ECLI:NL:TGZCTG:2021:27 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2020.020

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2021:27
Datum uitspraak:	29-01-2021
Datum publicatie:	29-01-2021
Zaaknummer(s):	c2020.020
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen orthopedisch chirurg. Klaagster is vanwege klachten aan haar rechterknie in 2008 verwezen naar het ziekenhuis waar verweerder als orthopedisch chirurg in opleiding werkzaam was. Er werd een indicatie voor een electieve operatie gesteld. Na preoperatief bloedonderzoek is de operatie vanwege een contra-indicatie uitgesteld. Een half jaar later is het bloed van klaagster weer onderzocht. Door een internist is een ‘expresbrief’ opgesteld en door een anesthesioloog is akkoord gegeven voor de operatie. Bij de operatie was verweerder betrokken als assistent operateur. Een dag na de operatie heeft verweerder klaagster eenmalig gezien.  Klaagster verwijt verweerder – kort gezegd – onvoldoende zorg en slechte dossiervoering. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover daarin de eerste twee klachtonderdelen ongegrond zijn verklaard, verklaart klaagster niet-ontvankelijk in deze twee onderdelen, verwerpt het beroep van klaagster voor het overige en gelast publicatie van de beslissing.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.020 van:

A., wonende in B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

M., orthopedisch chirurg, destijds werkzaam in D.,

verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat in Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 1 mei 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege in Den Haag tegen M. – hierna de orthopedisch chirurg – een klacht ingediend. Bij beslissing van 26 november 2019, onder nummer 2019-111d, heeft dat College de klacht ongegrond verklaard.

Klaagster heeft op tijd beroep tegen die beslissing ingesteld. De orthopedisch chirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de beroepen in de zaken van klaagster tegen N. (C2020.025) en O. (C2020.026) behandeld op de openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 20 november 2020, waar zijn verschenen klaagster, en de orthopedisch chirurg, bijgestaan door mr. Nunes voornoemd. Als getuige aan de zijde van klaagster is gehoord de heer P., orthopedisch chirurg.

Partijen hebben hun standpunten bij de mondelinge behandeling over en weer verder toegelicht. Klaagster en mr. Nunes hebben dat mede gedaan aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.      De feiten

2.1       Beklaagde was ten tijde van het gestelde klachtwaardig handelen in het zesde jaar van zijn opleiding tot orthopedisch chirurg als AIOS (arts in opleiding tot specialist) werkzaam in het K. in D..

2.2       Klaagster, geboren op 14 februari 1956, is in 2008 wegens - onder meer - klachten aan de rechterknie verwezen naar het K.. Op 14 april 2009 heeft de orthopedisch chirurg en hoofdbehandelaar van klaagster in het K. de indicatie gesteld voor een operatie aan het rechteronderbeen (een de stand veranderende osteotomie van de tibiakop). Het betrof een zogenoemde electieve ingreep, dat wil zeggen een operatie die niet acuut of strikt noodzakelijk is, maar waarvoor de patiënt in overleg met de behandelaar heeft gekozen. De operatiedatum werd vastgesteld op

20 juli 2009.

2.3       Met het oog op deze operatie is op 26 mei 2009 een preoperatieve screening bij klaagster verricht. In dat verband is preoperatief bloedonderzoek verricht. De uitslagen van dit onderzoek waren: hemoglobine 9.6, hematocriet 0.44, leucocyten 9.3 en trombocyten 529.

2.4       Klaagster heeft eind 2008 een hartinfarct doorgemaakt, waarvoor een PCI met stentplaatsing had plaatsgevonden. Om trombose in de stent te voorkomen gebruikte klaagster de antistollingsmedicatie Ascal en Plavix. Dit is een contra-indicatie voor een electieve operatie. De geplande operatie is daarom uitgesteld naar 18 januari 2010.

2.5       Op 19 november [het CTG leest:] 2009 is met het oog daarop een preoperatieve screening bij klaagster verricht. Daarbij heeft opnieuw preoperatief bloedonderzoek plaatsgevonden. De uitslagen van dit onderzoek waren: hemoglobine 10.1, hematocriet 0.50, leucocyten 11.3 en trombocyten 737.

2.6       Op 10 december 2009 is klaagster gezien door een internist in het K. in verband met haar bloedwaarden. Er is opnieuw een bloedonderzoek gedaan. De uitslagen van dit onderzoek waren: hemoglobine 10.2, hematocriet 0.49, leucocyten 12.6 en trombocyten 704. Ook is bij dit onderzoek een JAK2-mutatie geconstateerd.

