ECLI:NL:TGZRAMS:2021:33 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2020/240

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2021:33
Datum uitspraak:	02-03-2021
Datum publicatie:	02-03-2021
Zaaknummer(s):	2020/240
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster dient een klacht in tegen een neuroloog met het verwijt dat hij een onjuist rapport heeft opgesteld. Meer in het bijzonder verwijt klaagster de neuroloog onder andere dat hij in zijn rapport ten onrechte het begrip 'patiënte' gebruikt, hetgeen hulpverlening of belangenbehartiging impliceert. Tussen de neuroloog en klaagster bestond echter geen therapeutische of behandelrelatie. Verder verwijt klaagster dat de neuroloog zijn rapport niet goed heeft onderbouwd, er worden veel onwaarheden beschreven met het doel deze als waarheid te doen gelden, staan er inhoudelijke onduidelijkheden in het rapport waardoor het slecht leesbaar is, is geen duidelijke scheiding aangebracht tussen feitelijke informatie en medische informatie en staat de neuroloog met zijn rapport volledig ten dienste van zijn opdrachtgever Medirisk. De neuroloog voert verweer. Naar het oordeel van het college is het rapport voldoende onderbouwd en voldoet het aan de overige criteria. De klacht van klaagster is kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 22 oktober 2020 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde: C, vader van klaagster

tegen

D,

neuroloog,

werkzaam te E,

v e r w e e r d e r,

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlage;

- het proces-verbaal van het op 18 december 2020 gehouden vooronderzoek.

De klacht is in raadkamer behandeld.

2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

Klaagster, geboren in 2001, is in april 2017 door een orthopeed geopereerd wegens een heupdysplasie rechts. Op 31 augustus 2017 is na neurologisch onderzoek letsel van de nervus obturatorius vastgesteld, waarvoor klaagster is doorverwezen naar een universitair ziekenhuis. Op 15 november 2017 is daar een zenuw transfer uitgevoerd van een tak van de nervus femoralis. In het operatieverslag is onder meer vermeld (alle citaten zijn inclusief type- en spelfouten):

“Openen interval tussen m pectineus en m adductor longus wordt de n obturatorius opgezocht. Naar proximaal is het aspect minder fraai, verlittekend, mogelijk neuromateus.”

Klaagster heeft de orthopeed aansprakelijk gesteld voor de door haar geleden schade als gevolg van de heupoperatie in april 2017 en heeft voorts een klacht tegen hem ingediend, die in december 2020 nog in behandeling was bij het CTG.

In verband met de aansprakelijkstelling van de orthopeed is op 12 maart 2020 een medisch expertise rapport uitgebracht door een orthopedisch chirurg als onafhankelijk deskundige. In deze rapportage heeft de deskundige op pagina 33 het volgende vermeld:

“Postoperatief is derhalve niet gehandeld conform de professionele standaard: de complicatie is niet opgemerkt, ondanks dat betrokkene dit zegt te hebben aangegeven bij de eerste poliklinische controle, en toen deze eenmaal was opgemerkt (mede op aandringen van betrokkene en haar fysiotherapeut), is onvoldoende gehandeld (zijn voorstel was ‘om nog even te wachten’). Ook al blijkt uit de literatuur (Sierra 2012) dat zenuw letsel vaak spontaan kan herstellen, was naar mijn professionele mening een verwijzing naar een neuroloog op dat moment (3 maanden postoperatief) opportuun was geweest. Uiteindelijk is deze verwijzing door [de orthopeed] wel tot stand gekomen.

Het is door mij niet goed aan te geven of de opgelopen vertraging van 1-2 maanden (van de eerste poliklinische controle tot aan de verwijzing naar de neuroloog middels een brief van 6 juli 2017) het uiteindelijke resultaat negatief heeft beïnvloed. De schade aan de zenuw was immers al intra-operatief ontstaan. Het resultaat van de zenuw operatie in november 2017, 7 maanden na het intra-operatieve letsel, is naar omstandigheden goed. (…) ”

Op 30 april 2020 heeft de aansprakelijkheidsverzekeraar, F, verweerder verzocht een medisch advies uit te brengen: “Verzoek beoordeling uitkomst medische expertise voor wat betreft de (neurologische) gevolgen van de delay van 1-2 maanden.”

