ECLI:NL:TGZCTG:2021:75 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2020.039

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2021:75
Datum uitspraak:	16-04-2021
Datum publicatie:	16-04-2021
Zaaknummer(s):	C2020.039
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De klacht heeft betrekking op de overleden echtgenoot van klaagster (verder te noemen: patiënt). Patiënt is gezien op de polikliniek door een collega van verweerder i.v.m. een tumor. In het opvolgend multidisciplinair overleg (m.d.o.) werd besloten om direct te opereren. Een week later is patiënt gezien door een andere collega (C2020.040), hoofdbehandelaar, die weer vier dagen later patiënt heeft geopereerd. Hij werd daarbij geassisteerd door verweerder, destijds chirurg in opleiding. Twee weken later volgt een hersteloperatie. Na het m.d.o. bespreekt verweerder de complicaties met patiënt en klaagster. Drie dagen later volgt nog een hersteloperatie. In de week na deze operatie wordt patiënt nog tweemaal geopereerd. Tien dagen na de laatste operatie overlijdt patiënt. Klaagster maakt verweerder de volgende verwijten: 1. Hij is onzorgvuldig met de patiënt omgegaan aangezien er een foutieve ingreep heeft plaatsgevonden waarna nog negen hersteloperaties nodig waren; en 2. Hij is onzorgvuldig met klaagster omgegaan door niet duidelijk te communiceren.  Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verklaart klaagster niet-ontvankelijk in het beroep voor zover daarbij de klacht is uitgebreid of aangevuld en verwerpt het beroep voor het overige.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.039 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigden: mevr. C. (dochter) en D. te E.,

tegen

I., destijds chirurg i.o., thans chirurg, werkzaam in B.,

destijds werkzaam te G./M., verweerder in beide instanties.

1.                  Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 1 mei 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen I. – hierna de chirurg – een klacht ingediend. Bij beslissing van 22 januari 2020, onder nummer 1993c heeft dat College de klacht van klaagster ongegrond verklaard.    

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De chirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2020.037 (A. tegen F., chirurg), C2020.038 (A. tegen H., chirurg) en C2020.040 (A. tegen J., chirurg) behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van

5 maart 2021, waar namens klaagster zijn verschenen haar gemachtigden, mevr. C. (dochter van klaagster) en mevr. D., bijgestaan door de heer K. (de zoon van klaagster) en de chirurg in persoon. Klaagster is, om gezondheidsredenen, niet ter terechtzitting verschenen.

De zaak is door beide partijen over en weer toegelicht.

2.         Beslissing in eerste aanleg

2.1.      In eerste aanleg zijn de volgende feiten vastgesteld.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende. De echtgenoot van klaagster (verder te noemen: de patiënt) is op 1 augustus 2012 gezien op de polikliniek door een collega van verweerder. De patiënt was door een collega doorgestuurd omdat sprake was van een kwaadaardige tumor ter plaatse van de overgang maag-dunne darm. De patiënt had ongeveer 45 jaar geleden een maagresectie ondergaan, was in korte tijd 12 kilo afgevallen en had de dag voor het consult een voedingssonde gekregen. De verwijzing had als doel om tot operatie over te gaan. Tijdens het consult van 1 augustus 2012 werd de operatie toegelicht door een collega, tevens de hoofdbehandelaar (tegen wie klaagster onder zaaknummer 18190 een klacht heeft ingediend), en werden de complicaties en risico’s besproken, waaronder het risico van overlijden. In het MDO werd besloten om, gezien de conditie en leeftijd van patiënt, direct tot opereren over te gaan zonder chemotherapeutische voorbehandeling.

De hoofdbehandelaar heeft de patiënt gezien op 9 augustus 2012. In het medisch dossier van de patiënt is, voor zover thans van belang, inclusief taal- en spelfouten, opgenomen:

“gewichtsverlies gestopt, gewichtstoename enkele honderden grammen per dag.