2.7       Vervolgens is klaagster doorverwezen naar een hematoloog in het K. (beklaagde in zaak 2019-111e). Klaagster is op 8 januari 2010 door de hematoloog gezien.

2.8       De hematoloog heeft op 8 januari 2010 een zogeheten ‘expresbrief’ geschreven, hetgeen betekent dat de brief direct door andere behandelaren in het ziekenhuis kon worden geraadpleegd. Zij heeft in die expresbrief het volgende opgenomen:

“Voorlopige diagnose:

Polycythemia vera

Medicatie verandering:

Reeds ascal

Beleid:

Patiente had zelf al diagnose gesteld, deze is nu bevestigd omdat jak-2 mutatie positief is. Beenmergpunctie zal nog plaatsvinden. Er wordt gestart met flebotomien, tzt ook met cytoreductie. Stoppen met roken!

Overige/nadere toelichting

Cave verhoogd trombose risico.”

2.9       Naar aanleiding van deze expresbrief is door een [het CTG leest:]anesthesioloog (beklaagde in zaak 2019-111c) in het medisch dossier van klaagster genoteerd: “08-01: brief IG: polycythemia vera. Ascal continueren ” en akkoord gegeven voor de operatie.

2.10     Op 18 januari 2010 is door de orthopedisch chirurg/hoofdbehandelaar de operatie uitgevoerd. Beklaagde was gedurende deze operatie betrokken als assistent-operateur.

2.11     Postoperatief heeft beklaagde op 19 januari 2010 klaagster gezien. Hierover heeft beklaagde in het dossier de volgende aantekening gemaakt:

“neurovasculair OK, wel neiging tot spits ++ pijn ++ nausea ++.”

Nadien is beklaagde niet meer betrokken geweest bij de behandeling van klaagster.

2.12     Klaagster bleef na de operatie klachten houden en heeft op 12 februari 2011, 14 november 2011 en in januari 2013 nogmaals operaties aan haar rechter onderbeen ondergaan.

3.         De klacht

Klaagster verwijt beklaagde, naar het College begrijpt, dat hij haar geen goede zorg heeft verleend en niet goed heeft voorgelicht, omdat hij:

a.         niet aan de hoofdbehandelaar heeft gemeld dat er sprake was van polycythemia vera (hierna: PV) en dat hij ook geen melding heeft gedaan van de hoge preoperatieve labuitslagen;

b.         de time-outprocedure niet volledig heeft uitgevoerd;

c.         niet aan de hoofdbehandelaar heeft gemeld dat klaagster postoperatief extreme pijn in de voet kreeg.

4.         Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1       Het College stelt voorop dat duidelijk is dat klaagster veel te verduren heeft gehad. Zij heeft jarenlang vele medische klachten en beperkingen ondervonden, en heeft meerdere behandelingen (moeten) ondergaan.

5.2       Het College moet in deze zaak een tuchtrechtelijke beoordeling geven van het beroepsmatig handelen van beklaagde. Daarbij gaat het er niet om of zijn handelen beter had gekund, maar of hij binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Daarbij moet het College rekening houden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig gevonden handelen en met wat op dat moment in de beroepsgroep van beklaagde als norm werd aanvaard.

5.3       Het College is van oordeel dat beklaagde niet kan worden verweten dat hij heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij klaagster behoorde te geven en zal de klacht in al haar onderdelen ongegrond verklaren. Het College zal dit oordeel hierna toelichten.

Klachtonderdelen a en b

5.4       Klaagster heeft tegen vele artsen die op een of andere manier bij haar behandeling betrokken zijn geweest of in haar medische dossier worden genoemd klachten ingediend. Het College constateert dat klaagster er stellig van overtuigd is dat de operatie op 18 januari 2010 niet had moeten doorgaan vanwege de aandoening PV waar zij aan lijdt. Zij vindt dat dit door de betrokken artsen geconstateerd had moeten worden en dat hier tussen de artsen onderling overleg over had moeten plaatsvinden, en ook dat klaagster hierover (meer) geïnformeerd had moeten worden. Het feit dat de operatie wel is uitgevoerd, betekent naar de mening van klaagster dat het verschrikkelijk is misgegaan, omdat zij is blootgesteld aan enorme (onnodige) risico’s en zelfs in levensgevaar is geweest.

