ECLI:NL:TGZCTG:2021:9 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2020.076

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2021:9
Datum uitspraak:	15-01-2021
Datum publicatie:	15-01-2021
Zaaknummer(s):	c2020.076
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.076 van:

A., huisarts, werkzaam te B.,

appellante, verweerster in eerste aanleg,

gemachtigde mr. M.A. Freeburg te Utrecht,

tegen

C., wonende te D.,

verweerster in beroep, klaagster in eerste aanleg.

1.         Verloop van de procedure

C. - hierna klaagster - heeft op 30 augustus 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A. - hierna de huisarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

24 januari 2020, onder nummer 19/341 heeft dat College de klacht gegrond verklaard en aan de huisarts de maatregel van waarschuwing opgelegd.

De huisarts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 22 oktober 2020, waar zijn verschenen de huisarts, bijgestaan door

mr. M.A. Feeburg, en klaagster in persoon. Mr. Feeburg heeft de standpunten van de huisarts toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“ 2.      De feiten

2.1       Verweerster is sinds 2002 huisarts te B. De moeder van klaagster (geboren maart 1932, overleden november 2019, hierna ook aangeduid als ‘patiënte’) stond sinds 2010 ingeschreven in de huisartsenpraktijk van verweerster. Zij was een patiënte die van nature vrij terughoudend was in het zoeken van medische hulp. Zij woonde nog zelfstandig, kon nog traplopen en was een (in en rond het huis) actieve vrouw. Haar voornaamste medische klachten waren krachtverlies in de bovenbenen, energieverlies en dikke voeten. Sinds het voorjaar van 2019 ging haar lichamelijke situatie achteruit.

2.2       Op 23 april 2019 nam patiënte zelf telefonisch contact op met verweerster om te vragen om een huisbezoek. Hierover staat in het huisartsenjournaal het volgende genoteerd:

‘S: RFE: Vraagt visite. Vind zelf dat ze achteruitgaat sinds tien dagen. De benen, stijfheid. Fysio vorige week tevreden. Komt wekelijks. Sinds enkele dagen dikke voeten, orthopnoe/dyspnoe, niet duizelig/hoofdpijn.

O: merkt wat minder kracht in de bovenbenen, fysio E. komt elke woensdag en doet oefeningen met haar. Kookt niet meer afhaalmaaltijden met groente erbij, nam vroeger veel zout nu niet meer, hondje gaat niet naar buiten alleen op het platje want zou haar omtrekken.

E: Symptomen meerdere/niet-gespecificeerde spieren

P: advies met fysio te overleggen of dit komt van krachtsverlies passend bij leeftijd (dat denk ik nl), gesprekje.’

2.3       Verweerster sprak met patiënte af dat zij de klachten met haar fysiotherapeut moest bespreken, die wekelijks bij haar aan huis kwam. Op 7 mei 2019 heeft verweerster schriftelijke informatie over albumine aan patiënte toegestuurd en haar laten weten dat de klachten van haar voedingspatroon zouden kunnen komen. Patiënte viel in die periode enkele kilo’s af en had vocht in de benen. Op 8 mei 2019 belde patiënte naar de praktijk van verweerster, waar een collega-huisarts van verweerster haar te woord heeft gestaan. Op 8 mei 2019 staat hierover in het huisartsenjournaal genoteerd:

‘S: RFE: graag bellen: 030 2715675. Dacht dat vit B12 te laag was en vroeg om injectie. Zie dat B12 juist te hoog is en albumine laag. Onduidelijk wat er nu gedaan moet worden.

P: Pte gebeld, had nog wat vragen over het lab, beantwoord. Gaat nu tav vocht in benen vliegtuigkousen vd hema proberen. Neemt contact op bij aanhoudende kl van vermoeidheid etc.’

2.4       Op 9 mei 2019 belde klaagster met verweerster om de gezondheidssituatie van haar moeder te bespreken. Klaagster wilde dat haar moeder voor nader onderzoek naar het ziekenhuis zou worden verwezen. Verweerster antwoordde daarop dat er naar haar oordeel op dat moment geen indicatie was voor opname of verwijzing naar een medisch specialist omdat er geen specifieke onderzoeksvraag was. Op 14 mei 2019 werd in het huisartsenjournaal genoteerd dat sprake is van dikke enkels/enkeloedeem en op 16 mei 2019 dat patiënte nog steeds erg dikke enkels heeft. Op 17 mei 2019 staat het volgende vermeld:

‘P: MED: Apotheek F. 17-05-2019 NUTRIDRINK COMPACT AARDBEI 1D1IJ 1 mililiter (inv: FB) (Aut: FB)

S: RFE: visite, afvallen, verward (delier?)