NB STOMCARCINOOM: roux-y reconstructie

Nogmaals WGBO+, geen verdere vragen”

Met de verwijzing naar het WGBO+ wordt weergegeven dat de operatie, de complicaties en de risico’s nogmaals met de patiënt zijn besproken.

Op 13 augustus 2012 is de patiënt door de hoofdbehandelaar, geassisteerd door verweerder, geopereerd via een laparotomie. Er was sprake van een relatief grote tumor (7 cm) die kort op de darm en de bloedvaten vast zat en er was sprake van verkleving door de eerdere maagresectie. Het risico op alvleesklierletsel was aanwezig. Er werd daarom tissue-coll aangebracht op de alvleesklier.

Op 16 augustus 2012 tegen 13:47 uur wordt in het medisch dossier, voor zover thans van belang, vermeld:

“Herbeoordeling op de afdeling:

Patient is nog altijd suf, wel goed aanspreekbaar, niet verward, maakt ziekere indruk dan vanochtend, Rochelende ademhaling, probeert op te hoesten met matig resultaat. (…) Lab (vanochtend): dus blijvend hoog CRP 471 (nauwelijks gedaald) (…)

Concluderend lijkt nu abdominaal probleem (ileus)

Iom (…) en verweerder (operateur) (…)”

Om 16:45 uur wordt weergegeven:

“CT besproken met collega (…), geen lekkage, wel ileus, wat vrij vocht en vrij lucht. (…) proeflaparotomie, spoelen buik en handelen naar bevinden.

WGBO+ uitgebreid besproken met pt en echtgenote, (…)”

Om 20:12 uur wordt, voor zover van belang, in het medisch dossier opgenomen:

“operatie (collega): proeflap: pancreaslekkage: plaatsen drains

(…)”

De patiënt ging vervolgens naar de IC voor verdere ondersteuning en herstel. Op 26 augustus 2012 ging het klinisch goed met de patiënt en werd hij overgeplaatst naar de afdeling.

Op 28 augustus 2012 werd een slikfoto gemaakt. In het medisch dossier is, voor zover van belang, rond 16:29 uur opgenomen:

“ slikfoto toont lekkage! Dit itt tot operatief beeld, cave lesie door drain (…)”

Op 29 augustus 2012 om 8:35 uur vermeldt het medisch dossier het volgende:

“patient is ingelicht omtrent OK, evenals familie (echtgenoot + dochter in L.) Echtgenoot telf in kennis gesteld en komt naar zkh. (reeds gearriveerd) ivm klinisch achteruitgang tov voorgaande dagen toch NTBR besproken.

(…)

Vandaag OK. WGBO+, (…) IC gebeld.”

Om 14:20 uur wordt genoteerd:

“Overname IC per-operatief (was gepland postoperatief) op verzoek chirurg wegens acute verslechtering. Geplande operatie is drainage van abces na uitvallen drain disteren en onmogelijkheid om CT geleid te draineren. (…)

Concl: Nu niet instabiel, reden pre-operatieve overplaatsing niet duidelijk; geen aanvullende maatregelen nodig. Naadlekkage met vochtcollectie, waarvoor relaparotomie en drain (…)”

Uiteindelijk wordt de patiënt later op de avond wel naar de OK gebracht. Het medisch dossier vermeldt daarover, rond 23:47 uur:

“retour van OK. Bij inleiding tensie fors gedaald tot 40 systolisch. Opvangen met efedrine/fenylefrine en vulling, uiteindelijk gestabiliseerd. (…) Vac in situ (…) Twee drains in situ (…)”

Op 30 augustus 2012 rond 01:33 uur wordt nog opgenomen in het medisch dossier:

“Dx: naadlekkage van restmaag met multipele puspockets intraabdominaal.

Tx: OK: 29-08-12 Re-laparotomie met

1.            spoelen en drainage van de puspockets

2.            sluiten van defecte maag

3.            open buik behandeling met AbdoVac

(…)”      3. AbdoVac verwisselen over 4 dagen en evt verwisselen met AbThera

4.            partner gepoogd te bellen echter geen bereik.”

