ECLI:NL:TGZRAMS:2021:31 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2020/183

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2021:31
Datum uitspraak:	08-03-2021
Datum publicatie:	08-03-2021
Zaaknummer(s):	2020/183
Onderwerp:	Onheuse bejegening
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt verweerster, kinderarts, dat zij hem onder valse voorwenselen (van onder andere overplaatsing) akkoord heeft laten gaan met sondevoeding. Klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 14 augustus 2020 binnengekomen klacht van:

A ,

wonende te B,

k l a g e r,

gemachtigde: C (moeder klager),

tegen

D ,

kinderarts,

werkzaam te B,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde: mr. A.C. de Die, advocaat te Amsterdam.

1. De procedure

1.1. Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met de (later nagezonden) bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

1.2. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3. De klacht is in raadkamer behandeld.

2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Klager, geboren in 2002, is verwezen naar het E, locatie Oost (verder E) in verband met misselijkheid, moeite voedsel en vocht binnen te houden (braken) en gewichtsverlies sinds 3 weken.

2.2. Op maandag 9 maart 2020 is lichamelijk onderzoek uitgevoerd op de Kinderafdeling van het E. Hierbij werden - behalve aspecifieke drukpijn in de buik – geen afwijkingen vastgesteld. Er is besloten tot opname met als doel observatie, diagnostiek en garanderen intake/voedingsinname en monitoring van het lichamaamsgewicht. Op de SEH is een vochtinfuus ingebracht.

2.3. De opname vond plaatst door de dienstdoende arts-assistent, onder supervisie van een kinderarts, zijnde een collega van verweerster. Verweerster is eveneens als kinderarts werkzaam op deze afdeling. Tijdens de opname was verweerster één van de drie behandelaren van klager. Tevens was een dietist betrokken bij klager voor een opbouwschema van de intake.

2.4. Op 10 maart 2020 is klager gezien door een collega van verweerster. Er was sprake van een matige intake. Klinisch en op basis van de lab-waarden werden geen aanwijzingen voor dehydratie of afwijkingen gezien. De collega van verweerster heeft met klager en zijn moeder besproken dat de klachten leken te passen bij functionele dyspepsie (verstoorde spijsvertering in het bovenste deel van het spijsverteringskanaal). Besproken is dat hulp van een psycholoog daarbij zou kunnen helpen. Klager en zijn moeder zijn akkoord gegaan met dit beleid.

2.5. Op 11 maart 2020 heeft de in consult geroepen psycholoog een gesprek gehad met klager. Tevens heeft de collega van verweerster collegiaal overleg gevoerd met een collega uit het E West, gespecialiseerd in eetstoornissen. In verband met stagnerende intake werd als beleid sondevoeding voorgesteld.

2.6. Het advies over te gaan tot sondevoeding is tijdens de visite van 12 maart 2020 door een collega van verweerster besproken met klager en zijn moeder. Klager en zijn moeder zijn hiermee akkoord gegaan. Tevens is gesproken over de wens van klager en zijn moeder om de verdere behandeling voort te zetten in het E West, omdat die locatie dichterbij voor hen was.

2.7. De sonde is die middag ingebracht door de dienstdoende verpleegkundige in het bijzijn van een pedagogisch medewerker. Klager raakte daarbij in paniek en gaf aan de sonde er weer uit te willen hebben en infuusvoeding te willen krijgen. Via de dienstdoende arts-assistent is verweerster gebeld. Zij heeft een gesprek met klager en zijn moeder gehad. Dit gesprek was het eerste contact tussen klager, zijn moeder en verweerster. Klager heeft de sonde behouden.

2.8. In verband met personeelsgebrek konden in die periode in het weekend geen kinderen worden opgenomen op de Kinderafdeling in het E Oost. Kinderen die opgenomen dienden te blijven gedurende het weekend, konden worden overgeplaatst naar het E West. Op donderdag 12 maart 2020 werden de landelijke Corona-maatregelen van kracht. Op vrijdag 13 maart 2020 gold in het E de instructie dat het ziekenhuis zoveel als mogelijk diende te worden vrijgemaakt voor toestroom van Covid-19 patiënten. In verband hiermee is door een collega van verweerster in de ochtend van vrijdag 13 maart 2020 met klager en zijn moeder gesproken over het naar huis gaan met (of zonder) de sonde. Later die dag heeft ook verweerster hierover meermaals geproken met klager en zijn moeder. Klager is uit het ziekenhuis ontslagen zonder sonde en met nutridrink voor thuis.

2.9. Op maandag 16 maart 2020 stond een poliklinische controle-afspraak gepland bij een collega van verweerster in het E West. Deze afspraak heeft geen doorgang gevonden in verband met de Covid-19-situatie. In plaats daarvan heeft verweester klager en zijn moeder die dag gezien in het E Oost. Klager was ten opzichte van de laatste meting niet afgevallen. Verweerster heeft met toestemming van klager en zijn moeder een aanmelding gedaan bij F en G. Er is een afspraak gemaakt voor een telefonische controle met verweerster op 25 maart 2020.

