ECLI:NL:TGZCTG:2021:28 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2020.021

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2021:28
Datum uitspraak:	29-01-2021
Datum publicatie:	29-01-2021
Zaaknummer(s):	c2020.021
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen internist. Klaagster is vanwege klachten aan haar rechterknie in 2008 verwezen naar het ziekenhuis waar verweerster destijds als internist-hematoloog werkzaam was. Er werd een indicatie voor een electieve operatie gesteld. Na preoperatief bloedonderzoek is de operatie vanwege een contra-indicatie uitgesteld. Een half jaar later is het bloed van klaagster weer onderzocht. Door verweerster is een ‘expresbrief’ opgesteld en door een anesthesioloog is akkoord gegeven voor de operatie. Klaagster verwijt verweerster – kort gezegd – dat zij geen goede zorg heeft verleend en haar niet voldoende heeft voorgelicht. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing in eerste aanleg en verklaart klaagster alsnog niet-ontvankelijk in haar klacht.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.021 van:

A., wonende in B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

G., (destijds) internist, destijds werkzaam in D., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat in Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 1 mei 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege in

Den Haag tegen G. – hierna de internist – een klacht ingediend. Bij beslissing van

26 november 2019, onder nummer 2019-111e, heeft dat College de klacht in al haar onderdelen ongegrond verklaard.

Klaagster heeft op tijd beroep tegen die beslissing ingesteld. De internist heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Het Centraal Tuchtcollege heeft van klaagster nog nadere correspondentie ontvangen.

De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de beroepen in de zaken van klaagster tegen C. (C2020.017), E. (C2020.018), F. (C2020.019), H. (C2020.022),

I. (C2020.023) en J. (C2020.024) behandeld op de openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 20 november 2020, waar zijn verschenen klaagster, en de internist, bijgestaan door mr. Nunes voornoemd.

Partijen hebben hun standpunten over en weer verder toegelicht. Klaagster en

mr. Nunes hebben dat mede gedaan aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.      De feiten

2.1       Beklaagde was tot 31 december 2013 als internist-hematoloog werkzaam in het K. in D..

2.2       Klaagster, geboren op 14 februari 1956, is in 2008 wegens - onder meer - klachten aan de rechterknie verwezen naar het K.. Op 14 april 2009 heeft de orthopedisch chirurg en hoofdbehandelaar van klaagster in het K. de indicatie gesteld voor een operatie aan het rechteronderbeen (een de stand veranderende osteotomie van de tibiakop). Het betrof een zogenoemde electieve ingreep, dat wil zeggen een operatie die niet acuut of strikt noodzakelijk is, maar waarvoor de patiënt in overleg met de behandelaar heeft gekozen. De operatiedatum werd vastgesteld op

20 juli 2009.

2.3       Met het oog op deze operatie is op 26 mei 2009 een preoperatieve screening bij klaagster verricht. In dat verband is preoperatief bloedonderzoek verricht. De uitslagen van dit onderzoek waren: hemoglobine 9.6, hematocriet 0.44, leucocyten 9.3 en trombocyten 529.

2.4       Klaagster heeft eind 2008 een hartinfarct doorgemaakt, waarvoor een PCI met stentplaatsing had plaatsgevonden. Om trombose in de stent te voorkomen gebruikte klaagster de antistollingsmedicatie Ascal en Plavix. Dit is een contra-indicatie voor een electieve operatie. De geplande operatie werd daarom uitgesteld naar 18 januari 2010.

2.5       Op 19 november [het CTG leest:] 2009 is met het oog daarop een preoperatieve screening bij klaagster verricht. Daarbij heeft opnieuw preoperatief bloedonderzoek plaatsgevonden. De uitslagen van dit onderzoek waren: hemoglobine 10.1, hematocriet 0.50, leucocyten 11.3 en trombocyten 737.

