan bestond geen indicatie. Klager had in 2013 een CT-scan gehad en hierop waren geen afwijkingen gezien. Sindsdien waren er geen aanwijzingen voor somatisch of neurologisch lijden, en daarom was er ook geen reden om een nieuwe scan aan te vragen. Ook na overleg met de huisarts van klager zag verweerster geen indicatie. Dat heeft zij ook uitgelegd aan klager.

5. De beoordeling

Algemeen

5.1 Het college stelt voorop dat de vraag die het college moet beantwoorden is of verweerster de zorg heeft verleend die van haar mocht worden verwacht. De norm daarvoor is ‘de redelijk bekwame en redelijk handelende’ psychiater. Het college houdt bij de beoordeling rekening met de wetenschappelijke inzichten op het moment van de zorgverlening. Ook gaat het college uit van de op dat moment geldende beroepsnormen. Verder beoordeelt het college niet de eventuele gevolgen van het handelen van zorgverleners.

Klachtonderdeel 1 Onjuiste begeleiding bij verandering medicatie

5.2 Klager en verweerster zijn het erover eens dat klager heeft gevraagd om de medicatie clomipramine af te bouwen en dat hij dat rustig wilde doen. Uit het verweerschrift en het medisch dossier blijkt dat verweerster over de mogelijkheden overleg heeft gevoerd met een collega-psychiater, met de apotheker van klager en met klager zelf. Verweerster heeft zorgvuldige afwegingen gemaakt bij het medicatiebeleid en dit beleid ook stapsgewijs en in goed overleg met klager vastgesteld en uitgevoerd en de effecten ervan op klager gevolgd. Toen het uiteindelijk toch minder goed ging met klager heeft verweerster het medicatiebeleid aangepast en klager geadviseerd een hogere dosis medicatie te gebruiken. Ondanks diverse pogingen van verweerster heeft klager hieraan niet meegewerkt, ook niet nadat verweerster hierbij de familie van klager heeft betrokken en uitleg heeft gegeven. Het college is van oordeel dat verweerster zorgvuldig heeft gehandeld en dat klachtonderdeel 1 kennelijk ongegrond is.

Klachtonderdeel 2 Slecht leiding geven aan de behandeling

5.3 Uit het dossier blijkt dat verweerster en de andere behandelaars van het FACT-team zich, zowel gezamenlijk als ieder voor zich, hebben ingespannen om klager op een goede wijze te begeleiden. Bij de crisisbeoordeling op 6 april 2017 was niet verweerster, maar een collega van haar betrokken. Verweerster kan daarvoor niet verantwoordelijk worden gehouden. Bovendien is het navragen van alcohol- en/of drugsgebruik bij een crisisbeoordeling gebruikelijk en passend: het komt geregeld voor dat mensen ontregeld raken (mede) onder invloed van drugsgebruik en daarom moet degene die de beoordeling doet daar volgens de beroepsnormen naar vragen, ook bij een patiënt bij wie dat gebruik misschien niet direct wordt verwacht. Toen het slechter ging met klager, heeft verweerster aandacht aan zijn situatie besteed, gesprekken gevoerd met klager en zijn familie en adequaat advies gegeven over de medicatie. Op welke wijze verweerster verder zou zijn tekort geschoten in het leiding geven aan het FACT-team is door klager niet toegelicht en uit het dossier blijkt juist van zorgvuldigheid en toewijding aan klager en zijn situatie. Klager heeft, mogelijk onder invloed van zijn ziekte, op enig moment zelf niet meer meegewerkt aan de geboden zorg en uiteindelijk de behandelrelatie met verweerster verbroken. Verweerster en haar team hebben blijkens het dossier ook in die fase zorgvuldig gehandeld. Zij hebben meegedacht bij het zoeken naar een nieuwe behandelaar en ondertussen contact gehouden met de familie van klager. Verweerster heeft ook assistentie aan de huisarts aangeboden. Ook klachtonderdeel 2 is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel 3 N iet meegewerkt aan verwijzing voor een CT-scan of MRI

5.5 Verweerster heeft het verzoek van klager tot het laten maken van een CT-scan of een MRI serieus genomen en klagers wens daartoe nader onderzocht. Het bleek dat er in 2013 al een CT-scan was gemaakt, waarop geen afwijkingen te zien waren. Verweerster had geen indicatie om opnieuw een scan te laten maken, omdat er geen sprake was van neurologische symptomen. Zij heeft hierover ook nog overleg gevoerd met de huisarts van klager. Het college is van oordeel dat verweerster ook op dit punt zorgvuldig heeft gehandeld. Dat betekent dat ook klachtonderdeel 3 kennelijk ongegrond is.

Conclusie

5.6 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in alle onderdelen kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing

De klacht is kennelijk ongegrond.

Aldus beslist op 24 augustus 2021 door:

N.B. Verkleij voorzitter,

A.C.M. Kleinsman en E.D.M. Masthoff, leden-beroepsgenoten,

bijgestaan door N.A.M. Sinjorgo, secretaris.

WG WG

secretaris voorzitter