Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TGZCTG:2021:39 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2020.007 en c2020.010

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2021:39
Datum uitspraak: 29-01-2021
Datum publicatie: 29-01-2021
Zaaknummer(s): c2020.007 en c2020.010
Onderwerp: Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie: Klacht tegen gynaecoloog. De dochter van klagers is anderhalve week na de bevalling overleden. De klacht (bestaande uit 27 onderdelen) gaat onder meer over het medisch handelen, de samenwerking tussen de gynaecologen, de dossier-, informatie- en geheimhoudingsplicht, de nazorg na de bevalling en de afwikkeling van de melding van de calamiteit. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht deels gegrond verklaard, aan de gynaecoloog de maatregel van waarschuwing opgelegd en het verzoek om proceskostenveroordeling afgewezen. Beide partijen komen in beroep. Het Centraal Tuchtcollege verklaart beide beroepen deels gegrond en vernietigt in zoverre de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege met bevestiging van deze beslissing voor het overige. Het Centraal Tuchtcollege wijst het verzoek om veroordeling van de gynaecoloog in de proceskosten van het beroep af, handhaaft de maatregel van waarschuwing en gelast publicatie van de beslissing.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.007 van:

A. en B., wonende in C, appellanten, klagers in eerste aanleg, gemachtigde: D., verbonden aan E. in F. (G.),

tegen

H., gynaecoloog, werkzaam in I., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat in Utrecht,

en in de zaak onder nummer C2020.010 van:

H., gynaecoloog, werkzaam in I., appellante, verweerster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat in Utrecht,

tegen

A, en B., wonende in C., verweerders, klagers in eerste aanleg, gemachtigde: D., verbonden aan E. in F. (G.).

1.         Verloop van de procedure

A. en B. – hierna klagers – hebben op 13 september 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege in Eindhoven tegen H. – hierna de gynaecoloog – een klacht ingediend. Bij beslissing van 28 november 2019, onder nummer 18149-7, heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en voor het overige afgewezen. Het College heeft aan de gynaecoloog voor het gegrond verklaarde deel de maatregel van waarschuwing opgelegd en het verzoek tot veroordeling van de gynaecoloog in de kosten van de procedure afgewezen.

In de zaak met nummer C2020.007 zijn klagers op tijd in beroep gekomen en heeft de gynaecoloog een verweerschrift ingediend. In de zaak met nummer C2020.010 is de gynaecoloog op tijd in beroep gekomen en is van klagers een verweerschrift ontvangen. In beroep hebben klagers een (tweede) door J. opgesteld deskundigenrapport overgelegd. Van de gynaecoloog is in beroep een (tweede) deskundigenrapport opgesteld door K. ontvangen.

De beide zaken zijn in beroep samen en tegelijkertijd maar niet gevoegd met de beroepen in de zaken van klagers tegen L. (C2020.004 en C2020.009), M. (C2020.005), N. (C2020.006) en O. (C2020.008) behandeld op de openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 oktober 2020, waar is verschenen klaagster, bijgestaan door D. voornoemd, en de gynaecoloog, bijgestaan door mr. Nunes voornoemd.

Partijen hebben hun standpunten bij de mondelinge behandeling over en weer verder toegelicht aan de hand van notities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. Hierbij is de gynaecoloog aangeduid als verweerster.

“2.      De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klaagster is op 3 oktober 2013 bij een termijn van 18 weken en 5 dagen gezien op de polikliniek van het ziekenhuis waaraan verweerster als gynaecoloog is verbonden (hierna te noemen: het ziekenhuis), na verwijzing door de eerstelijnsverloskundige vanwege toenemende oedemen aan handen, benen en voeten. Zij is toen gezien door een collega van verweerster.

Na het afnemen van de anamnese, lab- en lichamelijk onderzoek concludeerde de collega blijkens het medisch dossier van klaagster:

“Voelt goed leven, geen bloed of vruchtwaterverlies. Geen contracties. Bloeddruk 130/80. Iets oedeem aan handen en voeten. Laboratorium ongestoord, behalve een albumine van 30. Urine: EKR niet te meten ivm laag eiwit. Conclusie: oedeem eci. Gezien de klachten van patiënte zullen wij haar over 3 weken nogmaals terug zien op de polikliniek.”

Bij een zwangerschap van 20 weken werd een structurele echo gemaakt. Daarbij is vermeld dat de placenta zich op de achterwand en zijwand rechts van de uterus bevindt. Op 14 november 2013 is, bij een zwangerschap van 24 weken en 5 dagen, een verloskundig echoscopisch onderzoek uitgevoerd. Daarop werd gezien dat de locatie van de placenta dorsaal met lateraal/ventrale lob was. De conclusie van de echo was: “geen bijzonderheden”.

Op 18 november 2013 zag een collega-gynaecoloog (tegen wie onder zaaknummer 18149-1 ook een klacht bij het tuchtcollege is ingediend; hierna gynaecoloog 1) klaagster voor het eerst op zijn poliklinisch spreekuur. Bij brief van dezelfde datum stelde gynaecoloog 1 - als hoofdbehandelaar van klaagster - bij een zwangerschap van 25 weken en 2 dagen aan de eerstelijnsverloskundigenpraktijk voor om de begeleiding over te laten nemen door de tweede lijn. Redenen hiervoor waren dat het de eerste zwangerschap van klaagster was, zij inmiddels 25 kilo was aangekomen en zij een wat “geprikkelde” tensie had. Klaagster heeft daarna diverse keren het poliklinische spreekuur bezocht, waarbij zij ook werd gezien door collega’s van verweerster.

Op 2 januari 2014 (termijn 32 weken en 5 dagen) werd klaagster op de triage in het ziekenhuis gezien. De decursus vermeldt:

“Pte komt via poli ivm hypertensie 150/94-96 en klachten. Patiënte heeft al sinds begin van de zwangerschap veel last van oedeem, in gewicht 30 kg aangekomen. Heeft al geruime tijd diverse klachten van pijn in rechterbovenbuik, is sinds twee weken weer wat afgezakt. Kortademigheid is er al maanden, neemt iets toe, geen pijn op de borst. Tintelingen in de vingers verminderd met fysiotherapie. Geen hoofdpijn, geen visusklachten, niet misselijk, braakt niet.

Leven+, geen bloed/vochtverlies

ONDERZOEK: RR handmatig 140/80

RR automaat 129-157/66-91

CTG: bhf 140, var+, acc+, dec- toco onregelmatig contractief

toxlab ongestoord

EKR 21 CONCLUSIE: geen hypertensie, geen PE, geen HELLP

medisch beleid: Pte gaat naar huis met instructies,  op de poli reeds stoppen met werken besproken, komt eerder retour bij toename van klachten. 13/1 poli afspraak.”

Op 13 januari 2014 (termijn 33 weken en 2 dagen) werd klaagster door gynaecoloog 1 op de polikliniek gezien. Er werd verloskundig echoscopisch onderzoek uitgevoerd. De volgende poliklinische controle vond plaats op 28 januari 2014 door een andere collega van verweerster.

Op 31 januari 2014 (termijn 36 weken en 2 dagen) werd klaagster op de triage van het ziekenhuis gezien vanwege klachten van (mogelijk) vaginaal bloedverlies. De decursus vermeldt:

“Mw heeft ook last van hemorroïden en komt nu bloedverlies. Mw twijfelt of het vaginaal of van de hemorroïden is, geen overige klachten.

ONDERZOEK: RR 140/80, P84

CTG: BHF 130, acc+, dec-, var+, toco irr contracties niet pijnlijk

C/normaal CTG (nog extra stukje CTG ingescand in Mosos O)

IS: actief bloedverlies gezien, kleine stolselstje ook

TAE: mooi beweeglijk kind, normaal vruchtwater

LO: grote uitzetting, cbibi CONCLUSIE: actief bloedverlies met een goede foetale conditie

medisch beleid: iom met [naam collega-gynaecoloog, tegen wie onder zaaknummer 18149-2 ook een klacht bij het tuchtcollege is ingediend; hierna gynaecoloog 2]

- opname A6 ter observatie bloedverlies

- 2x dd CTG

- stolling wordt geprikt

- W+T

Opname volgens protocol: 024780 Vaginaal bloedverlies 2e helft zwangerschap

Weekend samenvatting: G1, AD 35+6 MI: oedemen (handen, gelaat, benen en voeten). RvO/pijnloos. BV 2e helft graviditeit. A/heeft ook hemorroïden, weet niet zeker of BV vaginaal/rectaal is. O/ RR 140/80. CTG optimaal. UZO: grote uitzetting, cbibi. IS: actief BV, klein stolseltje. TAE: kb+, nl vrw, groei p90. B/ opname ter obs, W + T”

Op 1 februari 2014 werd om 02.36 uur in de decursus gerapporteerd:

“Geroepen wegens anamnestisch fors helder rood bloedverlies bij toiletgang. Bij aankomst geen klachten. Geen actief bloedverlies. Voelt geen contracties.

LO/ soepele buik. IN verbandje zit inderdaad weinig rood bloed.

TAE/ placenta vw (bilobata?) ligt goed aan. Normaal vw. Vochtblaas nog onder hoofd

CTG fraai

C/ wederom helder rood bloedverlies. Geen aanwijzingen voor (partiele) abruptio, praevia. Niet in partu. Goede maternale en foetale conditie.

B/ inbrengen waakinfuus met afname kruisbloed en Hb. Expectatief”

In de loop van 2 februari 2014 (termijn 36 weken en 1 dag) is klaagster door een collega-gynaecoloog (tegen wie onder zaaknummer 18149-5 ook een klacht bij het tuchtcollege is ingediend; hierna: gynaecoloog 5) uit het ziekenhuis ontslagen. De decursus vermeldt:

“Gaat naar huis. Geen bloedverlies meer. CTG 130/min. acc+ dec – var goed. co 2 dagen dkt [naam gynaecoloog 1]”

Op 3 februari 2014 vond een poliklinische controle plaats door gynaecoloog 1. De conclusie van het verloskundig echoscopisch onderzoek was “ positieve discongruentie”.

Op 6 februari 2014 (termijn 36 weken en 5 dagen) werd klaagster wederom op de triage van het ziekenhuis gezien vanwege bloedverlies thuis. In het ziekenhuis werd geen bloedverlies meer geconstateerd. Zij werd ter observatie opgenomen. De decursus vermeldt:

“Pte heeft vanmorgen ruim helderrood bloedverlies gehad, stolsel verloren, in tooilet dus grootte niet kunnen beoordeleln, bloedverlies liep er uit volgens pte. Gisteren contracties gehad nu niet meer, leven+, geen vochtverlies. Pte heeft verder geen klachten. ONDERZOEK: RR 130/85 P 68 T 36.8

UO:3/4 nx cbibi, soepele buik

CTG: bhf 140, var+, acc+, dec- toco vlak

TAE: hoofdligging, kindsbewegingen+, hartactie+, vruchtwater normaal, placenta bilobata, placenta normaal aanliggend

nu geen actief bloedverlies in maandverband

Ivm geen bloedverlies alhier niet meer in speculo gekeken CONCLUSIE: bloedverlies bij AD 36+5wk

Opname volgens protocol: 024780 Vaginaal bloedverlies 2e helft zwangerschap

medisch beleid: iom dr. [naam collega-gynaecoloog, tegen wie onder zaaknummer 18149-3 ook een klacht bij het tuchtcollege is ingediend; hierna: gynaecoloog 3]

- opname op A6 volgens protocol

- pte mag al mobiliseren

- indien geen vbv vandaag, evt eind vd middag naar huis

- geen waakinfuus

- arts ass A6 op de hoogte

pte en partner beleid uitgelegd, willen graag weten waar het bloedverlies vandaag komt, nu niet te zeggen

pte en partner vinden het fijn om vandaag even hier te blijven en bloedverlies alhier te observeren

Med.rap.: VBV -, irr contracties. Patiente en partner voelen zich onrustig omdat VBV altijd ’s nachts is begonnen. Pte wil graag een nachtje blijven: akkoord.”

Op 7 februari 2014 werd het CTG ’s ochtends als normaal beoordeeld. Klaagster werd, met instructies, ontslagen. Er werd een controleafspraak gemaakt voor 12 februari 2014.

Op 12 en 17 februari 2014 werd klaagster door gynaecoloog 1 voor controle gezien op de polikliniek. Er waren geen bijzonderheden. Ook op 24 februari 2014 bezocht klaagster het poliklinisch spreekuur van gynaecoloog 1. De decursus vermeldt:

“geen PE klachten

wat nu? pos. dys./veel oedeem

overleg RRS: niet te veel overtijd”

Op 25 februari 2014 werd klaagster opnieuw in het ziekenhuis opgenomen door een collega-gynaecoloog (tegen wie onder zaaknummer 18149-4 ook een klacht bij het tuchtcollege is ingediend; hierna: gynaecoloog 4), die op dat moment de dienstdoende gynaecoloog was. De decursus vermeldt:

“medische bevindingen: anamnese: dienst door [namen klinisch verloskundige en gynaecoloog 4]. G1p0, AD 39+3 wkn A pos.

