ECLI:NL:TGZRAMS:2021:5 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2020/176

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2021:5
Datum uitspraak:	11-01-2021
Datum publicatie:	11-01-2021
Zaaknummer(s):	2020/176
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager is door verweerder geopereerd wegens reflux-klachten. Volgens klager is tijdens de operatie onzorgvuldig gehandeld waardoor bloedingen zijn ontstaan, zijn na de bloedingen de protocollen genegeerd, operatieverslagen vervalst en was ook de nazorg ontoereikend. Verder is volgens klager ook de door de verweerder uitgevoerde galblaasoperatie niet goed gegaan. Verweerder voert verweer.   Ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 30 juli 2020 binnengekomen klacht van:

A ,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C ,

chirurg, 

destijds werkzaam te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. S.J. Muntinga, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1.         De procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                  het klaagschrift;

-                  het aanvullende klaagschrift met bijlagen;

-                  het verweerschrift met de bijlagen;

-                  de op 7 december 2020 binnengekomen mail van de gemachtigde van verweerder met bijlagen (radiologieverslagen). 

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op 11 december 2020 op een openbare zitting behandeld.

Partijen waren aanwezig, klager vergezeld door zijn ouders E en F (die als meegebrachte getuigen ter zitting zijn gehoord) en verweerder vergezeld van zijn gemachtigde.

2.         De feiten

2.1.      Klager is in verband met refluxklachten door zijn MDL-arts verwezen naar verweerder, op dat moment chirurg in het G te D. Verweerder heeft klager (op dat moment 48 jaar) gezien op 3 september 2013 en na anamnese geconcludeerd dat sprake was van para-oesophageale hernia. Omdat medicamenteuze behandeling niet afdoende bleek heeft verweerder een operatieve behandeling (Nissen fundoplicatie) voorgesteld. Verweerder heeft die dag deze ingreep met klager besproken waarbij tevens de mogelijkheid van conversie aan de orde is gekomen. Klager heeft ingestemd met deze ingreep.

2.2.      Verweerder heeft op 11 september 2013 de ingreep verricht en daarbij onder meer gebruik gemaakt van een Ultracision. De ingreep is laparoscopisch begonnen maar werd gecompliceerd door een acute slagaderlijke bloeding die niet laparoscopisch te controleren was. Vervolgens is een laparotomie gedaan (conversie), het bloedende vat overhecht en de operatie voltooid. Na de operatie is klager overgebracht naar de Medium care, die gesitueerd is op de IC.

2.3.      Anders dan voorzien heeft de opname in het ziekenhuis veel langer geduurd (29 dagen in plaats van zoals verwacht één tot twee dagen) omdat in aansluiting op de operatie meerdere complicaties zijn opgetreden. Klager heeft een paralytische ileus, longontsteking en blaasontsteking ontwikkeld en een wondinfectie, en er is kort voor ontslag nog een lijnsepsis ontstaan die succesvol is behandeld met antibiotica. Klager is op 10 oktober 2013 ontslagen en daarna poliklinisch gevolgd.

 2.4.     Op 26 november 2013 heeft een laparoscopische cholecystectomie plaatsgevonden in verband met blijvende pijnklachten. Een daaraan voorafgaand beeldvormend onderzoek liet in het kleine bekken een blaaswandverdikking zien, waarna klager is doorverwezen naar de uroloog.

2.5       Na de galblaasoperatie zijn er nog twee heropnames wegens een ileus en meerdere polibezoeken geweest bij verweerder, die klager onder meer heeft doorverwezen naar professor G in het H(maart 2014) en professor I in het J (oktober 2014). Daarna is klager niet meer op de poli bij verweerder geweest.

2.6.      Op 12 juli 2017 is er een gesprek geweest tussen klager en verweerder, hierna is er geen contact meer geweest.

3.         De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

a.    de Ultracision niet volgens de voorschriften heeft bediend waardoor meerdere (slagaderlijke) bloedingen zijn ontstaan;

b.    de ten aanzien van de bloedingen geldende protocollen heeft genegeerd;

c.     operatieverslagen heeft vervalst waardoor klager niet de noodzakelijke zorg heeft gekregen;

d.    zijn verantwoordelijkheid ten aanzien van de nazorg niet heeft genomen;

e.    de galblaasoperatie niet naar behoren heeft uitgevoerd;

f.     het advies van de radioloog om een uroloog te consulteren, heeft genegeerd, en

g.    verwijtbaar nalatig heeft gehandeld waardoor de breuk in de buikwand onnodig groot is geworden.

