ECLI:NL:TGZRAMS:2021:79 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2021/2079-2020/171

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2021:79
Datum uitspraak:	17-08-2021
Datum publicatie:	17-08-2021
Zaaknummer(s):	A2021/2079-2020/171
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagsters dienen een klacht in tegen een radioloog over de behandeling van wijlen hun vader. Zij verwijten de radioloog het beeldvormend materiaal, vervaardigd voorafgaande aan de (partiële) tumorresectie onjuist dan wel onvolledig heeft geïnterpreteerd. Volgens klaagsters had het verloop van de ziekte van hun vader heel anders kunnen zijn als de uitzaaiingen eerder ontdekt waren, waarmee hun vader een betere kwaliteit van leven zou hebben gehad. De radioloog betwist de klacht; volgens hem heeft hij het onderzoek lege artis uitgevoerd. Hij heeft de beelden systematisch bekeken, de verschillende weefsels beoordeeld en ook heeft hij het onderzoek in meerdere richtingen bekeken omdat sommige afwijkingen in een bepaalde richting beter zichtbaar zijn dan in een andere. Hij betreurt de twee gemiste metastasen, maar dat betekent niet dat hij heeft gehandeld met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot mag worden verwacht. Als persoonlijke verbetermaatregel hanteert de radioloog nu dat hij het bekken niet meer in één keer maar in twee beoordeeld, namelijk de linker- en de rechterzijde apart. Het college verklaart de klacht (kennelijk) ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 16 juli 2020 binnengekomen klacht van:

A en B,

wonende te C,

k l a a g s t e r s,

gemachtigde: mr. M.H.M. Mook, werkzaam te Utrecht;

tegen

D,

radioloog,

destijds werkzaam te C,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. M.C. Hazenberg, werkzaam te Utrecht.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlage;

- het proces-verbaal van het op 15 april 2021 gehouden vooronderzoek.

De klacht is in raadkamer behandeld.

2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagsters zijn de dochters van de heer E (hierna: de patiënt of de vader), overleden op juli 2020. De klacht is nog door de patiënt gezamenlijk met zijn dochters ingediend.

Op 14 augustus 2017 is de patiënt in verband met bloed in de urine door de huisarts verwezen naar de uroloog, die diverse onderzoeken heeft laten uitvoeren. Na een bezoek op de polikliniek van 28 augustus 2017 is door de uroloog een aanvraag gedaan voor een CT-scan van de urinewegen. Op dat moment werd uitgegaan van een prostaatontsteking (prostatitis). In het poliklinisch dossier is als conclusie vermeld: “Macroscopische hematurie meest waarschijnlijk op basis van doorgemaakte prostatitis.”

2.2 Op 11 september 2017 is een CT-scan van de buik (abdomen) gemaakt en door verweerder beoordeeld. Er werd een tumor van 4,5 cm in de bovenpool van de rechternier gezien. Verweerder zag geen aanwijzingen voor lymfekliervergroting of uitzaaiingen op afstand. Op 14 november 2017 is de tumor in de rechternier operatief verwijderd (partiële nefrectomie).

2.3 In februari 2018 ontstond bij de patiënt een zwelling ter hoogte van het linker sleutelbeen, waarvoor hij nader onderzoek heeft ondergaan. Op 8 maart 2018 is op basis van de vraagstelling ‘aanwijzingen metastasen’ een CT-scan van thorax en abdomen gemaakt en beoordeeld door een andere radioloog. Naast een uitzaaiing in het linker sleutelbeen – dat niet was afgebeeld op de scanbeelden van 11 september 2017 – werden toen ook uitzaaiingen gezien in de overgang van rib naar wervel (costovertrebrale overgang TH10) aan de rechterzijde en links in het bekken (os ischium).

2.4 Op 5 juni 2018 is verweerder per e-mail door de uroloog op de hoogte gebracht van het feit dat er retrospectief op de CT-scan van 11 september 2017 twee kleine metastasen zichtbaar waren die toen niet beschreven waren. Verweerder heeft de scan opnieuw bekeken en dit ook geconstateerd.

2.5 Op 2 juli 2018 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen de patiënt met zijn partner en verweerder, in aanwezigheid van de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis en een collega-radioloog. Gezamenlijk is naar de beelden van de CT-scans gekeken en zijn die beelden besproken. Verweerder heeft in het gesprek erkend de twee botmetastasen te hebben gemist en heeft hiervoor zijn excuses aangeboden. Verweerder heeft de patiënt voorts medegedeeld dat hij een melding zou doen van een potentiële calamiteit bij de Raad van Bestuur van het ziekenhuis.

