ECLI:NL:TGZCTG:2021:89 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2020.073

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2021:89
Datum uitspraak:	30-04-2021
Datum publicatie:	30-04-2021
Zaaknummer(s):	c2020.073
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een chirurg. Bij klaagster is tijdens het bevolkingsonderzoek een afwijking de linkerborst gevonden. Zij kwam daarvoor in behandeling in het ziekenhuis waar de chirurg destijds werkzaam was. Klaagster is gezien door een nurse practitioner in opleiding en uit nader onderzoek bleek dat sprake was van borstkanker. De chirurg was als supervisor aanwezig en maakte deel uit van het multidisciplinair overleg waar klaagster is besproken. Hij heeft na dit overleg het voorlopig behandelplan opgesteld en getekend. Klaagster verwijt de chirurg geen of onvoldoende dossiervoering, dat hij teveel taken heeft laat verrichten door een (leerling) nurse practitioner en dat hij zonder informed consent klaagster heeft willen laten deelnemen aan medisch wetenschappelijk onderzoek.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.073 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., chirurg, destijds werkzaam te D.,

verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. P. Dalhuisen, ziekenhuisjurist bij de Stichting Medisch Spectrum Twente te Enschede

1.         Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 25 oktober 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. – hierna de chirurg – een klacht ingediend. Bij beslissing van 10 januari 2020, onder nummer 296/2018, heeft dat college de klacht ongegrond verklaard.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De chirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

Op 17 februari 2021 heeft het Centraal Tuchtcollege nog een e-mailbericht ontvangen van klaagster (e-mailbericht van 17 februari 2021 met bijlage).

De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak A./E. (C2020.043) behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 4 maart 2021. Zowel klaagster als de chirurg en zijn gemachtigde zijn met kennisgeving niet op de terechtzitting verschenen.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster (geboren in 1953) nam in 2008 deel aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Bij dit onderzoek werd een afwijking in de linkerborst gevonden. Klaagster kwam daarna in behandeling bij het F.

Op 27 oktober 2008 werd zij gezien door een nurse practitioner in opleiding (G.). Bij onderzoek werd een scherp begrensde mammatumor links vastgesteld met een diameter van 1x1 cm. Beklaagde had die dag dienst als supervisor maar heeft klaagster niet gezien. Omdat klaagster vertelde bloedverdunners te gebruiken is nader onderzoek uitgesteld tot 3 november 2008. Op die dag werd door een nurse practitioner in opleiding echografisch onderzoek verricht en een mammografie. Uit de genomen biopten bleek dat het borstkanker betrof. Beklaagde was die dag als supervisor aanwezig. Beklaagde maakte die dag onderdeel uit van het multidisciplinair overleg waarop de situatie van klaagster is besproken. Na dit multidisciplinair overleg heeft beklaagde het voorlopig behandelplan opgesteld en getekend.

Toen klaagster op 6 november 2008 terugkwam om de uitslag te vernemen, heeft zij een mammacare verpleegkundige gesproken. Beklaagde was die dag niet aanwezig op de mammapoli. Tijdens dat consult was een andere oncologisch chirurg, drs. H., aanwezig en trad op dat moment op als supervisor. Hij heeft aan beklaagde laten weten wat er precies aan de hand was en wat er met haar ging gebeuren.

Er werd een afspraak gemaakt voor een borstsparende behandeling met schildwachtklieronderzoek op 17 november 2008. De operatie vond uiteindelijk plaats op 24 november 2008 en werd uitgevoerd door H., mede omdat klaagster erg tevreden over hem was.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde –zakelijk weergegeven-:

1. Geen/onvoldoende dossiervoering;

2. te veel taken laten verrichten door een (leerling) nurse practitioner;

3. zonder informed consent klaagster willen laten deelnemen aan medisch wetenschappelijk onderzoek.

