ECLI:NL:TGZRAMS:2021:14 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2020/052

ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2021:14
Datum uitspraak: 08-01-2021
Datum publicatie: 08-01-2021
Zaaknummer(s): 2020/052
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen: Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie: Klaagster verwijt specialist ouderengeneeskunde, dat de inmiddels overleden echtgenoot van klaagster onvoldoende zorg heeft gekregen in het verzorgingstehuis waar hij verbleef. Zo is volgens klaagster onder meer de gewichtsafname van haar man niet goed gemonitord en heeft hij onnodig geleden door doorligwonden. Verweerder bestrijdt de klachten. Gegrond, waarschuwing

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 24 februari 2020 binnengekomen klacht van:

A ,

wonende te B,

k l a a g s t e r,  

tegen

C ,

specialist ouderengeneeskunde,

 (destijds) werkzaam te D,

v e r w e e r d e r.

1.         De procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                      het klaagschrift;

-                      de brief van verweerder van 30 maart 2020, binnengekomen op 31 maart 2020,

-                      de brief van E van 1 mei 2020, binnengekomen op 8 mei 2020, met de bijlagen,

-                      de brief van F van 13 mei 2020, binnengekomen op 18 mei 2020, met de bijlagen;

-                      het verweerschrift, met de bijlagen;

-                      de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

-                      de repliek, met de bijlagen;

-                      de dupliek;

-                      een e-mailbericht van klaagster van 23 november 2020, met twee video’s;

-                      het e-mailbericht van 2 december 2020 van verweerder;

-                      het e-mailbericht van 4 december 2020 van klaagster, met de bijlage.

De klacht is mondeling behandeld op de openbare zitting van 8 december 2020.

Klaagster was aanwezig door middel van een digitale beeld- en geluidverbinding. Verweerder was in persoon aanwezig.

2.         De feiten

2.1.      G (hierna: betrokkene), geboren op augustus 1937, echtgenoot van klaagster, verbleef sinds juni 2013 in verzorgings-/verpleeghuis F te D. Betrokkene leed aan de ziekte van Parkinson en dementie in een ver gevorderd stadium. Hij is op 25 maart 2019 overleden.

2.2.      Verweerder was tot september 2019 als specialist ouderengeneeskunde werkzaam voor E (een centrum voor Verpleeghuiszorg met meerdere locaties, waaronder F). Verweerder was van oktober 2017 tot aan het overlijden van betrokkene verantwoordelijk voor de geneeskundige zorg van betrokkene. F maakte in deze periode de transitie door van verzorgingshuis naar verpleeghuis.

2.3.      Klaagster woont sinds 2015 in B. Zij kwam doorgaans om het weekend naar D om betrokkene te bezoeken.

2.4.      In november 2017 heeft betrokkene een heupfractuur opgelopen, waarvoor hij in het H te I is behandeld door plaatsing van een KH prothese. Betrokkene heeft na deze ingreep veel gewicht verloren (31 oktober 2017: aangekleed 70,5 kg, 21 februari 2018: aangekleed 51,1 kg).

2.5.      Op 25 maart 2018 heeft een multidisciplinair overleg (hierna: MDO) plaatsgevonden. Klaagster was daar niet bij aanwezig. In het naar aanleiding hiervan opgestelde zorgleefplan is onder meer vermeld: “Dhr. Is na de operatie van de linker collumfractuur flink afgevallen. De diëtiste is ingeschakeld en dhr. krijgt de bijvoeding. Dhr. eet en drinkt goed. Het gewicht van dhr. wordt een keer per week gemonitord.”

2.6.      Volgens het van F ontvangen overzicht (hierna: het overzicht) woog betrokkene op 2 mei 2018 aangekleed 42,7 kg.

2.7.      Op 21 juni 2018 is in het medisch dossier melding gemaakt van een decubitus wond aan de stuit, waarvoor betrokkene als onderdeel van de ingestelde behandeling vanaf 13 september 2018 Oxycodon 5 mg 4 x daags kreeg.

