ECLI:NL:TGZCTG:2021:72 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2019.315

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2021:72
Datum uitspraak:	16-04-2021
Datum publicatie:	16-04-2021
Zaaknummer(s):	C2019.315
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een ambulanceverpleegkundige. Klacht over het achterwege laten van immobilisatie door de ambulanceverpleegkundige na een ongecontroleerde val van een oudere man op een badkamervloer. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht deels gegrond en legt aan de verpleegkundige de maatregel van berisping op. Het Centraal Tuchtcollege verklaart het beroep van de verpleegkundige gegrond en verklaart de gegrond verklaarde klachtonderdelen alsnog ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege schetst de bijzondere en onvoorspelbare omstandigheden waaronder een ambulanceverpleegkundige het werk verricht en benadrukt dat de ambulanceverpleegkundige geen diagnoses stelt, maar werkhypotheses aan de hand van een afgenomen anamnese en screening van de vitale functies.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2019.315 van:

A., verpleegkundige, werkzaam te B., appellante, tevens verweerster in incidenteel beroep, verweerster in eerste aanleg ,

gemachtigden: mr. dr. L.A.P. Arends en mr. M.M.A. Janssen te Nijmegen,

tegen

C., wonende te D., verweerder in beroep, tevens appellant in incidenteel beroep, klager in eerste aanleg, gemachtigde: E. te F..

1. Verloop van de procedure

C. - hierna klager - heeft op 16 oktober 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen A. - hierna de verpleegkundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van

8 oktober 2019, onder nummer 334/2018 heeft dat College klachtonderdelen a., b. en c. gegrond verklaard, aan de verpleegkundige de maatregel van berisping opgelegd en de overige klachtonderdelen ongegrond verklaard.

De verpleegkundige is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in beroep ingediend en heeft daarbij incidenteel beroep ingesteld. De verpleegkundige heeft hierop gereageerd met een verweerschrift in het incidenteel beroep.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 26 februari 2021, waar zijn verschenen de zoon van klager,

G., bijgestaan door zijn gemachtigde, en de verpleegkundige, bijgestaan door haar gemachtigden. Als deskundigen van de zijde van de verpleegkundige zijn gehoord:

- H., ambulanceverpleegkundige/verpleegkundig-specialist acute zorg, tevens werkzaam als instructeur/opleider binnen de acute zorg bij onder meer de Academie voor Ambulancezorg; en

- I., anesthesioloog, (kinder-) heli-MMT-arts, tevens werkzaam als medisch manager RAV J..

De gemachtigden van de verpleegkundige en klager hebben hun respectievelijke standpunten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager, geboren in 1940, is in de ochtend van 17 december 2017, door zijn echtgenote aangetroffen op de vloer van de badkamer. Aanvankelijk was klager niet goed aanspreekbaar, waarna zijn echtgenote 112 heeft gebeld.

Op het ritformulier is door de meldkamer genoteerd:

“77 jaar oud, Man, Bij kennis, Ademt. Bewusteloos/Flauwvallen (Bijna) Code 31D4 VERANDERDE HUIDSKLEUR Verklaring melder: man onwel geworden in de badkamer, hoofdwond Zijn huidskleur is asgrauw. Hij ademt helemaal normaal. Hij is helemaal wakker (reageert normaal). Hij verandert van huidskleur. ## MAN ZEGT DAT HIJ ZIJN BENEN NIET MEER KAN BEWEGEN”

Naar aanleiding van deze melding is besloten een ambulance te sturen. Beklaagde is als ambulanceverpleegkundige ter plaatse gekomen. Op het moment dat zij klager aantrof was hij goed aanspreekbaar. Klager vertelde pijn te hebben aan de nek en zijn arm en benen niet te kunnen bewegen.

Op enig moment is ook de zoon van klager bij het huis van zijn ouders aangekomen en bij klager gebleven.

Na onderzoek door beklaagde is de nek van klager ‘vrijgegeven’.

