ECLI:NL:TGZCTG:2021:69 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2020.158

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2021:69
Datum uitspraak:	09-04-2021
Datum publicatie:	09-04-2021
Zaaknummer(s):	C2020.158
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster is bekend met hersenschade en de ziekte van Lyme. Voorts lijdt klaagster aan het posturaal orthostatisch tachycardia syndroom waarbij er te weinig bloed in haar hoofd komt als zij rechtop staat of zit. Het UWV heeft vastgesteld dat klaagster arbeidsvermogen heeft en haar Wajong uitkering verlaagd van 75 naar 70 procent. Klaagster heeft hiertegen bezwaar gemaakt. De aangeklaagde verzekeringsarts heeft een bezwaargeneeskundige rapportage uitgebracht. Het UWV heeft het bezwaar vervolgens ongegrond verklaard. Hiertegen heeft klaagster beroep aangetekend. Hangende dit beroep is klaagster gezien door een klinisch psycholoog die PTSS bij klaagster heeft gediagnosticeerd. Het rapport van de klinisch psycholoog is door de rechtbank meegenomen bij de beoordeling en heeft het beroep van klaagster ongegrond verklaard. Hiertegen heeft klaagster beroep aangetekend bij de Centrale Raad van Beroep. Dit beroep is nog aanhangig. Klagers verwijten de verzekeringsarts dat hij de beoordeling van de klinisch psycholoog met ongeldige en onjuiste argumenten ter zijde heeft geschoven en daarmee onprofessioneel en onverantwoord heeft gehandeld. Door de handelswijze van de verzekeringsarts zijn de PTSS klachten van klaagster sterk toegenomen. De diagnose PTSS is volgens klagers door een bevoegde en bekwame klinisch psycholoog gesteld en gebaseerd op objectieve gegevens.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.158 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. L. Laken-Steehouwer, advocaat te Assen

tegen

C., verzekeringsarts, werkzaam te B., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. drs. G.P. van Delft, werkzaam bij het D..

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 10 oktober 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. – hierna de verzekeringsarts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 10 april 2020, onder nummer 221/2019, heeft dat college de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De verzekeringsarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

Het Centraal Tuchtcollege heeft van klaagster nog nadere correspondentie ontvangen.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 5 februari 2021, waar zijn verschenen mr. L. Laken-Steehouwer namens klaagster, en de verzekeringsarts, bijgestaan door mr. drs. G.P. van Delft, voornoemd. De standpunten van partijen zijn daar nader toegelicht.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. FEITEN

Op grond van de stukken dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

In 1996 is klaagster door een teek gebeten ten gevolge waarvan eerst in 2012 bij haar de ziekte van Lyme is vastgesteld. Klaagster is bekend met hersenschade. Ook zijn haar fysieke en cognitieve klachten blijvend. Daarnaast lijdt klaagster aan posturaal orthostatisch tachycardia syndroom waardoor er te weinig bloed in haar hoofd komt als zij rechtop zit of staat. Verder is klaagster sinds lange tijd bekend met psychische klachten waarvoor zij ook opgenomen is geweest.

Sinds 2003 ontvangt klaagster een Wajong-uitkering.

Bij besluit van 28 juni 2017 heeft het D. vastgesteld dat klaagster arbeidsvermogen heeft en besloten dat haar uitkering op grond van de Wajong met ingang van

1 januari 2018 wordt verlaagd van 75% naar 70% van het minimumloon. Tegen dit besluit heeft klaagster bezwaar gemaakt. Beklaagde heeft als bezwaarverzekeringsarts op 12 oktober 2018 een bezwaargeneeskundige rapportage uitgebracht. Bij besluit van

19 oktober 2018 heeft het D. het bezwaar ongegrond verklaard. Tegen dit besluit heeft klaagster beroep ingesteld. Hangende het beroep heeft E. klaagster gezien voor diagnostiek en op 1 april 2019 het volgende geconcludeerd:

“Op grond van de bovenbeschreven resultaten uit de 4 bronnen van informatie is eenduidig de diagnose posttraumatische stress-stoornis volgens de DSM-5 criteria te stellen. Zij voldoet aan alle gestelde eisen. De bron van de traumatisering is zonder twijfel de nare ervaringen met artsen, hulpverleners en het D.. De klachten kunnen niet door een ander soort traumatisering verklaard worden. De onderhavige psychische klachten zijn passend bij PTSS en kunnen niet door een andere oorzaak verklaard worden. De DSM-5 criteria zijn op de laatste pagina’s van dit schrijven te vinden.