Op 30 augustus 2012 werden de patiënt en klaagster ingelicht door verweerder. In het medisch dossier is daaromtrent, voor zover thans van belang, het volgende opgenomen:

“na MDO langsgelopen en gesprek met patient en echtgenote met tekening en chronologisch de complicaties en beloop hiervan. Verder inspectie abdomen: darmlis ondervac, prolabeert naar buiten, langzaam vochtlekkage onder de plak.

B/ nu laagvac zuigen

-OK: nieuwe spons aanleggen met goed VAC systeem besproken met echtgenote en pt, geen verdere vragen (…)”

Op 3 september 2012 vond een re-laparotomie plaats vanwege een persisterende lekkage uit de drain. Het medisch dossier vermeldt, voor zover thans van belang:

“(…) Besproken met patient, begrepen en akkoord. Planner geïnformeerd (…)”

Voorts vermeldt het medisch dossier op deze datum, voor zover van belang, het volgende:

“Operatie (verweerder): spoelen, sluiten dehiscente naad maag. Colonresectie ivm partiele necrose, eindstandig tranversostoma, Bogotabag. (…)”

Op 7 september 2012 vond een operatie plaats om de Bogotabag te verkleinen waarna de patiënt op 10 september 2012 van de IC naar de afdeling werd overgeplaatst. In de avond was er sprake van loslating van de Bogotabag en werd de patiënt opnieuw naar de OK gebracht om te spoelen en een nieuwe Bogotabag te plaatsen.  Uiteindelijk werd op 12 september 2012 de Bogotabag verwisseld voor een Abthera. De Abthera werd ook een aantal malen gewisseld.

Op 22 september 2012 vermeldt het medisch dossier, voor zover thans van belang:

“(…) VPK: Rond 19 uur bij patient binnen gelopen, toen rustig en minimale slijmproductie. Om 20.00 uur opnieuw binnengelopen, toen aspirerend in slijm, klam, zweterig. Waarop VPK heeft gebeld. (…) hoofdwacht en ass. Interne gekomen, tevens (…) gebeld welke op dat moment op OK. Bij hun aankomst had patient geen ademhaling en afwezige cardiale output en lichtstijve reactieve pupillen. (…)

Echtgenote gebeld. Geinformeerd over het overlijden van patient en gevraagd begeleid naar ziekenhuis te komen. (…)”

Het gesprek met aanwezige familie werd dezelfde avond gevoerd. In het medisch dossier is opgenomen dat na een aantal weken een nieuwe afspraak zou worden gemaakt om vragen te beantwoorden, indien daar behoefte aan zou zijn.”

2.2.      De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer hielden volgens het Regionaal Tuchtcollege het volgende in.

“3. Het standpunt van klaagster

Namens klaagster wordt verweerder het volgende verweten.

Klachtonderdeel 1:

Verweerder is onzorgvuldig met de patiënt omgegaan, aangezien er een foutieve ingreep heeft plaatsgevonden (waarbij de alvleesklier is geraakt), waarna er nog negen hersteloperaties binnen een korte tijdzijn uitgevoerd om eerdere fouten te herstellen of te verdoezelen. Klachtonderdeel 2:

Verweerder wordt verweten dat hij onzorgvuldig met de echtgenote van de patiënt is omgegaan door niet duidelijk te communiceren, de echtgenote niet te begeleiden en haar van het kastje naar de muur te sturen.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder merkt op dat hij destijds alleen als chirurg in opleiding betrokken was bij de behandeling van de patiënt. De hoofdbehandelaar was degene onder wiens supervisie verweerder zijn werkzaamheden verrichtte. Verweerder was aanwezig bij de eerste operatie. Er was sprake van een grote tumor van 7 cm waarvoor enkel een subtotale maagresectie was geïndiceerd. Dit was door de hoofdbehandelaar besproken met de patiënt en de echtgenote, zijnde klaagster, en de patiënt was hiermee akkoord. De operatie is lege artis uitgevoerd. Omdat de tumor tegen de alvleesklier aan zat, was er de mogelijkheid van een complicatie. Als arts-assistent heeft verweerder na de operatie uitleg gegeven aan de patiënt over het verloop van de operatie. Klaagster was, zo blijkt uit het dossier, hierbij aanwezig. Tijdens de IC-opname heeft verweerder een keer de Abdovac gewisseld. Het is gebruikelijk de Abdovac om de twee tot drie dagen te wisselen.”