Op de vraag of klager zelf kon staan heeft hij geantwoord dat dat niet het geval was. Beklaagde heeft daarna samen met de ambulancechauffeur geprobeerd klager overeind te helpen, waarbij klager door zijn benen zakte. Klager is vervolgens in zittende houding gebracht en met toepassing van de zogenaamde Rautek-greep (uitgevoerd door de ambulancechauffeur) op een brancard gebracht. De rugsteun stond 30 graden omhoog en het hoofd van klager lag op een kussen. Toen klager benauwd werd is de hoofdrugsteun hoger gezet. Verdere stabilisatie of immobilisatie is niet toegepast.

Van de beoordeling door beklaagde is in het ritformulier onder meer het volgende genoteerd:

“[...] Event [pat is gecollabeert tijdens toiletgang. Voelde zich misselijk. Ias met fooft tegen muur gekomen. Wilde nadien opstaan en toen opnieuw in elkaar gezakt. Vlgs echtgenote een aantal sec buiten bewustzijn geweest., bij aankomst ambu lijkt pat helder en adequaat, doch weet niet meer dat hij uit bed is gegaan. Kan voorval wel goed omschrijven., hij heeft een bleke gelaatskleur., a- geen afw, b- geen afw, b- geen afw, c- geen afw, d- pat heeft goede sens in armen en benen. Zegt dat hij zijn li arm en beneb niet kan bewegen. Echter wel goede spierspanning. Tevens geeft pat pijn aan in beide bovenarmen., geen asdrukpijn/, bij buik/bekkenonderzoek geen afw gevonden. Pat heeft achterzijde hoofd een wond. Wervels zijn niet pijnlijk bij palpatie. Pat gaat naar zhs voor verdere diagnostiek]

[...] Hoofd/Hals/CWK: Hoofd en Gelaat: /Bloedingen uitwendig, Toelichting [hoofdwond achter], Nek/Hals/CWK: Toelichting [pijn nek, doch geen pijn bij palpatie wervels] Extremiteiten: Linkerarm: Pulsaties aanwezig [Nee], Rechterarm: Toelichting [pijn bovenarm, goede sens. Pat zegt dat hij arm niet kan bewegen, doch wel spierspanning], Linkerbeen: Toelichting [goede spierspanning, goede sens. Pat zegt dat hij beben niet kan bewegen], Rechterbeen: Toelichting [gped espierspanning, goede sens. Pat zegt dat hij beben niet kan bewegen] Specialisme [Neurologie] Toestandsbeelden: Neurologie [Commotio cerebri], Werkdiagnose [uitsluiten neurol/wervel letsel] [...]”

Beklaagde heeft om 9:53 uur contact gehad met de spoedeisende hulp van het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Daarbij heeft zij – kort gezegd – gemeld dat het een geval was voor de neuroloog, dat klager onwel was geworden tijdens het plassen, dat hij een hoofdwond had en bloedverdunners gebruikte en dat dat al een reden was om hem in te sturen. Ook heeft ze vermeld dat klager een kleine commotio had en klaagde over pijn in zijn nek. Daarover heeft ze ook gemeld dat dit spiergerelateerd leek te zijn omdat klager geen drukpijn had in de wervels. Ook heeft ze, desgevraagd, vermeld dat klager geen uitval had.

Op de spoedeisende hulp is bij lichamelijk onderzoek (Primary survey) onder meer genoteerd: “drukpijn midline CWK en paravertebraal (waarna head hugger).”

Bij aanvullend beeldvormend onderzoek is geconstateerd dat sprake was van een luxatie van C5 ten opzichte van C6, waarbij het intervertebraal gewricht verhaakt zat. Hierna is klager overgebracht naar de afdeling neurochirurgie van een ander ziekenhuis waar hij dezelfde dag is geopereerd.

De huisarts van klager heeft een incidentmelding gedaan met de volgende inhoud: “gevallen in toilet thuis, verminderd gevoel in de benen, via 112 vervoerd zonder nek/rugstabilisatie. Patiënt blijkt een dwarslaesie [te hebben]. Onvoldoende onderzoek? Protocol niet gevolgd? Andere oorzaak?”