2.6 Op 4 juli 2018 heeft verweerder die melding gedaan. Op 5 juli 2018 is een intern calamiteitenonderzoek opgestart en melding daarvan gemaakt bij de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Na afronding van het onderzoek is het rapport naar de IGJ gestuurd. De IGJ heeft geen reden gezien om verder onderzoek te verrichten.

Naar aanleiding van het advies in het calamiteitenrapport is de zaak anoniem nabesproken tijdens de multidisciplinaire mortaliteits- en complicatiebespreking in het ziekenhuis. Ook is het rapport op 30 oktober 2018 nabesproken met de patiënt en zijn familie.

3. De klacht en het standpunt van klaagsters

3.1 Zakelijk weergegeven verwijten klaagsters verweerder dat hij het beeldvormend materiaal, vervaardigd voorafgaande aan de (partiële) tumorresectie in september 2017, onjuist dan wel onvolledig heeft geïnterpreteerd.

3.2 Ter toelichting hebben klaagsters onder meer aangevoerd dat het verloop van de ziekte van de patiënt heel anders had kunnen zijn als de uitzaaiingen eerder ontdekt waren. Dan had een gerichtere behandeling kunnen plaatsvinden, waarmee de patiënt een betere kwaliteit van leven zou hebben gehad. Voor klaagsters waren de uitzaaiingen op de scans duidelijk zichtbaar en zij vragen zich af hoe verweerder deze heeft kunnen missen. Ook al zaten de uitzaaiingen op een onverwachte plek, verweerder had beter naar de scans moeten kijken.

4. Het standpunt van verweerder

4.1 Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden.

4.2 Hij heeft in dat kader onder meer aangevoerd dat hij het onderzoek lege artis heeft uitgevoerd en dat hij het onderzoek naar eer en geweten heeft beoordeeld. Hij heeft de beelden systematisch bekeken en dat blijkt uit de verslaglegging. Hij heeft de verschillende weefsels (weke delen, long en bot) optimaal beoordeeld en ook heeft hij het onderzoek in meerdere richtingen (axiaal, coronaal en sagittaal) bekeken, omdat sommige afwijkingen in een bepaalde richting beter zichtbaar zijn dan in een andere. Desondanks heeft hij de twee metastasen niet als zodanig waargenomen, wat hij uiteraard betreurt. Het onbedoeld missen van afwijkingen op radiologisch beeldmateriaal komt helaas vaker voor en betekent niet dat verweerder destijds heeft gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot mag worden verwacht. In het kader van de aansprakelijkstelling door de patiënt zijn de beelden van de CT-scan van 11 september 2017 voorgelegd aan twee radiologen die over dezelfde informatie beschikten als verweerder destijds had. Die beide radiologen hebben de twee metastasen niet gezien.

Verweerder hanteert als persoonlijke verbetermaatregel dat hij het bekken niet meer in één keer maar in twee keer beoordeelt, namelijk de linker- en de rechterzijde apart.

5. De beoordeling

5.1 Het is heel verdrietig voor klaagsters dat hun vader ernstig ziek is geworden en inmiddels is overleden, terwijl – zo blijkt uit de correspondentie – niet lang daarvoor ook hun moeder is overleden. Dit moet voor klaagsters, die zelf nog jong zijn, zeer aangrijpend zijn geweest. Zij zullen het gemis nog dagelijks voelen.

Uitgangspunten

5.2 Het tuchtcollege beoordeelt niet of verweerder het overlijden van de vader van klaagsters had kunnen voorkomen of vertragen door anders of beter te handelen, hoe onbevredigend dat misschien ook zal zijn voor klaagsters. Wat het tuchtcollege wel moet beoordelen is of de verweerder destijds adequate zorg heeft verleend. Dat is een zakelijke beoordeling en de norm daarvoor is een redelijk bekwaam en redelijk handelend radioloog.

5.3 Kern van de klacht is dat de diagnose van verweerder onvolledig is geweest, omdat hij de twee botmetastasen heeft gemist. Op zich zelf behoeft het missen van afwijkingen op een scan niet tuchtrechtelijk verwijtbaar te zijn. De klacht is pas gegrond als vast komt te staan dat de wijze waarop verweerder de scan heeft beoordeeld in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame radioloog mag worden verwacht. Daarbij is bepalend of de interpretatie van de beelden op de scan en de verslaglegging daarvan door verweerder op dat moment verdedigbaar was en niet of het met de wetenschap van achteraf beter of anders had gekund.

De beoordeling van de klacht moet met inachtneming van deze uitgangspunten plaatsvinden.