MI: oedeem + bloedverlies 2e helft zws. Hiervoor 2 maal eerder opname.

RvK: bloedverlies e.c.i., geen buikpijn, leven +, vocht -.

Allergie: geen, medicatie: geen

Groei: AD 36 weken FAC p97, GG 3200 gram.

ONDERZOEK: CTG: BHF 130 bpm, var+, acc+, dec-, toco: wat contracties. Mw. voelt deze niet.

C/ normaal CTG

RR 135/100, 142/100

P:92, AHF 16

Alhier een klein beetje helder vbv in verband, thuis doordrenkt en broek ook nat.

Oogt niet in partu, niet ziek. Oedeem +++, een overige PE klachten, niet zieke mevrouw.

UO: zeer grote uitzetting, rug links, cvibi.

TAE: plac VW, bilobata, ligt goed aan, niet laag, AFI 21 cm, kbb ++

2e keer RR 142/100, automatisch lager 142/ 85-95

IS: opnieuw actief bloedverlies, kleine stolseltjes, helder. cervix normaal uiterlijk.

VT: 1/2 verstr, geen ontsluiting, medio sacraal.

leven +, vbv +, vocht -.

Toxlab: ongestoord, Hb 8.1, MCV 93, tr 159, uz 0,31, ASAT 19, ALAT 12

EKR 35.

CONCLUSIE: goede foetale conditie. Pre-eclampsie. Flinke oedemen. Bloedverlies e.c.i.”

Om 10.25 uur werd in de decursus genoteerd:

“Med. Rap.: RR 142/100 oedeem++, geen overige PE klachten. Niet zieke Mevrouw

TAE: plac VW, bilobata, ligt goed aan, niet laag, AFI 21 cm, kb++. Mw. voelt geen contracties, alhier opnieuw helder rood bloedverlies.”

Om 11.27 uur werd in de decursus genoteerd:

“medisch beleid: Overleg met DD [naam gynaecoloog 4].

Opname A5 i.v.m. bloedverlies, oedemen en PE (alhier A5 voldoende plek en volgende dag inleiding), drie maal daags CTG controle, bij herhaling van bloedverlies eerder. Drie maal daags tensie controle, zn eerder bij tensie > 140/90. Inleiding staat gepland voor 26/02. Uitleg over inleiding gegeven, inleiding middels prostin gezien bloedverlies. Dhr en Mw op de hoogte. Nu geen noodzaak tot start met medicatie. 48 uur post partum observatie.”

En in het Mosos-dossier (p. 31 van het medisch dossier) vermeldde de klinisch verloskundige:

“Opname i.v.m. vbv, tevens toxlab controle i.v.m. RR142/100.

Opname A6.

26/02 inleiding i.v.m. pos. dys, oedeem, PIH en bloedverlies.”

Tijdens de medische overdracht die dag werd met gynaecoloog 4 het volgende besloten:

“Medisch beleid iom dr [naam  gynaecoloog 4]:

- geen medicatie mbt RR

- stolling nu bepalen niet nodig. Morgenvroeg beperkt toxlab + stolling laten bepalen”

Op 26 februari 2014 is de bevalling van klaagster ingeleid vanwege de verdenking pre-eclampsie. Gynaecoloog 5 was de dienstdoende gynaecoloog. De decursus vermeldt:

“Med.rap.: G1PO, D 39+4wkn

RvK: Inleiding PIH en verdenking PE

pte is gisteren opgenomen op A6

forse oedemen, 40 kg aangekomen

2x vaginaal bloedverlies

gisteren PIH en EKR 35

NB: placenta bilobata!!!”

Om 09.45 werd door de klinisch verloskundige in het medisch dossier genoteerd:

“mw heeft redelijk geslapen

geen PE-klachten, behoudens fors oedeem gehele lichaam, mw voelt zich goed

veegje bloedverlies

RR 130/95 mmHg (7.45 uur)

Lab: Hb 7,7, Tr: 166

fibrinogeen: 5,5, d-dimeer: 3,75

VT: Psacraal, staand, vinger top toegankelijk (iets bloedverlies aan handschoen)

UO: zeer ruime uitzetting, EFW lastig te schatten, lijkt wel 8 pond!

RR nu 140/95 mmHg

B/ 1 mg prostin in FP ingebracht, over 3uur herbeoordelen

waaknaald ivm oplopende tensie

CTG handhaven

tensie over 1 uur handmatig overmeten”

En om 10.58 uur noteerde de klinisch verloskundige in het medisch dossier:

“Med. Rap.: RR 130/95, geen PE-klachten                                                                     

B/overleg met Dkt [naam gynaecoloog 5] gezien tensie                                                              

Start labetalol 3x dd 100mg oraal                                                                                            

pte mag even douchen, over 1uur tensie overmeten en CTG weer aansluiten”

Gedurende de dag bleef het CTG aangesloten. De tensie schommelde. Uit de medische notities blijkt dat de tensie schommelde tussen 115/65 en 130/95 (om 10.58 uur) en uit de verpleegkundige notities blijkt dat de tensie schommelde tussen 115/65 en 135/95 (om 07.44 uur). Er werd nog tweemaal prostaglandine gel ingebracht. In de avond werd besloten dat het CTG werd afgesloten.

Op 27 februari 2014 (00.34 uur) verloor klaagster vaginaal helderrood bloed. De dienstdoende gynaecoloog was een collega-gynaecoloog (tegen wie onder zaaknummer 18149-8 ook een klacht bij het college is ingediend; hierna: gynaecoloog 8). Het CTG werd aangesloten. Om 01.55 uur was bij het vaginaal toucher sprake van helderrood bloedverlies. In de verpleegkundige notities is om 02.54 uur vermeld:

“iom vlk [naam verloskundige] als CTG accelartief is mag deze afgesloten worden.”

Om 03.07 uur is vermeld: “iom arts [naam arts] CTG afgesloten”.  

Er is in de ochtend gestart met het bijhouden van een vochtbalans vanwege de persisterende klachten van kortademigheid. Het CTG werd aan- en weer afgesloten.

Om 13.27 uur vermeldt de decursus:

“heeft geslapen. Voelt geen contracties. O/ CTG; toco irr, 2 contr/10 min. BHF 130 bpm, var+, acc+, dec- C/ normaal CTG VT: onveranderd, nog steeds sacraal, niet verder doorgevoeld.

B/2 mg prostin

Over 3 uur herbeoordelen.”

Om 17.30 uur vermeldt de decursus:

“NB: Dhr maakt een gespannen en bezorgde indruk, wil er niet over praten. Na het VT alleen met mw gesproken. Gevraagd of dhr alles wel begrijpt. Mw. geeft aan dat dhr het Nederlands nu niet goed kan volgen. Aangegeven dat we dhr ook graag willen begeleiden dus ook alle uitleg willen geven die hij nodig heeft. Mw vertelt dat dhr zich afvraagt waarom er geen keizersnede gedaan gaat worden. Info gegeven over dat sectie ook nadelen heeft voor kraambed en volgende zwangerschap. Ook uitleg gegeven over waarom start vochtbalans. Afhankelijk avond/nacht en conditie moeder en kind zal morgen verder beleid besproken worden. Mw zal dit alles met meneer terug koppelen. Als mw verduidelijking nodig heeft komt ze er op terug bij mij.”

Om 20.20 uur staat er:

“Med. rap.: Mw heeft met dhr gesproken. Dhr. geeft aan extra uitleg nodig te hebben over het beloop en verdere beleid. Mw. heeft het zwaar en moeite met de pijn en dyscomfort vanwege forse oedemen Uitgelegd dat ik het gesprek samen zal doen met [naam gynaecoloog 8]”

Gynaecoloog 8 sprak met klagers over het beloop en beleid. Zij rapporteerde om 22.15 uur in de decursus:

“Med. rap.: Na uitgebreid gesprek met echtpaar besloten om voor de nacht nog te toucheren na applicatie van Instilagel vulvair ivm pijn bij VT bij patiënte met seksueel trauma in de anamnese.

CTG optimaal

RR 125/80, vochtbalans heden 450 ml positief.

VT: sacrale weke half verstreken portio, niet uitgebreid naar eventuele ontsluiting gevoeld i.v.m. nog oud bloed verlies, maar ostium ext. lijkt toegankelijk.

B: proberen te slapen met PCM 100 mg en Normison 20 mg indien wakker dan CTG en RR

28/2 ochtend toxlab cito

Morgenochtend VT door [naam gynaecoloog 8] zelf en eventueel vliezen breken”

Vanaf de ochtendoverdracht op 28 februari 2014 tot en met de ochtendoverdracht op 1 maart 2014 was een collega-gynaecoloog (tegen wie onder zaaknummer 18149-6 ook een klacht bij het tuchtcollege is ingediend; hierna: gynaecoloog 6) de dienstdoende gynaecoloog. Tijdens de ochtendoverdracht van 28 februari 2014 werd besloten dat het een rustdag zou worden. Om 16.38 uur werd het CTG als normaal beoordeeld. In de avond lijkt klaagster in partu te komen. De decursus vermeldt om 21.15 uur:

“Pte oogt in partu, ervaart veel pijnklachten. Na overleg besloten (mede ivm drukte op verkoever) 150 mg pethidine te geven, vervolgens in de loop van de avond EDA.”

Het epiduraal katheter (hierna: EDA) werd ingebracht. Klaagster was rond 00.00 uur weer op de afdeling. Het CTG werd opnieuw aangesloten.

Op 1 maart 2014 om 00.36 uur noteerde de arts-assistent onder meer in de decursus:

“VT: 3 cm, AROM, veel helder vruchtwater, SE plaatsen niet gelukt”

Het CTG werd om 00.40 uur en 01.22 uur beoordeeld als suboptimaal. Om 01.58 uur vermeldt de decursus:

“A: hoofd S: Positie: sacraal, Opm: VT ivm aanhoudend strak CTG, sinusoidaal patroon langer dan 60 minuten; var 2-5/min; C/abnormaal CTG

Bij het VT: veel helderrood vloedverlies. synto op 1 mlE/min; tocgram: 2a3 contr/10 min

C/helderrood bloedverlies, stagnatie baring

B/ dkt [naam gynaecoloog 6] op de hoogte gebracht van bloedverlies en abnormaal CTG.

SE plaatsen wederom niet gelukt.”

Gynaecoloog 6 noteerde om 02.11 uur in de decursus:

“Gevraagd mee te kijken ivm ruim bloedverlies en twijfel over CTG.

In het matje veel bloedverlies met bijmenging van vruchtwater. Nu normaal bloedverlies i het matje.

CTG: goede variabiliteit geen acceleraties. Tgv pethidine?

lijkt een verlaging in basishart frequentie van 135 sl/min naar 120 sl/min.

nu weer goed herstel. nu bhf 140??

C/ geen rede voor interventie

syntho verder ophogen, expectatief”

Om 03.47 uur werd in de decursus genoteerd:

“VT 4 cm, verstreken, SE geplaatst CTG: iom dkt [naam gynaecoloog 6] normaal CTG, dus varen op STAN.

C: stagnatie baring B: synto verder ophogen, 2 uur herbeoordelen”.

Om 04.40 uur werd door de arts-assistent genoteerd:

“CTG beoordeeld op 01-03-2014 04.44: tocogram:4a5 contr/10 min; gepaarde contracties met tussendoor niet meer halen van de basislijn; bhf 140/min; var 5/min; acc-; gecompl var dec sinds 04.30; C/abnormaal sinds 04.30. STAN goede reg, geen events.”

Om 05.39 uur staat er:

“CTG beoordeeld op 01-03-2014 05.41:tocogram 4 contr/10min; bhf 140/min; var 5bpm; acc-; een gecompliceerde variabele deceleratie; STAN goede registratie, geen events; C/ suboptimaal CTG”

In klaagsters medisch dossier ontbreekt de verslaglegging van het CTG tussen 05.39 uur en 12.00 uur. De STAN-registratie ontbreekt tussen 05.39 uur en 11.29 uur.

Om 06.28 uur staat er:

“Toucher, povias: P:verstreken O:6 cm V:gebroken I: H1 A:hoofd S: Positie: sacraal, Weekheid: matig week, Opm: ophogen EDA heeft gewerkt. VT: progrressie, rjuim 6 cm. C: progressie B: 2 uur herbeoordelen.”

Om 08.34 uur noteerde de arts-assistent in de decursus:

“Toucher, povias: P:verstreken O:8 cm V:gebroken I:H2 A:hoofd S:Positie:symfysair, Weekheid:week, Opm: C/mooie progressie B/2 uur herbeoordelen”

Tijdens de ochtendoverdracht is de situatie van klaagster besproken. Hiervan is geen dossieraantekening gemaakt. Verweerster, gynaecoloog 1 en gynaecoloog 6 waren daarbij aanwezig. Er werd besloten een microbloedonderzoek (hierna: MBO) te laten uitvoeren.

Na de ochtendoverdracht was verweerster de dienstdoende gynaecoloog.