De melding is beantwoord door K., anesthesioloog/MMT-arts en Medisch Manager Ambulancezorg. In zijn antwoord heeft hij een toelichting gegeven op het handelen van beklaagde en geconcludeerd dat goed over de hulpverlening is nagedacht en het protocol gevolgd is. Ook heeft hij geschreven: “Pat. bevond zich in een zeer lastige positie op de grond, in een nauwe toiletruimte met zeer beperkte manoeuvreerruimte. Juist om extreme manipulatie te voorkomen heeft de ambulance bemanning aan patiënt gevraagd of hij toch (met hulp) in staat zou zijn zelf van de vloer op te staan en op de brancard te gaan liggen. Dit bleek het geval.”

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven - dat zij:

a. klagers wervelkolom niet heeft geïmmobiliseerd op grond van zijn significante neurologisch afwijking, waarmee zij zonder rechtvaardiging in afwijking van protocol 10.9 Landelijk Protocol Ambulancezorg (hierna: LPA) handelde;

b. de wervelkolomimmobilisatie niet volgens de regels der kunst heeft uitgevoerd in afwijking van protocol 10.10 LPA;

c. het lichamelijk onderzoek niet goed heeft uitgevoerd. Nadat beklaagde geen drukpijn over de wervel kon opwekken, is zij direct overgegaan tot het vrijgeven van de nek en het optillen van klager om hem op zijn eigen benen te laten staan. Zij heeft daarmee het top- tot teen-onderzoek voortijdig en onterecht afgebroken. Ten onrechte is genoteerd dat goede spierspanning en sensibiliteit aanwezig waren;

d. als zij een CVA waarschijnlijker achtte, zoals zij nu stelt, zij dit als zodanig over had moeten dragen aan de SEH;

e. een onjuiste voorstelling van zaken heeft gegeven aan haar leidinggevende door de gebeurtenissen zodanig te presenteren dat sprake was van een mobiele patiënt.

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert - zakelijk weergegeven - aan dat zij gedurende de hele zorgverlening heeft gehandeld naar de voor haar beroepsgroep geldende professionele standaard. Het ongevalsmechanisme paste niet bij wervelkolomletsel. Andere oorzaken van neurologische aandoeningen lagen op het moment met de beperkte onderzoeksmogelijkheden tijdens ambulancezorg meer voor de hand. Ook de presentatie van het letsel was aspecifiek, met diffuus en wisselend aanwezige pijnklachten bij een goede sensibiliteit en spierspanning. Zowel beklaagde als ambulancechauffeur hebben de rechterarm en het rechterbeen van klager zien bewegen.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college neemt de door de deskundige ter zitting gegeven verklaring over en baseert zijn oordeel mede op deze verklaring.

5.3

Hoe klager precies is komen te vallen is niet meer na te gaan. Klager was op het moment van zijn val alleen in de badkamer en heeft geen goede herinnering meer aan de gebeurtenis. Wel staat vast dat door de meldkamer aan het ambulanceteam is doorgegeven dat sprake was van een man van 77 jaar oud die onwel was geworden in de badkamer, dat deze man een hoofdwond had en aangaf dat hij zijn benen niet meer kon bewegen. Uit de door beklaagde gemaakte notities blijkt dat ook zij uitging van een tijdens de toiletgang gecollabeerde patiënt.

Ondanks dat geen sprake was van een hoogenergetisch ongeval leverde het specifieke ongevalsmechanisme (een ongecontroleerde val van een lange man, die vanwege zijn hoge leeftijd een groter risico liep op botbreuken, op een harde badkamervloer) wel een, zij het lage, verdenking op van wervelkolomletsel. Deze verdenking werd versterkt door de omstandigheid dat klager aangaf zijn benen niet te kunnen bewegen, terwijl hij een hoofdwond had en klaagde over pijn in zijn nek.

Het handelen bij een verdenking van wervelkolomletsel is beschreven in paragraaf 10.9 LPA. Bij een verdenking van wervelkolomletsel is het uitgangspunt dat bij ieder ongevalsmechanisme waarbij kans bestaat op wervelletsel in geval van twijfel immobilisatie plaatsvindt. In 10.9 van het LPA worden verder vier aspecten genoemd waarbij immobilisatie is geïndiceerd:

- niet alert, geen adequate communicatie mogelijk, alcohol-/drugsintoxicatie

- neurologische afwijking

- drukpijn wervelkolom

- afleidend letsel.