2.6       Intussen was in een brief van 16 november 2009 van een neuroloog van een ander ziekenhuis, waar klaagster op 10 november 2009 voor een second opinion was, onder meer melding gemaakt van verhoogde leverenzymen en trombocytose. Aan de behandelend neuroloog van klaagster werd geadviseerd een bloedanalyse uit te laten voeren via de huisarts of internist. Naar aanleiding van deze brief heeft klaagster al haar tot dan toe bekende bloeduitslagen opgevraagd en haar huisarts een verwijzing naar een internist gevraagd, die zij ook heeft gekregen.

2.7       Op 10 december 2009 is klaagster gezien door een internist. Er is opnieuw een bloedonderzoek gedaan. De uitslagen van dit onderzoek waren: hemoglobine 10.2, hematokriet 0.49, leucocyten 12.6 en trombocyten 704. Ook is bij dit onderzoek een JAK2-mutatie geconstateerd.

2.8       Vervolgens is klaagster doorverwezen naar beklaagde, die haar op 8 januari 2010 heeft gezien.

2.9       Beklaagde heeft na het consult op 8 januari 2010 met het oog op de voorgenomen operatie een zogeheten ‘expresbrief’ geschreven, hetgeen betekent dat de brief direct door andere behandelaren in het ziekenhuis kon worden geraadpleegd. Zij heeft in die expresbrief het volgende opgenomen:

“Voorlopige diagnose:

Polycythemia vera

Medicatie verandering:

Reeds ascal

Beleid:

Patiente had zelf al diagnose gesteld, deze is nu bevestigd omdat jak-2 mutatie positief is. Beenmergpunctie zal nog plaatsvinden. Er wordt gestart met flebotomien, tzt ook met cytoreductie. Stoppen met roken!

Overige/nadere toelichting

Cave verhoogd trombose risico.”

2.10     Naar aanleiding van deze expresbrief is door een anesthesioloog (beklaagde in zaak 2019-111c) in het medisch dossier van klaagster genoteerd: “ 08-01: brief IG: polycythemia vera. Ascal continueren ” en akkoord gegeven voor de operatie.

2.11     Op 18 januari 2010 is door de orthopedisch chirurg/hoofdbehandelaar de operatie uitgevoerd.

2.12     Klaagster bleef na de operatie klachten houden en heeft op 12 februari 2011, 14 november 2011 en in januari 2013 nogmaals operaties aan haar rechter onderbeen ondergaan.

3.         De klacht

Klaagster verwijt beklaagde, naar het College begrijpt, dat zij haar geen goede zorg heeft verleend en haar niet goed heeft voorgelicht, omdat:

a.         zij geen contact heeft opgenomen met de hoofdbehandelaar om te melden dat er sprake was van polycythemia vera (hierna: PV);

b.         er geen overleg heeft plaatsgevonden tussen de anesthesiologen over de diagnose PV en wat dit betekende voor de geplande operatie;

c.         zij geen nader onderzoek of navraag heeft gedaan of het verantwoord was om klaagster met de diagnose PV de geplande operatie te laten ondergaan.

4.         Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1       Het College stelt voorop dat duidelijk is dat klaagster veel te verduren heeft gehad. Zij heeft jarenlang vele medische klachten en beperkingen ondervonden, en heeft meerdere behandelingen (moeten) ondergaan.

5.2       Het College moet in deze zaak een tuchtrechtelijke beoordeling geven van het beroepsmatig handelen van beklaagde. Daarbij gaat het er niet om of haar handelen beter had gekund, maar of zij binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Daarbij moet het College rekening houden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig gevonden handelen en met wat op dat moment in de beroepsgroep van beklaagde als norm werd aanvaard.

5.3       Het College is van oordeel dat beklaagde niet kan worden verweten dat zij heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij klaagster behoorde te geven en zal de klacht in al haar onderdelen ongegrond verklaren. Het College zal dit oordeel hierna toelichten.