5.5       Het College overweegt als volgt. In januari 2010 is op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde – onder begeleiding van het toenmalige Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO – een richtlijn opgesteld (hierna: de CBO-richtlijn), getiteld Het Preoperatieve Traject. In deze CBO-richtlijn zijn vier ‘stopmomenten’ opgenomen waarop onder andere gecontroleerd moet worden of een patiënt het traject verder kan vervolgen (‘groen of rood licht’). De preoperatieve screening – die wordt verricht door een anesthesioloog – is stopmoment 1. Stopmoment 2 is de planning en stopmoment 3 is een controle van de actuele situatie na opname van de patiënt. Dan wordt onder andere gecontroleerd of alle afspraken ten aanzien van de voorbereiding, peroperatieve zorg en nazorg zijn uitgevoerd en of de conditie van de patiënt belangrijk is gewijzigd. Stopmoment 4 is een overleg (“time-out-procedure” genoemd) tussen de operateur, anesthesioloog en OK-personeel in aanwezigheid van de patiënt vlak voor de operatie.

5.6       Beklaagde was wat het preoperatieve traject betreft in het geval van klaagster alleen betrokken bij stopmoment 4, de time-out-procedure tussen de operateur, anesthesioloog en OK-personeel in aanwezigheid van de patiënt, vlak voor de operatie. In het operatieverslag staat vermeld dat deze time-outprocedure is uitgevoerd voorafgaand aan de operatie op 18 januari 2010. Op dit moment in het proces wordt er alleen nog ‘rood licht’ gegeven als er tussen stopmoment 3 en stopmoment 4 iets wezenlijks is veranderd in de toestand van de patiënt. Dat was bij klaagster niet het geval. Klaagster had na haar bezoek aan de internist-hematoloog, waar de te nemen voorzorgsmaatregelen waren besproken en ook waren of nog zouden worden uitgevoerd, groen licht gekregen van de beoordelende anesthesioloog. De betreffende anesthesioloog heeft in de wetenschap dat bij klaagster sprake was van PV en dat zij met Ascal werd behandeld, het uitvoeren van de operatie verantwoord geacht. Nog los van de vraag of beklaagde in zijn functie van assistent-operateur de verantwoordelijkheid had om mededeling te doen van de diagnose PV aan de hoofdbehandelaar, dan wel hier nader overleg over te voeren of informatie op te vragen, had beklaagde geen aanleiding om aan de beoordeling van de anesthesioloog te twijfelen. De diagnose PV vormde in combinatie met de Ascal geen contra-indicatie voor de betreffende operatie, mede gelet op de relatief gering verhoogde bloedwaarden van klaagster en de genomen c.q. te nemen voorzorgmaatregelen (continueren van Ascal, flebotomieën en postoperatief tromboseprofylaxe in de vorm van fraxiparinespuitjes).

5.7       Dat de time-outprocedure niet volledig zou zijn uitgevoerd – zoals klaagster stelt – is dus niet gebleken. Voor zover zij hiermee bedoelt dat beklaagde bij een volledige time-outprocedure de orthopedisch chirurg had moeten informeren over de PV en/of de operatie had moeten annuleren, is het College daar hiervóór op ingegaan.

5.8       Het vorenstaande leidt ertoe dat de klachtonderdelen a en b ongegrond zullen worden verklaard.

Klachtonderdeel c

5.9       In het medisch dossier staat een aantekening van beklaagde op

19 januari 2010, waaruit volgt dat bij klaagster de neiging tot een spitsvoet bestond en waarin haar pijn- en misselijkheidsniveau zijn aangegeven met ++.  Klaagster is van mening dat beklaagde hierover contact had moeten opnemen met de hoofdbehandelaar, omdat er gelet op de hevigheid van de pijn nader onderzoek had moeten plaatsvinden

5.10     Het College is van oordeel dat beklaagde niet onzorgvuldig heeft gehandeld. Orthopedische ingrepen zoals de operatie die klaagster heeft ondergaan op

18 januari 2010 zijn zeer pijnlijke ingrepen. Een hoge pijnscore hoefde dan ook niet direct te leiden tot nader onderzoek. Ook de neiging tot een spitsvoet is geen ongebruikelijke bevinding na een dergelijke operatie. Voor beklaagde was er op dat moment dan ook geen aanleiding om de hoofdbehandelaar te informeren. Nu beklaagde daarna niet meer is geconsulteerd in verband met pijnklachten van klaagster, kan hem niet het verwijt worden gemaakt dat zijn handelwijze niet zorgvuldig was.