In de Verantwoording bij de LPA (VLPA) staat hierover: “Voorop blijft staan dat een traumapatiënt, die niet alert is of niet adequaat reageert, door een alcohol- en/of drugsintoxicatie volledig geïmmobiliseerd moet worden. (…) Bij neurologische afwijkingen gerelateerd aan het trauma, een drukpijnlijke wervelkolom als gevolg van het trauma en bij afleidend letsel blijft het advies om de totale wervelkolom te immobiliseren. Bij een ongevalsmechanisme met kans op wervelletsel: bij twijfel immobiliseren.”

Klager was goed aanspreekbaar en ook voor een alcohol- of drugsintoxicatie waren geen aanwijzingen. Uit de door beklaagde gemaakte aantekeningen en de verklaringen van beklaagde en de zoon van klager blijkt voorts dat beklaagde de nekwervels heeft gepalpeerd en dat daarbij geen drukpijn op de wervelkolom werd aangegeven. Ook afleidend letsel was niet aan de orde. Klager gaf wel pijn aan op wisselende plekken aan het lichaam en had een hoofdwond, maar er is geen aanleiding te veronderstellen dat dit zo pijnlijk was dat daardoor wervelkolomletsel gemist kon worden.

De vraag blijft over of voldoende is beoordeeld of ook geen sprake was van neurologische afwijkingen om daarmee de (a priori bestaande) verdenking op wervelkolomletsel als gevolg van het ongevalsmechanisme te kunnen wegnemen.

Er is geen protocol voor het doen van een onderzoek naar neurologische afwijkingen in de ambulancezorg. In zijn algemeenheid geldt dat een ambulanceverpleegkundige beperkte middelen tot haar beschikking heeft en dat een neurologisch onderzoek bij de door haar te verlenen zorg niet meer dan een grove screening kan zijn. Aan de hand van de aangetroffen situatie zal dit meer of minder uitgebreid kunnen en moeten zijn. In haar notities heeft beklaagde beschreven dat er een goede sensibiliteit en een goede spierspanning was. Ter zitting heeft beklaagde uitgelegd dat zij onder meer over de benen en armen van klager heeft gestreken en dat hij daarop heeft aangegeven dat te voelen. Ook heeft zij uitgelegd dat zij in ieder geval het rechterbeen en de rechterarm van klager heeft zien bewegen (klager kon zijn arm op zijn borst leggen bij het aanbrengen van het infuus; zijn been heeft zij op enige wijze zien bewegen, al weet zij niet meer hoe).

Het college is van oordeel dat het onderzoek naar eventuele neurologische afwijkingen hiermee niet compleet was. Mede gelet op de herhaalde mededeling van klager dat hij zijn benen niet kon bewegen en niet zelf kon opstaan en de duidelijk bij hem bestaande zorg over wervelkolomletsel (zowel klager als zijn zoon hebben gevraagd of geen nekkraag moest worden gebruikt) was de door beklaagde geziene beweging onvoldoende om twijfel over eventueel wervelkolomletsel weg te nemen. Beklaagde had, ook met de beperkte middelen die zij als ambulanceverpleegkundige had, moeten verifiëren of haar interpretatie van de waargenomen beweging dat klager nog controle over en kracht in zijn benen had, juist was. Zij had dit eenvoudig kunnen doen door klager opdracht te geven zijn voet te bewegen of op te tillen en/of door te vragen of hij met zijn voet haar hand weg kon duwen. Dit heeft zij niet gedaan.

Door het achterwege blijven van een nader onderzoek naar het al dan niet kunnen bewegen van de benen van klager was de verdenking op wervelkolomletsel (nog) niet weggenomen op het moment dat beklaagde besloot de nek vrij te geven en klager met hulp te laten staan. Ook toen bleek dat beklaagde niet kon staan, was dit voor beklaagde geen aanleiding haar interpretatie ten aanzien van de aanwezigheid van neurologische afwijkingen bij te stellen. De omstandigheid dat beklaagde uitging van een CVA als meest passend bij de situatie en de door klager geuite klachten, doet aan het bestaan van een verdenking op wervelkolomletsel niet af, zodat dit geen reden kon zijn 10.9 LPA terzijde te stellen.