Om 10.40 uur werd in de decursus genoteerd:

“Toucher, povias: P:verstreken O:9cm V:I:A: S: Opm: Flink drukgevoel Blijft helderrood bloedverlies houden, +stolsels VT: soepel afschuifbaar randje voor, CH2+ Proefpersen niet succesvol”

In het dossier is vermeld dat het MBO is afgenomen om 11.29 uur. In de decursus noteerde de arts-assistent:

“Toucher, povias: P: O:10 cm V:I:H2 A:S:Opm: Flink drukgevoel

Aanhoudend helderrood bloedverlies, + stolsels

VT: VO, CH2+

MBO afgenomen, vlotte afname, uitslag pH 7,31

Dkt [naam verweerster] geïnformeerd

STAN goede registratie, geen events

B/start actief persen”

Omdat de uitdrijving/indaling niet vorderde, heeft de arts-assistent om 12.00 uur verweerster geïnformeerd. Op dat moment was de STAN-registratie goed (“geen events”). Het CTG vertoonde op dat moment geen acceleraties, matige variabiliteit, deceleraties met vlot herstel, bhf 140 bpm.

Verweerster zag klaagster voor het eerst om 12.05 uur toen sprake was van een niet vorderende uitdrijving. Zij besloot tot een secundaire sectio vanwege een niet vorderende uitdrijving/indaling en het aanhoudende suboptimale CTG. Zij noteerde in de decursus:

“VT: VO caput suc op H2, sacraalholte nog leeg, stand niet te bepalen. Conclusie: NVU bij beeld passend bij CPD. Advies: sec SC, uitleg, echtpaar akkoord.”

Verweerster voerde, samen met een arts-assistent en de anesthesioloog (tegen wie onder zaaknummer 18149-10 ook een klacht bij het college is ingediend; hierna: de anesthesioloog) de sectio uit. De sectio verliep moeizaam. Om 13.14 uur is de dochter van klagers (hierna: de dochter) geboren. De dochter was slap, bleek en ademde niet. De navelstreng had een pH van 7.27. De dochter is direct gereanimeerd. In het operatieverslag van de arts-assistent van 1 maart 2014 (p. 46/47 van het medisch dossier) staat:

“(..) Bij het openen van de fascie geeft patiënte veel pijn aan. Opvallend is de uitgebreide pre-peritoneale vascularisering. Het peritoneum wordt hoog stomp geopend, waarbij de pijnklachten verder toenemen. Patiënte wenst niet onder narcose. Het blaasperitoneum wordt geopend en afgeschoven. Hierna krijgt patiënte extra pijnstilling in de vorm van Sufenta en Ketanest. Er wordt een dwarse incisie in het onderste uterussegment gemaakt, welke digitaal wordt verbreed. Het caput ligt diep in het bekken en is lastig te ontwikkelen, doordat het niet goed lukt grip op het caput te krijgen. Dr [naam verweerster] neemt over en er wordt AAV een dochter ontwikkeld, bleek en niet huilend. Zij wordt afgenaveld en direct overgedragen aan de kinderarts. Er wordt een astrupp afgenomen uit de navelstreng. Antibioticaprofylaxe en 5 IE syntocinon iv worden gegeven. Het lukt niet om de placenta volgens controlled cord te verwijderen ten gevolge van een velamenteuze insertie van de navelstreng. Uiteindelijk wordt de placenta manueel verwijderd, hetgeen lastig gaat. Hierna is sprake van een atonie, waarbij ruim bloedverlies. Syntocinon pomp fluxus behandeling vlgs protocol. Uterus contracteert nu goed. (…)”

Bij onderzoek van de placenta na de bevalling bleek één arterie te zijn beschadigd. In discussie is of dit vat is afgescheurd (verweerster) of is doorgesneden/afgekliefd (klagers).

In de vroege ochtend van 2 maart 2014 werd besloten de dochter over te plaatsen naar een ander ziekenhuis met een NICU-afdeling (hierna te noemen: het tweede ziekenhuis). De dochter is aldaar op de NICU-afdeling opgenomen. 

In de brief van 2 maart 2014 aan de verloskundigenpraktijk heeft verweerster onder meer het volgende geschreven:

“In verband met niet vorderende uitdrijving en indaling, met een onvoldoende diepstaand caput voor een vaginale kunstverlossing, werd besloten tot een secundaire sectio. Hierbij was bloedverlies van 2000 ml op basis van atonie. Er werd een dochter [naam dochter] geboren met een slechte start, met een apgar score van 1/5/7. Zij werd kortdurend gereanimeerd door de kinderarts, waarbij zij snel bijkwam. Gezien de bleekheid van [naam dochter] en een Hb 5,3 bestond de verdenking op foetale verbloeding, waarvoor zij een transfusie kreeg. Er was sprake van een placenta bilobata met een velamenteuze insertie van de navelstreng, waarbij 1 van de verbindende vaten doorgescheurd was, mogelijk is dit tijdens de sectio gebeurd en is dit de oorzaak van de slechte start van [naam dochter]. Dit zou ook bij het verwijderen van de placenta gebeurd kunnen zijn aangezien 1 van de lobben manueel verwijderd moest worden.”

Verweerster noteerde op 4 maart 2014 in het medisch dossier (p. 31):

“(…) Gebeld met [naam tweede ziekenhuis], via verpleegkundige die mevrouw daar verzorgt doorgegeven dat [initialen gynaecoloog 1] en ik morgenavond rond 20 uur langskomen. Indien niet gewenst door patiënte dit graag aan ons doorgeven.”

In een brief van 27 maart 2014 van het tweede ziekenhuis aan de kinderarts van het (eerste) ziekenhuis schreven de kinderarts-neonatoloog en verpleegkundig specialist neonatologie i.o:

(pag. 211-213 van het medisch dossier)

“Er werd een dochter geboren, [naam dochter]. Zij kwam bleek, slap en niet ademend, zonder hartactie ter wereld. Er werden 3x5 insufflatie beademingen gegeven. Er was geen verbetering van de hartactie waarop werd gestart met hartmassage. [naam dochter] werd 3 minuten post partum geïntubeerd, 5 minuten post partum was de hartactie > 60 slagen per minuut en ademde [naam dochter] spontaan waarop ze gedetubeerd is. Apgarscores waren 1, 5 en 7 na respectievelijk 1, 5 en 10 minuten. [naam dochter] werd met CPAP ondersteuning naar de couveuse afdeling getransporteerd. Het geboortegewicht bedroeg 4070 gram (p90).

Navelstreng PH: 7.27

(…)

MRI cerebrum:

04-03: uitgesproken diffuus oedeem van de grote hersenen corticaal-subcorticaal met sterk verlaagde diffusiewaarden (0,3-0,4) en licht verlaagde diffusiewaarden in de centrale witte stof (1,0-1,2). Tevens in Corpus Callosum en Cortico-spinale banen. Putamen en Thalami beiderzijds deels verlaagde diffusie. Zeer slanke ventrikels.

Conclusie: beeld passend bij hypoxie-ischemie en epilepsie.

(…)

Diagnose:

Ernstige hypoxisch-ischemische encefalopathie met epilepsie door perinataal bloedverlies.”

In het tweede ziekenhuis heeft tweemaal een moreel beraad plaatsgevonden. Als casusomschrijving is daarbij vermeld (p. 304 van het medisch dossier):

  “Ernstige asfyxie tgv bloedverlies tijdens sectie. Sterk convulsief. Oedeem witte stof, verdwenen (sub)corticale aftekening, infarcering, beschadiging cortex”.

In overleg met klagers is besloten af te zien van verdere behandeling van hun dochter.

Op 11 maart 2014 is hun dochter thuis overleden.

Naar aanleiding van een interne melding van het beloop van de bevalling als mogelijke calamiteit bij de medisch specialist patiëntveiligheid van het ziekenhuis, heeft op 11 maart 2014 een multidisciplinair overleg plaatsgevonden. Daarbij waren onder meer gynaecoloog 1, verweerster, de kinderarts en de anesthesioloog aanwezig. Gynaecoloog 6 was wegens vakantie afwezig. Geconcludeerd werd dat geen sprake was van een calamiteit (in de zin van de tot dan toe geldende Kwaliteitswet Zorginstellingen, thans: Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg) en dat geen de melding aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (thans: Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, hierna: Inspectie) behoefde te worden gedaan.

Op 15 juli 2014 heeft gynaecoloog 8 namens de vakgroep gynaecologie/verloskunde de Inspectie op de hoogte gesteld van het beloop van de gebeurtenissen. De brief aan de Inspectie is gedateerd op 6 juni 2014. Desgevraagd heeft de Raad van Bestuur van het ziekenhuis de Inspectie laten weten dat niet werd voldaan aan de definitie van calamiteit in de zin van de wet. Per brief van 29 september 2014 heeft de Inspectie het ziekenhuis verzocht onderzoek te doen naar het verloskundig traject. Gynaecoloog 1 heeft als hoofdbehandelaar de huisarts van klagers geïnformeerd dat er een SIRE-onderzoek ging plaatsvinden. Het onderzoek resulteerde in het SIRE-rapport van 11 maart 2015. Onder meer gynaecoloog 1, gynaecoloog 6, verweerster, de anesthesioloog en de kinderarts zijn in het kader van dit onderzoek geïnterviewd. Het rapport is, desgevraagd, op 20 juni 2016 aan klagers gezonden. Een kopie is aan hun huisarts gestuurd. 

3.         Het standpunt van klagers en de klacht

Klagers verwijten verweerster dat zij:

a.      klaagsters klachten en zorgen en de problemen bij hun dochter tijdens de klinische behandeling niet serieus heeft genomen;

b.      niet, althans onvoldoende, heeft voldaan aan haar informatieplicht (zie ook artikel 7:448 BW), aangezien zij:

-      klaagster niet op zorgvuldige wijze heeft geïnformeerd over de onderzoeken, de uitslagen daarvan en de behandelingen die zij en de dochter ondergingen en wat de mogelijke opties waren, ook met betrekking tot vervolgonderzoeken;

-      klaagster de diagnose placenta bilobata niet heeft meegedeeld;

-      niet, althans onvoldoende, de mogelijke oorzaken van klaagsters vaginaal bloedverlies heeft besproken;

-      klaagster voor de bevalling niet, althans onvoldoende, heeft gewezen op de mogelijke complicaties voor moeder en dochter;

-      klaagster niet in staat heeft gesteld een weloverwogen besluit te nemen over (voorgestelde) onderzoeken en behandeling voor moeder en dochter, waaronder de wijze van bevallen;

-      klaagster niet, althans niet voldoende heeft geïnformeerd wie de leiding of de eindverantwoordelijkheid had;

-      de huisarts, althans de eerstelijns zorg waaronder ook de verloskundige niet heeft geïnformeerd;

c.       onvoldoende onderzoek en diagnostiek heeft verricht en een al met al te afwachtend en onjuist beleid heeft gevoerd, aangezien zij:

-      geen, althans onvoldoende, differentiaal diagnostiek heeft verricht;

-      geen nader echoscopisch onderzoek door middel van een kleurendoppler met pulsed dopplertechniek heeft verricht naar de oorzaak van klaagsters vaginaal bloedverlies en geen nader onderzoek heeft verricht naar het verloop van de verbindende vaten tussen de placentadelen, al dan niet laag in utero, en de bevindingen onvoldoende onderling heeft geëvalueerd;

-      klaagsters vaginaal bloedverlies tijdens de verschillende opnames niet heeft geobjectiveerd;

-      geen bloedtest (bv. de Kleihauer Betke test) heeft gedaan om te bepalen of het vaginaal bloedverlies van moederlijke of kinderlijke oorsprong is;

-      de NVOG-richtlijn “Bloedverlies in de tweede helft zwangerschap” niet heeft nageleefd en de diagnose vasa previa, die ten onrechte ook niet differentiaal diagnostisch is overwogen, heeft gemist;

d.      een onvolledige en onjuiste overdracht aan de andere (kinder)artsen heeft gedaan en de casus van klaagster onvoldoende onderling heeft besproken en onvoldoende (onderlinge en zelf-)reflectie heeft;

e.       de geheimhoudingsverplichting heeft geschonden;

f.        geen juiste uitvoering heeft gegeven aan het hoofdbehandelaarschap;

g.      in strijd met artikel 38 Wet BIG aan een klinische verloskundige een opdracht tot het verrichten van een in artikel 36 Wet BIG beschreven handeling heeft gegeven;

h.      niet, althans onvoldoende heeft voldaan aan haar dossierplicht, aangezien:

-      zij op niet adequate en juiste wijze het medisch dossier van klaagster en de dochter heeft bijgehouden en daarin tegenstrijdigheden heeft opgenomen;

-      het medisch dossier geen blijk geeft van het toezicht op de klinisch verloskundige door een arts;

i.        de praktijkorganisatie onvoldoende op orde had aangezien zij:

-      geen, althans een onvoldoende, werkplan had;

-      twee ANIOS/AIOS gelijktijdig dienst heeft laten doen in de nacht voorafgaande aan de bevalling;