O: geen nwe gezichtspunten, dochters erg bang voor overlijden van moeder: gesprek met             dochter uit G. over wat plan is:

1.      check nieren op eiwit lek als kuur over is

2.      oedeem door H., niet duidelijk of mw gebeld wordt of moet bellen: dit in agenda gezet met verzoek maandag contact met H. op te nemen

3.      gesproken over angst voor kanker: wel of geen onderzoek doen: gaan met elkaar in gesprek’

2.5       Een week later, op (vrijdag) 24 mei 2019 uitten de dochters van patiënte hun boosheid jegens verweerster over dat zij te weinig zou ondernemen om hun moeder te onderzoeken en behandelen. Verweerster reageerde hierop door naar voren te brengen dat er naar haar inschatting op dat moment geen sprake is van een opname-indicatie en dat zij na het weekend, op maandag, naar patiënte toe zou gaan om een plan te maken. In het huisartsenjournaal is dit als volgt opgetekend:

‘O: Zijn erg boos dat ik niets doe, moeder gaat achteruit, willen nu opname, komt niet meer boven, kan zo niet meer, mw net zelf gesproken over negatieve dipslide. Plan was om a.s. maandag naar mevrouw te gaan voor plan en om met haar 1 op 1 te bespreken wat haar wensen zijn. Nu aan dochter aangegeven dat er geen indicatie is voor opname.’

2.6       Op (maandag) 27 mei 2019 heeft verweerster patiënte thuis bezocht. De omvang van het oedeem in de benen van patiënte bleek toen zeer te zijn toegenomen. Verweerster heeft die dag voor haar een spoed-echo van de buik aangevraagd. Verweerster vond patiënte klinisch niet zo slecht dat zij een opname van patiënte in het ziekenhuis geïndiceerd achtte. In haar dossier heeft verweerster hierover genoteerd:

‘O: oedeem nu zeer fors toegenomen, pittig oedeem tot halverwege bovenbeen, zeer veel forser dan voorheen: dd hartfalen? Veneuze insuff of obstructie: laatste lijkt veel meer voor de hand te liggen dan eerste twee

P: echo abdomen dan naar óf interne óf MDL óf geriater? Dochter vm ingesproken dat eerste echo (ik stuur verwijs op). Afspraak (spoed) echo bobuik gemaakt in I. a.s. woe om 9:00.’

2.7       Op 29 mei 2019 belde de radioloog van het I. naar de praktijk van verweerster met het bericht dat op de echo aanwijzingen waren gevonden voor een forse rechts decompensatie, hetgeen werd bevestigd door een röntgenfoto van de thorax. In overleg met de dienstdoend huisarts van de praktijk (niet zijnde verweerster) is patiënte toen naar de afdeling SEH verwezen, waar zij is gezien door een internist en wegens een hartritmestoornis (‘atriumfibrilleren de novo’) door de cardioloog is opgenomen. Van 29 mei tot en met 5 juni 2019 is patiënte opgenomen geweest op de afdeling Cardiologie van het I.

2.8       Een dag na het ontslag van patiënte uit het I. heeft verweerster, samen met haar praktijkverpleegkundige, patiënte thuis bezocht. Patiënte reageerde afwerend op dit bezoek. In het huisartsenjournaal staat hierover vermeld: ‘huisbezoek gedaan samen met J.: bed in de kamer, maaltijdvoorziening. Mw reageerde stug en afwerend, wil niet met ons delen wat er in haar hoofd omgaat. Moeizame visite. Er lijkt onvrede’. Enkele dagen later liet patiënte aan verweerster weten dat zij is overgegaan naar een andere huisarts. Op 11 juni 2019 stuurde verweerster het medisch dossier van patiënte aan de nieuwe huisarts van patiënte. In november 2019 is patiënte overleden.