2.10. Op 25 maart 2020 heeft verweerster telefonisch contact gehad met de moeder van klager. Verweerster heeft anamnestisch genoteerd dat klager 5 nutridrinks per dag dronk alsmede water, maar dat hij geen vaste voeding at en angstig was. Verweerster heeft hierna naar F gebeld om te informeren naar de stand van zaken. Klager had nog geen afspraak met een psycholoog gehad.

2.11. Op 1 april 2020 heeft verweerster opnieuw telefonisch contact gehad met klager en zijn moeder. Verweerster heeft contact gehad met G. Op 16 april 2020 stond een telefonische intake gepland.

2.12. Ook op 3 april 2020 is er telefonisch contact geweest tussen de moeder van klager en verweerster. De moeder van klager heeft aangegeven een second opinion te willen vragen. Verweerster heeft een second opinion gevraagd bij de kinder-MDL-arts in het H.

2.13. Op 8 april 2020 heeft verweerster telefonisch de uitslag van het echo abdomen met de moeder van klager besproken. Hierop waren geen afwijkingen zichtbaar.

2.14. Op 29 april 2020 heeft een telefonische evaluatie plaatsgevonden. Klager had van de arts in het H medicijnen tegen obstipatie gekregen. De behandeling bij G kon nog niet worden gestart vanwege een wachtlijst. Wel was er contact geweest tussen het F en G. In het H zouden eerst de mogelijke lichamelijke oorzaken worden onderzocht.

2.15. Op 3 mei 2020 heeft verweerster contact gehad met de behandelend arts in het H. Tevens heeft verweerster op verzoek van klager zijn medische gegevens doorgegeven aan I in J voor een ‘third opinion’.

2.16. Op 11 juni 2020 heeft verweerster contact gehad met de kinder-MDL-arts van het H. Er was sprake van een gecombineerde behandeling door het H en F. Klager was aangekomen in gewicht en het H heeft het E verzocht de behandeling weer over te nemen. Verweerster heeft getracht contact op te nemen met klager, maar kreeg het bericht dat hij niet meer gebeld wilde worden door het E.

3. De klacht en het standpunt van klager:

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster klager onheus heeft bejegend doordat zij volgens klager:

1) hem onder valse voorwendselen akkoord heeft laten gaan met de sondevoeding. Zo heeft zij hem niet correct ingelicht over de bijkomende pijn bij het inbrengen van de sonde (dit zou volgens verweerster alleen een vervelend gevoel zijn, terwijl klager dit als pijnlijk heeft ervaren) en

2) heeft zij hem ten onrechte toegzegd dat hij – mits hij akkoord zou gaan met sondevoeding - kon worden doorgestuurd naar het E West, terwijl daar vervolgens geen plek voor hem bleek te zijn in verband met het Coronavirus (dit terwijl het Coronavirus volgens klager bijna geen kinderen treft en hij zou worden overgeplaatst naar de Kinderafdeling aldaar);

3) heeft gedreigd dat als klager niet akkoord zou gaan met de sondevoeding, hij opgenomen zou moeten worden in een inrichting. Klager acht dit dreigement buitensporig en ongepast.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden.

Daarbij heeft zij (ad klachtonderdeel 1) benadrukt dat het beleid van de sondevoeding niet door haar is ingezet. Uit het dossier blijkt dat klager en zijn moeder hebben ingestemd met deze behandeling. Klachten over het inbrengen van de sonde regarderen haar niet omdat zij daar niet bij betrokken is geweest.

Verder legt klager wat betreft klachtonderdeel 2 volgens haar ten onrechte een koppeling tussen de sondevoeding en overplaatsing naar het E West. Op 12 maart 2020 was overplaatsing naar het E West besproken, maar op 13 maart 2020 kon de wens om overgeplaatst te worden in verband met de Corona-situatie niet meer gehonoreerd worden. Er moesten zoveel mogelijk patiënten met ontslag gaan. Ontslag met een sonde was in het geval van klager medisch gezien verantwoord. De behandelopties om de intake te garanderen zijn met klager en zijn moeder besproken. Deze bestonden uit sondevoeding in dagbehandeling in het E West. Een andere mogelijkheid was ontslag zonder sonde en het zelf innemen van drinkvoeding. Hiermee verviel een stricte indicatie voor klinische opname. In het ziekenhuis blijven was niet mogelijk, niet noodzakelijk en ook niet in het belang van klager het hogere risico op Covid-19 infectie in het ziekenhuis. In deze periode was er nog heel weinig bekend over het Corona-virus en er kon niet vanuit worden gegaan dat dit geen risico zou vormen voor jongeren. Verweerster heeft nog overleg gevoerd met een collega-kinderarts van het H en ook daar werd geen opname-indicatie gezien. Klager heeft vervogens gekozen voor het verwijderen van de sonde en het nemen van drinkvoeding. Dat de geboden opties niet overeenkwamen met de wensen van de moeder van klager kan niet tot gevolg hebben dat verweerster een verwijt kan worden gemaakt, aldus verweerster.

