Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2021:56 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2019.137
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2021:56 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 05-03-2021 |
| Datum publicatie: | 05-03-2021 |
| Zaaknummer(s): | c2019.137 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen een KNO-arts. Klaagster klaagt over de behandeling van haar minderjarige dochter (patiënte). Patiënte is wegens oorklachten door de huisarts verwezen naar de KNO-arts. De KNO-arts is gedurende bijna drie jaar de behandelaar van patiënte geweest. Volgens klaagster had veel ellende kunnen worden voorkomen als de KNO-arts pro-actiever had gehandeld. Klaagster verwijt de KNO-arts 1. ten aanzien van de diagnostiek; dat hij tekort is geschoten in zijn zorgplicht door niet of veel te laat onderzoek te doen naar de doofheidsklachten van patiënte dan wel dat hij heeft nagelaten patiënte door te verwijzen, 2. dat zijn dossiervoering te summier was en 3. dat hij te weinig en soms onjuiste informatie heeft verstrekt, dat hij zijn excuses niet heeft aangeboden en dat hij de zorgen van klaagster niet serieus heeft genomen en de klachten van patiënte heeft gebagatelliseerd. Het Regionaal Tuchtcollege stelt vast dat er een lang beloop is geweest in de behandeling van patiënte. De KNO-arts heeft gemotiveerd toegelicht wat zijn bevindingen waren. De afwegingen en beslissingen van de KNO-arts zijn naar het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege navolgbaar en verdedigbaar. Uit het dossier rijst een beeld van zorgvuldige, veelvuldige en uitvoerige communicatie tussen de KNO-arts en klaagster. Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2019.137 van:
A. wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
tegen
C., KNO-arts, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,
gemachtigde: mr. A.C.I.J. Hiddinga te Amsterdam.
1. Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 2 november 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. - hierna de KNO-arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 16 april 2019, onder nummer 309/2018 heeft dat College de klacht afgewezen.
Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De KNO-arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 4 februari 2021, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door G. en de KNO-arts, bijgestaan door zijn gemachtigde.
Klaagster heeft haar standpunten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. DE FEITEN
Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klaagster klaagt over de behandeling van haar minderjarige dochter E., geboren
in april 2003 (hierna: patiënte).
Verweerder is als KNO-arts werkzaam sinds 2004 in het F. Ziekenhuis en was behandelaar van patiënte van 27 augustus 2014 tot 24 mei 2017.
Patiënte werd op 25 augustus 2014 door de huisarts verwezen naar de KNO-arts.
Op 27 augustus 2014 kwam patiënte bij verweerder op polibezoek in verband met oorklachten AD, met name verminderd gehoor en af en toe otalgie, ook in combinatie met rhinologische klachten. Het otoscopisch beeld was passend bij OME. Er werd audiometrisch 40 dB conductief verlies gezien.
In oktober 2014 werd een CT-scan gemaakt met als conclusie: ‘weke delen mediaal van de gehoorbeenketen rechts zonder secundaire kenmerken van cholesteatoom’.
In december 2014 was sprake van een rustig trommelvlies.
Op 13 april 2014 was de conclusie en het beleid: “geleidingsverlies eci AD, met nu rustig vlies/scutum en lucht middenoor; ook tympanogram AD heden normaal en drempel AD verbeterd tot 28 dB conducties.” Het advies bleef ten opzichte van
27 augustus 2014 ongewijzigd. Controle diende maximaal zes maanden later plaats te vinden met audiometrie.
In juni 2015 kreeg patiënte last van een oorontsteking, waarna klagers contact opnamen met de huisarts en met de polikliniek KNO van het F. Ziekenhuis. Verweerder is bij dit contact niet betrokken geweest. De assistente van de polikliniek gaf als advies de huisarts de klachten te laten beoordelen en de behandeling te laten bepalen. Ingeval de huisarts dat nodig zou vinden kon er een afspraak worden gemaakt met verweerder.
Op 23 september 2015 bezocht patiënte verweerder. De gehoortest bleek niet verbeterd. Er werd een kweek afgenomen waarin een bacterie werd aangetroffen. Hierop werden extra oordruppels door verweerder voorgeschreven.
Op 23 november 2015 bleek bij audiometrie het gehoorverlies te zijn toegenomen
(AD van 33 naar 57). In overleg met de ouders en patiënte werd besloten tot sanering te zijner tijd in verband met aanwijzingen voor cholesteatoom. Hiervoor zou patiënte in het voorjaar van 2016 geopereerd moeten worden. In december 2015 werd patiënte daarvoor op een wachtlijst geplaatst.