De vraagstelling (voor zover relevant) luidt:

“Helaas kan de deskundige zich niet uitspreken over de mogelijke gevolgen van de delay van 1-2 maanden. [De medisch adviseur van F] gaat er vooralsnog vanuit dat de delay niet aantoonbaar tot schade heeft geleid, althans het uiteindelijke resultaat niet heeft beïnvloed. Hij adviseerde mij om u als neuroloog hierover te benaderen. Aangezien de beantwoording van die vraag (heeft de delay uiteindelijk tot schade geleid die anders niet zou (kunnen) zijn geleden) van cruciaal belang is voor de beantwoording of wij aansprakelijk zijn voor de schade, verzoek ik u hierbij dan ook om vanuit uw specialisme uw visie hieromtrent te geven.”

Op 9 mei 2020 heeft verweerder zijn medisch advies uitgebracht. De samenvatting van zijn advies luidt:

“Bij de ingreep in 2017 is een letsel van de nervus obturatorius ontstaan. Uit de ter beschikking staande gegevens kan worden opgemaakt dat er geen sprake is geweest van een doorsnijding van de zenuw, maar van een andere vorm van beschadiging die tot verlittekening een van de zenuw heeft geleid. Er is dus sprake geweest van continuïteit, hetgeen een expectatief beleid in eerste instantie ondersteunt. Ook bij eerdere onderkenning van het zenuwletsel zou dit beleid (…) eerst expectatief zijn geweest. Na verloop van tijd is het letsel duidelijker geworden, waarna verwijzing is gevolgd. Behandeling volgde door middel van een ongebruikelijke procedure.

Behandeling van complexe en zeldzame zenuwletsels kent geen vast spoorboekje. Het is een kwestie van evaluatie en consideratie. Achteraf vaststellen dat een behandeling eerder had moeten worden ingesteld, een behandeling in geen enkel opzicht tot de standaard behoort, moet dan ook als onterecht worden gezien. Er zijn dus mijns inziens geen redenen om aan te nemen dat de door de orthopedisch chirurg in het huidige expertiserapport genoemde vertraging van een tot twee maanden enige invloed op het herstel heeft gehad.”

Het medisch advies van verweerder is door de rechtsbijstandverlener van de orthopeed op 12 juni 2020 ingebracht in de lopende klachtzaak bij het CTG.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

Zakelijk weergegeven verwijt klaagster verweerder dat hij:

1. de geldende regels en protocollen die gehanteerd worden bij het opmaken van een medisch (contra) expertiserapport niet heeft gevolgd en het rapport niet helder, transparant en onpartijdig heeft geformuleerd;

2. geen, althans onvoldoende informatie heeft gegeven over de juistheid van de totstandkoming van het rapport, het ontbreekt volledig aan onderbouwingen en/of bronvermeldingen;

3. de ter beschikking staande medische dossiers niet heeft meegenomen, waardoor een onvolledig beeld is ontstaan met betrekking tot het intra-operatieve ontstane iatrogene neurotmesis zenuwletsel;

4. onwaarheden in het rapport schrijft, zoals het feit dat sprake was van continuïteit in de nervus obturatorius, zonder dit te onderbouwen of aan te tonen.

Ter toelichting op de klacht heeft klaagster onder meer aangevoerd dat zij niet was geïnformeerd over het bestaan van het rapport, totdat dit bij het CTG is ingebracht. Zij is ten onrechte ook niet betrokken geweest bij de totstandkoming van het rapport. Er is niet ter sprake gekomen of verweerder meende vrij te staan om te rapporteren. Het rapport voldoet niet aan de eisen die het CTG aan dergelijke rapportages stelt.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden.

Hij heeft in dat kader onder meer aangevoerd dat door hem als vaste neurologische adviseur van F een (intern bedoeld) advies is uitgebracht. De vraagstelling is hem voorgelegd door de beheerder van het dossier, inclusief alle ter zake doende stukken en het hele medische dossier. Verweerder heeft zijn antwoord op de hem gestelde vraag met argumenten en literatuurverwijzing onderbouwd. Er is sprake van een eenzijdig medisch advies, dat voldoet aan de door het CTG geformuleerde zorgvuldigheidseisen.

Er bestond geen behandelrelatie of enige andere vorm van belangenverstrengeling.

Verweerder had na bestudering van het medisch dossier geen reden om aan te nemen dat er iets aan de hem verstrekte informatie ontbrak, deze was uitgebreid en volledig. Bovendien stonden hem als neuroloog voldoende gegevens ter beschikking om het advies te kunnen uitbrengen.