3.         De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

-                     onvoldoende lichamelijk onderzoek heeft verricht naar de gezondheidstoestand van patiënte, met name niet naar het hart en de longen;

-                     onvoldoende heeft geluisterd naar klaagster, haar zus en patiënte over het te voeren behandelbeleid en de behandelwensen.

4.         Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder nader ingegaan. Verweerster heeft naar voren gebracht dat klaagster niet-ontvankelijk zou zijn omdat uit het klaagschrift niet zou blijken dat patiënte een klacht tegen verweerster zou hebben willen indienen anders dan dat haar handtekening onder het klaagschrift staat, naast die van klaagster. Ingevolge artikel 65, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) wordt een tuchtzaak aanhangig gemaakt door een schriftelijke klacht van – onder meer – een rechtstreeks belanghebbende (art. 65, eerste lid, onder a). Onder dit begrip valt in ieder geval de patiënte zelf. Na haar overlijden kunnen de nabestaanden klachtgerechtigd zijn, maar dit recht berust op de te veronderstellen wil van de overleden patiënte. In dit geval acht het college het aannemelijk dat indiening van de klacht is te verenigen met de te veronderstellen wil van de overleden patiënte. Dit wordt gebaseerd op de omstandigheden dat het klaagschrift mede door haar is ondertekend, de moeder van klaagster zelf is vertrokken bij verweerster en een andere huisarts heeft gezocht. Dit oordeel wordt tevens ondersteund door hetgeen klaagster en haar zus tijdens het vooronderzoek en ter zitting hierover naar voren hebben gebracht. Het is niet aannemelijk geworden dat er sprake zou zijn van bijzondere omstandigheden die aanleiding geven eraan te twijfelen dat klaagster de wil van haar moeder vertegenwoordigt.

5.         De beoordeling

Klachtonderdeel 1

5.1.      Het eerste klachtonderdeel heeft betrekking op de vraag of verweerster in de periode waarop de klacht betrekking heeft voldoende lichamelijk onderzoek heeft verricht naar de gezondheidstoestand van de moeder van klaagster. In het gedeelte van het huisartsendossier dat is opgemaakt gedurende de betreffende periode wordt nergens melding gemaakt van de bloeddrukwaarden en/of de auscultoire en percutoire bevindingen bij de beoordeling van hart en longen. Het college constateert daarmee dat in het huisartsenjournaal weinig concreets is terug te vinden van het lichamelijk onderzoek dat door verweerster is verricht. Het antwoord op de vraag welk onderzoek verweerster in deze periode bij patiënte thuis heeft verricht alsmede welke conclusies zij daaraan heeft verbonden is daarom voor het college uit het journaal niet te achterhalen.

5.2       In het vooronderzoek heeft verweerster erkend dat zij onvoldoende zichtbaar heeft gemaakt of, en zo ja welk, onderzoek zij bij patiënte heeft verricht. Zo heeft zij over haar visite aan patiënte op 23 april 2019 verweerster gezegd: ‘Bij dit bezoek heb ik ook naar de pols en longen geluisterd. Er waren dus geen alarmsignalen. Er zijn patiënten waar je binnenkomt en direct ziet dat het niet oké is. Daarvan was bij de moeder van klaagster geen sprake. Ik realiseer mij dat ik hiervan weinig in het dossier heb genoteerd en dat is absoluut een leerpunt geweest. Dat doe ik tegenwoordig wel. Ik noteerde inderdaad niet waaruit mijn lichamelijk onderzoek heeft bestaan. Dat vermeld ik nu wel in het medisch dossier.’

5.3       Het college is van oordeel dat de klachten van patiënte en het klinische beloop hiervan verweerster ertoe hadden moeten nopen om meer onderzoek te doen dan thans gebleken is uit het huisartsenjournaal. Verweerster dacht als differentiaal-diagnose aan krachtsverlies dan wel energieverlies ten gevolge van een hoge leeftijd, maar deze visie lijkt meer op aannames te berusten dan op de bevindingen van een lege-artis uitgevoerd huisartsgeneeskundig onderzoek. Met name heeft verweerster onvoldoende onderzoek verricht naar het functioneren van het hart en de longen van patiënte in de periode 23 april tot en met 27 mei 2019. Dit terwijl de klachten van patiënte, onder meer die van dyspnoe, enkeloedeem en ernstige vermoeidheid, hiertoe wel aanleiding hadden moeten geven. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Klachtonderdeel 2