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1.      Tijdens de operatie op 11 september 2013 is een acute slagaderlijke bloeding opgetreden waardoor de ingreep met open buik moest worden voortgezet. Ook na de operatie zijn (meerdere) complicaties opgetreden waardoor het herstel veel zwaarder is geweest dan voorzien en de gevolgen van de complicaties (en de kort daarna uitgevoerde galblaasoperatie) zijn tot op heden voor klager merkbaar. Ook op persoonlijk vlak heeft klager veel tegenslag ervaren, hij heeft zijn baan verloren en zijn huwelijk is geëindigd in een echtscheiding.

Het college zal alleen de klachtonderdelen beoordelen voor zover verweerder hier individueel tuchtrechtelijke op kan worden aangesproken. Het college overweegt als volgt.

5.2.      Het college stelt voorop dat bij de beoordeling van een klacht het er niet om gaat of het handelen van de verweerder beter had gekund, maar of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijke bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met wat toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standpunt was aanvaard.

5.3.      Klachtonderdelen a) en b) houden (samengevat, en gezamenlijk besproken) in dat klager verweerder verwijt dat hij de Ultracision niet goed heeft gehanteerd waardoor meerdere bloedingen zijn ontstaan en deze bloedingen vervolgens niet volgens de daartoe opgestelde protocollen heeft behandeld. Klager verwijst in dat verband naar de beeldregistratie van de operatie (gedurende de laparoscopie).

5.4.      Anders dan klager is het college van oordeel dat de beelden geen aanleiding geven voor de veronderstelling dat verweerder de Ultracision verkeerd heeft gehanteerd waardoor bloedingen zijn ontstaan. De (blote) stelling van klager, die geen deskundigenrapportages heeft overgelegd, is daartoe onvoldoende. Veeleer valt uit de beelden af te leiden dat verweerder voortvarend en kundig te werk is gegaan, en het apparaat met de nodige zorgvuldigheid op de gebruikelijke medische wijze heeft gehanteerd. Dit vindt bevestiging in de rapportage van K (dat niet tot de stukken behoort maar door klager wordt wel een samenvatting gegeven van de bevindingen van K, in een door hem gedane aangifte tegen K wegens gestelde valsheid in geschrifte).

5.5.      Anders dan klager stelt, valt uit de beelden ook niet op te maken dat er meerdere, al dan niet slagaderlijke bloedingen zijn opgetreden. Wat daar verder van zij, het college acht vooral van belang dat de bloeding door verweerder slagvaardig en bekwaam tot staan is gebracht en binnen de daarvoor in redelijkheid te nemen termijn. Dat valt op te maken uit het anesthesieverslag, waaruit blijkt dat de vitale functies geen moment in het gedrang zijn gekomen. Ook is direct na de operatie op de Medium Care de bloeddruk stabiel, zijn er geen bloedtransfusies meer nodig en stijgt het Hb-gehalte adequaat.

Het verwijt dat klager maakt, dat verweerder de van toepassing zijnde protocollen heeft genegeerd, treft geen doel. In de ‘Richtlijn Bloedtransfusie’ 2011 (pagina 194 en verder) is opgenomen dat (in de kern genomen) het beleid is de bloeding stoppen, en er zijn geen aanwijzingen dat door verweerder daarvan bij de operatie is afgeweken.

Het college voegt hieraan toe dat klager zijn stelling dat verweerder ruim vijf minuten heeft gewacht alvorens in te grijpen, alleen onderbouwt met veronderstellingen. Het college volgt klager daarin niet. Veeleer moet worden aangenomen dat vrijwel onmiddellijk na het constateren van de bloeding door het operatieteam in de operatiekamer is begonnen met het voorbereiden van de conversie, de laparoscopie tijdig door verweerder is afgebroken en is overgegaan tot het openen van de buik om allereerst de bloeding tot staan te brengen – met succes. Verweerder heeft dit ter zitting (desgevraagd) verklaard, is daarin door klager niet of onvoldoende weersproken, en het college acht deze verklaring ook geloofwaardig. De verwijzing door klager naar de beelden van de operatie (waarop na het ontstaan van de bloeding minutenlang geen betekenisvolle activiteiten zijn waar te nemen) is onvoldoende. Klager miskent dat dit slechts beelden zijn van de laparoscopie en geen enkele informatie geven over de activiteiten (buiten het zicht van de camera) in de operatiekamer. Beide klachtonderdelen zijn ongegrond.