Verweerster ontkent ten slotte dat zij zou hebben gedreigd met een opname om dwangvoeding te kunnen toedienen (klachtondereel 3). Zij meent alle gesprekken met klager en zijn moeder zorgvuldig te hebben gevoerd en zich ook na de opname zeer betrokken te hebben opgesteld.

5. De beoordeling

5.1. Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt.

5.2. Overwogen wordt dat verweerster in de opnameperiode één van de behandelaren van klager was, waardoor zij medeverantwoordelijk kan worden geacht voor het ingezette beleid. De tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid strekt zich evenwel niet uit tot handelingen van haar collega kinderartsen, waarbij verweerster niet betrokken is geweest.

5.3. Vanuit een brede differtentiaal diagnose is wat betreft de door klager gepresenteerde klachten tot de werkdiagnose dyspepsie gekomen en is een zogenaamd ‘tweesporenbeleid’ ingesteld: enerzijds een vocht- en voedingsbeleid en anderzijds (toewerken naar) begeleiding door een kinderpsycholoog. Onderdeel daarvan was dat bij klager sondevoeding zou worden geprobeerd.

5.4. Verweerster heeft aangevoerd niet betrokken te zijn geweest bij de uitleg voorafgaande aan het inbrengen van de voedingssonde en evenmin bij het inbrengen van de voedingssonde zelf. Dit wordt ook ondersteund door de notities daarover in het medisch dossier. Verweerster heeft pas na het inbrengen van de sonde – toen klager in paniek was geraakt - voor het eerst met klager en zijn moeder gesproken. De klacht dat verweerster klager niet juist heeft voorgelicht over het inbrengen van de sonde (klachtonderdeel 1), kan reeds daarom niet slagen. De mate van hinder die een patiënt kan ondervinden van het inbrengen van een voedingssonde is verder erg subjectief. Voor zover verweerster in het gesprek dat zij met klager had nadat de sonde was ingebracht al heeft opgemerkt dat het inbrengen als ‘onprettig’ kan worden ervaren, is dit niet meer dan het melden van hoe dit inbrengen veelal wordt ervaren.

5.5. Verweerster heeft verder toegelicht dat de door klager gewenste overplaatsing naar het E West niet kon doorgaan als gevolg van de Coronamaatregelen. Voor zover al met klager zou zijn besproken dat het inbrengen van een sonde een voorwaarde zou zijn voor overplaatsing – hetgeen door verweerster overigens is betwist – kan verweerster er geen tuchtrechtelijk verwijt van worden gemaakt dat de overplaatsing als gevolg van omstandigheden die buiten haar macht liggen niet heeft kunnen doorgaan. Daarmee faalt ook klachtonderdeel 2.

5.6. Ten slotte is niet komen vast te staan dat door verweerster is gedreigd met gedwongen opname voor dwangvoeding, indien klager geen sondevoeding zou nemen. Verweerster heeft dit betwist en op basis van het dossier kan dit ook niet worden vastgesteld. Uit de omstandigheid dat klager door verweerster zonder sonde uit het ziekenhuis werd ontslagen, blijkt dat verweerster op dat moment een gedwongen opname niet aan de orde vond. Overigens bestond hiervoor op dat moment ook geen medische grond. In de praktijk wordt een dergelijk zwaar middel enkel toegepast bij patiënten met een eetstoornis die onder behandeling zijn van een psychiater. Het voorgaande brengt met zich dat klachtonderdeel 3 door klager onvoldoende is onderbouwd en eveneens faalt.

5.7. Meer in het algemeen leidt het college uit het dossier af dat de diagnose en het beleid met klager en zijn moeder zijn besproken en dat zij hebben aangegeven dit te begrijpen en hiermee akkoord te zijn. Na ontslag heeft verweerster meerdere malen telefonisch contact gehad met de moeder van klager en heeft zij getracht de intake bij F te bespoedigen. Tevens heeft zij een second opinion aangevraagd bij het H. Verweerster is naar het oordeel van het college aldus ruim binnen de grenzen gebleven die aan haar professioneel handelen kunnen worden gesteld.

5.8. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in haar onderdelen kennelijk ongegrond is. Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Aldus beslist op 8 maart 2021 door:

J. Brand, voorzitter,

W.J.W. Bos en K. Haasnoot, leden-arts,

bijgestaan door C. Neve secretaris.

WG WG

secretaris voorzitter