5.11     Klachtonderdeel c zal dan ook ongegrond worden verklaard.

Conclusie

5.12     De conclusie is dat beklaagde niet kan worden verweten dat hij heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten. De klacht zal in al haar onderdelen ongegrond worden verklaard.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Klaagster beoogt met haar beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege – impliciet – het beroep gegrond te verklaren.

4.2              De orthopedisch chirurg voert hiertegen verweer en vraagt het Centraal

Tuchtcollege primair klaagster in het beroep niet-ontvankelijk te verklaren, subsidiair het beroep te verwerpen.

4.3       Uit het verweerschrift van de orthopedisch chirurg blijkt niet, althans onvoldoende, op grond waarvan hij klaagster niet-ontvankelijk in haar beroep acht. Wel stelt de orthopedisch chirurg, meer algemeen, dat de oorspronkelijke klacht in beroep niet mag worden uitgebreid of aangevuld. Het Centraal Tuchtcollege overweegt hierover als volgt.

4.4       In beroep geldt dat een klager alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor kan leggen die in eerste aanleg aan het Regionaal Tuchtcollege ter beoordeling zijn voorgelegd, en dan alleen voor zover hij in die klachten niet ontvankelijk is verklaard of die klachten zijn afgewezen. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Voor zover het beroepschrift nieuwe klachtonderdelen bevat kan klaagster daarin dus niet worden ontvangen.

4.5       Uit de nadere toelichting die klaagster ter terechtzitting in beroep heeft gegeven op de gang van zaken rondom de operatie op 18 januari 2010 is het Centraal Tuchtcollege gebleken dat haar verwijten niet de orthopedisch chirurg betreffen maar de collega-orthopedisch chirurg die destijds als hoofdbehandelaar de operatie heeft uitgevoerd. Zo heeft klaagster haar pleidooi ter terechtzitting afgesloten met de volgende opmerkingen:

“Dat de hoofdbehandelaar blijkbaar geen enkele regie hoefde te voeren en meerdere handelingen mocht overlaten aan arts assistenten heeft ervoor gezorgd dat ik ook een klacht heb moeten indienen tegen de orthopedisch chirurg. Ik ben nog steeds van mening dat dit niet zo behoorde te gaan en dat [de hoofdbehandelaar] zijn verantwoordelijkheid hierin had moeten nemen. Het spijt mij voor de orthopedisch chirurg dat hij hierdoor in deze klachtenprocedure betrokken is geraakt.”

4.6       Uit hetgeen klaagster ter terechtzitting heeft verklaard heeft zij de orthopedisch chirurg in een tuchtrechtelijke procedure (zowel in eerste aanleg als in beroep) betrokken terwijl zij kennelijk van mening is dat de door haar geuite verwijten niet de orthopedisch chirurg maar de hoofdbehandelaar betreffen. Klaagster geeft zelfs aan dat het haar spijt dat de orthopedisch chirurg in de klachtenprocedure betrokken is geraakt. Bij deze stand van zaken oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat klaagster niet kan worden ontvangen in de klacht voor zover die betrekking heeft op de gang van zaken rondom de operatie op 18 januari 2010. Het Centraal Tuchtcollege acht het onredelijk dat een beroepsbeoefenaar in een voor die beroepsbeoefenaar belastende tuchtprocedure betrokken raakt terwijl de klager stelt dat niet deze beroepsbeoefenaar, maar een van zijn collega’s een verwijt te maken valt. Het Centraal Tuchtcollege zal de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor wat betreft de klachtonderdelen 1 en 2 vernietigen en – opnieuw rechtdoende – klaagster in deze twee klachtonderdelen niet-ontvankelijk verklaren.

4.7       Voor wat betreft het derde klachtonderdeel heeft de behandeling van de zaak in beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten of tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep op dit punt moet worden verworpen.

4.8       Om redenen aan het algemeen belang ontleend gelast het Centraal Tuchtcollege de publicatie van deze uitspraak.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover de klachtonderdelen 1 en 2 ongegrond zijn verklaard;

en, opnieuw rechtdoende:

verklaart klaagster niet-ontvankelijk in de

klachtonderdelen 1 en 2;

verwerpt het beroep voor het overige;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter; Y.A.J.M. van Kuijck en E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen en N.R.A. Baas en W.J. Rijnberg, leden-beroepsgenoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 29 januari 2021.

                                    Voorzitter   w.g.                                            Secretaris  w.g.