-      de operatiekamer niet op orde had;

j.        te laat en geantedateerd een calamiteit aan de Inspectie heeft gemeld en de Inspectie onjuist en onvolledig heeft geïnformeerd;

k.       in strijd heeft gehandeld met de GOMA door niet (direct volledige) openheid van zaken te geven na de geboorte van de dochter en lange tijd te ontkennen dat medisch verwijtbare fouten zijn gemaakt;

l.        zij klaagster de geconstateerde velamenteuze insertie van de navelstreng (resulterend in een placenta previa) niet heeft meegedeeld;

m.    zij na het artificieel breken van de vliezen bij klaagster niet, althans onvoldoende, het vaginaal bloedverlies heeft besproken;

n.      zij de CTG-afwijkingen niet, althans onvoldoende, met klaagster heeft besproken, hetgeen ook niet tot vervolgonderzoek leidde;

o.      zij het OK-verslag ten aanzien van de sectio caesarea onvolledig heeft bijgehouden;

p.      zij in strijd heeft gehandeld met de NVOG-richtlijn “Inductie van de baring”, omdat zij de baring ten onrechte kunstmatig op gang heeft gebracht door middel van prostaglandinen en de consequenties en de mogelijke tijdsduur daarvan niet met klaagster heeft besproken;

q.      zij de diagnose foetale anemie niet eerder heeft overwogen en ten onrechte alleen ten gevolge van het doorsnijden of verscheuren van een vat in de navelstreng tijdens de keizersnede de diagnose foetale anemie heeft gesteld;

r.       zij het CTG onjuist heeft geïnterpreteerd en onvoldoende (frequent) heeft beoordeeld en geclassificeerd en niet eerder heeft besloten tot een (spoed)keizersnede;

s.       zij klaagster niet zelf heeft onderzocht, meer in het bijzonder ten aanzien van het vaginaal toucher;

t.        zij bij afwezigheid van acceleraties bij de foetus heeft verzuimd met de echo te onderzoeken of er foetale bewegingen waren;

u.      het op 1 maart 2014 aan enige vorm van regievoering heeft ontbroken;

v.       het heeft ontbroken aan (voldoende) nazorg na de bevalling tot aan de overplaatsing van klaagster en de dochter naar het andere ziekenhuis;

w.     zij klaagster niet tijdig zelf heeft beoordeeld, zij mocht dat gezien de hele voorgeschiedenis niet overlaten aan een klinisch verloskundige. Zij had de keizersnede niet door een arts-assistent moeten laten aanvangen;

x.       de keizersnede onder haar verantwoordelijkheid is gestart zonder (voldoende) overleg met de anesthesioloog;

y.       zij vóór de geboorte van de dochter een bloedvat van de navelstreng heeft doorgesneden/beschadigd en onduidelijkheid heeft gecreëerd over de oorzaak van het ernstig bloedverlies bij de dochter;

z.       gelet op de bijzonderheden van deze casus, de placenta en de vruchtzak zijn weggegooid die daardoor niet meer beschikbaar zijn geweest voor onderzoek;

aa.  zij na de bevalling onjuiste en misleidende informatie aan klagers heeft gegeven over de gezondheidstoestand van hun pasgeboren dochter.

Klagers hebben voorts verzocht om, bij (geheel of gedeeltelijke) gegrondverklaring van de ingediende tuchtklachten met oplegging van een maatregel, in de beslissing op te nemen dat de kosten die zij in verband met de behandeling van de klachten redelijkerwijs hebben moeten maken door verweerster worden vergoed.

4.         Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De overwegingen van het college

Het college heeft er begrip voor dat het overlijden van hun dochter voor klagers zeer aangrijpend is geweest. Dat doet er niet aan af dat het tuchtcollege het beroepsmatig handelen van verweerster zakelijk dient te beoordelen. Bij deze tuchtrechtelijke beoordeling gaat het er niet om of dat handelen beter had gekund, maar dient te worden beoordeeld of verweerster als gynaecoloog heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam gynaecoloog in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard. Voorts staat bij deze tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen van verweerster alleen het persoonlijk handelen van verweerster centraal.

Persoonlijke betrokkenheid verweerster

Verweerster is als gynaecoloog bij de behandeling van klaagster betrokken geweest tijdens haar dienst op 1 maart 2014 vanaf de ochtendoverdracht tot en met de ochtendoverdracht van 2 maart 2014. Zij heeft toen besloten tot een secundaire sectio en heeft deze samen met een arts-assistent uitgevoerd. Aangezien verweerster niet de hoofdbehandelaar van klaagster was, mist klachtonderdeel f feitelijke grondslag en is dit klachtonderdeel ongegrond.

Klachtonderdeel a

Het eerste klachtonderdeel – en wat betreft klagers ook het belangrijkste klachtonderdeel – kort en zakelijk weergegeven inhoudende dat klaagsters zorgen en problemen bij de dochter tijdens de klinische behandeling door verweerster niet serieus zijn genomen, is door klagers nader geconcretiseerd in de klachtonderdelen b en c. Klachtonderdeel a heeft daarom geen zelfstandige betekenis en behoeft om die reden geen bespreking.

Klachtonderdeel b

Het college begrijp dit klachtonderdeel, toegespitst op verweerster, zo dat haar in de kern verweten wordt dat zij klaagster voorafgaande aan de sectio niet heeft geïnformeerd over de geconstateerde placenta bilobata. Volgens klagers had verweerster deze complicatie aan klaagster moeten meedelen en door dat na te laten heeft zij haar niet in staat gesteld weloverwogen een besluit te nemen over de voorgestelde wijze van bevallen.

Volgens verweerster was het, kort samengevat, niet nodig klaagster hierover in te lichten omdat de placenta bilobata bij klaagster niet laag gelegen was.

Dit klachtonderdeel dient te worden beoordeeld in het licht van de hierna volgende feiten en omstandigheden.

Een placenta bilobata bestaat uit twee delen (lobben) waarbij tussen de twee lobben vaatverbindingen ontstaan. Deze vaten bevinden zich in de vliezen en bevatten kinderlijk bloed. Als deze vaatverbindingen zich laag in de baarmoeder bevinden waar de ontsluiting optreedt dan spreekt men van vasa previa. Bij een placenta bilobata ontspringt de navelstreng uit één van de twee lobben en kan dan centraal uit een lob ontspringen. Ook kan de navelstreng eerst gedeeltelijk door de vliezen lopen en vanuit de vliezen ontspringen. Dan spreekt men van een velamenteuze insertie van de navelstreng.

In het naar aanleiding van het op 14 november 2013 verrichte echoscopisch onderzoek gemaakte verslag (p. 207 medisch dossier) is genoteerd : “Locatie placenta: dorsaal met lat/ventrale lob” . Hieruit leidt het college af dat bij klaagster sprake was van een placenta bilobata waarbij één lob van de placenta aan de rugzijde lag en de andere lob aan de voorzijde van de baarmoeder. Uit echoscopisch onderzoek, verricht op 1, 6 en 24 februari 2014, blijkt dat de placentalobben niet laag in de baarmoeder lagen, waardoor de kans op vasa previa zeer klein was. Ook was bij deze echoscopisch onderzoeken geen aanwijzing voor vasa previa gevonden. De velamenteuze insertie van de navelstreng werd bij de keizersnede vastgesteld.

Een baby heeft circa 300 ml bloed bij de geboorte. Al bij gering foetaal bloedverlies zijn er gevolgen voor de foetale conditie. Dit kan zich uiten in het minder voelen van bewegingen van de baby of in een veranderd hartfrequentiepatroon op het CTG. Herhaald vaginaal bloedverlies in de zwangerschap is vrijwel nooit van foetale origine. Bij klaagster was sprake van herhaald vaginaal bloedverlies met flinke intervallen zonder dat dit effect had op de foetale conditie, zoals geobjectiveerd bij alle onderzoeken.

Uit artikel 7:448 lid 2 BW volgt dat een hulpverlener een patiënt moet informeren over wat de patiënt redelijkerwijze dient te weten over de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling, over de gevolgen en de risico’s ervan, over eventuele alternatieven en over de vooruitzichten.

Anders dan klagers veronderstellen, is een placenta bilobata geen afwijking. Een placenta bilobata moet worden gezien als een variatie op een normaliter uit één geheel bestaande placenta. Nu uit de echoscopische onderzoeken bleek dat de placenta bilobata bij klaagster niet laag was gelegen, volgt uit de NVOG-richtlijn “Bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap” dat er geen sprake was van een risicofactor. Er was daarom geen aanleiding om klaagster daarover te informeren omdat het risico op vasa previa in dat geval zeer klein is. De geconstateerde placenta bilobata had daarom geen gevolgen voor het te volgen beleid. Een behandelaar dient er bovendien voor te waken een patiënt onnodig ongerust te maken. Door verweerster is gelet hierop niet in strijd met het bepaalde in art. 7:448 lid 2 BW gehandeld.

De vermelding in het medisch dossier dat sprake is van een placenta bilobata is daarentegen niet overbodig; die vermelding moet worden bezien in het licht van de bevalling die, mede gelet op de teambehandeling in het ziekenhuis, door een ander dan degenen die een dergelijke vermelding in het dossier hebben aangebracht, kan worden begeleid. Deze gynaecoloog (of klinisch verloskundige), in dit geval dus verweerster, moet er namelijk op letten dat de volledige placenta wordt geboren. Naar het college aanneemt, heeft de klinisch verloskundige op 26 februari 2014 daarom in de decursus genoteerd: “NB: placenta bilobata!!!”

Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel c

Volgens dit klachtonderdeel, kort samengevat en wederom toegespitst op verweerster, had zij gelet op de placenta bilobata eerst uitgebreid echoscopisch onderzoek moeten (laten) doen om het verloop van de bloedvaten in de navelstreng vast te stellen en vasa previa uit te sluiten, alvorens over te gaan tot de sectio.

Verweerster betwist dat nader onderzoek in het geval van klaagster geïndiceerd was.

Ook dit klachtonderdeel moet worden beoordeeld in het licht van de hiervoor bij klachtonderdeel b vermelde feiten en omstandigheden. Het college verwijst daarnaar.

Tijdens het op 1, 6 en 25 februari 2014 verrichte echoscopisch onderzoek is gekeken naar de ligging van de placenta bilobata en toen is vastgesteld dat deze niet laag gelegen was (zie hiervoor onder 2. Feiten). Dat maakt dat de kans op vasa previa zeer klein was. In 2014 en ook nu is in de NVOG richtlijn “Bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap” niet opgenomen dat in dat geval een kleurendoppler echo gemaakt moet worden. Er was daarom voor verweerster voorafgaande aan de sectio geen aanleiding om nader onderzoek te verrichten. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel d

In dit klachtonderdeel wordt verweerster verweten dat sprake is geweest van een onvolledige en onjuiste overdracht aan de andere artsen, de situatie van klaagster onvoldoende is besproken en dat sprake was van onvoldoende (zelf)reflectie.

Verweerster heeft toegelicht dat de overdracht door de week drie keer op een dag plaatsvindt en in het weekend twee keer en dat tijdens die overdrachten op een groot scherm van iedere patiënt de relevante uitslagen en beeldvormend onderzoek (zoals een CTG) aan de opvolgend dienstdoende gynaecologen en verloskundigen worden getoond, toegelicht en besproken. Verweerster was als opvolgend dienstdoend gynaecoloog aanwezig bij de ochtendoverdracht op 1 maart 2014. Gynaecoloog 1, die daarbij als opvolgend (tweede) achterwacht ook aanwezig was, heeft desgevraagd ter zitting verklaard dat de ochtendoverdracht van 1 maart 2014 op dezelfde wijze is verlopen en dat de bespreking van klaagsters situatie toen ongeveer tien minuten heeft geduurd. Tijdens deze bespreking werd het CTG niet herkend als een sinusoïdaal patroon: er was geen verandering van de basishartfrequentie, er waren geen afwijkingen van de STAN registratie. Vermoed werd dat het CTG niet optimaal was door het toedienen van Pethidine (hetgeen invloed kan hebben op het CTG) en mogelijk duimzuigen van de baby. Besloten werd om die dag een MBO uit te voeren.

Naar het oordeel van het college is het voorstelbaar dat de ochtendoverdracht op

1 maart 2014, en meer in het bijzonder de bespreking van de situatie van klaagster, is verlopen zoals door verweerster in het verweerschrift (zie m.n. nummer 67) en ter zitting nader is toegelicht. Het college is van oordeel dat tijdens die overdracht de verwerping van de mogelijkheid van een sinusoïdaal patroon van het CTG om circa 02.11 uur die nacht door gynaecoloog 6 (zie onder 2. Feiten) op goede gronden is geaccordeerd. Daarbij is van belang dat een CTG als sinusoïdaal kan worden beoordeeld indien het patroon aan zes cumulatieve criteria voldoet, te weten: 1. stabiele basisfrequentie; 2. een amplitude van 5-15 per minuut; 3. een frequentie van 2-5 cycli als lange termijn variabiliteit; 4. een gefixeerde of vlakke korte termijn variabiliteit 5. oscillatie van de sinusvorm boven en onder de basisfrequentie; 6. geen deel van het CTG met normale variabiliteit of reactiviteit. Uit het medisch dossier blijkt dat daar in dit geval ten tijde van de beoordeling die nacht door gynaecoloog 6 niet aan werd voldaan. Ook is tijdens de ochtendoverdracht (mede) op grond van de CTG-registraties gedurende die nacht terecht besloten tot een MBO. In zoverre is dit klachtonderdeel ongegrond.