2.8.      Betrokkene is volgens het overzicht op 11 juli 2018 opnieuw gewogen en woog toen aangekleed 57 kg.

2.9.      Op 31 juli 2018 heeft opnieuw een MDO plaatsgevonden. Hier was klaagster wel bij aanwezig. In de notulen van dit MDO staat dat betrokkene goed at en dronk en in de zes maanden daarvoor 15 kg was aangekomen. Aan dit document is later de zin toegevoegd “De Nutridrink is een week na het overleg gestopt, omdat dhr. ongeveer 60 kg weegt.”  

2.10.    Het overzicht vermeldt vanaf 1 augustus 2018 de volgende data waarop het gewicht van betrokkene is gemeten met de volgende waarden in netto gewicht:

Datum                                     Netto gewicht

01-08-2018                             59.3 Bloot

01-02-2019                             56.2 Bloot

06-02-2019                             54.7 Aangekleed

13-02-2019                             56.8 Bloot

09-03-2019                             55.9 Aangekleed

2.11.    In de uitdraai van het cliëntportaal staat bij 13 september 2018 onder meer vermeld: “(naam verweerder)”

(…)

 Visite. Partner meldt signalen van pijn aan de stuit. (…)

O/ Stuitwond toont rustig, schoon, neemt nog steeds in omvang af. Algemeen: cachectische man. (...)”

2.12.    Op 9 oktober 2018 wordt in het cliëntportaal melding gemaakt van een zich ontwikkelende doorligwond op de heup. Er is wondbeleid ingezet.

2.13.    In het medisch dossier staat bij 19 november 2018: “Plan: Eerder door de diëtiste afgesproken: Dhr. moet dagelijks 2 x daags Nutridrink Compact Protein + extra energie- en eiwitverrijkte tussendoortjes krijgen. Wordt dit daadwerkelijk gegeven? “

2.14.    Op 29 november 2018 wordt onder het kopje ‘subjectief’ melding gemaakt van een necrotische plek (3 x3 cm) bij de wond (droge necrose met infectieuze uitbreiding huid). Onder het kopje ‘objectief’ staat onder meer: ‘cachectische man’.

2.15.    Sinds 17 december 2018 kreeg betrokkene als pijnstiller Oxycodon (toen 4 x daags 5 mg, waarvan 1 x vast en 3 x indien nodig) toegediend. Betrokkene had moeite met het slikken van de capsules en  kreeg later 10 mg morfinedrank per dag.

2.16.    In het medisch dossier staat bij 20 december 2018 dat de verpleegkundigen zich zorgen maken om betrokkene en dat hij minder eet en drinkt. Vanaf 21 december 2018 is klaagster bij hem geweest.

2.17.    Op 24 december 2018 heeft een van de verzorgenden in het cliëntportaal vermeld dat de arts gebeld zou worden als betrokkene “niet comfortabel” zou worden.

2.18.    In het medisch dossier staat bij 27 december 2018 onder meer dat er bij de decubituswond een toename is van geel beslag, maar een afname van reactieve roodheid eromheen.

2.19.    In het medisch dossier staat bij 10 januari 2019 aangetekend: “Echtgenote geeft aan geschrokken te zijn over de voedingstoestand van dhr. Echtgenote wist niet dat de lichamelijke toestand van dhr zo slecht was, had hier graag eerder op de hoogte gebracht willen worden. Echtgenote geeft aan dat dhr echt de wil heeft om te leven en ook graag voedsel tot zich neemt. (zo gaf zij dhr ca 1 ltr roomijs per dag, afgelopen 2 weken; dit vindt dhr heerlijk). Sinds zij er is en hem 1 op 1 aandacht geeft, is dhr ook aangekomen.

Echtgenote woont in C en zal hier nu vaker trachten te zijn. Verder zal zij iemand verzorgen die frequenter bij dhr aanwezig kan zijn. Echtgenote heeft behoefte aan informatie door de zorg.”

2.20.    In de periode van 21 december 2018 tot medio januari 2019 is klaagster bij betrokkene gebleven om hem zo vaak mogelijk extra eten te kunnen toedienen. Voor de periode daarna heeft zij een hulpkracht ingehuurd om dit voort te zetten wanneer zij zelf in het buitenland was.