5.4       Het tweede klachtonderdeel heeft betrekking op de vraag of verweerster voldoende heeft geluisterd naar patiënte en haar naasten over het te voeren behandelbeleid en de eventueel in acht te nemen behandelbeperkingen. In het huisartsenjournaal staat niet opgetekend of en zo ja, met welke uitkomst, verweerster met patiënte heeft besproken welk medisch behandelbeleid zij voorstond. Verweerster heeft nagelaten reflectiemomenten in te bouwen waarop zij met patiënte van gedachten kon wisselen over welke medische behandelingen onder welke omstandigheden zij nog wel of niet meer wenste. Daardoor ontbrak het verweerster aan kennis over welke visie patiënte had op het te voeren behandelbeleid.

5.5       Verweerster ging ervan uit dat patiënte in medisch opzicht weinig meer wilde, gezien het feit dat ze een hoge leeftijd had en gedurende de negen jaren waarin zij fungeerde als haar huisarts terughoudend was geweest met het vragen van medische zorg. Niettemin wordt uit het dossier zichtbaar dat patiënte zich wel degelijk zo nu en dan tot verweerster wendde met hulpvragen. Daar komt bij dat patiënte vanaf 23 april 2019 duidelijk zelf het initiatief nam tot contact met verweerster en ook dat zij zich zorgen maakte om haar gezondheid. Het heeft er de schijn van dat verweerster vooral handelde op basis van haar eigen aanname dat patiënte geen of weinig medische interventies meer wenste zonder dit daadwerkelijk bij patiënte te verifiëren. In een situatie van een patiënte op leeftijd die in toenemende mate met medische problemen te maken krijgt, is het de taak van de huisarts het gesprek aan te gaan over het te voeren behandelbeleid en de eventueel aan de orde zijnde behandelwensen dan wel behandelbeperkingen. Vervolgens moet de uitkomst van dit gesprek (of deze gesprekken) in het medisch dossier worden neergelegd. Dit is niet gebeurd.

5.6       Volgens verweerster dachten patiënte en haar dochters over medische aangelegenheid niet altijd hetzelfde, in die zin dat klaagster en haar zus voor hun moeder meer medische behandeling wensten dan hun moeder zelf nodig vond. Onder meer verwijst verweerster in haar aanvullend verweerschrift naar een aantal aantekeningen in het huisartsenjournaal waaruit dat zou blijken, zoals (op 2 december 2015): ‘komt met dochter, heeft er drie, deze uit D. heeft me, zouden graag zien dat ma meer uitdraagt als het niet lekker gaat, ik weet niet of dat gaat lukken’.

5.7       Als het al zo was dat klaagster en haar moeder (zeer) verschillend dachten over het jegens patiënte te voeren behandelbeleid, hetgeen het college uit de stukken niet heeft kunnen vaststellen, had het op de weg van verweerster gelegen die verschillen in inzicht te signaleren en bespreekbaar te maken, met patiënte te overleggen welk behandelbeleid zou worden gevoerd en haar naasten hiervan op de hoogte te stellen. Verweerster heeft in de periode waarop de klacht betrekking heeft, een periode waarin patiënte een toename van medische klachten ondervond, onvoldoende oog gehad voor wat klaagster en haar zus naar voren hebben gebracht over de klachten van hun moeder. Verweerster is te veel haar eigen spoor blijven volgen, waardoor zij geen zicht meer had op een andere visie dan de eigen visie op patiënte. Het tweede klachtonderdeel is gegrond.

5.8.      De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gegrond is. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënte had behoren te betrachten.