2.3.      Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“5. De overwegingen van het college

Het college stelt voorop dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met wat toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Voorts overweegt het college dat ingevolge artikel 7:454 van het Burgerlijk Wetboek de arts verplicht is om een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Goede, toegankelijke en begrijpelijke verslaglegging in het medisch dossier is van groot belang niet alleen voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening en begeleiding, maar ook vanwege de verantwoording en toetsbaarheid van het handelen van de desbetreffende hulpverlener. Het college stelt vast dat het medisch dossier voldoet aan de daaraan te stellen eisen. Het is volledig inzichtelijk welke behandelingen de patiënt heeft ondergaan, met wie is gesproken en of de noodzakelijke stappen (waaronder het verkrijgen van een informed consent) zijn genomen. Hoewel klaagster heeft opgemerkt dat zij discrepanties heeft gezien in het door haar ontvangen dossier en het overgelegde dossier, heeft zij deze discrepanties niet nader toegelicht en heeft het college deze discrepanties ook niet kunnen vaststellen. Het college zal dan ook uitgaan van de gegevens die in het medisch dossier zijn opgenomen.

Met betrekking tot klachtonderdeel 1 stelt het college vast dat verweerder enkel betrokken was bij de eerste operatie en bij het verwisselen van de Abdovac. De operatie was medisch geïndiceerd nu er sprake was van een tumor van 7 cm in de buik. Een klassieke maagoperatie (subtotale maagresectie) was daarvoor noodzakelijk. De patiënt had een informed consent gegeven. Het college stelt ook vast dat sprake is geweest van een complicatie waardoor het noodzakelijk was om de daaropvolgende operaties uit te voeren. Anders dan klaagster stelt was hier geen sprake van het verdoezelen van fouten of het herstellen van fouten, maar van een bekende complicatie bij een operatie als door de patiënt ondergaan. Uit het medisch dossier volgt dat de patiënt en klaagster (en zo mogelijk ook andere familieleden) steeds zijn geïnformeerd over de uit te voeren behandelingen. Het was de hoofdbehandelaar, zijnde de opleider van verweerder, die deze taak tot het geven van informatie, uitvoerde. Bovendien zijn de patiënt en klaagster (en zo mogelijk ook andere familieleden) ook na de uitgevoerde operaties, steeds uitvoerig en zorgvuldig geïnformeerd over de bevindingen en de voortgang van de behandeling, zowel door verweerder na de eerste operatie, als door collega’s van verweerder, waaronder de hoofdbehandelaar. Klachtonderdeel 1 is daarmee ongegrond.

Voor wat betreft het klachtonderdeel 2 is het college van oordeel dat ook dit klachtonderdeel ongegrond is reeds omdat verweerder, met uitzondering van de eerste operatie en het op een moment verwisselen van de Abdovac, niet bij de behandeling van de patiënt betrokken is geweest en hem daarom met betrekking tot het verdere beloop geen verwijt kan worden gemaakt. Overigens blijkt uit het medisch dossier dat klaagster door de hoofdbehandelaar en zo nodig ook door collega’s steeds vooraf en achteraf geïnformeerd is over het verloop en de voortgang van de operaties, de complicaties en de medische stappen. Het college verwijst daartoe ook naar hetgeen naar aanleiding van klachtonderdeel 1 is overwogen. Nu als eerste contactpersoon in het medisch dossier klaagster wordt genoemd, is het naar het oordeel van het college ook in het algemeen niet verwijtbaar dat steeds in eerste instantie met de patiënt en klaagster contact is gezocht. Ook aangenomen dat de dochter van klaagster dan wel haar partner meerdere malen contact hebben gezocht en hebben gevraagd om geïnformeerd te worden, kan geen sprake zijn van een verwijt. Had klaagster een wijziging van eerste contactpersoon willen bewerkstelligen dan had zij zelf dit verzoek kunnen doen. Uit het medisch dossier blijkt ook dat een nagesprek was gepland en dat klaagster zelf heeft aangegeven contact te zoeken als zij daartoe in staat zou zijn.”

