ECLI:NL:TGZRAMS:2021:113 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2021/3178

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2021:113
Datum uitspraak:	01-12-2021
Datum publicatie:	01-12-2021
Zaaknummer(s):	A2021/3178
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klager heeft tijdens werkzaamheden een betonsplinter in zijn oog gekregen en zich in verband daarmee gewend tot de huisartsenpost. Verweerster was de dienstdoende arts daar en heeft samen met een AIOS naar het oog gekeken. Klager verwijt verweerster onder meer dat zij de AIOS zonder goede supervisie zijn oog heeft laten behandelen, dat zij het oog vervolgens ook zelf onzorgvuldig en niet volgens de NHG-standaard heeft behandeld alsmede dat zij hem niet direct heeft doorverwezen naar de oogarts. Deels gegrond. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 11 juni 2021 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C,

huisarts,

werkzaam te D,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde: mr. V.C.A.A.V. Daniels, verbonden aan Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

De procedure

1.1. Het college heeft kennisgenomen van:

het klaagschrift met de bijlagen;

het verweerschrift;

het proces-verbaal van het op 20 september 2021 gehouden vooronderzoek tijdens welk onderzoek verweerster een USB stick met daarop opnames van telefoongesprekken heeft overgelegd.

1.2. De klacht is op 15 oktober 2021 op een openbare zitting behandeld. Partijen waren aanwezig. Verweerster werd bijgestaan door mr. Daniels voornoemd.

De feiten

2.1.  Verweerster is werkzaam als huisarts en was op 15 januari 2020, samen met een arts-assistent in opleiding tot huisarts (hierna: de AOIS), werkzaam in de E in B (hierna: de HAP).

2.2.  Klager meldde zich rond 18.00 uur bij de HAP omdat tijdens werkzaamheden (vermoedelijk) een betonsplinter in zijn rechteroog was gekomen. Bij onderzoek bleek inderdaad een corpus alienum zichtbaar. De behandeling door de AIOS met een wattenstaafje en daarna met een blauw subcutaan naaldje heeft niet tot succesvolle verwijdering van de splinter geleid. Vervolgens heeft verweerster zelf pogingen ondernomen gebruikmakend van een blauw subcutaan naaldje. Omdat ook dat geen resultaat had, heeft zij een oogboortje (met een autostop) gebruikt, waarop een deel van de splinter vrij kwam. Bij een volgende poging om ook het laatste restje te verwijderen kwam er ineens helder vocht vrij en gaf klager aan veel minder te zien. Hierna heeft verweerster haar pogingen gestaakt.
 

2.3.  Klager heeft tijdens zowel de behandeling door de AIOS als tijdens de behandeling door verweerster gevraagd om doorverwijzing naar een oogarts.
 

2.4.  Verweerster heeft vervolgens gebeld met de dienstdoende oogarts voor het E, in dit geval een oogarts uit het F. De oogarts adviseerde klager naar huis te laten gaan met een oogzalfverband en de volgende dag naar een oogarts te laten gaan. Klager wilde evenwel direct naar een oogarts waarna verweerster telefonisch contact heeft gelegd met het G. Toen bleek dat klager daar welkom was heeft verweerster klager een verwijzing meegegeven en is klager naar het G vertrokken om daar een oogarts te consulteren.
 

2.5.  Klagers medisch dossier vermeldt over het bezoek aan de HAP (voor zover thans relevant):
 

‘Contactdatum: 15-1-2020

Deelcontact: (F76.00) Corpus alienum oog met visus daling

(S) (AKO)

(H) Eruit halen

(8) Tijdens werk beton splinter in het oog gekregen tijdens boren.

Bij knipperen irritatie ziet het zitten.

(TRI) ABCD is veilig!

lngangsklacht Triage: Corpus alienum

Reden Urgentie: Oogletsel

* Oogletsel = Corpus alienum

* Doorboord = Nee

* Stoornis doorbloeding = Nee

* Corpus alienum ingeslikt/ingeademd = Nee

(APE) Vanmiddag in kruipruimte aan het klussen. betongruis in rechter oog gekregen. Geprobeerd te spoelen, voelt het nog zitten.