5.9.      Het behoort tot de essentie van de huisartsentaak om voldoende onderzoek te verrichten naar medische klachten waarvoor de patiënt hulp zoekt en om vervolgens in het huisartsenjournaal op te tekenen welk onderzoek is verricht en wat daaruit naar voren is gekomen. Daarnaast geldt het voor de huisarts als medisch-professionele norm om met een hoogbejaarde patiënte die kampt met een toename aan medische klachten, te spreken over het te voeren behandelbeleid, zodat duidelijk is wat de wensen van de patiënt zijn ten aanzien van geïndiceerde medische interventies. Het is van wezenlijk belang om bij de behandeling van een patiënt aandacht te hebben voor diens specifieke behandelwensen, zeker wanneer bij betrokkene sprake is van een hoge leeftijd. Wanneer een hulpverlener daaromtrent zelf reeds een reële inschatting denkt te kunnen maken, dan dient deze – indien mogelijk – wel geverifieerd te worden bij de patiënt. Dat geldt temeer wanneer die wensen niet eerder zijn besproken of bekend zijn gemaakt. Ook wanneer een discrepantie lijkt te bestaan tussen de visie van familieleden en de patiënt getuigt een nadere inventarisatie daarvan van een professionele taakopvatting van de hulpverlener. Verweerster is op beide punten tekortgeschoten. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend. ”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

3.1       Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de volgende feiten:

a.                   De huisarts is sinds 2002 als zodanig werkzaam te B. De moeder van

klaagster (geboren maart 1932, overleden november 2019, hierna ook aangeduid als ‘patiënte’) stond sinds 2010 ingeschreven in de huisartsenpraktijk van verweerster. Zij was een patiënte die van nature vrij terughoudend was in het zoeken van medische hulp. Zij woonde nog zelfstandig, kon nog traplopen en was een (in en rond het huis) actieve vrouw. Haar voornaamste medische klachten waren krachtverlies in de bovenbenen, energieverlies en dikke voeten.

b.                  Op 23 april 2019 nam patiënte zelf telefonisch contact op met de huisarts om

te vragen om een huisbezoek. Hierover staat in het huisartsenjournaal het volgende genoteerd:

"S: RFE: Vraagt visite. Vind zelf dat ze achteruitgaat sinds tien dagen. De benen, stijfheid. Fysio vorige week tevreden. Komt wekelijks. Sinds enkele dagen dikke voeten, orthopnoe/dyspnoe, niet duizelig/hoofdpijn.

O: merkt wat minder kracht in de bovenbenen, fysio E. komt elke woensdag en doet oefeningen met haar. Kookt niet meer afhaalmaaltijden met groente erbij, nam vroeger veel zout nu niet meer, hondje gaat niet naar buiten alleen op het platje want zou haar omtrekken.

E: Symptomen meerdere/niet-gespecificeerde spieren

P: advies met fysio te overleggen of dit komt van krachtsverlies passend bij leeftijd (dat denk ik nl), gesprekje."

c.         De huisarts sprak met patiënte af dat zij de klachten met haar fysiotherapeut moest bespreken, die wekelijks bij haar aan huis kwam. Op 7 mei 2019 heeft de huisarts schriftelijke informatie over albumine aan patiënte toegestuurd en haar laten weten dat de klachten van haar voedingspatroon zouden kunnen komen. Patiënte viel in die periode enkele kilo’s af en had vocht in de benen. Op 8 mei 2019 belde patiënte naar de praktijk van de huisarts, waar een collega-huisarts haar te woord heeft gestaan. Op 8 mei 2019 staat hierover in het huisartsenjournaal genoteerd:

‘S: RFE: graag bellen:. Dacht dat vit B12 te laag was en vroeg om injectie. Zie dat B12 juist te hoog is en albumine laag. Onduidelijk wat er nu gedaan moet worden.

P: Pte gebeld, had nog wat vragen over het lab, beantwoord. Gaat nu tav vocht in benen vliegtuigkousen proberen. Neemt contact op bij aanhoudende kl van vermoeidheid etc.’

d.        Op 9 mei 2019 belde klaagster met de huisarts om de gezondheidssituatie van haar moeder te bespreken. Klaagster wilde dat haar moeder voor nader onderzoek naar het ziekenhuis zou worden verwezen. De huisarts antwoordde daarop dat er naar haar oordeel op dat moment geen indicatie was voor opname of verwijzing naar een medisch specialist omdat er geen specifieke onderzoeksvraag was. Op 14 mei 2019 werd in het huisartsenjournaal genoteerd dat sprake is van gezwollen enkels/enkeloedeem en op 16 mei 2019 dat patiënte nog steeds "erg dikke enkels" heeft. Op 17 mei 2019 staat het volgende vermeld:

‘P: MED: Apotheek F. 17-05-2019 NUTRIDRINK COMPACT AARDBEI 1D1IJ 1 mililiter (inv: FB) (Aut: FB)

S: RFE: visite, afvallen, verward (delier?)