Op 18 december 2015 noteerde verweerder omtrent het informed consent in het dossier onder meer het te verwachten resultaat, de mogelijke gevolgen en risico’s en de nazorg. Na zes tot twaalf maanden zou een second look plaatsvinden.
In februari 2016 werd door verweerder met audiometrie bepaald dat sprake was van rond de 40 dB AD.
Op 8 maart 2016 werd bij patiënte met een sanerende behandeling een uitgebreid cholesteatoom verwijderd.
Op 20 april 2016 heeft verweerder samen met klaagster en patiënte een gesprek gehad. Verweerder noteerde:
“voorts heden op verzoek moeder uitgebreid gesprek (in aanwezigheid van dochter); moeder vraagt zich mn af waarom in haar ogen pas zo laat is besloten tot OK sanering AD. Dochter heeft veel geleden onder ruim een jaar lang op en af looporen en daarmee het gezin ook.
Hiertoe met moeder samen het dossier doorlopen vanaf eind 2014 tot des 2015 (inplannen OK). Samenvattend is het beeld dat er eerst mn sprake was van een (wisselend) geleidingsverlies AD dat verder ook niet verklaard werd door slechts beperkte weke delen rond de keten, bij schoon mastoid en middenoor, najaar 2014), later op en af een otitis externa beeld op de voorgrond stond en pas in oct ’15 een kleine epitympanale intrekking werd gezien, waarin dec ’15 ook vellen epitheel en waarop toen definitief besloten tot OK sanering AD, welke vervolgens op 8/3 jl werd uitgevoerd, met toen onverwacht groot cholesteatoom (itt CT 2014). Hierbij desgevraagd ook uitgelegd dat 2-3 maanden planningstermijn voor ons bij cholesteatoom acceptabel en gangbaar is (kan ook wel eens langer duren). Moeder begrijpt dat ik voor oct ’15 een cholesteatoom niet heb vermoed. Tot slot nog enkele kleine ergernissen mbt logistiek en communicatie door moeder naar voren gebracht en door mij voorzien van feedback.”
Op 27 mei 2016 werd melding gedaan van goed herstel na de operatie. Patiënte kon beter horen, had een rustig en droog oor en veel meer energie. Er werd een expectatief beleid afgesproken: “Voortseinde 2016 MRI-dwi mastoid re, waarop ip plannen Ok second look AD (begin 2017).”
In juni 2016 werd opnieuw oorontsteking vastgesteld, naar aanleiding waarvan antibiotica werd voorgeschreven en het rechteroor weer tot rust kwam.
In november 2016 werd een MRI-onderzoek aangevraagd. Daarop werd door de röntgenafdeling van het F. Ziekenhuis met klagers contact opgenomen om een uitstel van dit onderzoek te bespreken, omdat patiënte op dat moment een beugel droeg en het dragen van een beugel niet is te combineren met een MRI-onderzoek. In die bespreking werd aangegeven dat uitstel van het MRI-onderzoek tot in het voorjaar van 2017 verantwoord was. Het onderzoek werd vervolgens ingepland voor 9 maart 2017.
In december 2016 was sprake van een beginnende otitis media acuta waarvoor patiënte Augmentin voorgeschreven kreeg voor zeven dagen in combinatie met bacicoline oordruppels.
Op 12 januari 2017 was er een telefonisch contact met klaagster en de polikliniek KNO. Klaagster gaf aan dat zij graag vervroeging van de MRI zag. Verweerder heeft op 18 januari 2017 aangegeven dat het uitstellen van de MRI tot april 2017, na verwijdering van de beugel, verantwoord was.
Op 8 maart 2017 vond het MRI-onderzoek plaats. De conclusie daarvan luidde: ‘Gebied met diffusie restrictie anterieur in het rechter mastoid, suspect voor recidief/residu cholesteatoom’.
De uitslag van het MRI-onderzoek is op 15 maart 2017 telefonisch aan klaagster doorgegeven: er waren aanwijzingen, maar er was geen zekerheid, dat in het rechteroor een cholesteatoom zat. In overleg met klaagster werd patiënte alvast op de wachtlijst gezet.
Op 22 maart 2017 vond nog een telefonisch contact tussen klaagster en verweerder plaats. Er werd uitgebreid gesproken over de conditie van patiënte, die maar langzaam opknapte, de MRI en de wens tot zo spoedig mogelijk inplannen van de operatie. Verweerder heeft uitgelegd dat ze met prioriteit op de wachtlijst stond maar hij verder niets kon doen. Bij verandering of klachten, zo werd door verweerder benadrukt, kon patiënte eerder komen. Eind april 2017 stond een consult gepland.
Na verschillende telefonische contacten over en weer tussen klaagster en verweerder bleek er, vervroegd, een mogelijkheid voor een operatie op 7 april 2017.