Geconcludeerd moet dan ook worden dat de onder a, b en c geformuleerde verwijten doel treffen. Het door beklaagde gedane onderzoek naar eventuele neurologische afwijkingen was gelet op de omstandigheden van dit geval onvoldoende (klachtonderdeel c). Dit heeft geleid tot het ten onrechte terzijde stellen van 10.9 LPA (klachtonderdeel a). De in 10.9 LPA beschreven twijfel over de aanwezigheid van wervelkolomletsel was immers nog niet weggenomen. Ook heeft dit geleid tot het achterwege laten van immobilisatie als beschreven in 10.10 LPA (klachtonderdeel b).

5.4

Beklaagde heeft bij de overdracht duidelijk gemeld dat klager een hoofdwond had en bloedverdunners gebruikte en dat dit al een reden was om hem in te sturen. Hiermee heeft beklaagde afdoende teruggekoppeld aan het ziekenhuis dat zij uitging van een verdenking op een CVA. Klachtonderdeel d treft dan ook geen doel.

5.5

Onvoldoende aannemelijk is geworden dat beklaagde haar leidinggevende een onjuiste voorstelling van zaken heeft gegeven door de gebeurtenissen zodanig te presenteren dat sprake was van een mobiele patiënt. Wat door beklaagde en haar leidinggevende precies is besproken, kan niet worden vastgesteld. Een verslag van dit gesprek is niet gemaakt. In ieder geval kan niet worden uitgesloten dat de leidinggevende het door beklaagde gegeven verslag van de gebeurtenissen onjuist heeft begrepen of heeft verwoord. Klachtonderdeel e slaagt niet.

5.6

Op de gegrondheid van klachtonderdelen a, b en c dient een maatregel te volgen. Het verwijt dat beklaagde kan worden gemaakt is een serieus verwijt. Zij heeft nagelaten klager te immobiliseren terwijl de verdenking op letsel aan de wervelkolom a priori bestond en bij het verdere onderzoek niet voldoende is uitgesloten. Daarbij zijn er verschillende momenten geweest waarbij zij haar interpretatie heeft kunnen bijstellen (bijvoorbeeld naar aanleiding van de door zowel klager als zijn zoon gevraagde immobilisatie van klager of op het moment dat bleek dat klager ook met hulp van beklaagde en de ambulancechauffeur niet bleek te kunnen staan). Het belang van immobilisatie bij een verdenking op wervelkolomletsel is groot. Daarmee wordt immers beoogd verergering van het letsel (met potentieel ernstige gezondheidsschade) te voorkomen. Al met al acht het college daarom een berisping passend en geboden. ”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

Procedure

4.1 De oorspronkelijke klacht bestaat uit vijf onderdelen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klachtonderdelen a., b. en c. gegrond verklaard. Voor de gegrond verklaarde klachtonderdelen is aan de verpleegkundige de maatregel van berisping opgelegd. De klachtonderdelen d. en e. zijn ongegrond verklaard.

4.2 Het principaal beroep van de verpleegkundige is gericht tegen de gegrondverklaring van de klachtonderdelen a., b. en c. en tegen de zwaarte van de opgelegde maatregel. De verpleegkundige wil met haar beroep bereiken dat deze klachtonderdelen alsnog ongegrond worden verklaard en dat aan haar geen maatregel wordt opgelegd.

4.3 Klager heeft in principaal beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Daarnaast heeft klager tegen de ongegrondverklaring van klachtonderdelen d. en e. incidenteel beroep ingesteld. Klager verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het principaal beroep van de verpleegkundige te verwerpen en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege ten aanzien van klachtonderdelen a., b. en c. te bevestigen en in het incidenteel beroep de klachtonderdelen d. en e. alsnog gegrond te verklaren en aan de verpleegkundige hiervoor een maatregel op te leggen.

4.4 De verpleegkundige heeft in het incidenteel beroep gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert tot verwerping van het incidenteel beroep.

Beoordeling

4.5 Evenals het Regionaal Tuchtcollege stelt het Centraal Tuchtcollege in dit kader voorop dat het b ij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

4.6 Het Centraal Tuchtcollege heeft oog voor de bijzonder ingrijpende gevolgen van de val van klager, allereerst voor klager, maar ook voor zijn naasten. Het Centraal Tuchtcollege benadrukt echter dat wetenschap achteraf geen rol kan spelen, nu het handelen moet worden beoordeeld in het licht van de feiten en omstandigheden ten tijde van de gebeurtenis.