Uit het operatieverslag van de ingreep van november 2017 blijkt duidelijk dat de zenuw niet was doorgesneden, wat hetzelfde is als het feit dat er continuïteit van de zenuw was. Naar het oordeel van verweerder kan niet met volledige zekerheid worden gesteld dat het letsel intra-operatief moet zijn gesteld, gezien het beschreven klinische verloop. Dat heeft overigens geen enkele invloed op de uiteindelijke conclusie over de vertraging van de behandeling. Er zijn meer dan voldoende wetenschappelijke gegevens beschikbaar die aangeven dat niet wachten met een operatieve behandeling alleen aangewezen is als de chirurg direct meent dat sprake is van een doorsnijding van de zenuw, waarvan in dit geval geen sprake was. Verweerder heeft niet meer gedaan dan vermelden wat de literatuur in dit kader aangeeft. De literatuur geeft voldoende aanwijzingen dat bij dit zenuwletsel in eerste instantie een expectatief beleid zou zijn gevoerd. Verweerders advies is er uitsluitend op gericht geweest om te beoordelen of de erkende vertraging het resultaat negatief zou hebben beïnvloed. Zijn conclusie dat de vertraging geen invloed heeft gehad op het uiteindelijke resultaat wordt ondersteund doordat bij klaagster het beste resultaat is bereikt dat bij een zenuwtransplantatie te behalen is, namelijk herstel van de kracht tot 80%.

5. De beoordeling

Beide partijen hebben terecht gewezen op de door het CTG vastgestelde toetsingscriteria, waar een medisch advies aan moet voldoen. Het gaat om de volgende criteria:

1. Het rapport vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust;

2. Het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de voorgelegde vraagstelling te beantwoorden;

3. In het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;

4. Het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de gebruikte literatuur en de geconsulteerde personen;

5. De rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid.

Het college toetst ten volle of het onderzoek door de psychiater uit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets der kritiek kan doorstaan. Met betrekking tot de conclusie van de rapportage beoordeelt het college of de deskundige in redelijkheid tot haar conclusie heeft kunnen komen.

1. Het rapport vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust;

2. Het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de voorgelegde vraagstelling te beantwoorden;

3. In het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;

4. Het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de gebruikte literatuur en de geconsulteerde personen;

5. De rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid.

Het college toetst ten volle of het onderzoek door de arts uit het oogpunt van

vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage wordt beoordeeld of de deskundige in redelijkheid tot zijn conclusie heeft kunnen komen ( ECLI:NL:TGZCTG:2021:19 ).

Het college stelt voorop dat het door verweerder aan F gegeven medisch advies een eenzijdig advies is, dat door verweerder als medisch adviseur aan zijn opdrachtgever mocht worden uitgebracht. Anders dan bij een onafhankelijke expertise (zoals de rapportage van de orthopedisch chirurg van 12 maart 2020), is daarvoor geen medewerking of instemming van klaagster nodig. Dat het door verweerder gegeven advies uiteindelijk is ingebracht in de nog lopende procedure tegen de orthopeed bij het CTG is buiten verweerder om gegaan en hem niet (tuchtrechtelijk of anderszins) aan te rekenen.

Uit de vraagstelling voor het advies en het advies zelf blijkt dat verweerder voor het geven van zijn advies het medisch dossier ter beschikking had en daarvan ook gebruik gemaakt heeft, blijkens de concrete verwijzingen in het advies naar documenten uit dat dossier. De vraagstelling aan verweerder was beperkt tot de vraag die de orthopedisch chirurg in zijn expertise niet had kunnen beantwoorden, namelijk of de vertraging in de onderkenning van het zenuwletsel van 1-2 maanden tot schade heeft geleid. Terecht heeft verweerder zich in zijn rapportage dan ook beperkt tot het beantwoorden van die vraag. Verweerder heeft op voldoende inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet hoe hij tot zijn conclusie is gekomen. Het college is van oordeel dat verweerder op basis van de door hem gehanteerde argumenten in redelijkheid tot de conclusie mocht komen dat er geen redenen bestonden om (direct na afloop van de heupoperatie van klaagster) aan te nemen dat er een volledige doorsnijding van de zenuw had plaatsgevonden. Het advies is onderbouwd met verwijzing naar documenten uit het medisch dossier en naar concrete literatuur. Ook overigens voldoet het rapport van verweerder naar het oordeel van het college aan de daaraan te stellen eisen.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht kennelijk ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

Aldus beslist op 2 maart 2021 door:

E.A. Messer, voorzitter,

J.A. Carpay en W.M. Mulleners, leden-beroepsgenoten,

bijgestaan door N.A.M. Sinjorgo, secretaris.

WG WG

secretaris voorzitter