Op 31 maart 2017 werd patiënte opnieuw gezien door verweerder. Het rechteroor zag er toen rustig uit. Uit de audiometrie bleek “25 dB (was 38 dB voor OK en 23 dB na OK, wel nu hoge tonen beter)”.
Op 7 april 2017 werd patiënte voor de tweede keer geopereerd, waarbij een uitgebreid cholesteatoom werd aangetroffen en verwijderd. De conclusie van verweerder luidde: “sanering AD (incl antroatticotomie) met uitgebreid recidief cholesteatoom, stapes nog intact; opnieuw scutumreconstructie met conchakraakbeek en myringoplastiek met fascia underlay.“
Over negen tot twaalf maanden zou een zogeheten third-lookoperatie uitgevoerd moeten worden, waarbij gekeken zou worden of er nog sprake was van een cholesteatoom met zo mogelijk ketenreconstructie.
Nadien heeft verweerder op verzoek van klaagster de behandeling van patiënte overgedragen aan een collega in hetzelfde ziekenhuis.
3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven-:
1. Ten aanzien van de diagnostiek: dat verweerder tekort is geschoten in zijn zorgplicht door niet of veel te laat onderzoek te doen naar de doofheidsklachten van patiënte dan wel heeft nagelaten haar door te verwijzen;
2. Te summiere dossiervoering;
3. Het geven van te weinig en soms onjuiste informatie, waaronder het niet aanbieden van excuses, niet serieus nemen van de zorgen rondom patiënte en klachten bagatelliseren.
4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER
Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hem geen gegrond tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Voor zover nodig zal hieronder nader ingegaan worden op het verweer.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
Het eerste klachtonderdeel betreft kortgezegd de vraag of verweerder in de periode dat hij patiënte onder zijn behandeling had adequaat heeft gehandeld ten aanzien van de verrichte diagnostiek en het te volgen beleid. Het college stelt vast dat er een lang beloop is geweest in de behandeling van patiënte. Verweerder heeft gemotiveerd toegelicht wat, vanaf augustus 2014, zijn bevindingen waren. Die kwamen er kortgezegd op neer dat er, na een door hem uitgezette CT-scan, aanvankelijk geen verdenking was op een cholesteatoom. Bij een verder rustig trommelvlies is daarop expectatief beleid ingezet waarna, na behandeling van ontstekingen medio 2015 en later, in november 2015, geconstateerd toegenomen gehoorverlies, patiënte op de wachtlijst voor een operatie is gezet, omdat verweerder toen een cholesteatoom vermoedde. Op 8 maart 2016 is bij de eerste operatie een cholesteatoom verwijderd. Het college acht dit door verweerder gevolgde beleid, ten aanzien van een ziektebeeld dat voor een cholesteatoom typerend is te noemen – en waarbij aldus aanvankelijk onvoldoende aanleiding bestond hierop al bedacht te zijn - verdedigbaar, waarbij zij kan volgen dat verweerder expliciet heeft overwogen niet lichtzinnig te kiezen voor een ooroperatie met de daarbij behorende risico’s. Ook het hierna volgende interval tot de volgende operatie op 7 april 2017 getuigt van voldoende opvolgende diagnostiek en verdedigbaar beleid door verweerder. Na een aanvankelijk goed herstel na de eerste operatie traden daarna opnieuw klachten op die hebben geleid tot een uitgevoerde MRI-scan twaalf maanden na de eerste operatie, wat een – in verband met de langzame groei van een cholesteatoom - aanvaardbare en gebruikelijke termijn is. Het uitstel – in verband met de beugel van patiënte - van de aanvankelijk geplande MRI in november 2016 heeft verweerder overwogen en uitgelegd. Vervolgens, toen na de MRI in maart 2017 opnieuw de verdenking ontstond op een cholesteatoom, is de tweede operatie op instigatie van verweerder bespoedigd en heeft deze plaatsgehad op 7 april 2017. Op grond van het bovenstaande acht het college het door verweerder gevoerde beleid zorgvuldig en verdedigbaar.
5.3
Klaagster acht de dossiervoering door verweerder summier (klachtonderdeel 2) en heeft onder klachtonderdeel 3 aangegeven dat zij zich in de periode van behandeling van haar dochter niet voldoende of onjuist geïnformeerd heeft geacht door verweerder en zich niet serieus genomen voelde. Deze klachtonderdelen behandelt het college gezamenlijk.
Er zijn in het behandeltraject van patiënte veelvuldige contacten geweest tussen verweerder, patiënte en klaagster, bij de polibezoeken, maar ook telefonisch, met de poli-assistente, en met verweerder zelf. In het medisch dossier is een weerslag van deze contacten te vinden, terwijl het dossier overigens toereikend is; de verrichte diagnostiek en behandeling zijn ruim gedocumenteerd.