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij tijdens klaagsters behandeling als supervisor werkzaam was op 27 oktober 2008 en 3 november 2008, maar klaagster niet heeft gezien. Hij heeft wel deelgenomen aan het multidisciplinair overleg op 3 november 2008 en een voorlopig behandelplan opgesteld. Op 6 november 2008, de dag dat klaagster haar diagnose vernam van een verpleegkundige, was hij niet werkzaam op de mammapoli. Beklaagde was niet betrokken bij het medisch-wetenschappelijk onderzoek waarover klaagster klaagt.

5.      DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Klaagster is ter zitting niet verschenen. Dit betreurt het college ten zeerste. Klaagster had voorafgaand aan de zitting per brief d.d. 25 november 2019 laten weten dat zij vanwege gezondheidsproblemen niet in staat was om op de zitting te verschijnen. Aangezien deze zaak al heel lang loopt en het in het belang van klaagster en beklaagde is om voortvarend uitspraak te doen, heeft het college aan klaagster per brief d.d.28 november 2019 laten weten dat de zitting door zou gaan, tenzij klaagster door middel van medische stukken of een medische verklaring zou kunnen aantonen dat zij niet in staat zou zijn om op de zitting te verschijnen. Het college heeft daarop geen reactie van klaagster meer mogen ontvangen. De zitting heeft daarom op 17 december 2019 plaatsgevonden.

5.3.

De eerste klacht van klaagster betreft de dossiervoering door beklaagde. Volgens klaagster is de dossiervoering niet volledig en niet door beklaagde gedaan. Beklaagde heeft dit betwist. Volgens hem is de statusvoering naar de maatstaven van toen wel adequaat uitgevoerd door de nurse practitioner en door hem geaccordeerd.

Beklaagde heeft bij het verweerschrift het relevante medisch dossier van klaagster (productie 1 bij het verweerschrift) in het geding gebracht. Uit deze stukken blijkt dat er wel en goed dossier is gevoerd. Het voldoet aan de eisen die destijds golden. Uit deze stukken blijkt wat er op 27 oktober, 3 en 6 november 2008 medisch is vastgesteld en bepaald. Het college zal dit klachtenoordeel ongegrond verklaren.

5.4

De tweede klacht van klaagster betreft het verwijt van klaagster dat zij alleen door een nurse practitioner in opleiding is gezien en niet door beklaagde. Volgens haar had het behandelplan en de diagnose door een arts met haar besproken moeten worden. Dat is niet gebeurd. Klaagster heeft in dit kader een rapportage van prof. dr. Th. I., chirurg-oncoloog van het J. te O. d.d. 23 april 2009 in het geding gebracht.

Beklaagde heeft aangevoerd dat hij heeft gehandeld conform de geprotocolleerde werkwijze van het K. van destijds, welke protocollen door de beklaagde in het geding zijn gebracht (productie 2 bij het verweerschrift). Deze protocollen zijn niet in strijd met de WGBO. Deze protocollen waren destijds inzichtelijk via de website van het Centrum onder K. Beklaagde was de supervisor van de nurse practitioner (G.). Zij was tijdens de consulten die in deze procedure relevant zijn, in opleiding. Ter zitting heeft beklaagde verklaard dat de opleiding tot nurse practitioner destijds twee jaar duurde en dat G. destijds al ruim een jaar in opleiding was. Ook heeft hij verklaard dat het destijds gebruikelijk was dat een nurse practitioner in opleiding zelfstandig, maar wel onder supervisie van een specialist, consulten verrichtte. De bevindingen van G. zijn direct op dezelfde dag in een multidisciplinair overleg besproken. Beklaagde nam deel aan dit overleg. Tijdens het consult van 3 november 2008 was beklaagde wel aanwezig op de mammapoli. Als het nodig was geweest, had beklaagde zo aanwezig kunnen zijn bij het consult. Beklaagde heeft verklaard dat hij dat regelmatig deed, als daartoe aanleiding bestond. Er bestond voor het consult van klaagster op 3 november 2008 geen aanleiding daartoe. Klaagster heeft toen ook niet gevraagd of zij de arts kon spreken. Als zij dat wel had gedaan, was beklaagde gekomen. Op 6 november 2008 was beklaagde geen behandelaar. Tijdens dat consult bij de nurse practitioner is zijn collega, H., aanwezig geweest en heeft klaagster te woord gestaan. Hij heeft haar uitgelegd wat de diagnose was en wat het vervolg zou zijn. Klaagster was tevreden over H. en wilde door hem geopereerd worden.