Ingevolge artikel 7:454 BW is de arts verplicht om een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Daarin dient hij onder meer aantekening te houden van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is.

Adequate dossiervoering dient de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening, vergemakkelijkt de overdracht en is van zeer groot belang bij een teambehandeling. Hierdoor zijn alle bij de teambehandeling betrokken zorgverleners, zoals opvolgend artsen, eventuele supervisoren en achterwachten, in staat om eerder ingezet beleid te beoordelen en zo nodig bij te stellen. Bovendien vergemakkelijkt adequate dossiervoering in geval van complicaties of incidenten de reconstructie van de toedracht. Ten slotte stelt het de behandelaar in staat – waar nodig – verantwoording af te leggen over het gevoerde beleid.

Indien een goede verslaglegging ontbreekt, kan het handelen van zorgverleners niet goed worden beoordeeld.

Met in achtneming van het voorgaande overweegt het college over de CTG-registratie als volgt.

Vooropgesteld wordt dat ten tijde van het handelen van verweerster de NVOG-richtlijn “Intrapartum foetale bewaking à terme” (vastgesteld op 14 november 2013) gold. In deze richtlijn staat het volgende:

“Het verdient aanbeveling om het CTG tijdens ontsluiting tenminste elk uur (…) te classificeren en vervolgens de hierop gebaseerde conclusie en het beleid te documenteren (in de uitdrijving documentatie achteraf).

(…)

Overwegingen

(…)

De aanbeveling is gebaseerd op consensus binnen de werkgroep, rekening houdend met haalbaarheid en pathofysiologische achtergronden. (....)

Indien het CTG niet normaal is, wordt geadviseerd om de frequentie van CTG-beoordeling aan te passen.”  

Opvallend in deze zaak is dat tot 05.39 uur – dus gedurende de nachtdienst – de uitslagen van het CTG regelmatig zijn genoteerd in het dossier, maar dat tussen 05.39 uur en 12.00 uur de verslaglegging van het CTG in klaagsters dossier ontbreekt (zie onder 2. Feiten). Dit terwijl volgens genoemde richtlijn de CTG-uitslagen tijdens de ontsluiting tenminste ieder uur dienden te worden geclassificeerd en gedocumenteerd. Daar was in dit geval zeker alle aanleiding toe. Immers, eerder die nacht waren de CTG-uitslagen abnormaal, de baring vorderde niet en na het artificieel breken van de vliezen trad bij klaagster om 01.58 uur veel helderrood bloedverlies op. Waarom de classificatie en registratie achterwege is gebleven, is door verweerster niet duidelijk gemaakt. Daarom is niet te beoordelen welke CTG’s over die periode tijdens de ochtendoverdracht zijn getoond en wat de uitslagen daarvan waren. Om die reden kan het college niet vaststellen dat tijdens deze ochtendoverdracht op juiste en deugdelijke gronden is besloten tot voortzetting van het beleid om het beloop van de baring bij klaagster gecontroleerd af te wachten.

Het college komt dan ook tot het oordeel dat dit verwijt betreffende de onjuiste en onvolledige overdracht gegrond is voor zover het ziet op deze gebrekkige verslaglegging c.q. de onvolledigheid in het medisch dossier van klaagster.

Het verwijt dat het verweerster heeft ontbroken aan (zelf)reflectie faalt. Mede namens verweerster is direct na de overplaatsing van klaagster naar het tweede ziekenhuis via het personeel van dat ziekenhuis een afspraak gemaakt om klagers aldaar te bezoeken. Verweerster heeft voorts, zo staat onbestreden vast, een bijdrage geleverd aan de nabespreking op 11 maart 2014, is betrokken geweest bij het opstellen van de notitie die aan de Inspectie is verstrekt en heeft meegewerkt aan het SIRE-rapport. Ook is verweerster begin april aanwezig geweest bij een uitgebreide bespreking met de huisarts van klagers over de gebeurtenissen rondom de bevalling. Tijdens die bespreking hebben alle bij de behandeling c.q. bevalling van klaagster betrokken artsen (nogmaals) aangegeven graag met klagers in contact te komen om een en ander ook met hen te bespreken. Ook in zoverre is dit klachtonderdeel ongegrond.

Klachtonderdeel e

Klagers verwijten verweerster kort gezegd dat zij de dossiers van klaagster en hun dochter bij hun overplaatsing naar het tweede ziekenhuis zonder toestemming van klaagster aan een vriend heeft meegegeven. Daardoor zou verweerster haar geheimhoudingsplicht hebben geschonden.

Verweerster erkent dat het dossier van klaagster aan een vriend is meegegeven, maar merkt op dat klagers er op dat moment bij gebaat waren dat het medisch dossier zo snel mogelijk zou komen waar het moest zijn. Het in een envelop meegeven aan een direct betrokkene is in een dergelijke acute situatie begrijpelijk en verdedigbaar. Dat in alle haast mogelijk is vergeten toestemming te vragen is in het licht van de omstandigheden begrijpelijk en niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

Het college stelt vast dat door verweerster niet is weersproken dat beide dossiers, althans het dossier van klaagster, aan een vriend van klagers zijn/is meegegeven teneinde deze dossiers/het dossier te doen bezorgen bij het andere ziekenhuis nadat verzuimd was deze dossiers/het dossier van klaagster mee te geven met de ambulance. Onduidelijk is of hiervoor toestemming aan klaagster is gevraagd. In het kader van de overplaatsing van klaagster had het dossier direct aan de ambulanceverpleegkundige moeten worden overhandigd. Bij afgifte van het dossier aan een derde (niet betrokken zorgverlener) had klaagster om toestemming moeten worden gevraagd. Dat dit beide (mogelijk) niet is gebeurd, kan aan het ziekenhuis als zorgaanbieder worden verweten. Verweerster treft op dit punt echter geen persoonlijk verwijt. Zij had weliswaar de sectio verricht (en was als zodanig betrokken bij de nazorg voor klaagster) maar de aanleiding voor de overplaatsing van klaagster was gelegen in de overplaatsing van de dochter en klaagster was hierbij niet betrokken. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel g

Met dit klachtonderdeel wordt verweerster verweten in strijd met artikel 38 Wet BIG aan een klinisch verloskundige een opdracht tot het verrichten van een in artikel 36 Wet BIG beschreven handeling – het beoordelen van het CTG - te hebben gegeven. Klagers hebben in het klaagschrift naar voren gebracht dat dit klachtonderdeel concreet ziet op ‘het (zelfstandig) beoordelen van een CTG’ door een klinisch verloskundige. Voor zover door klagers nog andere handelingen zijn bedoeld, is niet duidelijk geworden welke handelingen dat zijn. Het college beperkt zich in de beoordeling dan ook tot de handeling ‘het (zelfstandig) beoordelen van een CTG’.

Verweerster betwist dat de verloskundigen buiten hun deskundigheid voorbehouden handelingen hebben verricht, terwijl ook uit het SIRE-rapport blijkt dat de zorgverleners, en dus ook de klinisch verloskundigen, (voldoende) bekwaam en bevoegd waren.

Het college overweegt als volgt.

Voor zover zou moeten worden aangenomen dat het beoordelen van het CTG een aan artsen voorbehouden handeling is (zie het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 24 maart 2015, ECLI:NL:TGZCTG:2015:99), zijn klinisch verloskundigen bevoegd, mits hiertoe bekwaam, deze uit te voeren indien en voor zover is voldaan aan de “tenzij-bepaling” in art. 38 van de Wet BIG. Uit dit artikel volgt immers dat het gynaecologen is toegestaan een voorbehouden handeling aan een ander op te dragen indien a) in gevallen waarin zulks redelijkerwijs nodig is aanwijzingen worden gegeven omtrent het verrichten van de handeling en toezicht door de opdrachtgever op het verrichten van die handeling en de mogelijkheid tot tussenkomst van een zodanig persoon voldoende zijn verzekerd en b) hij redelijkerwijs mag aannemen dat degene aan wie opdracht wordt gegeven, in aanmerking genomen het onder a) bepaalde, beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk verrichten van de handeling. Uit de stukken, waaronder ook het medisch dossier en de toelichting ter zitting, leidt het college af dat de gynaecologen in het ziekenhuis aan de klinisch verloskundigen de opdracht hebben gegeven om tijdens de begeleiding van de bevalling de CTG-registraties te beoordelen en zo nodig de dienstdoende gynaecoloog te consulteren, hetgeen op laagdrempelige wijze kon geschieden.

Voorts volgt uit hetgeen hiervoor over de wijze van overdracht is overwogen, dat de gynaecologen toezicht houden/hebben op die beoordeling. Voorstelbaar is dat tijdens de overdrachten op een groot scherm van iedere patiënt de relevante uitslagen en beeldvormend onderzoek (zoals een CTG) aan de opvolgend dienstdoende gynaecologen en verloskundigen zijn getoond en dat de gezondheidstoestand van de patiënt wordt toegelicht en besproken. Dit betekent dat aan voorwaarde a) is voldaan. Nu gesteld noch gebleken is dat de klinisch verloskundigen tot het beoordelen van de CTG-registraties niet bekwaam zijn, is ook aan voorwaarde b) voldaan. Dit betekent dat dit klachtonderdeel ongegrond is.

Klachtonderdeel h

Dit klachtonderdeel, toegespitst op verweerster, bevat het verwijt dat het medisch dossier van klaagster tegenstrijdigheden bevat, omdat daarin zowel is vermeld dat tijdens de sectio een bloedvat is gescheurd als doorgesneden. Dit klachtonderdeel faalt. Onbekend is gebleven of het bloedvat is gescheurd of doorgesneden en dat is ook niet meer te achterhalen. Dat hierover in het medisch dossier door verschillende zorgverleners – met elkaar in tegenspraak zijnde – aantekeningen zijn opgeschreven, acht het college niet zorgvuldig, maar hiervan valt verweerster geen persoonlijk verwijt te maken.

Klachtonderdeel i

Verweerster wordt verweten dat zij de praktijkorganisatie onvoldoende op orde had omdat zij geen, althans een onvoldoende werkplan had, twee ANIOS/AIOS gelijktijdig dienst heeft laten doen in de nacht voorafgaande aan de bevalling en de operatiekamer niet op orde was omdat er een intubatietube formaat 2.0 aanwezig was.

Verweerster merkt op dat niet duidelijk is wat klagers bedoelen met het ontbreken van een werkplan. Verweerster stelt dat een uitgebreid medisch dossier is bijgehouden op grond waarvan inzichtelijk is wat het beleid was. Wat betreft het gelijktijdig dienst doen door twee ANIOS/AIOS is verweerster van mening dat haar daarvan persoonlijk geen verwijt valt te maken omdat zij die nacht geen dienst had. Daarnaast wijst verweerster erop dat de arts-assistenten onder voortdurende supervisie van een gynaecoloog staan die altijd in het ziekenhuis aanwezig is zodat het altijd mogelijk is te overleggen en er ook een altijd een tweede gynaecoloog als achterwacht bereikbaar is en kan worden gebeld. Verweerster betwist dat de operatiekamer niet op orde was. Dat er volgens de NVK-Richtlijn ‘Reanimatie pasgeborenen’ in ieder geval bepaalde formaten tubes aanwezig moeten zijn, betekent niet dat deze tube niet aanwezig mocht zijn.

Naar het college begrijpt, is met het ontbreken van een werkplan bedoeld dat er geen sprake was van een uitgezet beleid ten aanzien van de klachten van klaagster. Het college is van oordeel dat klagers ten aanzien van verweerster niet hebben onderbouwd in welk opzicht het haar aan een werkplan ontbrak. Uit het dossier blijkt namelijk dat verweerster toen zij de ochtend van haar dienst om 12.05 klaagster bezocht, heeft besloten tot een secundaire sectio vanwege de (medische) situatie van klaagster, dus op maternale indicatie. Het verwijt dat verweerster twee ANIOS/AIOS gelijktijdig dienst liet doen mist feitelijke grondslag omdat verweerster de nacht voorafgaande aan de bevalling geen dienst had. Het verwijt dat de operatiekamer niet op orde was treft geen doel aangezien het college niet inziet waarom daar geen intubatietube van het genoemde formaat aanwezig mocht zijn.

Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel j

In dit klachtonderdeel wordt verweerster verweten dat zij te laat en geantedateerd de calamiteit aan de Inspectie heeft gemeld en de Inspectie onvoldoende en onjuist heeft geïnformeerd.

Verweerster betwist dit klachtonderdeel en wijst erop dat de meldingsplicht niet bij verweerster maar bij de zorgaanbieder, het ziekenhuis, ligt. Desondanks heeft de vakgroep aanleiding gezien om de Inspectie toch zelf te informeren. Voorts merkt zij op dat het beloop van de bevalling conform het interne protocol direct als mogelijke calamiteit is gemeld bij de medisch specialist patiëntveiligheid van het ziekenhuis en dat tijdens de nabespreking op 11 maart 2014 door alle betrokken hulpverleners een uitgebreide notitie is opgesteld. Verweerster betwist dat dat die notitie onjuist of onvolledig is.

Het college overweegt als volgt.