Visus goed. (0) (APE) OD: op 4 uur op cornea na aankleuren duidelijk CA te zien. lukt niet te verwijderen met wattenstaafje of naaldje. met boortje komt gruis vrij, maar neemt visus plotseling af. Pupil normaal van vorm. (P) (APE) Overleg (naam oogarts) dd oogarts F: waarschijnlijk epitheelvervorming. Nu oogzalfverband en morgenochtend naar oogarts. Pt is hiermee niet akkoord, gaat naar SEH G.

Medicatie: CHLOORAMFENICOL OOGZALF IOMGIG TUBE 5G

1 maal per dag 1 zalf, levering van 0

Afzender Amstelland SHA’

2.6.  Klagers dossier vermeldt over het bezoek aan het G een notitie, aangemaakt op 15 januari 2010 om 20.14 uur (voor zover relevant):
 

‘Beoordeling op SEH

Reden van komst: corpus alienum OD (beton)
(….)

Anamnese:

Tijdens werk vandaag betonsplinter in rechter oog gekregen tijdens boren in kruipruimte.

Droeg een stofbril. (geen specifieke beschermbril). Daarna direct proberen uit te spoelen.

Door huisarts corpus alienum met boortje verwijderd. Vanwege pijn en minder zicht

daarna naar SEH gekomen.

Werkzaam als loodgieter. Laatste maaltijd: 17:15, chocolademelk om 20:30u.
 

Onderzoek:

Oogdruk OD: 1 mmHg, OS: 18 mmHg

OD: conjunctiva blank, cornea paracentraal op 4 uur epitheeldefect met diepe laesie tot

aan lenskapsel, fibrine rondom, VOK opgeheven, inferior tegen lens aan. Na mydriasis VOK

meer opgeheven. Seidel positief.

Achtersegment: papil en macula gda.

OS: conjunctiva blank, cornea helder, VOK rustig en diep, lens helder.

Achtersegment: papil en macula gda.
 

Conclusie:

Perforatie 00 bij status na corpus alienum verwijderen HAP
 

Beleid:

Medebeoordelng door (….) (dd oogarts) + tel. overleg (…)
 

Starten met

- moxifloxacine 400 mg (conform protocol 1e dag 2x daags, daarna 1x daags; totaal 3

dagen)

- trafloxal druppels OD elk uur

- Pilocarpine

- Bandage contactlens

- Harde oogdop

Morgen herbeoordeling; nuchter vanaf 08:OOu. Uitleg mogelijk noodzakelijk operatief

perforatie te sluiten (lijm danwel hechting plaatsen).

2.7.  Klager is de volgende dag (derhalve op 16 januari 2020), op 17 januari 2020 en op 18 januari 2020 geopereerd maar dit heeft niet tot volledig herstel van het zicht van klagers rechteroog geleid. Klager heeft tot op heden visusverlies aan zijn rechter oog.

2.8.  Klager heeft een klachtprocedure gestart bij de HAP. Vervolgens hebben verweerster en klager bij klager thuis een gesprek gevoerd over hetgeen is voorgevallen. Ook heeft de HAP een calamiteitenonderzoek ingesteld.

2.9.  Tenslotte heeft klager verweerster aansprakelijk gesteld voor de door hem geleden schade. Verweersters verzekeraar heeft klagers advocaat laten weten geen aansprakelijkheid te erkennen omdat zij tot de conclusie is gekomen dat er geen sprake is van verwijtbaar onzorgvuldig handelen door verweerster.

De klacht en het standpunt van klager.

3.1.  De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:
I          een onervaren AIOS zonder goede supervisie klagers oog niet volgens de NHG standaard heeft laten                           behandelen, met het risico dat het niet goed zou gaan,
II         klager vervolgens zelf verwijtbaar verkeerd en onzorgvuldig, niet volgens de NHG standaard, heeft behandeld,             met ernstig oogletsel tot gevolg,
III        klager niet volgens de NHG standaard direct, op zijn verzoek naar een oogarts heeft doorverwezen,

IV         niet adequaat heeft gehandeld door af te gaan op het (onjuiste) advies van de telefonisch geraadpleegde                    oogarts,

V          klager aan zijn lot heeft overgelaten door hem zonder doorverwijzing naar huis te willen sturen.