2.21.    In het MDO van 19 februari 2019 zijn de (extra) voedingsadviezen van klaagster overgenomen. Betrokkene at en dronk weer goed en de doorligwonden toonden genezing. In de notulen van dat MDO staat onder meer: “Het was moeilijk om het gewicht van dhr. kaart te brengen i.v.m. veel last van tremors. (…) De diëtist is op verzoek van de echtgenote door de verpleegkundig specialist ingeschakeld voor advies over de maaltijen van dhr.” Afgesproken is één keer per maand het gewicht bij te houden ‘als dat haalbaar is’.

2.22.    Op 25 maart 2019 is betrokkene in de ochtend door een verpleegkundige overleden aangetroffen in zijn bed. In de episode bij het medisch dossier is genoteerd: “Geschouwd. Papieren ingevuld: cachexie/dehydratatie bij Parkinsons. DD toch acuut cardiaal?”

2.23.    Klaagster heeft op 9 april 2019 een brief geschreven aan het Landelijk Meldpunt Zorg met twee klachten rond het overlijden van betrokkene. Ook heeft zij contact gehad met de klachtenfunctionaris van E over de zorg aan haar man in de laatste periode.

3.         De klacht en het standpunt van klaagster

3.1.      De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1)    betrokkene in de periode van augustus tot 21 december 2018 extreem heeft laten vermageren, zonder betrokkene te wegen, onderzoek te doen naar de oorzaak van de gewichtsafname en maatregelen te treffen om (verdere) gewichtsafname tegen te gaan, een en ander terwijl tegenover klaagster de suggestie werd gewekt dat dit bij het ziektebeeld hoorde;

2)    geen contact heeft opgenomen met klaagster over het gevaarlijke gewichtsverlies en over eventuele maatregelen om de gewichtsafname tegen te gaan;

3)    betrokkene hierdoor onnodig heeft laten lijden (ergere doorligwonden) en

4)    hem in levensgevaar heeft gebracht;

5)    klaagster in de periode van 19 februari 2019 tot en met 18 juni 2020 meerdere malen heeft gepoogd te kleineren, kwetsen en/of belachelijk maken.

3.2.      In de ervaring van klaagster was de eetlust van haar man goed, dus zij vraagt zich af waarom hij zoveel afviel. Volgens klaagster heeft verweerder ook zelf opgemerkt dat haar man in de periode van augustus 2018-december 2018 sterk (en dus niet geleidelijk) vermagerde, omdat hij hem in die periode ook zelf een- of tweemaal als “cachectische man” heeft beschreven. Het lijden (de doorligwonden) zou niet nodig zijn geweest als het gewicht was gemonitord. Klaagster heeft in haar aantekeningen van het MDO van 19 februari 2019 staan dat verweerder heeft gezegd dat het gewicht van haar man begin december 2018 45 kg had kunnen zijn, maar ook 50 kg. Door klaagster zelf en verpleegkundigen die nu niet meer bij F werken, is waargenomen dat hij in elk geval zeer mager was. Ze vindt het ook raar dat hij niet kon worden gewogen, terwijl hij wel met de tillift kon worden getild en hij ook in de periode daarna kon worden gewogen. Volgens klaagster begon haar man een week na haar komst op 21 december 2018 op te knappen. Het kwam volgens klaagster regelmatig voor dat hij erg veel dorst had als ze kwam. Door haar interventie is hij gered van de hongerdood. Hij is in januari en februari 2019 in korte tijd door haar toedoen (bijvoeding) weer 8 kilo aangekomen. Ze heeft hem toen 6-8 uur per dag eten gegeven. Het was dus niet zo dat haar man zijn voedsel niet meer opnam.