4.7 Het Centraal Tuchtcollege ziet aanleiding om, voordat wordt ingegaan op de inhoudelijke beoordeling van het beroep, de omstandigheden waaronder een ambulanceverpleegkundige zijn/haar werkzaamheden verricht uiteen te zetten.

Na een oproep daartoe van - veelal - een meldkamer, vertrekt een ambulanceteam naar de plaats van een ongeval. Een oproep van een meldkamer wordt alleen gedaan, indien sprake is of lijkt te zijn van spoedeisendheid. Het ambulanceteam verkrijgt, naast locatiegegevens, voor-informatie over het ongeval. Die voor-informatie, doorgaans verkregen door degene die gebeld heeft met de meldkamer, is veelal summier en kan onjuist en onvolledig zijn. De patiënt en diens medische staat en geschiedenis zijn het ambulanceteam in het algemeen onbekend. Daarbij komt dat ook de plaats van het ongeval voor het ambulanceteam in het algemeen onbekend is. De plaats van het ongeval kan fysieke of logistieke beperkingen met zich meebrengen, zowel bij de eerste behandeling als bij het latere vervoer naar de ambulance. Bij de plaats van het ongeval kunnen, tenslotte, omstanders aanwezig zijn die enerzijds behulpzaam kunnen zijn bij het werk van het ambulancepersoneel, maar anderzijds het werk van het ambulanceteam kunnen belemmeren.

Onder deze complexe omstandigheden dient de ambulanceverpleegkundige op voortvarende wijze een anamnese af te nemen en verricht een grove screening van de vitale, potentieel levensbedreigende functies. In alle situaties dient een ambulanceverpleegkundige rust en overzicht te bewaren, hetgeen ook inventiviteit van een ambulanceverpleegkundige vergt. Daarbij acht het Centraal Tuchtcollege bovendien van belang om te vermelden dat een ambulanceverpleegkundige geen diagnoses stelt, maar een werkhypothese bepaalt naar aanleiding van de anamnese en de screening van de vitale functies op basis van de ABCDE-methode (airway/luchtweg, breathing/ademhaling, circulation, disability/bewustzijn en exposure-environment/blootstelling-omgevingsfactoren). Bij de totstandkoming van de werkhypothese kunnen diverse onderdelen van protocollen wisselend en aanvullend van toepassing blijken te zijn. Als deze werkhypothese leidt tot inzending naar het ziekenhuis, dan vormt die werkhypothese in het ziekenhuis de basis voor nader onderzoek en het stellen van een diagnose. Hierbij is voorts immer uitgangspunt dat zodra de patiënt is gestabiliseerd en naar het ziekenhuis vervoerd kan worden, dit zo snel mogelijk plaatsvindt. Daar kan immers gericht en specifiek onderzoek plaatsvinden om te komen tot de juiste diagnose.

Klachtonderdelen a., b. en c.

4.8 Het Centraal Tuchtcollege verwijst voor wat betreft de feitenvaststelling naar hetgeen het Regionaal Tuchtcollege onder “2. de feiten” heeft overwogen.