Door de PTSS is zij niet in staat om contact te hebben met artsen, behandelaars, instanties (met name D.) en keuringsartsen in het bijzonder.”

Het rapport van E. is door de rechtbank meegenomen bij de beoordeling van het beroep. Bij uitspraak van 2 augustus 2019 heeft de Rechtbank F. het beroep ongegrond verklaard. Tegen deze uitspraak heeft klaagster bij de Centrale Raad van Beroep hoger beroep ingesteld. Dit hoger beroep is thans nog aanhangig.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klagers verwijten beklaagde – zakelijk weergegeven – dat hij de beoordeling van klinisch psycholoog E. met ongeldige en onjuiste argumenten – en daarmee ten onrechte – ter zijde heeft geschoven waardoor hij tegenover klaagster onprofessioneel en onverantwoord heeft gehandeld, hetgeen grote gevolgen heeft gehad. Klagers stellen dat door de handelwijze van beklaagde de PTSS-klachten van klaagster fors zijn verergerd. Onder verwijzing naar het door de Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie (NVGzP) en het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) opgestelde beroepsprofiel van klinisch psychologen, de GGZ-standaarden Psychotherapie en het standpunt van de Federatie van Gezondheidszorgpsychologen en Psychotherapeuten (FGzPT) is een klinisch psycholoog bekwaam en bevoegd om de diagnose PTSS te stellen, aldus klagers. Voorts betogen klagers dat de door E. gestelde diagnose van PTSS op objectieve gegevens is gebaseerd (observatie, anamnese, heteroanamnese en vragenlijsten/psychologische testen).

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Kort samengevat heeft beklaagde tegen de klacht ingebracht dat hem ter zake geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Daartoe voert beklaagde aan dat hij op basis van een geschiktheidsonderzoek moet beoordelen of er bij klaagster sprake is van beperkingen als gevolg van rechtstreeks en objectief vast te stellen ziekte of gebrek en dat het houden van een spreekuur dan wel het afleggen van een huisbezoek hierbij noodzakelijk kan zijn. Voorts voert beklaagde aan dat zijn standpunt dat de arbeidsmogelijkheden van klaagster niet beoordeeld kunnen worden, niet is gebaseerd op het ontbreken van een diagnose PTSS. Beklaagde wijst erop dat het ging om de onmogelijkheid voor hem om de arbeidsongeschiktheid vast te stellen zonder nader onderzoek, waarbij het ontbreken van een diagnose PTSS niet doorslaggevend was. De rapportage van E. leidt niet tot een ander standpunt, omdat een klinisch psycholoog geen arts is en de rapportage niet voldoet aan de door het NIP opgestelde adviezen ten aanzien van het afgeven van verklaringen. Volgens beklaagde ontbreken in de rapportage van E. anamnestische gegevens, terwijl de onderzoeksbevindingen summier en subjectief zijn beschreven. Daarnaast is geen gebruik gemaakt van de bekende medische informatie uit het verleden. Ook ontbreekt een kritische interpretatie van de wel beschikbare gegevens en zijn er geen differentiaal-diagnostische overwegingen en worden eventuele persoonlijkheidskenmerken/problematiek in het geheel niet beschreven. Tot slot is de stelling van E. dat klaagster niet in staat is om (persoonlijk) contact te hebben met verzekeringsartsen vanuit D. niet nader onderbouwd met feiten en/of argumenten.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Kern van de klacht is de vraag of de wijze waarop beklaagde is omgegaan met het hangende het beroep ingekomen rapport van E., de tuchtrechtelijke toets kan doorstaan. Het college betrekt hierbij allereerst dat beklaagde op 12 oktober 2018 een bezwaargeneeskundige rapportage aan het D. heeft uitgebracht, die de basis was voor het op 19 oktober 2018 genomen besluit tot ongegrondverklaring van het bezwaar. Dragende overweging in deze rapportage is het standpunt van beklaagde dat hij geen objectief medisch oordeel kan geven zonder het hebben van (het te doen gebruikelijke) spreekuurcontact met klaagster. Daarbij heeft beklaagde de situatie dat er (medisch inhoudelijk) sprake is van tegenstrijdige informatie betrokken. Daardoor kan - zo luidde het oordeel in het rapport van beklaagde - niet op basis van enkel dossiergegevens geconcludeerd worden dat er geen arbeidsvermogen is; beklaagde heeft daarom geadviseerd de primaire beoordeling van de verzekeringsarts te handhaven. Het college acht de door beklaagde gehanteerde toets en het ingevolge daarvan ingenomen standpunt gemotiveerd en concludent verwoord.