3.2.  Voor zover nodig zal hieronder nader op het standpunt van klager worden ingegaan.
 

4.  Het standpunt van verweerster

4.1.  Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Verweerster geeft aan dat de AIOS in haar bijzijn en onder haar supervisie heeft gewerkt (klachtonderdeel I). Verder stelt zij dat zij wel degelijk volgens de NHG standaard heeft gehandeld maar dat het mogelijk, met de kennis achteraf, beter was geweest als zij eerder gestopt was met de behandeling met het boortje (klachtonderdeel II). Verweerster geeft aan dat er tot het moment dat er een complicatie optrad, geen reden was klager naar een oogarts door te verwijzen (klachtonderdeel III) maar dat zij zich tijdens het telefonisch consult met de oogarts mogelijk heeft laten overrulen door diens vermeende kennis en expertise en dat zij wat sterker had moeten aandringen op een beoordeling diezelfde avond door de oogarts, in plaats van de volgende dag (klachtonderdeel IV). Tenslotte bestrijdt verweerster dat zij klager die avond aan zijn lot heeft overgelaten nu zij klagers komst immers heeft aangekondigd bij de dienstdoende oogarts in het G en zij hem voor zijn vertrek heeft voorzien van oogzalfverband (Klachtonderdeel V).

4.2.  Voor zover nodig zal hieronder nader op het standpunt van verweerster worden ingegaan.
 

De beoordeling

​​​​​​​5.1.      Ter toetsing staat of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard. Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van dat beroepsmatig handelen gaat het derhalve niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen die grenzen is gebleven.

5.2.  De NHG-standaard ‘rood oog en oogtrauma’ vermeldt, voor zover relevant:

Corpus alienum en roestring

Verwijder een oppervlakkig corpus alienum onder lokale verdoving (1 druppel oxybuprocaïne 0,4%) met een wattenstokje, gutsje of frees om keratitis te voorkomen (zie Lokale verdoving).

Verwijder een centraal gelegen roestring met een oogboor, bij voorkeur met een spleetlamp.

Verwijder alle roestringen bij voorkeur volledig in 1 behandelsessie met een frees. Bij het achterblijven van roestresten neemt de kans op littekenvorming toe.

Geef na verwijdering van een corpus alienum uit de cornea of van een roestring eenmalig een lokaal antibioticum (zie Details):

chlooramfenicoloogzalf 1% (breng 1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderste ooglid aan)

bij contactlensdragers: ofloxacineoogzalf 0,3% (breng 1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderste ooglid aan)

Controleer na verwijderen van een roestring na 1 dag en na verwijderen van een corpus alienum als de klachten na 2 dagen niet verdwenen zijn.

Instrueer de patiënt om:

terug te komen als de klachten verergeren en direct contact op te nemen bij alarmsymptomen

wrijven in het oog te vermijden

Zie Ik heb een vuiltje of splinter in mijn oog op Thuisarts.nl.

5.3.  In het licht van vorenstaande kaders zal het college de verschillende klachtonderdelen beoordelen. Gezien de onderlinge samenhang zullen klachtonderdelen I, II en III gezamenlijk worden behandeld.

Klachtonderdeel I, II en III
 

5.4.  Gelet op de inhoud van het dossier en het verhandelde ter zitting is het college van oordeel dat niet kan worden vastgesteld dat verweerster bij de behandeling aan klagers oog door de AIOS of door haarzelf, heeft gehandeld in strijd met de hiervoor genoemde NHG-standaard. Ook overigens is het college van oordeel dat verweerster daarbij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en overweegt daartoe als volgt.
 

5.5.  De behandeling door de AIOS met een wattenstaafje en daarna met een blauw subcutaan naaldje, welke behandeling (zoals onweersproken door verweerster is gesteld) geheel onder toezicht van verweerster heeft plaatsgevonden, is uitgevoerd volgens de daarvoor geldende normen. Dat daarbij door de AIOS onzorgvuldig is gehandeld én dat dat verweerster zou moeten worden toegerekend, is het college niet gebleken.
 