4.         Het standpunt van verweerder

4.1.      Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Volgens verweerder (ad 1, 3 en 4) verhoogt langdurig chronisch ziek zijn het risico op gewichtsafname. Daarom was controle van het gewicht en de voedingstoestand een vast onderdeel van het zorgplan. De knik in het gewicht in de winter van 2017/2018 is verklaarbaar door de heupfractuur. Na terugkeer uit het ziekenhuis is hier consequent en multidisciplinair aandacht aan gegeven (o.a. diëtist, fysiotherapeut). Herstel naar conditie van voor de val lag niet in de lijn der verwachting. Dankzij de gezamenlijke zorgverlening is de ernst van de complicaties beperkt en draaglijk gebleven, aldus verweerder. Maar verweerder geeft ook aan dat F in deze periode de transitie doormaakte van verzorgingshuis naar verpleeghuis en dat hij hierdoor te maken had met lastige werkomstandigheden en onvoldoende goed gekwalificeerde zorgverleners. Daardoor liep niet alles zoals hij het graag had gezien. Hij betwist evenwel dat hij door gebrekkige zorg het leven van betrokkene in gevaar heeft gebracht. Iedereen heeft naar beste kunnen zo goed mogelijke zorg verleend onder moeilijke omstandigheden. De aanwezigheid van klaagster vanaf eind december 2018 heeft verder door haar een op een begeleiding en extra voedseltoediening, voor een opleving van de kwaliteit van leven van haar man gezorgd. Een dergelijke intensieve begeleiding kan echter van de verzorgenden in een verpleeghuis niet worden verwacht. Aldus - steeds - verweerder.

4.2.      Met klaagster is volgens verweerder meermalen gesproken over de toestand van betrokkene, aantekeningen daarvan zijn terug te vinden in de decursus en het verslag van de klachtenfunctionaris. Er is wel degelijk aangegeven dat zijn toestand verslechterde en dat rekening diende te worden gehouden met een naderend overlijden (ad 2).

4.3.      Verweerder vindt het erg jammer dat het zover is gekomen dat klaagster een tuchtklacht heeft ingediend, omdat hij juist heeft getracht tot verbinding te komen (ad 5).

Voor zover nodig wordt hieronder nader op het verweer ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1.      Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt.

Klachtonderdelen 1, 3 en 4: Gewichtsverlies, onnodig lijden en levensgevaar.

5.2.      Het college ziet aanleiding de klachtonderdelen 1, 3 en 4 eerst te behandelen.

Vast staat dat het gewicht van betrokkene na de heupfractuur een punt van extra aandacht is geweest. Zijn gewicht is na het MDO van 25 maart 2018 gemonitord en betrokkene heeft Nutridrink gekregen om aan te sterken. Vanaf augustus 2018 tot februari 2019 is hij evenwel niet meer gewogen, terwijl niet blijkt van een verandering in het beleid. Tevens blijkt uit de opmerkingen in het zorgdossier/cliëntportaal dat hij als cachectisch werd beschreven, hij doorligwonden ontwikkelde en dat men zich (in november) afvroeg of hij de Nutridrink wel kreeg (deze was na het MDO van juli 2018 kennelijk gestaakt maar daarna toch weer nodig bevonden). Verweerder heeft ter zitting tevens aangegeven dat het hem ook frustreerde dat betrokkene niet regelmatig werd gewogen en dat hij dit dikwijls heeft aangekaart bij de verzorging. Daarvan zijn evenwel geen aantekeningen in het dossier terug te vinden.

5.3.      Het college vraagt zich gezien het voorgaande af of verweerder – ondanks dat hij van goede wil lijkt te zijn geweest en het college aanneemt dat hij moest werken onder lastige omstandigheden - er wel voldoende ‘bovenop’ heeft gezeten. Dit had gezien de afspraken op het MDO van maart 2018 wel meer van hem mogen worden verwacht. Ook in een palliatieve fase zijn monitoring van gewicht en intake (inname van voedsel en vocht) van belang voor het comfort van een patiënt. Verweerder had als eindverantwoordelijke meer moeten nagaan bij de zorg of betrokkene wel voldoende at en dronk en of hij regelmatig werd gewogen en ervoor moeten zorgen dat er bij mindere intake en/of gewichtsverlies ook daadwerkelijk maatregelen werden genomen. Niet gebleken is dat hij daar als eindverantwoordelijke, vooral toen hij bemerkte dat niet alles liep zoals hij wilde, voldoende regie en beleid op heeft gevoerd. Ook was het dossier op deze punten onvoldoende bijgehouden. Een en ander kan verweerder naar het oordeel van het college tuchtrechtelijk worden aangerekend, zodat klachtonderdeel 1 slaagt.