Dit is ook gebeurd.

Het college is van oordeel dat beklaagde juist heeft gehandeld en hem geen tuchtrechtelijke verwijten gemaakt kunnen worden. Dit klachtenonderdeel zal daarom door het college ongegrond verklaard worden.

5.5

De derde klacht van klaagster houdt in dat beklaagde zonder informed concent klaagster heeft willen laten deelnemen aan medisch wetenschappelijk onderzoek. Beklaagde heeft dit betwist. Volgens beklaagde heeft er in het kader van prognosestratificatie een test plaatsgevonden of immunotherapie mogelijk was. Deze leek positief, maar de tweede test was negatief. Klaagster had uiteindelijk een vorm van borstkanker waarvoor geen immunotherapie mogelijk was. Klaagster heeft niet deelgenomen aan een medisch wetenschappelijk onderzoek waarbij beklaagde betrokken was. Het klachtenonderdeel dat beklaagde klaagster zonder informed consent heeft laten deelnemen aan medisch wetenschappelijk onderzoek zal dan ook door het college ongegrond verklaard worden. ” 

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

3.1       Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten en omstandigheden, zoals die naar voren zijn gekomen uit het medisch dossier en de andere overgelegde stukken.

3.2       Klaagster (geboren in 1953) nam in 2008 deel aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Bij dit onderzoek werd een afwijking in de linkerborst gevonden. Klaagster kwam daarna in behandeling bij het I.

Op 27 oktober 2008 werd zij gezien door een nurse practitioner in opleiding (G.). Bij onderzoek werd een scherp begrensde mammatumor links vastgesteld met een diameter van 1x1 cm. Beklaagde had die dag dienst als supervisor maar heeft klaagster niet gezien. Omdat klaagster vertelde bloedverdunners te gebruiken is nader onderzoek uitgesteld tot 3 november 2008. Op die dag werd echografisch onderzoek en een mammografie verricht door radioloog dr. L. en de uitkomsten van deze onderzoeken werden besproken door de nurse practitioner in opleiding. Uit de genomen biopten bleek dat het borstkanker betrof. Beklaagde was die dag als supervisor aanwezig. Beklaagde maakte die dag onderdeel uit van het multidisciplinair overleg waarop de situatie van klaagster is besproken. Na dit multidisciplinair overleg heeft beklaagde het voorlopig behandelplan opgesteld en getekend.

Toen klaagster op 6 november 2008 terugkwam om de uitslag te vernemen, heeft zij een mammacare verpleegkundige gesproken. Beklaagde was die dag niet aanwezig op de mammapoli. Tijdens dat consult was een andere oncologisch chirurg, drs. H., aanwezig op de polikliniek en trad op dat moment op als supervisor. Er werd een afspraak gemaakt voor een borstsparende behandeling met schildwachtklieronderzoek op

17 november 2008. De operatie vond uiteindelijk plaats op 24 november 2008 en werd uitgevoerd door H., mede omdat klaagster erg tevreden over hem was.

4.         Beoordeling van het beroep

            Procedure

4.1       Klaagster wil met haar beroep haar klacht in volle omvang door het Centraal Tuchtcollege laten beoordelen. Het beroep van klaagster strekt ertoe dat het Centraal Tuchtcollege de klacht alsnog gegrond verklaart.