5.6.      Klachtonderdeel c) ziet op het verwijt dat verweerder operatieverslagen zou hebben vervalst waardoor klager niet de noodzakelijke zorg heeft gekregen. Klager heeft desgevraagd ter zitting toegelicht dat het verwijt ziet op het door verweerder vermelden van een bloedverlies van 2,5 liter.

Het verwijt mist grond. De enkele omstandigheid dat de anesthesist een bloedverlies meldt van 3,3 liter is daartoe volstrekt onvoldoende. Beide opgaven zijn (slechts) schattingen omdat het bloedverlies tijdens een operatie (uit de aard der zaak) niet exact is vast te stellen. Het verschil tussen beide schattingen is niet zodanig dat reeds daarom kan worden geconcludeerd dat één van beide fout is. Zo is het zeer wel mogelijk dat de hogere opgave door de anesthesist (deels) voortkomt uit het meewegen (bij de schatting) van de opgevangen NaCl-oplossing waarmee in de buik gespoeld is door het wegen van de gazen.

Het college volgt verweerder in zijn gemotiveerde stelling dat hij een redelijke schatting heeft gemaakt ten behoeve van de opvang in de Medium Care. Dat daarbij een fout is gemaakt is niet gebleken, laat staan dat verweerder dit met opzet heeft gedaan zoals klager stelt. Het ernstige verwijt van klager mist iedere grond.

5.7.      Het college voegt hier aan toe dat, anders dan klager stelt, slechts sprake is van één operatieverslag (van 11 september 2013). Indien en voor zover klager tevens verwijst naar de brief aan de huisarts van 12 september 2013 (waarin ook melding wordt gemaakt van 2,5 liter bloedverlies) geldt daarvoor hetzelfde als hiervóór is overwogen ten aanzien van het operatieverslag.

Het college merkt voorts op, dat zowel het operatieverslag van verweerder (in verkorte vorm, als postoperatieve notitie) als het verslag van de anesthesist kort na de operatie beschikbaar was voor de intensivist op de Medium Care en op basis daarvan (om het even of uitgegaan moet worden van 2,5 liter dan wel 3,3 liter) adequate zorg kon worden verleend. Alsdan valt niet te concluderen dat klager niet de noodzakelijke zorg heeft gekregen.

De stelling dat verweerder met zijn opgave bewust onder de grenswaarde van 2,5 liter is gebleven opdat daarmee (extern) vervolgonderzoek naar diens medisch handelen zou uitblijven, is op nietnader onderbouwd en ook overigens niet aannemelijk geworden. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

5.8.      Klachtonderdeel d) ziet op gestelde nalatigheid van verweerder bij de nazorg. Dit klachtonderdeel vindt geen steun in de medische verslagen waaruit juist blijkt dat verweerder (zoals hij ook ter zitting heeft verklaard) met grote regelmaat bij klager is langs geweest, zich op de hoogte heeft gesteld van zijn toestand, en aan de behandelaars van klager gevraagd heeft om geïnformeerd te worden over de ontwikkelingen. Uit de verslagen blijkt voorts dat ook in de afwezigheid van verweerder de continuïteit van de zorg verzekerd was. Verweerder heeft er voorts voor gezorgd dat klager na zijn blaasoperatie werd overgeplaatst van de afdeling urologie naar chirurgie, om klager beter te kunnen volgen. En om klager ook poliklinisch beter te informeren en begeleiden heeft hij een verpleegkundig specialist ingeschakeld. Ter zitting heeft klager (desgevraagd) bevestigd dat verzoeken om een gesprek met verweerder steeds werden ingewilligd, dat dit niet heeft geleid tot het door klager gewenste resultaat maakt dat niet anders. De kwaliteit van de nazorg van verweerder blijkt mede uit het feit dat verweerder ook de galblaasoperatie uitvoerde. Zeker tot dat moment had klager blijkbaar nog voldoende vertrouwen in hem. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.9.      Klachtonderdeel e) ziet op de galblaasoperatie die verweerder niet naar behoren zou hebben uitgevoerd. Verweerder heeft een uiteenzetting gegeven van de voorgeschiedenis, de peroperatieve bevindingen, de gekozen aanpak en het resultaat van de operatie. Het college is van oordeel dat er geen aanwijzingen zijn dat deze operatie onjuist is uitgevoerd. Veeleer moet worden aangenomen dat terecht is afgezien van de standaard laparoscopische cholecystectomie, en dat deze operatie volgens de regelen der kunst is uitgevoerd. De klacht van klager is slechts gebaseerd op zijn eigen inschatting (of interpretatie van de operatiebeelden), terwijl hij daarvoor de vereiste deskundigheid mist. Klachtonderdeel e is dan ook ongegrond.