Ten tijde van het handelen van verweerster was de Kwaliteitswet zorginstellingen (Kzi) van kracht. In die wet was destijds de wettelijke meldplicht inzake calamiteiten neergelegd. Artikel 4a van die wet verplichtte de zorgaanbieder tot onverwijlde melding bij de Inspectie van iedere calamiteit die in de instelling had plaatsgevonden. Onder zorgaanbieder werd verstaan (art. 1 sub 1c Kzi): 1) de natuurlijke persoon of rechtspersoon, die een instelling in stand houdt en 2) de natuurlijke personen of rechtspersonen, die gezamenlijk een instelling vormen. Onder instelling werd verstaan een organisatorisch verband dat strekt tot de verlening van zorg (art. 1 sub 1b Kzi), waarbij echter een maatschap binnen een ziekenhuis was uitgesloten (art. 1 sub 3 Kzi). Nu verweerster niet als zorgaanbieder in de zin van de Kwaliteitswet zorginstellingen kan worden aangemerkt, rustte op haar inderdaad geen wettelijke meldplicht. Verweerster wordt ook verweten dat zij de Inspectie onjuist en onvolledig heeft geïnformeerd. Klagers hebben dit verwijt onderbouwd door te stellen dat verweerster mede heeft nagelaten correcte en relevante informatie te verstrekken:

-          in de notitie die naar aanleiding van het multidisciplinair overleg op 11 maart 2014 over de gebeurtenissen is opgesteld en die aan de Inspectie is gestuurd en

-          in het ingestelde SIRE-onderzoek.

Het college stelt vast dat klagers het niet eens zijn met bovengenoemde notitie en het SIRE-onderzoek. Zij hebben daarover diverse punten van kritiek in het klaagschrift opgenomen. Klagers hebben echter niet, althans onvoldoende, onderbouwd op grond waarvan en ten aanzien van welke concreet geformuleerde kritiekpunten verweerster een individueel tuchtrechtelijk verwijt treft. Wat betreft het SIRE-onderzoek merkt het college nog op dat klagers waren uitgenodigd om mee te werken aan de totstandkoming daarvan. Klagers hebben daar echter vanaf gezien (zie onder 2. Feiten). Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel k

In dit klachtonderdeel wordt verweerster het verwijt gemaakt dat zij in strijd heeft gehandeld met de GOMA door niet (direct volledige) openheid van zaken te geven na de geboorte van de dochter en lange tijd te ontkennen dat medisch verwijtbare fouten zijn gemaakt.

Klagers hebben dit verwijt onderbouwd door te stellen dat verweerster na de geboorte en het overlijden van klagers dochter ruim een jaar en 8 maanden heeft ontkend dat zij medisch verwijtbare fouten had gemaakt. Voorts stellen klagers dat verweerster niet, laat staan adequaat, gereageerd heeft op de emotionele aspecten en de klachten van klagers. Zij stellen dat verweerster voortdurend heeft ontkend dat er ook maar iets mis was gegaan rondom de behandeling van klaagster tijdens haar zwangerschap en bij en na de bevalling.

Verweerster betwist, kort gezegd, dat zij (individueel) aan de GOMA gebonden is, zij wil desalniettemin graag openheid van zaken geven, maar zij heeft hiervoor niet de mogelijkheid gekregen.

Het college overweegt als volgt.

De ‘Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid’ (GOMA, versie 2012) bevat aanbevelingen betreffende het handelen van degenen die betrokken zijn bij de afwikkeling van de gevolgen voor een patiënt van een incident in de gezondheidszorg. De aanbevelingen beogen openheid over incidenten te bevorderen.

De GOMA is van toepassing op zorgaanbieders, te weten (pagina 10): “Met ‘zorgaanbieder’ wordt gedoeld op zowel de verantwoordelijke zorginstelling als op de betrokken individuele beroepsbeoefenaren.”

Anders dan door verweerster is betoogd, is zij gebonden aan de GOMA.

Een incident wordt in de GOMA omschreven als “Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid of (nog) kan leiden.”

Het college interpreteert deze omschrijving zo dat de gang van zaken rondom de bevalling en de onverwachte slechte start van klagers dochter als incident dient te worden aangemerkt.

Verweerster heeft betwist dat zij lange tijd het maken van ‘medisch verwijtbare fouten’ heeft ontkend. Zij heeft onder verwijzing naar pagina 26 van het SIRE-rapport van 11 maart 2015 voorts gesteld dat:

-          zij nog tijdens het verblijf van klagers en hun dochter in het andere ziekenhuis heeft geprobeerd contact met klagers te leggen, maar dat klagers dat afhielden en dat

-          zij klagers een persoonlijke brief heeft gestuurd, waarin zij heeft beschreven wat vanuit haar optiek was gebeurd en graag uitleg wilde geven. Klagers hebben hierop niet gereageerd en

-          de gynaecologen contact hebben gezocht met klaagsters huisarts, waarmee een goed gesprek heeft plaatsgevonden. Gynaecoloog 1 heeft de huisarts geïnformeerd over het uitvoeren van een intern (SIRE) onderzoek. De huisarts heeft een e-mail gestuurd naar gynaecoloog 1 waarin werd aangegeven dat de familie niet wil meewerken aan het onderzoek.

In het SIRE-rapport staat voorts “De zorgverleners geven unaniem aan dat zij het als moeilijk ervaren dat de familie geen contact wil met de betrokken zorgverleners. De gynaecologen willen heel graag in gesprek met [klagers]. Tijdens dit gesprek willen zij graag vertellen wat er is gebeurd en hun spijt betuigen. De onderzoekers ervaren de gynaecologen als zeer betrokken bij deze casus.”

Ook in de brief gedateerd 6 juni 2014 van gynaecoloog 8 aan de Inspectie staat: “De reden dat de vakgroep ervoor heeft gekozen u van deze casus in kennis te stellen, is dat het de betrokken gynaecologen tot op heden, ondanks herhaalde pogingen daartoe, helaas niet is gelukt met de ouders in contact te treden. Het echtpaar is ervan overtuigd dat er fouten zijn gemaakt die tot het overlijden van hun kind geleid hebben. Wel hebben de behandelaars de casus uitgebreid nabesproken met de huisarts.”

De GOMA (o.a. pagina 7) gaat uit van contact en samenwerking tussen betrokken partijen (waaronder dus ook de patiënt en/of zijn belangenbehartiger) bij de behandeling van de zaak. Uit het bovenstaande maakt het college op dat verweerster zich heeft ingespannen om contact met klagers te krijgen en dat zij hen wilde informeren over het incident. Gebleken is echter dat klagers communicatie met verweerster daarover niet op prijs stelden. Het college kan dit aan verweerster gemaakte verwijt daarom niet goed plaatsen.

Dat verweerster overigens het maken van medisch verwijtbare fouten zou hebben ontkend, is uit de stukken niet gebleken. Verweerster heeft meegewerkt aan onderzoek naar het incident. Voor het college is onduidelijk gebleven wat klagers precies nog meer van verweerster verwachtten op dit punt. Het college is op grond van het bovenstaande van oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is. 

Klachtonderdeel l en v

Deze klachtonderdelen zullen gezien de samenhang gezamenlijk worden behandeld.

In deze klachtonderdelen wordt verweerster verweten dat zij klaagster de geconstateerde velamenteuze insertie van de navelstreng niet heeft meegedeeld (l) en dat het heeft ontbroken aan (voldoende) nazorg na de bevalling (v).

Het college begrijpt uit het klaagschrift dat klagers bij klachtonderdeel v doelen op de informatievoorziening. Volgens klagers heeft niemand – en ook verweerster niet – zich om klaagster bekommerd en met haar of met haar echtgenoot (op de juiste wijze) de bevalling geëvalueerd en de (werkelijke) toestand van hun kind besproken. Klagers stellen dat zij urenlang in het ongewisse werden gelaten.

Het college overweegt als volgt.

Verweerster had klaagster in het algemeen moeten informeren over het verloop van de sectio, waaronder de geconstateerde velamenteuze insertie van de navelstreng. Verweerster heeft dit nagelaten. Dit valt haar echter niet tuchtrechtelijk te verwijten, gelet op de volgende feiten en omstandigheden. Direct na de sectio was klaagster nog aan het bijkomen van de langdurige bevalling waarbij zij veel bloed had verloren. Vanwege toenemend bloedverlies moest zij in de namiddag vervolgens opnieuw behandeld worden op de operatiekamer. Daarna heeft zij enige tijd verbleven op de recovery. Pas om 22.20 uur was zij zodanig hersteld dat zij terug op de afdeling kon worden geplaatst. Tot die tijd was er derhalve voor verweerster geen gelegenheid het verloop van de sectio met klaagster te bespreken omdat de toestand van klaagster niet zodanig was dat verweerster dit gesprek met klaagster naar behoren kon voeren. Het informeren over het verloop van de sectio diende op een rustig moment te gebeuren, zodat klaagster de informatie goed zou kunnen begrijpen en zo nodig aan verweerster vragen kon stellen. Voor verweerster bestond ook nog de mogelijkheid om de volgende ochtend met klaagster te spreken, maar door de – voor verweerster onverwachte – overplaatsing van klaagster en de baby naar het andere ziekenhuis, is haar die mogelijkheid komen te ontvallen. Verweerster heeft daarop nog samen met de hoofdbehandelaar via het andere ziekenhuis een afspraak gemaakt om klaagster daar te bezoeken en met haar te spreken. Klagers wilden dit echter niet. Het was voor verweerster ook daardoor feitelijk onmogelijk nader informatie te geven. Deze klachtonderdelen zijn ongegrond.

Klachtonderdeel m

Verweerster wordt in dit klachtonderdeel verweten dat zij na het artificieel breken van de vliezen bij klaagster het vaginaal bloedverlies niet, althans onvoldoende heeft besproken. Verweerster was niet betrokken bij het artificieel breken van de vliezen noch bij het anderhalf uur daarna opgetreden bloedverlies. Dit is ook niet onder haar verantwoordelijkheid gebeurd. Verweerster kan voor dit handelen daarom niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk worden gehouden. Dit klachtonderdeel mist feitelijke grondslag en is om die reden ongegrond.

Klachtonderdeel n en r

Deze klachtonderdelen zullen gezien de samenhang gezamenlijk worden behandeld.

In deze klachtonderdelen wordt verweerster verweten dat zij de CTG-afwijkingen niet, althans onvoldoende met klaagster heeft besproken, hetgeen ook niet tot vervolgonderzoek leidde (n) en dat zij het CTG onjuist heeft geïnterpreteerd en onvoldoende (frequent) heeft beoordeeld en geclassificeerd en niet eerder heeft besloten tot een (spoed)keizersnede (r).

In het dossier ontbreken onder meer tussen de ochtendoverdracht en 12.00 uur de classificaties en registraties van de volgens verweerster uitgevoerde CTG-registraties, terwijl de richtlijn aanbeveelt dat dit tenminste ieder uur tijdens de ontsluiting dient te gebeuren. Dat het CTG tijdens de dienst van verweerster voldoende frequent is geclassificeerd en gedocumenteerd, kan het college niet vaststellen nu dit niet in het dossier is vastgelegd. Ook heeft verweerster niet op andere wijze aannemelijk gemaakt waarom die vastlegging achterwege is gebleven dan wel waarom van de richtlijn zou zijn afgeweken en – als gevolg daarvan – of de beoordeling van de CTG’s in die periode heeft plaatsgevonden. Mede gelet op hetgeen is overwogen bij klachtonderdeel d valt dit verweerster tuchtrechtelijk te verwijten.

Deze klachtonderdelen zijn gegrond.

Klachtonderdeel o

Volgens klagers heeft verweerster het OK-verslag ten aanzien van de sectio caesarea onvolledig bijgehouden. Die onvolledigheid bestaat er volgens hen uit dat tijdens de operatie mogelijk een bloedvat van de navelstreng is beschadigd, althans een beschadigd bloedvat door verweerster is geconstateerd, maar dat daarover niets in het verslag staat.

Het college is van oordeel dat het OK-verslag uitgebreid en voldoende adequaat is. Uit het verslag blijkt dat het bloedvat beschadigd is. Hoe dat is gebeurd - gescheurd of doorgesneden - is echter onbekend en niet meer te achterhalen. Dat hierover in het medisch dossier door verschillende zorgverleners – met elkaar in tegenspraak zijnde – aantekeningen zijn opgeschreven acht het college niet zorgvuldig, maar hiervan valt verweerster geen persoonlijk verwijt te maken. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel p

In dit klachtonderdeel wordt verweerster kort gezegd verweten dat zij in strijd met de NVOG-richtlijn “Inductie van de baring” de baring ten onrechte kunstmatig op gang heeft gebracht.

Verweerster heeft de baring niet (kunstmatig) op gang gebracht. Het gaat in het tuchtrecht om persoonlijke verwijtbaarheid. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond wegens het ontbreken van feitelijke grondslag.

Klachtonderdeel q

Klagers verwijten verweerster dat zij de diagnose foetale anemie niet eerder heeft overwogen en ten onrechte alleen ten gevolge van het doorsnijden van een vat in de navelstreng tijdens de keizersnede de diagnose foetale anemie heeft gesteld.