5.3

Vervolgens is de vraag of beklaagde zijn ingenomen standpunt in redelijkheid kon handhaven toen, na uitbrengen van zijn rapportage, op 1 april 2019 E. in een nader rapport concludeerde dat er - kortgezegd - bij klaagster sprake is van PTSS, voortkomend uit traumatisering in hulpverleningscontacten – bij gebreke aan een andere oorzaak – waardoor klaagster geen contacten kan hebben met (keurings)artsen en instanties. Het college is van oordeel dat die vraag bevestigend beantwoord kan worden en dat beklaagde geen tuchtrechtelijk verwijt terzake treft. Hiertoe overweegt zij het volgende.

5.4

Vaststaat dat beklaagde, voorafgaand aan de zitting bij de rechtbank op 2 mei 2019, kennisgenomen heeft van dit rapport. Blijkens de zittingsaantekeningen heeft de gemachtigde van het D. het rapport van E. vooraf besproken met beklaagde, die zoals te doen gebruikelijk in dit soort zaken, niet bij de zitting aanwezig was. Gemachtigde van het D. heeft het standpunt van beklaagde ter zitting van de rechtbank aldus verwoord dat de conclusies van het rapport slechts op anamnese en vragenlijsten zijn gebaseerd zonder informatie uit het verleden erin te betrekken; voorts dat het niet is opgemaakt door een psychiater maar een klinisch psycholoog en dat het standpunt van het D. daarom ongewijzigd blijft.

5.5

Allereerst merkt het college op dat uit het beroepsprofiel van klinisch psychologen van het NIP volgt dat een klinisch psycholoog bevoegd is PTSS te diagnosticeren, zodat dat alleen geen reden kon zijn het rapport van E. terzijde te leggen. Het college constateert echter dat de argumenten die beklaagde naar voren heeft gebracht waarom deze rapportage niet heeft geleid tot een ander standpunt, zien op de inhoud en totstandkoming van deze rapportage.

Ter zitting van het college heeft beklaagde desgevraagd aangegeven dat het rapport van E. voor hem geen aanleiding was om een nadere heroverweging van de casus van klaagster te doen. Daarbij heeft hij nogmaals benadrukt dat de bevindingen van E. dat er sprake is van PTSS zijn gebaseerd op één bron, dat er nooit eerder PTSS is gediagnosticeerd noch in die richting werd gedacht en dat er eerder psychiatrische expertise is geweest waarin andere diagnostische conclusies werden getrokken. Dit bijeen genomen leidde beklaagde tot de conclusie dat het rapport, los van het gegeven dat E. klinisch psycholoog is en geen psychiater, gebreken vertoont en aldus niet leidt tot het heroverwegen van zijn standpunt als bezwaarverzekeringsarts. Ook de rechtbank, zo heeft beklaagde aangegeven, heeft als regievoerder bij de behandeling van het beroep blijkbaar niet de noodzaak aanwezig gevonden het D. (of hem, via het D.) nadere vragen te stellen. Gelet op het bovenstaande acht het college de handelswijze van beklaagde in de gegeven omstandigheden voldoende zorgvuldig en professioneel.

5.6

Het college overweegt ten overvloede dat, waar bij klagers – na de primaire fase - mogelijk het idee zou hebben kunnen ontstaan dat zij, met nadere diagnostiek in de hand, een heroverweging over het primaire oordeel over de arbeidsongeschiktheid zouden kunnen krijgen, het in deze complexe casus te overwegen was geweest dat beklaagde schriftelijk had gereageerd op het rapport van E. om klagers volledig over zijn (medische) standpunt te informeren. Door via de gemachtigde van het D. ter zitting van de rechtbank zijn standpunt mondeling te laten verwoorden kwam de nadruk daar mogelijk meer te liggen op de discussie over de bevoegdheidsvraag ten aanzien van de diagnostiek dan op de kern van beklaagdes standpunt: dat hij het rapport van E. onvoldoende onderbouwd vindt. Het college is evenwel niet van oordeel dat dit tuchtrechtelijk verwijtbaar is: beklaagde is als bezwaarverzekeringsarts adviseur van het D. en in zoverre geen procespartij. Hij heeft een helder schriftelijk standpunt ingenomen dat de arbeidsongeschiktheid niet was vast te stellen; beklaagde heeft hangende beroep desgevraagd in redelijkheid zijn standpunt dat hij het niet eens is met de manier waarop E. conclusies heeft getrokken ten aanzien van de gestelde PTSS mondeling ingenomen en kunnen laten verwoorden via de gemachtigde van het D..