O: geen nwe gezichtspunten, dochters erg bang voor overlijden van moeder: gesprek met             dochter uit  over wat plan is:G.

4.      check nieren op eiwit lek als kuur over is

5.      oedeem door H., niet duidelijk of mw gebeld wordt of moet bellen: dit in agenda gezet met verzoek maandag contact met H. op te nemen

6.      gesproken over angst voor kanker: wel of geen onderzoek doen: gaan met elkaar in gesprek’

e.         Een week later, op (vrijdag) 24 mei 2019 uitten de dochters van patiënte hun boosheid jegens de huisarts over het feit dat zij te weinig zou ondernemen om hun moeder te onderzoeken en behandelen. De huisarts reageerde hierop door naar voren te brengen dat er naar haar inschatting op dat moment geen sprake is van een opname-indicatie en dat zij na het weekend, op maandag, naar patiënte toe zou gaan om een plan te maken. In het huisartsenjournaal is dit als volgt opgetekend:

"P: Verwijsbrief Dhr. Huisartsengeneeskunde, (…)

S: mob dochter

O: Zijn erg boos dat ik niets doe, moeder gaat achteruit, willen nu opname, komt niet meer boven, kan zo niet meer, mw net zelf gesproken over negatieve dipslide. Plan was om a.s. maandag naar mevrouw te gaan voor plan en om met haar 1 op 1 te bespreken wat haar wensen zijn. Nu aan dochter aangegeven dat er geen indicatie is voor opname."            

f.        Op (maandag) 27 mei 2019 heeft de huisarts patiënte thuis bezocht. De omvang van het oedeem in de benen van patiënte bleek toen zeer te zijn toegenomen. De huisarts heeft die dag voor haar een spoed-echo van de buik aangevraagd. De huisarts vond patiënte klinisch niet zo slecht dat zij een opname van patiënte in het ziekenhuis geïndiceerd achtte. In haar dossier heeft de huisarts hierover genoteerd:

‘O: oedeem nu zeer fors toegenomen, pittig oedeem tot halverwege bovenbeen, zeer veel forse dan voorheen: dd hartfalen? Veneuze insuff of obstructie: laatste lijkt veel meer voor de hand te liggen dan eerste twee

P: echo abdomen dan naar óf interne óf MDL óf geriater? Dochter vm ingesproken dat eerste echo (ik stuur verwijs op). Afspraak (spoed) echo bobuik gemaakt in I. a.s. woe om 9:00.’

g.         Op 29 mei 2019 belde de radioloog van het I. naar de praktijk van de huisarts met het bericht dat op de echo aanwijzingen waren gevonden voor een forse rechts decompensatie, hetgeen werd bevestigd door een röntgenfoto van de thorax. In overleg met de dienstdoend huisarts van de praktijk (niet zijnde verweerster) is patiënte toen naar de afdeling SEH verwezen, waar zij is gezien door een internist en wegens een hartritmestoornis (‘atriumfibrilleren de novo’) door de cardioloog is opgenomen. Van 29 mei tot en met 5 juni 2019 is patiënte opgenomen geweest op de afdeling Cardiologie van het I.

h.         Een dag na het ontslag van patiënte uit het I. heeft de huisarts, samen met haar praktijkverpleegkundige, patiënte thuis bezocht. Patiënte reageerde afwerend op dit bezoek. In het huisartsenjournaal staat hierover vermeld:

"huisbezoek gedaan samen met : bed J. in de kamer, maaltijdvoorziening. Mw reageerde stug en afwerend, wil niet met ons delen wat er in haar hoofd omgaat. Moeizame visite. Er lijkt onvrede ."

Enkele dagen later liet patiënte aan verweerster weten dat zij is overgegaan naar een andere huisarts. Op 11 juni 2019 stuurde verweerster het medisch dossier van patiënte aan de nieuwe huisarts van patiënte.

i.          In een brief van het UMC B. wordt over patiënte onder meer het volgende geschreven:

"Bovengenoemde patiente werd op 23-10-2019 bestraald op de afdeling Radiotherapie in het UMC B.