Klachtonderdeel b

5.4       Voor wat betreft klachtonderdeel b constateert het College dat klaagster de bij haar behandeling betrokken anesthesiologen verwijt onderling geen overleg te hebben gevoerd. Deze klacht ziet niet op het handelen van beklaagde, zodat dit klachtonderdeel ongegrond is. Voor zover klaagster heeft bedoeld dat beklaagde met de betrokken anesthesiologen overleg had moeten voeren, wordt daarop hieronder ingegaan.

Klachtonderdelen a en c

5.5       Klaagster heeft tegen vele artsen die op een of andere manier bij haar behandeling betrokken zijn geweest of in haar medische dossier worden genoemd klachten ingediend. Het College constateert dat klaagster er stellig van overtuigd is dat de operatie op 18 januari 2010 niet had moeten doorgaan vanwege de aandoening PV waar zij aan lijdt. Zij vindt dat dit door de betrokken artsen geconstateerd had moeten worden en dat hier tussen de artsen onderling overleg over had moeten plaatsvinden, en ook dat klaagster hierover (meer) geïnformeerd had moeten worden. Het feit dat de operatie wel is uitgevoerd, betekent naar de mening van klaagster dat het verschrikkelijk is misgegaan, omdat zij is blootgesteld aan enorme (onnodige) risico’s en zelfs in levensgevaar is geweest.

5.6       Gebleken is dat klaagster op haar verzoek door haar huisarts naar beklaagde is doorverwezen naar aanleiding van de verhoogde waarden van de door klaagster bij verschillende behandelaren opgevraagde bloedonderzoeken. Zij is door beklaagde gezien op 8 januari 2010 in verband met haar bloedwaarden. Klaagster had daarvoor zelf al een vermoeden dat zij leed aan een beenmergaandoening en dit was ook bevestigd door de internist. Beklaagde heeft aansluitend aan het consult een expresbrief geschreven. In deze brief staat vermeld dat de voorlopige diagnose PV is gesteld, dat klaagster reeds Ascal gebruikt, dat er flebotomieën (aderlatingen) zullen plaatsvinden en dat het tromboserisico is verhoogd. Het doel van deze brief was dat de andere behandelaren deze direct in het dossier konden inzien. Uit het dossier en ter zitting is gebleken dat de dienstdoende anesthesioloog (beklaagde in zaak 2019-111c) de brief ook op 8 januari 2010 heeft gezien en beoordeeld en op basis daarvan akkoord heeft gegeven voor de operatie.

5.7       Nu de betreffende brief zowel door de anesthesiologen als door de hoofdbehandelaar kon worden ingezien, bestond er naar het oordeel van het College geen reden voor beklaagde om nader met hen te overleggen. Zij heeft de voor de PV in te zetten behandeling - continueren van Ascal en flebotomie (aderlating) - in de brief vermeld, met klaagster besproken en uitgevoerd. Het grootste risico van PV bij een operatie bestaat in het ontstaan van trombose en daar heeft beklaagde in de expresbrief voor gewaarschuwd. Dit risico werd door het voortgezette gebruik van Ascal reeds voldoende weggenomen. De diagnose PV vormde in combinatie met de Ascal dus geen contra-indicatie voor de betreffende operatie, mede gelet op de relatief gering verhoogde bloedwaarden van klaagster en de nog te nemen andere voorzorgsmaatregelen (flebotomieën en postoperatief tromboseprofylaxe in de vorm van fraxiparinespuitjes). Voor een expliciete (mondelinge) mededeling aan de operateur en/of aan de bij de operatie betrokken anesthesiologen, of voor nader overleg hierover met hen bestond dan ook geen aanleiding.