Verweerder heeft ten aanzien van de informatievoorziening aangegeven dat hij getracht heeft te allen tijde zorgvuldig en toereikend uitleg te geven aan patiënte en klaagster over zijn bevindingen en het door hem gevolgde beleid. Daarbij heeft hij benadrukt dat hij steeds de patiënte als geheel heeft bekeken, waarbij ook aan het door moeder aangekaarte gedrag van patiënte aandacht is gegeven en gelet heeft op de zorgen van klaagster om haar dochter. Verweerder heeft, omdat hij het gevoel had dat hij een en ander onvoldoende over het voetlicht kreeg en er “ruis op de lijn” kon ontstaan, met klaagster een gesprek gevoerd op 20 april 2016 waarin hij het behandelverloop tot dat moment heeft besproken en keuzes heeft uitgelegd. Van dit gesprek heeft verweerder in het dossier duidelijk verslag gedaan.
Uit stukken van het dossier rijst een beeld op van zorgvuldige, veelvuldige en uitvoerige communicatie door verweerder met patiënte en klaagster.
Op grond van het bovenstaande en hetgeen verweerder daaromtrent ter zitting nog nader heeft toegelicht is het college van oordeel dat - hoewel de beleving van communicatie bij de ene partij een andere kan zijn dan hoe de andere partij deze heeft bedoeld - in de gekozen communicatielijn door verweerder hem geenszins een tuchtrechtelijk verwijt is te maken.
Gelet op het voorgaande zullen de klachtonderdelen onder 1, 2 en 3 worden afgewezen. ”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor zover klaagster zich niet kan vinden in de feitenvaststelling door het Regionaal Tuchtcollege overweegt het Centraal Tuchtcollege dat het aan de tuchtrechter is voorbehouden om die feiten en omstandigheden in de beslissing op te nemen die hij voor zijn beoordeling en beslissing relevant acht, zonder daarbij uitputtend te zijn. Het Regionaal Tuchtcollege heeft in de onderhavige zaak de feiten en omstandigheden op zorgvuldige wijze vastgesteld die voor de beoordeling van de klacht van belang waren. Het Centraal Tuchtcollege ziet daarom geen aanleiding deze feitenvaststelling aan te vullen of wijzigen en zal bij de beoordeling van het beroep uitgaan van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, met dien verstande dat waar op pagina 2 onder 2. de feiten, 7e alinea, staat ’13 april 2014’ hier moet worden gelezen ’13 april 2015.’ Tevens dat waar op pagina 2 onder 2. de feiten, 7e alinea, staat ’conducties’ hier moet worden gelezen conductief.’
4. Beoordeling van het beroep
4.1 Klaagster beoogt met haar beroep haar klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrond verklaring van het beroep.
4.2 De KNO-arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert tot verwerping van het beroep.
4.3 Tijdens de zitting in beroep heeft klaagster een op 2 februari 2021 door haar dochter, patiënte, ondertekende machtiging overgelegd waaruit blijkt dat patiënte instemt met het door klaagster ingestelde beroep. Klaagster kan daarom worden ontvangen in alle door haar geformuleerde beroepsgronden.
4.5 In beroep zijn de schriftelijke klachten over het beroepsmatig handelen en nalaten van de KNO-arts en is het door de KNO-arts gevoerde verweer tegen naar aanleiding van zijn professioneel handelen en nalaten geformuleerde klachten nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klachten en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk en mondeling gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.
In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 4 februari 2021 is dat debat voortgezet.
Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de visie van het Regionaal Tuchtcollege dat op basis van de bevindingen en diagnostiek, met daarbij verbetering van het totaalbeeld van patiënte, in de eerste fase het ontstaan van het cholesteatoom redelijkerwijs niet kon worden vermoed. Het ontstaan van een retractie-pocket, typerend voor een cholesteatoom, heeft de KNO-arts in de latere fase terecht doen besluiten om over te gaan tot chirurgische interventie. Wat het Regionaal Tuchtcollege onder ‘5. de overwegingen van het college’ en ‘6. de beslissing’ heeft overwogen, wordt daarom overgenomen.
4.6 Het voorgaande leidt tot het oordeel dat het beroep zal worden verworpen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verklaart klaagster niet-ontvankelijk in haar beroep zoals hiervoor in overweging 4.4 weergegeven;
verwerpt het beroep voor het overige.
Deze beslissing is gegeven door: J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter;
L.F. Gerretsen-Visser en A.R.O. Mooy, leden-juristen en P.A. Borggreven en M. Sassen,
leden-beroepsgenoten en M. van Esveld, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 5 maart 2021.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.