Reden van komst

Progressieve (pijn)klachten van het rechterbeen/bilregio

Oncologische voorgeschiedenis:

Oktober 2019 (…) met primaire laesie in rechter onderkwab en grote metastase in gluteus regio met uitgebreide aantasting van ossale structuren, cave pathologische fractuur van het acetabulum.

(…)

Conclusie

Het betreft een 87-jarige patiënte, onlangs gediagnosticeerd met een (…)met primaire laesie in ROK en grote metastase in gluteus regio met uitgebreide aantasting van ossale structuren , waarbij pijnklachten met een indicatie voor palliatieve radiotherapie. (…)."    

j.          In november 2019 is patiënte overleden.

3.2       In het beroepschrift wordt er over geklaagd dat het Regionaal Tuchtcollege is uitgegaan van onjuiste en onvolledige feiten. Bij die klacht bestaat geen belang, nu het Centraal Tuchtcollege hiervoor de relevante feiten zelf heeft vastgesteld, daarbij rekening houdend met de bezwaren van de huisarts. 

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       De klacht van klaagster luidt zakelijk weergegeven als volgt:

(a) de huisarts heeft onvoldoende lichamelijk onderzoek verricht naar de gezondheidstoestand van patiënte, met name niet naar het hart en de longen;

(b) de huisarts heeft onvoldoende geluisterd naar klaagster, haar zus en patiënte over het te voeren behandelbeleid en de behandelwensen.

4.2       Het Regionaal Tuchtcollege heeft de beide klachtonderdelen gegrond verklaard en de huisarts de maatregel van waarschuwing opgelegd. De huisarts heeft daarvan tijdig beroep ingesteld en heeft geconcludeerd tot vernietiging van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en opnieuw recht doende (primair) klaagster niet-ontvankelijk te verklaren in de klacht subsidiair de klacht ongegrond te verklaren. In het beroepschrift heeft de huisarts de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege ten aanzien van de beide klachtonderdelen bestreden. 

4.3       Klaagster heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

  4.4      De huisarts heeft zich ook in hoger beroep allereerst op het standpunt gesteld dat klaagster niet-ontvankelijk is in de klacht omdat zij geen rechtstreeks belanghebbende is zoals artikel 65 lid 1 Wet BIG voorschrijft, en dat geen machtiging is overgelegd waaruit blijkt dat haar moeder, patiënte, heeft ingestemd met het namens haar indienen van de onderhavige tuchtklacht. Dat standpunt kan niet slagen reeds omdat de initiële klacht (mede) is ingediend door patiënte als rechtstreeks belanghebbende zelf, hetgeen blijkt uit het feit dat de schriftelijke klacht die op 30 augustus 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege is binnengekomen door onder meer patiënte, mw. C. is ondertekend. Concrete feiten en omstandigheden op grond waarvan getwijfeld zou moeten aan de echtheid van de handtekening van patiënte zijn gesteld noch gebleken. De leer van de "veronderstelde wil van de overledenen" - waarop het Regionaal Tuchtcollege doelt in rov. 4 van de beslissing - is dus niet van toepassing. Na het overlijden van patiënte is haar dochter gevraagd of zij de klacht van patiënte wil overnemen hetgeen in overeenstemming is met bestendige praktijk.    

4.5       De huisarts klaagt er verder over dat het Regionaal Tuchtcollege de initiële klacht heeft uitgebreid tot het verwijt dat de huisarts in het algemeen onvoldoende lichamelijk onderzoek zou hebben verricht en daarnaast uitgaat van het verwijt dat de huisarts wordt verweten onvoldoende te hebben geluisterd naar patiënte wat betreft het te voeren behandelbeleid en de behandelwensen van patiënte. De klacht faalt want een redelijke lezing van de klacht brengt mee dat ook deze verwijten in de initiële klacht daarin besloten liggen.