5.4.      Het zoveel als mogelijk bevorderen van het welbevinden en de kwaliteit van leven is een van de doelen van de verpleeghuiszorg. Hoewel achteraf niet met zekerheid valt vast te stellen dat een ander beleid zijn decubitus had kunnen voorkomen, valt niet uit te sluiten dat het ontbreken van een effectief beleid wat betreft de monitoring van het gewicht en de intake een negatieve invloed heeft gehad op dit algemene welbevinden van betrokkene en dat dit heeft gezorgd voor een verergering van zijn decubitus. Dat een en ander onnodig lijden heeft veroorzaakt, kan evenwel niet worden vastgesteld. Daarmee is klachtonderdeel 3 ongegrond.

5.5.      Evenmin kan worden vastgesteld dat betrokkene in de periode van augustus 2018 tot eind december 2018 veel is afgevallen door ondervoeding en dat hij hierdoor in levensgevaar is komen te verkeren. De omstandigheid dat hij weer aankwam toen hij van klaagster bijvoeding kreeg is daartoe onvoldoende. Het exacte gewicht van betrokkene is over deze periode niet meer te achterhalen en bovendien kan de gewichtsafname inderdaad bij het ziektebeeld horen en/of andere oorzaken hebben gehad dan onvoldoende intake. Ook klachtonderdeel 4 faalt.

Klachtonderdeel 2

5.6.      Wat betreft de communicatie met klaagster was verweerder - ook indien de vios (verpleegkundige in opleiding tot verpleegkundig specialist) dit deels op zich nam - als hoofdbehandelaar eindverantwoordelijk en diende hij zich ervan te vergewissen dat het ziektebeloop voor klaagster duidelijk was en dat zij begreep wat de zorg in deze fase voor betrokkene nog kon betekenen. Niet gebleken is dat aan klaagster duidelijk is voorgehouden dat betrokkene zich in het eindstadium van zijn Parkinson bevond en dat de inzet niet primair gericht was op het tegengaan van de cachexie, maar gericht was op zijn welbevinden. Zo zijn de aantekeningen van het MDO van 31 juli 2018 wel erg positief. Gezien de fase van het ziekteproces was het wellicht beter geweest (klaagster) te waarschuwen dat de positieve signalen zo weer zouden kunnen omslaan. Ook is zij in november 2018 niet op de hoogte gesteld van de zorgen om zijn intake en het niet uitvoeren van de gewichtsmetingen. Wanneer dit een wezenlijke invloed kan hebben op de kwaliteit van de zorg, moeten ook familieleden hiervan op de hoogte worden gesteld zodat zij zo nodig zelf maatregelen kunnen treffen. Uit het dossier blijkt niet dat dit is gebeurd en die omstandigheid komt voor rekening van verweerder. Dit alles brengt met zich dat klachtonderdeel 2 slaagt.

Klachtonderdeel 5

5.7.      Wat betreft het laatste klachtonderdeel overweegt het college dat beide partijen hierbij een andere beleving hebben. Het college heeft de indruk dat het contact tussen partijen niet optimaal is verlopen, maar niet gebleken is dat verweerder tuchtrechtelijk gezien ‘over de schreef’ is gegaan. Dit klachtonderdeel faalt.

5.8.      De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft op enkele punten gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens betrokkene en klaagster had behoren te betrachten. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend

Maatregel

5.9.      Ten aanzien van de op te leggen maatregel overweegt het college als volgt. Verweerder had meer de regie moeten nemen op het monitoren van het gewichtsverlies en het zo nodig nemen van aanvullende maatregelen. Ook had hij hierover beter met klaagster moeten communiceren. Een zakelijke terechtwijzing in de vorm van een waarschuwing beschouwt het college hiervoor als een passende maatregel, waarbij het college er rekening mee houdt dat verweerder zijn werk moest doen terwijl de ondersteuning gezien de transitiefase niet optimaal was en hij zijn zorgen hierover ook richting het bestuur kenbaar heeft gemaakt.

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart klachtonderdelen 1 en 2 gegrond;

-          verklaart klachtonderdelen 3, 4 en 5 ongegrond;

-          legt op de maatregel van een waarschuwing.

Aldus beslist door:

W.A.H. Melissen, voorzitter,

A.J.J.M. Keijzer-van Laarhoven, J. Edwards van Muijen, A. Wewerinke,

leden-arts,

M.A.H. Verburgh, lid-jurist,

bijgestaan door C. Neve, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 8 januari 2021 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG  secretaris                                                                                    WG  voorzitter