5.8       Het door klaagster aangehaalde artikel uit 1991 en het door haar aangehaalde artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Hematologie uit 2007 maken dit oordeel van het College niet anders. Klaagster is van mening, gelet op informatie op de website van het L. – zo begrijpt het College –, dat bij een hematocriet van meer dan 0.45 er in elk geval vier maanden gewacht zou moeten worden met een operatie, om in die maanden de hematocriet onder controle te krijgen (dat wil zeggen op 0.42 of lager). Van een dergelijk algemeen aanvaard (landelijk) beleid is geen sprake. Er waren ten tijde van de operatie van klaagster geen richtlijnen hierover. Het was dus aan beklaagde en uiteindelijk aan de anesthesiologen - daartoe allen bij uitstek deskundig - om, afhankelijk van de omstandigheden van het geval, het te voeren beleid te bepalen, zoals dat overigens ook het geval is als er wel sprake is van richtlijnen, waarvan dan echter in beginsel alleen gemotiveerd kan worden afgeweken. Zoals hiervoor overwogen is het College van oordeel dat er geen reden was om eraan te twijfelen of het wel verantwoord was om klaagster met de diagnose PV de geplande operatie te laten ondergaan.  Beklaagde mocht de hematocrietwaarde van 0.49 aanvaardbaar achten, gelet op het feit dat er nog een flebotomie zou plaatsvinden en het te verwachten bloedverlies gedurende de operatie beperkt zou blijven, omdat de operatie onder bloedleegte zou plaatsvinden. Daarbij merkt het College nog op dat de hematocrietwaarde van klaagster na de flebotomie en ten tijde van de operatie inderdaad was verlaagd naar 0.42, een acceptabele hoogte.

5.9       De conclusie is dat beklaagde niet kan worden verweten dat zij heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten.

Conclusie

5.10     Alle klachtonderdelen moeten ongegrond worden verklaard.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Klaagster beoogt met haar beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege – impliciet – het beroep gegrond te verklaren.

4.2              De internist voert hiertegen verweer en vraagt het Centraal Tuchtcollege

primair klaagster in het beroep niet-ontvankelijk te verklaren, subsidiair klaagster in haar klacht alsnog niet-ontvankelijk te verklaren en, tertiair, het beroep te verwerpen.

            Ontvankelijkheid in het beroep

4.3       Uit het verweerschrift van de internist blijkt niet, althans onvoldoende, op grond waarvan zij klaagster niet-ontvankelijk in haar beroep acht. Wel stelt de internist, meer algemeen, dat de oorspronkelijke klacht in beroep niet mag worden uitgebreid of aangevuld. Het Centraal Tuchtcollege overweegt hierover als volgt.

4.4       In beroep geldt dat een klager alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor kan leggen die in eerste aanleg aan het Regionaal Tuchtcollege ter beoordeling zijn voorgelegd, en dan alleen voor zover hij in die klachten niet ontvankelijk is verklaard of die klachten zijn afgewezen. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Voor zover het beroepschrift nieuwe klachtonderdelen bevat kan klaagster daarin dus niet worden ontvangen.

            Ontvankelijkheid in de klacht

            4.5       Voordat het Centraal Tuchtcollege aan een inhoudelijke beoordeling van het beroep van klaagster toe kan komen moet eerst de door de internist aan de orde gestelde kwestie over de ontvankelijkheid van klaagster in de klacht worden beoordeeld. Namens de internist is, zowel in eerste aanleg als in beroep, betoogd dat klaagster niet in haar klacht kan worden ontvangen omdat zij daarbij – kort gezegd – geen belang heeft.

4.6       Voor de beoordeling van de ontvankelijkheid van klaagster in de klacht acht het Centraal Tuchtcollege de volgende passages uit de in de procedure in eerste aanleg overgelegde e-mailberichten van klaagster aan de internist en aan de gezondheidsjurist van het K. van belang.

Uit de mail van klaagster aan de internist van 14 augustus 2018, 14:31 uur:

            “[…]

                Ik wil namelijk geen klacht tegen u indienen bij het Medisch tuchtcollege maar ben wel genoodzaakt dit te doen als ik het Medisch tuchtcollege niet op een andere manier kan overtuigen dat [naam andere arts] op de hoogte was.