4.6       Klachtonderdeel 4.1 (a) ziet op de vraag of de huisarts in de periode van 23 april 2019 tot en met 27 mei 2019 voldoende lichamelijk onderzoek heeft verricht naar de gezondheidstoestand van patiënte. Bij het eerste huisbezoek op 23 april 2019 blijkt dat patiënte zelf een visite van de huisarts had gevraagd en dat zij er daarbij over klaagde dat "het achteruit gaat sinds tien dagen".  Ondanks het feit dat uit het onder 3.1 (b) geciteerde gedeelte uit het huisartsendossier niet blijkt dat de huisarts bij dat huisbezoek lichamelijk onderzoek heeft verricht bij patiënte, heeft zij ter zitting van het Centraal Tuchtcollege uitgelegd dat zij toen wel naar het hart en de longen van patiënte heeft geluisterd en dat zij toen de bloeddruk heeft gemeten. Hoewel zij dat toen niet heeft genoteerd wil het Centraal Tuchtcollege aannemen dat dit lichamelijk onderzoek toen wel heeft plaatsgevonden.

4.7       In het huisartsenjournaal wordt op 8 mei 2019 genoteerd dat patiënte contact zal opnemen "bij aanhoudende klachten van vermoeidheid etc" hetgeen impliceert dat op dat moment bij patiënte sprake was vermoeidheidsklachten. Op 14 mei 2019 noteert de huisarts dat sprake was van "Gezwollen enkels/enkeloedeem", op 16 mei 2019 "Mevr. heeft nog steeds erg dikke enkels" en op 27 mei 2019 noteert zei dat het oedeem nu "zeer fors" is toegenomen en stelt zij als differentiaal diagnose: hartfalen? Volgens de NHG-Standaard KNR nummer M51 versie 3.1 Revisiedatum juli 2010 zijn deze bij patiënte aangetroffen klinische symptomen (vermoeidheid, enkeloedeem ) kenmerkende klachten voor een mogelijke verdenking op hartfalen. De verdenking daarop dient volgens de NHG Standaard te zijn gebaseerd op anamnese en een zorgvuldig uitgevoerd lichamelijk onderzoek. Het huisartsjournaal vermeldt op 27 mei 2019 echter niet dat de differentiaal diagnose door de huisarts mede is gebaseerd op een zorgvuldig uitgevoerd lichamelijk onderzoek naar onder andere hart en longen, hoewel daartoe gelet op de aanwezige symptomen in het licht van de NHG Standaard alle aanleiding bestond. Het Centraal Tuchtcollege heeft geen aanwijzingen aangetroffen dat dit lichamelijk onderzoek wel heeft plaatsgevonden. Dat had wel gemoeten, en door dat na te laten heeft de huisarts gehandeld in strijd met de zorg die zij ten opzichte van patiënte had behoren te betrachten (artikel 47 lid 1 en onder a. Wet BIG). De vraag of, indien het lichamelijk onderzoek wel had plaatsgevonden, dit tot een andere uitkomst zou hebben geleid is daarbij niet van belang. De huisarts heeft, kortom, meer onderzoek gedaan dan zij heeft vermeld (op 23 april 2019), maar het onderzoek dat zij heeft gedaan (op 27 mei 2019) is niettemin ontoereikend geweest. Het klachtonderdeel slaagt, en de daartegen in beroep aangevoerde bezwaren treffen geen doel.

4.8       Wat betreft klachtonderdeel 4.1 (b) neemt het Centraal Tuchtcollege over hetgeen het Regionaal Tuchtcollege in de rov. 5.4 en 5.5 van de bestreden beslissing heeft geoordeeld en maakt dit tot het zijne. Het ziet op dit onderdeel in hetgeen door de huisarts is aangevoerd geen aanleiding tot andere beschouwingen en oordelen dan het Regionaal Tuchtcollege heeft gedaan. Ook dit klachtonderdeel slaagt, en hetgeen daartegen door de huisarts is aangevoerd treft geen doel.

4.9       De klachtonderdelen slagen dus en de daartegen in beroep aangevoerde bezwaren treffen geen doel. Met het Regionaal Tuchtcollege is Centraal Tuchtcollege van oordeel dat gelet op de aard en ernst van het aan de huisarts gemaakte verwijt de maatregel van een waarschuwing passend is.                                                       

De Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: A.D.R.M. Boumans, voorzitter;

Y. Buruma en R.A. Van der Pol, leden-juristen en M.K. Dees en F.M.M. van Exter, leden-beroepsgenoten en E.D. Boer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 15 januari 2021.

Voorzitter w.g.           Secretaris w.g.