5.6.  Ook de door verweerster zelf vervolgens ondernomen pogingen, gebruikmakend van een blauw subcutaan naaldje en een oogboortje, zijn - anders dan klager meent – in deze situatie gebruikelijk en toegestaan volgens de daarvoor geldende normen. Verweerster heeft het college nog toegelicht dat zij deze behandeling al tientallen keren eerder heeft uitgevoerd. Dat er voor verweerster in dit geval aanleiding had moeten zijn deze pogingen niet te ondernemen, is het college niet gebleken

5.7.  Verweerster heeft haar pogingen gestaakt toen er bij een poging om ook het laatste deel van de splinter te verwijderen ineens helder vocht vrijkwam en klager aangaf veel minder te zien. Hoewel dit aanwijzingen zijn dat er tijdens dit deel van de behandeling iets niet goed is gegaan (blijkbaar gold dit ook voor verweerster die heeft aangegeven te zijn geschrokken van het plotselinge vochtverlies en het visusverlies).

5.8.  Klager heeft, zo heeft ook verweerster aangegeven, tijdens de behandeling (herhaaldelijk) gevraagd om doorverwijzing naar een oogarts. Hoewel dat een omstandigheid is waarmee rekening dient te worden gehouden alvorens een behandeling wordt aangevangen of wordt doorgezet, maakt de enkele omstandigheid dat klager om een doorverwijzing heeft gevraagd niet dat het (voortgezette) handelen van verweerster als onzorgvuldig of anderszins tuchtrechtelijk verwijtbaar moet worden aangemerkt.

5.9.  Het vorenstaande betekent dat klachtonderdelen I, II en III ongegrond worden verklaard.

Klachtonderdeel IV
 

5.10.  Het tuchtcollege is van oordeel dat dit klachtonderdeel gegrond is en overweegt daartoe als volgt.
 

5.11.  Verweerster heeft haar pogingen gestaakt toen er bij een poging om ook het laatste deel van de splinter te verwijderen ineens helder vocht vrijkwam en klager aangaf veel minder te zien. Verweerster heeft daarover in haar verweerschrift aangegeven dat zij geschrokken was van het vocht en het visusverlies. Ook tijdens het mondeling vooronderzoek bij het college heeft zij aangegeven dat zij erg was geschrokken toen er vocht vrijkwam uit het oog en dat dit de eerste keer was dat haar dit overkwam. Tijdens de zitting bij het college heeft verweerster dit nog herhaald.

5.12.  Verweerster heeft vervolgens gebeld met de dienstdoende oogarts uit F. Uit de opname van dit gesprek blijkt dat verweerster de oogarts (voor zover relevant) het volgende mededeelt:
 

‘Ik heb zojuist een patiënt voor mij zitten met een corpus alienum in het rechteroog, beton, en bij een poging tot verwijdering van, neemt ineens het visus af. Dus ik wilde hem eigenlijk toch even laten zien.

    (oogarts) Waar zat het corpus alienum
Op ongeveer vier uur op de cornea net naast de pupil.

    (oogarts) Kijk, als je aan het verwijderen bent dan krijg je vervorming van het
                  epitheel en daardoor neemt de visus af. Dat is niet echt een reden om ..

Dus eigenlijk is het niet verontrustend? 
     (oogarts) Nee absoluut niet (nvt) Als het vervormt raakt dan zie je opeens veel
                   slechter natuurlijk, dat is gewoon normaal. Als de pupil gewoon rond is en
                   dan is er eigenlijk niet zoveel aan de hand.
Dan hoeven we er eigenlijk, behalve dan inderdaad misschien even …
    (oogarts)  Nou, dan, voor de zekerheid natuurlijk gewoon zalf meegegeven en
                   morgen door de oogarts laten zien.

Gaan we het zo doen.’