Overwegingen

5.4 Uit het verslag van de CT-scan van 11 september 2017 blijkt dat verweerder de beoordeling heeft uitgevoerd met optimale instellingen en projectierichtingen voor het beoordelen van verschillende weefsels. De afwijking in de bovenpool van de rechternier wordt uitgebreid beschreven en in het verslag wordt de afwezigheid vermeld van vergrote lymfeklieren locoregionaal en in het bijzonder op het niveau van de rechter niervene. Benoemd wordt dat de basale (onderste) longvelden geen afwijkingen tonen en dat de botstructuren geen lytische of blastische skelethaarden tonen, wat wil zeggen dat er ook geen afwijkingen in de botstructuren zijn gezien. Achteraf, na het maken van de CT-scan van 8 maart 2018, is gebleken dat de scan ter plaatse van de 10^e rib rechts aan de rugzijde (dorsaal) ter hoogte van de aanhechting op ruggewervel Th10 een kleine opheldering (lucente laesie) toont. In het bekken (os ischium links) is er een ronde gladde opheldering zonder aantasting van de buitenzijde van het bot (cortexdestructie) zichtbaar.

De CT-scan van 8 maart 2018 toont dat de afwijkingen duidelijk zijn toegenomen. Er is een forse weke-delenzwelling rechts van de wervels (paravertebraal) ontstaan en er is beginnende ingroei in het wervelkanaal. De botaantasting van het dorsale deel van de 10^e rib rechts is toegenomen en ook de wervels Th9 en Th10 aan de rechterzijde zijn aangetast. In het verslag van deze CT-scan (van een andere radioloog) is niet vermeld of er is vergeleken met de CT-scan van 11 september 2017 en of de afwijkingen zijn toegenomen.

5.5 Het college overweegt verder als volgt. Het CT-onderzoek van 11 september 2017 is verricht met een adequaat scanprotocol gezien de vraagstelling (verdenking doorgemaakte prostatitis). Het verslag van het onderzoek is systematisch en zorgvuldig opgebouwd. Uit het verslag blijkt dat de anatomische structuren zijn beoordeeld in de verschillende scanvlakken en weefselsettingen. De vraagstelling is beantwoord in de conclusie en er is een uitspraak gedaan over de omvang van de aandoening en over de afwezigheid van metastasen locoregionaal en op afstand.

Ondanks deze beoordeling, die als zorgvuldig heeft te gelden, heeft verweerder twee uitzaaiingen in het bot niet gezien. Ook bij een zorgvuldige en adequate beoordeling kan het helaas voorkomen dat een radioloog niet alle afwijkingen waarneemt. De gemiste metastasen bleken achteraf zichtbaar, nadat deze bij de CT-scan van 8 maart 2018 waren vastgesteld, en hadden ook op 11 september 2017 gezien kunnen worden. De afwijkingen waren op 8 maart 2018 echter wel duidelijker zichtbaar, omdat ze groter waren geworden. Retrospectief, dus met de wetenschap van achteraf, is het eenvoudiger om alsnog de kleine – en eerder gemiste – afwijkingen terug te zien op de beelden van de eerdere beoordeling. Het college is van oordeel dat een redelijk bekwame en zorgvuldig handelende beroepsgenoot van verweerder beide metastasen redelijkerwijs eveneens kon hebben gemist, gelet op de (beperkte) omvang daarvan en de uitgangspunten van het onderzoek. Bovendien waren de afwijkingen moeilijk te zien vanwege de locatie waar zij zich bevonden. Het college realiseert zich daarbij terdege dat de bevindingen van 8 maart 2018 voor zowel de patiënt als klaagsters schokkend moeten zijn geweest en dat eerdere ontdekking van de metastasen de laatste levensfase van de vader van klaagsters mogelijk anders had gemaakt. De toetsing van het handelen van verweerder moet desondanks plaatsvinden in het licht van wat hem op 11 september 2017 bekend was en bekend kon zijn.

5.6 Het college acht verder nog van belang dat verweerder na het kennis nemen van de uitslag van de scan van 8 maart 2018 diverse acties heeft ondernomen. Hij heeft het initiatief genomen om met de patiënt in gesprek te gaan en uitleg te geven aan de hand van de beelden, hij heeft zijn excuses aangeboden, melding gedaan van een mogelijke calamiteit en medewerking aan het onderzoek daarnaar verleend, de zaak besproken in de medische staf en zijn werkwijze aangepast. Dit getuigt van een eerlijke, open en transparante werkwijze, waarmee verweerder zich toetsbaar en leerbaar heeft opgesteld.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing

De klacht is kennelijk ongegrond.

Aldus beslist op 17 augustus 2021 door:

N.B. Verkleij, voorzitter,

M. Kraai en E.P. van Heuzen, leden-beroepsgenoten,

bijgestaan door N.A.M. Sinjorgo, secretaris.

WG WG

secretaris voorzitter