Het overwegen van de diagnose foetale anemie en het belang daarvan speelde in de nacht van 28 februari op 1 maart 2014. Verweerster had toen geen dienst. Haar dienst ving aan op 1 maart 2014 omstreeks 9.00 uur na de ochtendoverdracht. Dit klachtonderdeel mist feitelijke grondslag en is om die reden ongegrond.

Klachtonderdeel s

Klagers verwijten verweerster dat zij klaagster niet zelf heeft onderzocht, meer in het bijzonder ten aanzien van het vaginaal toucher.

Uit klaagsters medisch dossier blijkt dat verweerster haar op 1 maart 2014 om 12.05 uur heeft bezocht. Zij heeft klaagster toen ook getoucheerd. In het dossier staat:

“VT: VO caput suc op H2, sacraalholte nog leeg, stand niet te bepalen.”

Dit klachtonderdeel mist feitelijke grondslag en is om die reden ongegrond.

Klachtonderdeel t

In dit klachtonderdeel wordt verweerster verweten bij afwezigheid van acceleraties bij de baby te hebben verzuimd met de echo te onderzoeken of er foetale bewegingen waren.

Het college overweegt als volgt. Toen verweerster klaagster bezocht om 12.05 uur, had klaagster al weeën. Het CTG was op dat moment afwijkend (‘geen acceleraties, matige variabiliteit, deceleraties met vlot herstel bhf 140 bpm’). Op dat moment was er geen tijd meer om nog met de echo te onderzoeken of er foetale bewegingen waren. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel u en w

Deze klachtonderdelen zullen gezien de samenhang gezamenlijk worden behandeld.

Klagers verwijten verweerster dat het op 1 maart 2014 aan enige vorm van regievoering heeft ontbroken en dat zij klaagster niet tijdig zelf heeft beoordeeld. Verweerster had de keizersnede volgens klagers niet door een arts-assistent moeten laten aanvangen.

Klagers hebben dit verwijt naar het oordeel van het college niet, althans onvoldoende onderbouwd. Zij hebben slechts gesteld dat verweerster in haar superviserende rol tekortgeschoten is. Klagers zijn ook van mening dat verweerster klaagster direct na aanvang van haar dienst, althans veel eerder in de ochtend van 1 maart 2014, zelf had moeten beoordelen en dit niet had mogen overlaten aan een klinisch verloskundige.

Het college deelt die mening niet en overweegt als volgt. Verweersters dienst ving aan vanaf 1 maart 2014 omstreeks 9.00 uur. Niet gebleken is dat de klinisch verloskundige niet bevoegd en bekwaam was om klaagster te beoordelen. Verweerster was als dienstdoend en superviserend gynaecoloog aanwezig, zodat zij zo nodig aanwijzingen kon geven. Toezicht en eventuele tussenkomst waren verzekerd. Om 11.28 uur is het MBO afgenomen en is verweerster over de stand van zaken geïnformeerd, omdat sprake was van een niet vorderende uitdrijving respectievelijk indaling. Verweerster is direct gekomen en heeft klaagster zelf onderzocht. Ze heeft toen naar het oordeel van het college een adequate beslissing genomen en een keizersnede geadviseerd. Niet duidelijk is waaruit volgens klagers blijkt dat verweerster op 1 maart 2014 in haar superviserende rol tekortgeschoten is. Dat verweerster geen regie heeft gevoerd, kan op grond van het voorgaande ook niet worden gezegd. Klagers hebben voorts gesteld dat verweerster de keizersnede vanwege alle complicaties tijdens klaagsters zwangerschap niet door een arts-assistent had moeten laten aanvangen. Het enkele feit dat er sprake was van complicaties tijdens klaagsters zwangerschap maakt naar het oordeel van het college echter nog niet dat de arts-assistent niet met de operatie kon starten onder toezicht en assistentie van verweerster. Daarvan zou pas sprake zijn als deze arts-assistent daartoe niet of onvoldoende bekwaam was en daarvan is niet gebleken. Dit laat onverlet dat het college ook begrip heeft voor het verdriet van klagers vanwege de slechte start en het overlijden van hun dochter.

Deze klachtonderdelen zijn ongegrond.

Klachtonderdeel x

Verweerster wordt verweten dat de keizersnede onder haar verantwoordelijkheid is gestart zonder (voldoende) overleg met de anesthesioloog.

De anesthesioloog heeft in zijn verslag van de sectio vermeld dat voor aanvang van de sectio het epiduraal blok met een scherpe kocherklem was getest. De anesthesioloog is steeds bij de sectio aanwezig geweest. Dit klachtonderdeel mist dus feitelijke grondslag en is om die reden ongegrond.

Klachtonderdeel y

In dit klachtonderdeel wordt verweerster verweten dat zij vóór de geboorte van klagers dochter een bloedvat van de navelstreng heeft doorgesneden/beschadigd en onduidelijkheid heeft gecreëerd over de oorzaak van het ernstig bloedverlies bij hun dochter.

Het college kan het tijdstip waarop het bloedvat is beschadigd en de wijze waarop dat is gebeurd, niet vaststellen. Verweerster schreef daarover in een brief van 2 maart 2014 aan de verloskundigenpraktijk: “Er was sprake van een placenta bilobata met een velamenteuze insertie van de navelstreng, waarbij 1 van de verbindende vaten doorgescheurd was, mogelijk is dit tijdens de sectio gebeurd en is dit de oorzaak van de slechte start van [naam dochter]. Dit zou ook bij verwijderen van de placenta gebeurd kunnen zijn aangezien 1 van de lobben manueel verwijderd moest worden.” In het medisch dossier zijn hierover voorts door verschillende zorgverleners – met elkaar in tegenspraak zijnde – aantekeningen opgeschreven, hetgeen het college als onzorgvuldig aanmerkt. Ter zitting is naar voren gekomen dat het beschadigde vat is ontdekt na de geboorte van de dochter. Ook de oorzaak van het bloedverlies bij de dochter is niet komen vast te staan. Nu de feiten op dit punt niet kunnen worden vastgesteld, kan ook niet worden vastgesteld of verweerster op dit punt tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel z

Verweerster wordt, kort gezegd, verweten dat de placenta en de vruchtzak zijn weggegooid die daardoor niet meer beschikbaar zijn geweest voor onderzoek.

Ter zitting heeft verweerster verklaard dat zij de placenta met diverse collega’s – onder meer met de anesthesioloog op de OK en later op de afdeling met de verpleegkundige, de AIOS en een arts die vaker bij klaagster betrokken was geweest (volgens verweerster allemaal collega’s die vaker een placenta bestuderen) – heeft bekeken en macroscopisch beschreven. Verweerster heeft verklaard dat een deel intact was, dat er verbindende vaten waren waarvan er één gescheurd was. De overige vaten tussen de twee placentalobben waren intact. Verweerster heeft de placenta vervolgens niet voor PA-onderzoek ingestuurd, omdat naar haar opvatting een microscopische beoordeling geen toegevoegde waarde zou hebben.

Naar het oordeel van het college is deze handelwijze van verweerster niet van zodanige aard dat een gegrond tuchtrechtelijk verwijt op zijn plaats is. Verweerster heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat zij de placenta niet ‘zomaar’ heeft weggegooid, maar dat zij deze eerst samen met diverse collega’s heeft onderzocht. Verweerster heeft ter zitting nog verklaard dat zij de placenta zeker zou hebben ingestuurd naar de afdeling pathologie als zij op dat moment geweten had wat de consequenties zouden zijn. Dat verweerster, zoals zij zelf ook inziet, met de wetenschap van het verloop achteraf anders zou hebben moeten handelen, kan haar in deze klachtzaak niet tegengeworpen worden, omdat in het tuchtrecht niet getoetst wordt met in achtneming van de wetenschap achteraf.

Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel aa

Verweerster wordt verweten dat zij na de bevalling onjuiste en misleidende informatie aan klagers heeft gegeven over de gezondheidstoestand van hun pasgeboren dochter. Klagers hebben gesteld dat verweerster hen na de geboorte van hun dochter zonder voorbehoud heeft meegedeeld dat dat zij een gezonde baby hadden. Klagers menen dat dit gezien van de voorgeschiedenis, het bloedverlies en de reanimatie van hun dochter veel te kort door de bocht is voor een redelijk handelend en redelijk bekwaam arts.

Verweerster heeft niet weersproken dat zij klagers kort na de geboorte heeft meegedeeld dat zij een gezonde baby hadden, zodat het college - de precieze bewoordingen daargelaten - daarvan ook uitgaat. In de stukken komt naar voren dat de conditie van klagers’ dochter na de reanimatie ook redelijk tot goed leek. Pas later op de avond werd duidelijk dat de conditie van de dochter verslechterde. Hoe verweerster haar bewoordingen precies heeft gekozen, kan het college niet herleiden, maar het is naar het oordeel van het college voorstelbaar dat zij na de reanimatie van de dochter richting klagers positief is geweest. Die positieve boodschap van verweerster leidt, gelet op de hiervoor genoemde omstandigheden niet tot een gegrond tuchtrechtelijk verwijt. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

De maatregel

Klachtonderdelen d, n en r zijn (gedeeltelijk) gegrond. Uit hetgeen hiervoor is overwogen, blijkt dat verweerster tijdens de ochtendoverdracht van 1 maart 2014 en haar daaropvolgende dienst, op enkele punten niet heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam gynaecoloog mocht worden verwacht. In het dossier ontbreken onder meer vanaf de ochtendoverdracht tot 12.00 uur (tijdens verweersters dienst) de classificaties en registraties van de volgens verweerster uitgevoerde CTG-registraties, terwijl de richtlijn aanbeveelt dat dit tenminste ieder uur tijdens de ontsluiting dient te gebeuren. Verweerster heeft ook niet op andere wijze aannemelijk gemaakt waarom die vastlegging achterwege is gebleven dan wel waarom van de richtlijn zou zijn afgeweken en – als gevolg daarvan – of de beoordeling van de CTG’s in die periode heeft plaatsgevonden. Om die reden kan het college niet vaststellen dat zij op juiste en deugdelijke gronden heeft besloten tot voortzetting van het gevoerde beleid. Het college legt verweerster de maatregel van waarschuwing op.

Kostenveroordeling

Sinds 1 april 2019 is in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg opgenomen dat het college in geval van een geheel of gedeeltelijk gegronde klacht kan beslissen dat de aangeklaagde partij de kosten dient te vergoeden die de klagende partij in verband met de behandeling van de klacht redelijkerwijs heeft moeten maken. Op basis van intern beleid van de tuchtcolleges wordt van deze mogelijkheid geen gebruik gemaakt als de klacht vóór 1 april 2019 is ingediend. Hiervoor is gekozen, omdat er geen overgangsrecht is bepaald en deze nieuwe regeling nadelig uitpakt voor de verwerende partij. Het is in strijd met het rechtzekerheidsbeginsel om de regeling dan ook toe te passen op klachten die zijn ingediend vóór de inwerkingtreding van de kostenveroordelingsregeling. Aangezien klagers hun klachten hebben ingediend vóór 1 april 2019 zal dit verzoek dan ook worden afgewezen.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1  De klacht zoals die in eerste aanleg is behandeld bestond uit 27

klachtonderdelen, sommige onderverdeeld in (in totaal 17) sub-onderdelen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klachtonderdelen d, n en r (gedeeltelijk) gegrond verklaard en aan de gynaecoloog de maatregel van waarschuwing opgelegd.

4.2       In de zaak met nummer C2020.007 hebben klagers in beroep 19 grieven geformuleerd. Hiermee willen klagers de klachtonderdelen a, b, c, d (voor zover niet gegrond bevonden), e, f, h, i, j (deels), k, l, q, t, v, w (deels), x, y, z en aa aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voorleggen. Klagers verzoeken het Centraal Tuchtcollege – impliciet – het beroep gegrond te verklaren. Daarnaast verzoeken klagers het Centraal Tuchtcollege te bepalen dat de door hen in verband met de onderhavige procedure in beroep gemaakte kosten door de gynaecoloog vergoed dienen te worden.

4.3       De gynaecoloog voert hiertegen verweer en maakt daarbij bezwaar tegen het door klagers in beroep aanvoeren van nieuwe verwijten. Voor wat betreft de door klagers aangevoerde grieven 5 en 7 (die betrekking hebben op het gegrond verklaarde deel van klachtonderdeel d) stelt de gynaecoloog zich primair op het standpunt dat klagers in deze grieven niet ontvankelijk moeten worden verklaard omdat dit klachtonderdeel in zoverre door het Regionaal Tuchtcollege gegrond is verklaard. Verder verzoekt de gynaecoloog het Centraal Tuchtcollege het beroep van klagers en het verzoek tot veroordeling van de gynaecoloog in de door klagers in beroep gemaakte kosten af te wijzen, dan wel bij toewijzing van dit laatste verzoek de te vergoeden kosten – kort gezegd – te matigen.

4.4       In de zaak met nummer C2020.010 komt de gynaecoloog onder aanvoering van drie grieven in beroep tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep van de gynaecoloog richt zich tegen de (gedeeltelijke) gegrondverklaring door het college in eerste aanleg van de klachtonderdelen d, n en r. De gynaecoloog verzoekt het Centraal Tuchtcollege de klacht alsnog in zijn geheel ongegrond te verklaren. 