5.13.  Het college stelt vast dat verweerster (alsnog) de dienstdoende oogarts heeft gebeld omdat zij geschrokken was toen er ineens helder vocht vrijkwam en klager aangaf veel minder te zien. Het college stelt evenwel ook vast dat zij aan de dienstdoende oogarts mededeelt dat er plotseling visusverlies is, maar niets zegt over het ineens vrijkomende vocht. Dit terwijl dit juist een reden voor verweerster was, om contact op te nemen met de oogarts. Ook wanneer de oogarts verweerster mededeelt dat enig visusverlies gebruikelijk en dus niet zonder meer verontrustend is, is dat voor verweerster geen aanleiding om de oogarts mede te delen dat er ook sprake was van plotseling vrijkomend vocht waar zij zelf erg van was geschrokken. Het college heeft verweerster tijdens de mondelinge behandeling gevraagd naar de reden van het niet melden van deze informatie, maar daarop heeft zij geen eenduidig antwoord kunnen geven.

5.14.  Wat de reden ook is, het college is van oordeel dat verweerster hiermee tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Zij had de dienstdoende oogarts van alle relevante informatie moeten voorzien en het weglaten van essentiële informatie als het plotselinge vrijkomende vocht acht het college verwijtbaar.
 

5.15.  Voor zover verweerster in dit verband heeft gesteld dat zij zich heeft laten overrulen door de vermeende kennis en expertise van de dienstdoende oogarts, kan dat niet tot een ander oordeel leiden. Nog daargelaten de omstandigheid dat van verweerster mag worden verwacht dat zij zich, als professional niet laat overrulen in een dergelijk gesprek, was het advies van de oogarts gebaseerd op de door verweerster zelf, onvolledig gegeven informatie.

Klachtonderdeel V
 

5.16.  Het college is niet van oordeel dat verweerster klager aan zijn lot heeft overgelaten. Hoewel zij, zoals hiervoor vastgesteld, niet juist heeft gehandeld tijdens het telefoongesprek met de dienstdoende oogarts, heeft zij klager vervolgens alsnog een verwijsbrief meegegeven voor zijn bezoek aan het G. Daarmee heeft zij op dat punt aan haar zorgverplichting voldaan. Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

Conclusie
 

5.17.  De conclusie van het vorenstaande is klachtonderdelen I, II, III en V ongegrond zijn en dat klachtonderdeel IV gegrond is. Verweerster heeft op dat punt gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager had behoren te betrachten. De vraag ligt daarmee voor welke maatregel passend is aan verweerster op te leggen.
 

5.18.  Het college acht het handelen van verweerster verwijtbaar. Juist omdat er tijdens de behandeling van klagers oog ineens helder vocht vrijkwam en klager aangaf minder te zien heeft verweerster besloten de dienstdoende oogarts te bellen. Dat zij vervolgens de oogarts om advies vraagt maar daarbij nalaat essentiële informatie te verschaffen, acht het college onzorgvuldig. Hoewel het college niet kan vaststellen dat de huidige status van klagers oog anders zou zijn geweest als verweerster de oogarts wél alle informatie had verstrekt, kan het wel zijn dat deze oogarts, als hij alle informatie had ontvangen, een ander advies aan verweerster had gegeven en klager direct had willen zien.

5.19.  In beginsel zou, gelet op de aard en ernst van het (nalatige) handelen van verweerster, de maatregel van een berisping aangewezen zijn maar het college ziet in de volgende omstandigheden aanleiding de maatregel te matigen. Verweerster heeft zich vanaf het begin toetsbaar opgesteld en heeft, onder meer door overlegging van de opnames van de telefoongesprekken, ook bij het college volledige openheid van zaken gegeven. Bovendien heeft zij al in een vroeg stadium, en nogmaals ter zitting bij het college, excuses aan klager gemaakt voor het gebeurde. Dit in ogenschouw nemende is het college van oordeel dat het passend is dat verweerster de maatregel van een waarschuwing wordt opgelegd.

5.20.  Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het college:
 

verklaart klachtonderdeel I, II, III en V ongegrond;
 

verklaart klachtonderdeel IV gegrond;
 

legt aan verweerster de maatregel van een waarschuwing op;
 

bepaalt dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het tijdschrift Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus beslist op 17 november 2021 door:

A. van Maanen, voorzitter,

A. Wewerinke, M.A. de Meij, I. Weenink, leden-arts,

C.C.B.M. van Kimmenade, lid-jurist,

bijgestaan door S. Verdaasdonk, secretaris.

​​​​​​​