5.7

Het voorgaande leidt het college tot de volgende beslissing.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de bestreden beslissing te vernietigen, de klacht alsnog gegrond te verklaren en de verzekeringsarts te veroordelen in de kosten van de verleende juridische bijstand.

4.2 De verzekeringsarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege het beroep te verwerpen en de bestreden beslissing te handhaven.

4.3 De klacht gaat over de wijze waarop de verzekeringsarts is omgegaan met het rapport van de klinisch psycholoog, dat klaagster in de beroepsprocedure bij de rechtbank voorafgaand aan de zitting had overgelegd. In dit rapport wordt geconcludeerd dat klaagster aan PTSS lijdt en daarom niet in staat is om contact de hebben met - onder meer - artsen. Klaagster stelt dat de verzekeringsarts zonder deugdelijke argumenten het rapport naast zich heeft neergelegd en de jurist van het D. ter zitting bij de rechtbank hierover een aantal onjuiste standpunten heeft laten innemen. Zo heeft deze jurist volgens klaagster tijdens de zitting bij de rechtbank ten onrechte naar voren gebracht dat de diagnose PTSS door een psychiater had moeten worden gesteld en dat de in het rapport vermelde diagnose niet nader medisch is onderbouwd.

4.4 De verzekeringsarts betoogt dat hij het rapport van de klinisch psycholoog zorgvuldig heeft bestudeerd. Vervolgens heeft hij zijn bevindingen met de jurist van het D. besproken. Volgens de verzekeringsarts heeft hij op inhoudelijke gronden in het rapport geen aanleiding gezien om zijn eerder ingenomen standpunt te herzien. Zo was naar zijn mening met name de conclusie van de klinisch psycholoog dat klaagster door de PTSS niet in staat was om zich door een verzekeringsarts te laten onderzoeken, onvoldoende onderbouwd. Dat de diagnose PTSS niet door een psychiater was gesteld was vooral een constatering van feitelijke aard, die bij zijn beoordeling van het rapport niet of nauwelijks een rol heeft gespeeld, aldus de verzekeringsarts. Die constatering is door de verslaglegging in het proces-verbaal van de zitting vervolgens een zelfstandige en prominente rol gaan spelen, die in elk geval niet door hem bedoeld was.

4.5 Het Centraal Tuchtcollege overweegt hierover dat wat de jurist van het D. ter zitting bij de rechtbank over de waarde van het rapport van de klinisch psycholoog naar voren heeft gebracht, noodzakelijkerwijs een samenvatting is van het gesprek dat hij met de verzekeringsarts hierover heeft gehad. De toelichting van deze jurist is vervolgens weergegeven in de zittingsaantekeningen die de griffier ter zitting van het verhandelde heeft gemaakt. Gelet op de verklaring van de verzekeringsarts ter terechtzitting bij het Centraal Tuchtcollege, acht dit college aannemelijk dat de verzekeringsarts in zijn gesprek met de jurist van het D. meer heeft besproken dan laatstgenoemde blijkens het proces-verbaal van de zitting bij de rechtbank - uiteraard samengevat en in de woorden van de griffier - op zitting naar voren heeft gebracht. De verzekeringsarts heeft onder meer de inhoudelijke bezwaren die hij had tegen de conclusies van de klinisch psycholoog met de jurist van het D. besproken. Tegen deze achtergrond bezien, kan het Centraal Tuchtcollege zich verenigen met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege in de bestreden beslissing en neemt het deze overwegingen en dit oordeel integraal over. De conclusie is dat de verzekeringsarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

4.6 Dit betekent dat het Regionaal Tuchtcollege terecht en op goede gronden de klacht heeft afgewezen en dat het beroep wordt verworpen.

4.7 Omdat het beroep wordt verworpen, bestaat geen aanleiding om de verzekeringsarts in de proceskosten te veroordelen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

wijst het verzoek om een proceskostenveroordeling af.

Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter, H. de Hek en

H.M. Wattendorff, leden-juristen en J.H.M. de Brouwer en W.A. Faas, leden-beroepsgenoten, en E.D. Boer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 9 april 2021.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.