5.10.    Hetzelfde heeft te gelden voor klachtonderdeel g) dat ziet op het gestelde verwijtbaar nalatig handelen bij (het voorkomen van) het later ontstaan van de buikwandbreuk. Ook hier zijn geen aanwijzingen dat verweerder onjuist en verwijtbaar heeft gehandeld. De klacht van klager is slechts gebaseerd op zijn eigen inschatting, terwijl hij daarvoor de vereiste deskundigheid mist. Naar het oordeel van het college was er bijvoorbeeld bij het sluiten van de buik na de Nissen fundoplicatie geen indicatie (eerder contra-indicatie) voor het preventief aanbrengen van een matje. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

5.11.    Klachtonderdeel f) ziet op het gestelde negeren van h et advies van de radioloog om een uroloog te consulteren. In zijn klacht verwijst klager naar een MRI-scan op de tweede dag na de maagoperatie, het constateren door de radioloog van een verdikking van de blaaswand en zijn voorstel om een uroloog te raadplegen. Volgens klager heeft verweerder dit advies genegeerd, en later bleek het om blaaskanker te gaan.

5.12.    Het college heeft in dit klachtonderdeel aanleiding gezien om de radiologieverslagen op te vragen. Deze verslagen bieden geen steun aan het verwijt van klager, nergens blijkt dat de radioloog kort na de operatie genoemde verdikking heeft waargenomen, laat staan heeft voorgesteld om te verwijzen naar een uroloog. Dit verwijt mist derhalve grond.

Het college merkt in dit verband op dat pas op 17 september 2013 een CT-scan is gemaakt waarna de radioloog vermeldt: “….. In het kleine bekken bestaat een normale anatomie bij een niet gevulde blaas (met catheter in situ)”. Pas op 2 november 2013 wordt na een echografisch onderzoek op de afdeling SEH melding gemaakt van ‘Focale laterale blaaswand wandverdikking’ en wordt geadviseerd om een uroloog te consulteren. Dat verweerder dit advies genegeerd heeft, is niet aannemelijk geworden. Daags na de galblaasoperatie )- 26 november 2013) staat het voornemen een uroloog te consulteren in het dossier genoteerd, en dit consult is (vanwege een tussentijdse heropname) vervolgens op 6 december geëffectueerd. Het laatste klachtonderdeel is eveneens ongegrond.

5.13.    Samenvattend: klager heeft langdurig nadelige gevolgen ondervonden van de complicaties die zijn opgetreden gedurende het herstel van een door verweerder uitgevoerde operatie. Mede door de gelijktijdig in zijn persoonlijk leven (huwelijk en baan) opgetreden wijzigingen zijn de afgelopen jaren voor klager heel erg zwaar geweest.

Echter, deze negatieve gevolgen zijn op niet aan verweerder toe te rekenen. De verwijten die klager hem maakt treffen geen doel. De klacht is dan ook op alle klachtonderdelen ongegrond.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college:

-         verklaart de klacht in al zijn onderdelen ongegrond.

Aldus beslist door A.M. van Amsterdam, voorzitter,

D. Boerma, I. Dawson en E.J. Mulder, leden-chirurg,  

E. Pans, lid-jurist,

bijgestaan door S. Verdaasdonk, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 11 januari 2021 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

   WG                                                                                                       WG

secretaris                                                                                            voorzitter