4.2       De chirurg heeft gemotiveerd verweer gevoerd en heeft het Centraal Tuchtcollege verzocht om het beroep van klaagster te verwerpen.

4.3       Klaagster stelt in beroep dat het laten doorgaan van de zitting van het Regionaal Tuchtcollege zonder haar aanwezigheid in haar nadeel was. Zij voert hiertoe aan dat zij geen aangetekende brief heeft ontvangen waarin haar werd medegedeeld dat de geplande zitting door zou gaan, tenzij klaagster door middel van medische stukken of een medische verklaring zou kunnen aantonen dat zij niet in staat zou zijn om op de zitting te verschijnen.

Het Centraal Tuchtcollege overweegt hierover het volgende.

De behandeling bij het Centraal Tuchtcollege is bedoeld om eventuele verzuimen in de behandeling bij het Regionaal Tuchtcollege in beroep te herstellen. Mocht er in de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege sprake zijn geweest van een onjuiste gang van zaken, dan is dit hersteld door de behandeling van de zaak in beroep. Klaagster heeft in beroep opnieuw de gelegenheid gekregen haar standpunten naar voren te brengen. In de beroepsprocedure heeft klaagster het - volgens haar onjuiste - oordeel van het Regionaal Tuchtcollege ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege kunnen voorleggen.

            Beoordeling

4.4       Waar het gaat om nieuwe verwijten overweegt het Centraal Tuchtcollege het volgende. Een klager kan in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voorleggen die in eerste aanleg aan het Regionaal Tuchtcollege ter beoordeling zijn voorgelegd en dan alleen voor zover hij in die klachten door het Regionaal Tuchtcollege niet-ontvankelijk is verklaard of zijn klachten zijn afgewezen. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Voor zover haar beroepschrift nieuwe klachten bevat is klaagster daarin niet-ontvankelijk.

4.5       Evenals het Regionaal Tuchtcollege stelt het Centraal Tuchtcollege voorop dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. 

4.6       Klaagster verwijt de chirurg met het eerste klachtonderdeel dat de dossiervoering niet volledig is en niet door de chirurg is gedaan. Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het eerste klachtonderdeel ongegrond is. Uit de stukken blijkt dat er summier, maar voldoende naar de eisen die destijds golden, dossier is gevoerd.

4.7       Het tweede klachtonderdeel betreft het verwijt van klaagster dat zij alleen door de nurse practitioner in opleiding is gezien en niet door de chirurg. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met het Regionaal Tuchtcollege dat de chirurg geen tuchtrechtelijke verwijten gemaakt kunnen worden en onderschrijft overweging 5.4 van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze integraal over. Dit met uitzondering van de zin “Tijdens dat consult bij de nurse practitioner is zijn collega, H., aanwezig geweest en heeft klaagster te woord gestaan. Hij heeft haar uitgelegd wat de diagnose was en wat het vervolg zou zijn. ”

4.8       Ook ten aanzien van het derde en laatste klachtonderdeel heeft de behandeling van de zaak in beroep geen ander licht op de zaak geworpen. Het Centraal Tuchtcollege kan zich verenigen met hetgeen het Regionaal Tuchtcollege onder 5.5 heeft overwogen en neemt deze overwegingen integraal over.

4.9       Dit alles betekent dat de klacht van klaagster ongegrond is en het beroep zal worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart klaagster niet-ontvankelijk in haar nieuwe klachten in beroep zoals hiervoor in overweging 4.4 is weergegeven;

verwerpt het beroep voor het overige.

Deze beslissing is gegeven door: J.M. Rowel-van der Linde voorzitter,

L.F. Gerretsen-Visser en J.M.T. van der Hoeven-Oud, leden-juristen, G.J. Clevers en

R. Heijligenberg, leden-beroepsgenoten, en E. van der Linde, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 30 april 2021.

Voorzitter  w.g.   Secretaris  w.g.