3.                  Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de rechtsoverweging “2. De feiten” van de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden. In aanvulling op die feiten acht het Centraal Tuchtcollege nog van belang dat de chirurg blijkens de operatieverslagen niet alleen op 13 augustus 2012 bij de eerste operatie en op 12 september 2012 bij de wissel van de Bogotabag voor de Abthera betrokken was. De chirurg was als assisterende arts assistent ook betrokken bij de tweede operatie door J. op 16 augustus 2012.

4.                  Beoordeling van het beroep

Procedure

4.1 Klaagster beoogt in beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Hetgeen zij daartoe heeft aangevoerd komt in essentie neer op een herhaling van de stellingen die zij reeds in eerste aanleg heeft geuit. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege (impliciet) de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te vernietigen en haar klacht gegrond te verklaren.

4.2 De chirurg heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij verzoekt (impliciet) het door appellante ingestelde beroep te verwerpen en de bestreden beslissing te bevestigen.

             Beoordeling van het beroep.

4.3 In het beroepschrift voert klaagster ook nieuwe verwijten aan die deels betrekking hebben op het persoonlijk handelen of nalaten van de chirurg. Waar het gaat om nieuwe verwijten overweegt het Centraal Tuchtcollege het volgende. Een klager kan in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voorleggen die in eerste aanleg aan het Regionaal Tuchtcollege ter beoordeling zijn voorgelegd en dan alleen voor zover hij in die klachten door het Regionaal Tuchtcollege niet-ontvankelijk is verklaard of zijn klachten zijn afgewezen. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Voor zover het beroepschrift nieuwe klachtonderdelen bevat kan klaagster daarin dus niet worden ontvangen.

4.4 Met betrekking tot de bezwaren die klaagster in het beroepschrift aanvoert tegen de behandeling in eerste aanleg door het Regionaal Tuchtcollege overweegt het Centraal Tuchtcollege het volgende. De behandeling bij het Centraal Tuchtcollege is bedoeld om eventuele verzuimen in de behandeling bij het Regionaal Tuchtcollege in beroep te herstellen. Voor zover er sprake is geweest van een verzuim in de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege is dit in ieder geval hersteld in de beroepsprocedure. Daar hebben beide partijen ter terechtzitting uitgebreid de gelegenheid gekregen hun standpunten naar voren te brengen.

4.5 In beroep is de klacht in al zijn onderdelen nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 5 maart 2021 is dat debat voortgezet.

4.6 Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege wa t betreft de klacht geleid tot dezelfde bevindingen als het Regionaal Tuchtcollege en neemt hetgeen het Regionaal Tuchtcollege onder “5. De overwegingen van het college” heeft overwogen hier integraal over.

4.7 De behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Dit betekent dat het beroep zal worden verworpen.   

5.                  Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart klaagster niet-ontvankelijk in het beroep voor zover daarbij de klacht is uitgebreid of aangevuld;

verwerpt het beroep voor het overige.

             Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter; T. Dompeling en

            A.R.O. Mooy, leden-juristen en D.A. Legemate en W.J.B. Mastboom, leden-beroepsgenoten en

            H.J. Lutgert, secretaris.

       Uitgesproken ter openbare zitting van 16 april 2021.

                                               Voorzitter   w.g.                                 Secretaris  w.g.