4.5       Klagers hebben in dit beroep verweer gevoerd. Zij verzoeken het Centraal Tuchtcollege het beroep van de gynaecoloog te verwerpen en te bepalen dat de door hen in verband met de onderhavige procedure in beroep gemaakte kosten door de gynaecoloog vergoed dienen te worden.

4.6       Beide zaken lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Waar namens de gynaecoloog is betoogd dat klagers niet in hun beroep kunnen worden ontvangen voor zover dit beroep het door het Regionaal Tuchtcollege deels gegrond verklaarde klachtonderdeel d betreft oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat met de gezamenlijke behandeling van de beide beroepen ook de in eerste aanleg gegrond verklaarde klachtonderdelen aan de orde zijn, nu de gynaecoloog hiertegen beroep heeft ingesteld. Daarbij komt dat de gegrondverklaring ziet op een gedeelte van het klachtonderdeel, zodat beroep van het niet gegronde deel daarvan openstaat.  

4.7       Voor wat betreft het namens de gynaecoloog aangevoerde bezwaar tegen het door klagers in beroep aanvoeren van nieuwe verwijten geldt dat de gemachtigde van klagers tijdens de terechtzitting in beroep heeft verklaard ermee bekend te zijn dat de klacht in beroep niet kan worden uitgebreid of aangevuld en dat klagers dit met hun beroep ook niet hebben willen doen. Voor zover er in beroep dus sprake is van verwijten die in eerste aanleg niet zijn geuit zijn partijen het erover eens dat die buiten het bestek van dit beroep vallen en dus niet door het Centraal Tuchtcollege in de beoordeling zullen worden betrokken.

4.8       Het Centraal Tuchtcollege oordeelt als volgt.

Klachtonderdeel d - ochtendoverdracht

4.9       Ter terechtzitting in beroep is de wijze waarop de ochtendoverdracht op 1 maart 2014 is verlopen door de (gemachtigde van de) gynaecoloog (nogmaals) uitvoerig besproken. Hetgeen besproken is, komt overeen met de beschrijving waarvan het Regionaal Tuchtcollege in zijn beslissing is uitgegaan en wordt ondersteund door de namens de gynaecoloog ingebrachte getuigenverklaringen van de bij deze overdracht aanwezige arts-assistent P. en de klinisch verloskundige Q. Hoewel in het medisch dossier geen aantekening is gemaakt van hetgeen tijdens de overdracht aan de orde is gesteld, acht het Centraal Tuchtcollege het, op basis van het voorgaande, aannemelijk dat klaagsters situatie bij die overdracht voldoende is besproken en dat daarbij het CTG en de STAN-registratie van de voorafgaande nacht zijn bekeken en besproken. Voor zover het Regionaal Tuchtcollege klachtonderdeel d op dit punt gegrond heeft verklaard oordeelt het Centraal Tuchtcollege dus anders.

Klachtonderdeel d - CTG-registratie

4.10     Het Regionaal Tuchtcollege heeft in zijn beslissing over klachtonderdeel d met betrekking tot de CTG-registratie aansluiting gezocht bij wat hierover in de NVOG-richtlijn “Intrapartum foetale bewaking à terme” wordt bepaald. Namens de gynaecoloog is in beroep betoogd dat deze richtlijn pas op 19 mei 2014 officieel is gepubliceerd en dus op 1 maart 2014 nog niet van kracht was. Klagers stellen hiertegenover dat in de betreffende richtlijn is vastgelegd waarover binnen de beroepsgroep destijds consensus bestond. Het Centraal Tuchtcollege voegt hieraan toe dat concept-richtlijnen enige tijd voor zij van kracht worden in het kader van het vaststellingsproces binnen de beroepsgroep plegen te circuleren. Ter terechtzitting in beroep heeft de gynaecoloog aangegeven zich niet te kunnen herinneren of deze specifieke concept-richtlijn destijds binnen de maatschap is besproken. Wat hier ook verder van is, het Centraal Tuchtcollege overweegt aanvullend als volgt.

4.11     Ter beantwoording van de vraag of een of meer van de behandelend gynaecologen een tuchtrechtelijk verwijt valt te maken van het feit dat in het medisch dossier de verslaglegging op 1 maart 2014 van het CTG in de periode tussen 05.39 en 12.00 uur ontbreekt heeft het Regionaal Tuchtcollege in zijn beslissing uit de hiervoor genoemde richtlijn (onder andere) het volgende gedeelte geciteerd: “Het verdient aanbeveling om het CTG tijdens ontsluiting tenminste elk uur […] te classificeren en vervolgens de hierop gebaseerde conclusie en het beleid te documenteren.” Verderop in de beslissing concludeert het Regionaal Tuchtcollege dan dat “volgens genoemde richtlijn de CTG-uitslagen tijdens de ontsluiting tenminste ieder uur dienden te worden geclassificeerd en gedocumenteerd.” (onderstreping toegevoegd door het Centraal Tuchtcollege).

Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat hiermee sprake is van een onjuiste uitleg van (dit gedeelte van) deze richtlijn, nu in de richtlijn wordt gesproken van een aanbeveling en niet van een verplichting. Gelet op de voorliggende vraag kan daarom in het midden blijven of de richtlijn op 1 maart 2014, voorafgaand aan de officiële publicatie op 19 mei 2014, al gevolgd moest worden.

4.12     De gynaecoloog was dus, gelet op de richtlijn, niet gehouden de waarden van het CTG ieder uur in het medisch dossier te (laten) noteren, nog afgezien van het feit dat zij pas vanaf de ochtendoverdracht bij de behandeling van klaagster betrokken was. Voor zover de gegrondverklaring van klachtonderdeel d hierop ziet oordeelt het Centraal Tuchtcollege ook hier anders zodat het beroep van de gynaecoloog, waar het zich richt tegen de gedeeltelijke gegrondverklaring van klachtonderdeel d, slaagt.

Klachtonderdelen n en r

4.13     Met deze klachtonderdelen verwijten klagers de gynaecoloog dat zij de CTG-afwijkingen niet, althans onvoldoende, met klagers heeft besproken hetgeen ook niet tot vervolgonderzoek leidde en dat zij het CTG onjuist heeft geïnterpreteerd en onvoldoende (frequent) heeft beoordeeld en geclassificeerd en niet eerder tot een keizersnede heeft besloten.

4.14     Voor wat betreft de beoordeling en classificatie van het CTG oordeelt het Centraal Tuchtcollege als volgt. Hoewel in het dossier bij 1 maart 2014 in de periode tussen 9.00 en 12.00 uur geen aantekening is gemaakt van de CTG-registraties acht het Centraal Tuchtcollege het, gelet op hetgeen tijdens de terechtzitting door de gynaecoloog en ook door de verweerders in de andere, tegelijkertijd behandelde, zaken is verklaard, aannemelijk dat het CTG in deze periode wel regelmatig is beoordeeld. Zo is klaagster blijkens het dossier die dag na 09.00 uur om 10.40 uur en 11.29 uur door een arts-assistent onderzocht. Het is niet logisch te veronderstellen dat bij deze onderzoeken is nagelaten het CTG te beoordelen. Uit de in het dossier aanwezige registraties blijkt dat het beeld van de CTG-registraties over deze periode ongewijzigd is ten opzichte van het CTG zoals dat eerder om 05.39 uur was geregistreerd. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege acht het Centraal Tuchtcollege daarom de klachtonderdelen in zoverre niet gegrond.

4.15     Op andere gronden echter komt het Centraal Tuchtcollege toch tot een gegrondverklaring. Bij de ochtendoverdracht op 1 maart 2014 is de CTG-registratie van de voorafgaande nacht beoordeeld en bij het bepalen van het beleid betrokken. Uit het dossier blijkt dat er vanaf 00.03 uur geen sprake meer is geweest van een CTG dat als geruststellend of normaal kon worden geclassificeerd. Vanaf dat tijdstip ontbraken acceleraties volledig en was er een te lage variabiliteit. De STAN-registratie die om 03.57 uur bij een (op zijn best) suboptimaal CTG was aangevangen acht het Centraal Tuchtcollege ongeschikt voor het beoordelen van de foetale conditie, nu voor het starten van een dergelijke registratie een normaal CTG (waarvan al bijna vier uur geen sprake was) vereist is. De foetale bewaking vanaf middernacht heeft derhalve niet voldaan aan wat van een redelijk bekwaam gynaecoloog moet worden verwacht. Ten tijde van de ochtendoverdracht had de gynaecoloog dat moeten opmerken.

Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat op basis van het CTG, op een aanmerkelijk eerder moment gedurende de nacht, rond 02.11 uur, en anders bij de heroverweging tijdens de ochtendoverdracht, (op dat moment) ofwel een MBO ofwel een sectio had moeten worden uitgevoerd.

            Klachtonderdeel z

            4.16     Met grief 18 komen klagers in beroep op tegen de ongegrondverklaring door het Regionaal Tuchtcollege van klachtonderdeel z. Met dit klachtonderdeel verwijten klagers de gynaecoloog dat zij de placenta heeft weggegooid waardoor die niet meer beschikbaar is geweest voor onderzoek. Partijen wijzen allebei naar het protocol zoals dat in maart 2014 gold maar verschillen van mening of dat protocol voorschrijft dat de placenta in dit geval voor onderzoek had moeten worden ingestuurd.

            4.17     Het protocol “Indicaties PA-onderzoek placenta” van het R. van 14 maart 2012 bepaalt dat de placenta “Op indicatie, d.w.z. met een duidelijke vraagstelling” voor onderzoek moet worden ingestuurd (onder andere) wanneer er sprake is van asfyxie. De dochter van klagers ademde bij de geboorte niet en moest gereanimeerd worden. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat het protocol voorschreef dat de placenta in een dergelijk geval voor onderzoek had moeten worden ingestuurd. De gynaecoloog had het protocol dus moeten volgen en had niet mogen volstaan met het bekijken van de placenta met collega’s en een macroscopische beschrijving. Het verwijt van klagers dat de gynaecoloog de placenta niet heeft ingestuurd acht het Centraal Tuchtcollege terecht. Het beroep van klagers slaagt op dit punt.

Overige klachtonderdelen

4.18     Voor het overige heeft de behandeling van de zaak in beroep geen ander licht op de zaak geworpen. Het Centraal Tuchtcollege kan zich verenigen met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over die klachtonderdelen en neemt deze overwegingen en dit oordeel integraal over.

Conclusie

4.19     Al het voorgaande tezamen leidt tot de conclusie dat het beroep van klagers slaagt waar het zich richt tegen de ongegrondverklaring van klachtonderdeel z en voor het overige faalt. Het beroep van de gynaecoloog slaagt waar het zich richt tegen de gedeeltelijke gegrondverklaring van klachtonderdeel d, maar faalt voor wat betreft de klachtonderdelen n en r.

Dat de klacht in beroep nu deels op andere onderdelen gegrond is bevonden, is voor het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding een andere maatregel op te leggen. De door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde maatregel van waarschuwing acht het Centraal Tuchtcollege passend en wordt dan ook gehandhaafd.

Kostenveroordeling

4.20     Met betrekking tot het verzoek van klagers om de gynaecoloog te veroordelen in de vergoeding van de door hen ter zake van de behandeling van de klacht in beroep gemaakte kosten oordeelt het Centraal Tuchtcollege als volgt. Sinds 1 april 2019 is in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg opgenomen dat het college in geval van een geheel of gedeeltelijk gegronde klacht kan beslissen dat de aangeklaagde partij de kosten dient te vergoeden die de klagende partij in verband met de behandeling van de klacht redelijkerwijs heeft moeten maken. Aangezien klagers hun klacht hebben ingediend vóór 1 april 2019 kan dit verzoek niet worden toegewezen. 

Publicatie

4.21     Om redenen aan het algemeen belang ontleend gelast het Centraal Tuchtcollege de publicatie van deze uitspraak.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

In de zaak met nummer C2020.007:

verklaart het beroep van klagers deels gegrond als onder 4.17 overwogen;

verwerpt het beroep van klagers voor het overige;

In de zaak met nummer C2020.010:

verklaart het beroep van de gynaecoloog deels gegrond als onder 4.9 tot en met 4.12 overwogen;

verwerpt het beroep voor het overige;

In beide zaken:

vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarbij klachtonderdeel d deels gegrond en klachtonderdeel z ongegrond is verklaard;

en opnieuw rechtdoende:

verklaart klachtonderdeel d alsnog ongegrond, zoals hiervoor onder  4.9 tot en met 4.12 overwogen;

verklaart klachtonderdeel z alsnog gegrond;

bevestigt de beslissing voor het overige;

handhaaft de door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde maatregel van waarschuwing;

wijst het verzoek om een kostenveroordeling af;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter;

B.J.M. Frederiks en Y.A.J.M. van Kuijck, leden juristen en A. Franx en P.J.Q. van der Linden, leden beroepsgenoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 29 januari 2021.

Voorzitter   w.g.                     Secretaris   w.g.