De verklaringen ter zitting in beroep vormen voor het Centraal Tuchtcollege aanleiding deze feiten als volgt aan te vullen en (deels) te herhalen. Als de verpleegkundige op 17 december 2017 aankomt bij de woning van klager treft zij klager liggend op de grond aan, met zijn hoofd in de deuropening van de badkamer en zijn lichaam in de badkamer zelf. De verpleegkundige herinnert zich dat zij bloed op de muur heeft gezien. De verpleegkundige start met het stellen van vragen volgens de ABCDE-methode en merkt dat klager goed aanspreekbaar is. Uit de antwoorden blijkt dat klager die ochtend in de badkamer, tijdens het urineren, is gevallen. Klager heeft vervolgens geprobeerd om overeind te komen, maar is daarbij nogmaals gevallen. Klager herinnert zich niet meer dat hij naar het toilet is gelopen, klaagt over pijn in zijn nek, maar ook over pijn in zijn armen, schouders en heupen. De verpleegkundige vraagt klager zijn rechterarm op zijn borst te leggen en in haar hand te knijpen. Klager is hiertoe in staat, maar kan niet zeggen of hij minder kracht heeft in zijn hand dan anders het geval is. De verpleegkundige prikt een infuusnaald in de rechterhand en neemt bloed af om het suikergehalte te testen. Klager kan niet met zijn linkerhand in de hand van de verpleegkundige knijpen. Ondertussen maakt de ambulancechauffeur een hartfilmpje. Rond dat moment komt de zoon van klager de badkamer binnen. De verpleegkundige controleert vervolgens of sprake is van een breuk in de armen, schouders of bekken. Dat blijkt niet het geval. Ook de buik blijkt bij betasten soepel. Tijdens het onderzoek ziet de verpleegkundige het rechterbeen van klager bewegen en zij test de sensibiliteit van de benen door met haar vingers over de ontblote voet of enkel te gaan en te vragen of klager dat voelde. De verpleegkundige begrijpt dat klager hierop bevestigend reageert. Klager en zijn zoon betwisten dat dit heeft plaatsgevonden. Gelet op de pijn in de nek voert de verpleegkundige op enig moment met hulp van de ambulanceverpleegkundige en de zoon van klager een log roll uit om de nekwervels te controleren. De verpleegkundige palpeert daarop de nek en het eerste deel van de rug tweemaal. Klager benoemt daarbij geen drukpijn. Daarop rollen de verpleegkundige, de ambulancechauffeur en de zoon klager terug en geeft de verpleegkundige de nek van klager vrij, omdat er geen verdenking meer is voor wervelkolomletsel. Inmiddels hadden de ambulancechauffeur en de zoon van klager de badkamerdeur uit de deurpost gehaald om de brancard beter te bereiken. De verpleegkundige controleert, ondanks dat klager aan gaf dat hij niet kon staan, de sta-functie door klager samen met de ambulancechauffeur rechtop te zetten. Klager blijkt niet op zijn benen te kunnen staan. Daarop is direct met behulp van de Rautek-greep door de chauffeur, en met hulp van de verpleegkundige, de afstand van ongeveer een tot twee meter naar de brancard overbrugd. Nadat klager op de brancard is gelegd, is hij naar het ziekenhuis vervoerd.

4.9 Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat de verklaringen van de verpleegkundige en (de zoon van) klager over het bewegen van de benen door klager en het testen van de sensibiliteit van de armen en benen door de verpleegkundige niet op alle punten overeenstemmen. Over het bewegen van de armen heeft de verpleegkundige naar voren gebracht dat klager zijn rechterarm zelf op zijn borst heeft gelegd, nadat zij dat vroeg. Bij de getuigenverklaring die de zoon bij het Regionaal Tuchtcollege heeft afgelegd, is genoteerd: “Hij (klager, CTG) ging telkens met zijn handen naar zijn hoofd...”. Het Centraal Tuchtcollege acht de lezing van de verpleegkundige, dat zij de sensibiliteit van de benen gecontroleerd heeft en beweging van het rechterbeen heeft gezien, aannemelijk. Niet is betwist dat klager een (of beide) arm(en) zelfstandig kon gebruiken. Wel is betwist dat zij de sensibiliteit van de benen heeft gecontroleerd, maar vast staat dat de zoon niet bij het gehele onderzoek van klager aanwezig is geweest. Dat klager betwist dat het onderzoek heeft plaatsgevonden maakt, gezien de snelheid van de onderzoeken, de stelling van de verpleegkundige niet minder aannemelijk. Zij heeft bij een veelheid van gepresenteerde klachten verschillende onderzoeken gedaan bij klager, zoals onder andere naar zijn heup, buik, armen en nek en het Centraal Tuchtcollege acht het daarom aannemelijk dat ook de sensibiliteit van de benen gecontroleerd is. Tot slot verkeerden klager en zijn familie op dat moment in een voor hen bijzonder stressvolle situatie, terwijl sommige van de door de verpleegkundige uitgevoerde onderzoeken en testen zeer snel plaatsvonden.