                […]”

            Uit de mail van klaagster aan de internist van 14 augustus 2018, 18:08 uur:

            “Wat ik dan nog zou kunnen doen is uw oud college [naam andere arts] vragen of wij samen in het dossier kunnen kijken. Ik los dit ook liever op deze manier op dan tegen u een klacht in te dienen.

Indien dit allemaal niet lukt dan heb ik geen andere keus. Ik hoop echt dat er iets over die tijd staat gemeld dan kan ik simpel daarvan een kopie als ondersteunend bewijs sturen naar het tuchtcollege.”

            Uit de mail van klaagster aan de internist van 17 augustus 2018:

“[…]

Vast staat in ieder geval dat u of in ieder geval iemand van interne geneeskunde wel heeft doorgegeven dat er sprake was van Polycythemia vera. Met die informatie kan in ieder geval de verantwoording niet worden afgeschoven op u dat u niets gemeld zou hebben.”

Uit de mail van klaagster aan de internist van 13 september 2018:

“[…]

Ik werd er helaas ook van beticht dat ik richting u oneigenlijk met een tuchtklacht dreigde. Dit vind ik werkelijk stuitend. Ik probeer dat juist te voorkomen en ga daarin ook zover dat ik zelfs het K. stukken toestuur waarmee dat ook voorkomen kan worden.

[…]”

Uit een mail van klaagster aan de gezondheidsjurist van het K. (datum onbekend):

“Ik wilde juist voorkomen dat [de internist] de schuld in haar schoenen geschoven krijgt.

[…]

Ik had ook kunnen redeneren van prima als het medisch tuchtcollege in ieder geval die schuldvraag maar op iemand binnen het K. schuif dan staat in ieder geval die schuldvraag vast. Ik doe dit stukje dus niet voor mijzelf maar juist voor [de internist].

[…]”

4.6       Uit de hiervoor geciteerde passages blijkt dat klaagster geen reden zag om zich in een tuchtrechtelijke procedure over het handelen en/of nalaten van de internist te beklagen. Sterker nog, klaagster geeft aan dat zij dit juist probeerde te voorkomen. Het door klaagster in deze procedure geuite verwijt dat de internist – kort gezegd – geen goede zorg heeft verleend en haar niet goed heeft voorgelicht heeft, gelet op de hiervoor aangehaalde passages, onvoldoende tuchtrechtelijk te respecteren belang. Klaagster heeft de internist kennelijk in een tuchtrechtelijke procedure (zowel in eerste aanleg als in beroep) betrokken om te proberen informatie te verkrijgen die zij zou kunnen gebruiken in een procedure tegen een andere zorgverlener. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat het tuchtrecht hiervoor niet is bedoeld en acht het onredelijk dat een beroepsbeoefenaar om een dergelijke, oneigenlijke, reden in een voor die beroepsbeoefenaar belastende tuchtprocedure betrokken raakt.

4.7       Gelet op het hiervoor overwogene zal het Centraal Tuchtcollege de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege vernietigen en – opnieuw rechtdoende – klaagster alsnog in haar klacht niet-ontvankelijk verklaren. Dit betekent dat aan de behandeling van het beroep van klaagster niet wordt toegekomen.

4.8       Om redenen aan het algemeen belang ontleend gelast het Centraal Tuchtcollege de publicatie van deze uitspraak.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep;

en, opnieuw rechtdoende:

verklaart klaagster alsnog niet-ontvankelijk in haar klacht;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter; Y.A.J.M. van Kuijck en E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen en T.J.M. Tobé en C.J. van Oort, leden-beroepsgenoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.

        Uitgesproken ter openbare zitting van 29 januari 2021.

                        Voorzitter   w.g.                     Secretaris w.g.