4.10 Het Centraal Tuchtcollege is op basis van de stukken en hetgeen ter zitting in beroep is verklaard van oordeel dat de verpleegkundige haar onderzoek op zorgvuldige en adequate wijze heeft verricht. De verpleegkundige heeft daarbij steeds aandacht gehad voor de door klager gepresenteerde klachten, waaronder ook de pijnklachten aan heupen, schouders en armen. Zo heeft de verpleegkundige uitgesloten of sprake kon zijn van een breuk in de linkerarm van klager of zijn bekken en tijdens het vervoer van klager naar het ziekenhuis heeft de verpleegkundige de ambulancechauffeur verzocht langzamer te rijden toen klager het benauwd kreeg, zodat zij naar de longen van klager kon luisteren. Uit de waarnemingen van de verpleegkundige valt naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege te begrijpen dat de verpleegkundige de werkhypothese CVA stelde, waarbij een mogelijk wervelletsel niet werd uitgesloten. Er was namelijk sprake van een patiënt ouder dan 40 jaar, die bloedverdunners gebruikte, een val had doorgemaakt, kort geheugenverlies (commotio) had en krachtverlies in zijn ledematen. Gegeven de uitkomsten van het lichamelijk onderzoek door de verpleegkundige was wervelletsel niet waarschijnlijk, zodat zij op dat moment geen gevolg behoefde te geven aan de protocollen 10.9 en 10.10. De indicatie voor gebruik van headhuggers in de ambulance was afwezig. Er was immers geen sprake van bewusteloosheid en van hoog-energetisch trauma leek geen sprake te zijn. De door de verpleegkundige gestelde werkhypothese is in de gegeven omstandigheden verdedigbaar en valt binnen de hiervoor onder 4.5 omschreven grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

4.11 Het voorgaande leidt tot het oordeel dat de klachtonderdelen a., b. en c. alsnog ongegrond moeten worden verklaard.

Klachtonderdeel d.

4.12 Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de verpleegkundige in haar contact met de spoedeisende hulp van het dichtstbijzijnde ziekenhuis heeft bericht dat klager onwel was geworden, dat hij een hoofdwond had en dat hij bloedverdunners gebruikte. Bekend was dat de patiënt 77 jaar oud was. Bovendien heeft de verpleegkundige aangegeven dat sprake was van een kleine commotio, hetgeen kenmerkend is na een val op het hoofd en vaak ook voor een CVA. Evenals het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat met deze informatie, mede gelet op de leeftijd van klager, voor het ziekenhuis direct duidelijk was dat een CT-scan van klagers hoofd moest worden gemaakt. Dit is in het ziekenhuis ook gebeurd. Dat de afkorting CVA niet wordt vermeld in het ritformulier, zoals door klager wordt betoogd, maakt dit niet anders. Daarbij is een CVA feitelijk een diagnose die in het ziekenhuis pas gesteld kan worden. Klachtonderdeel d. is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel e.

4.13 Evenals het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat niet is vast komen te staan dat de verpleegkundige haar leidinggevende een onjuiste voorstelling van zaken heeft gegeven door de gebeurtenissen zodanig te presenteren dat sprake was van een mobiele patiënt. Het is in de gegeven omstandigheden weliswaar te betreuren dat het woordje ‘niet’ ontbreekt in de brief van de leidinggevende aan de huisarts van klager, maar met de verpleegkundige is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het hier een evidente verschrijving betreft. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat op dit punt geenszins sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen door de verpleegkundige. Klachtonderdeel e. is ongegrond.

4.14 Het voorgaande betekent dat het principaal beroep gegrond zal worden verklaard, de klachtonderdelen a., b. en c. alsnog ongegrond worden verklaard en het incidenteel beroep zal worden verworpen. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, bestaat er geen aanleiding de verpleegkundige te veroordelen in de proceskosten, zoals door klager is verzocht.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

in het principaal beroep

vernietigt de beslissing waarvan beroep;

verklaart klachtonderdelen a, b en c alsnog ongegrond;

verstaat dat de maatregel van berisping komt te vervallen;

in het incidenteel beroep

verwerpt het beroep;

wijst het verzoek om een proceskostenveroordeling af;

in beide beroepen

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen , voorzitter; J. Legemaate en

A. Smeeïng-van Hees , leden-juristen en D.A. Polhuis en P.A.M. Storck, leden-beroepsgenoten en

M. van Esveld, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 16 april 2021.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.