ECLI:NL:TGZCTG:2021:226 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2020.156

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2021:226
Datum uitspraak:	14-12-2021
Datum publicatie:	27-01-2022
Zaaknummer(s):	C2020.156
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	C2020.156Klacht tegen tandarts. Klaagster heeft in 2018 bij de tandarts een esthetische behandeling door middel van ‘facings’ gehad. Daarbij is op een nieuwe porseleinen/keramische kroon en brug een laag composiet geplaatst. Nadien is ook een wortelkanaalbehandeling uitgevoerd. De klacht luidt kort gezegd dat de porseleinen kronen van klaagster zijn vervangen door composiet terwijl dat nooit haar bedoeling is geweest, dat de behandeling van de tandarts pijnklachten heeft veroorzaakt en dat door onnodig bijslijpen de kroon steeds loslaat. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard. Door de nieuwe porseleinen/keramische kroon en brug te voorzien van een laag composiet heeft de tandarts tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan de tandarts de maatregel van waarschuwing opgelegd en de klacht voor het overige ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster en het incidenteel beroep van de tandarts en komt ambtshalve tot oplegging van een zwaardere maatregel: een berisping.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2020.156 van:
A., wonende te B., appellante, tevens verweerster in incidenteel beroep, klaagster in eerste aanleg,
tegen
C., tandarts, werkzaam te D., verweerder in beroep, tevens incidenteel appellant, verweerder in eerste aanleg.
1.    Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 20 augustus 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen C. - hierna de tandarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 
14 april 2020, onder nummer 2019-205, heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard, ter zake daarvan aan de tandarts de maatregel van waarschuwing opgelegd, en de klacht voor het overige afgewezen. Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De tandarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend en tevens incidenteel beroep ingesteld. Klaagster heeft hierop gereageerd met een verweerschrift in het incidenteel beroep en nadien nog enkele aanvullende stukken in het geding gebracht. De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 19 november 2021, waar is verschenen klaagster. De tandarts is, zoals tevoren aangekondigd, niet verschenen. Klaagster heeft de zaak toegelicht aan de hand van een pleitnota die zij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2.    De feiten
2.1    Klaagster heeft in het najaar 2018 bij beklaagde een behandeling door middel van ‘facings’ (een esthetische behandeling van de tanden) gehad. In verband daarmee heeft blijkens het tandheelkundig dossier op 9 augustus 2018 bij beklaagde een intake plaatsgehad, waarbij een behandelplan is gemaakt. In het tandheelkundig dossier is hierover het volgende genoteerd: 
”intake composietvullingen wensen bovenkaak spleten door recessie in het verleden interdentaal voedselimpactie veel spacing, stoort zich erg aan verschillende kleuren kronen bruggen met matig randaansluiting zichtbare zwarte randen 
Behandelplan composiet opbouw 15 tot 25 mib en dib a2d en L aparte vullingen opbouwen 
mooi recht maken  
voor en nadelen verteld alle opties besproken ook beugel  
verteld dat tanden minimAAL worden geslepen 
begroting meegegeven
eerst kroon en brug vervangen pat weet dat de stompen worden geslepen aangepast voor porseleinen kronen bruggen, matige randaansluiting en mevrouw stoort zich aan het metaal daarna composietvullingen opbouw” 
2.2    Op 26 oktober 2018 heeft beklaagde de bestaande kroon op het element 22 en een 3-delige brug van de elementen 12-14 verwijderd. In het tandheelkundig dossier is hierover onder meer vermeld: 
“ vandaag brug en kroon eraf gehaald, opgebouwd met composiet en afdrukken gemaakt voor nieuwe kroon en brug (…) tijdelijke kroon en brug gemaakt met protemp, vastgezet met tempbond  omslijping is voor zirknium kroon en brug
22 kroon verwijderd, erg kleine stomp onder kroon aanwezig opgebouwd met composiet om te verstevigen minimaal 2 mm + ferulle aanwezig element vitaal (…)”
2.3    Op 9 november 2011 heeft beklaagde de (door een tandtechnisch laboratorium gemaakte) nieuwe porseleinen/keramische kroon (op element 22) en de brug rechtsboven geplaatst.
2.4    Op 13 en 22 november 2018 hebben vervolgbehandelingen plaatsgevonden.  Voor de composietvullingen heeft beklaagde het composiet ‘Filtek supreme XTE van de firma E.’ gebruikt. Op de nieuwe porseleinen/keramische kroon en brug is er buccaal een composiet laagje geplaatst. 
Op 22 november 2018 heeft beklaagde in het tandheelkundig dossier onder meer nog genoteerd: “last van 22, lijkt op pulpitis klachten, verteld nog even aankijken of niet vanzelf weggaat, monitoren, percussie en palpatie niet pijnlijk alleen kou gevoeligheid geen vermoeden van irreversibel pulpitis nu monitoren “
2.5    Omdat de klachten bleven aanhouden heeft beklaagde op 1 februari 2019 een wortelkanaalbehandeling in element 22 uitgevoerd.

2.6    Blijkens het tandheelkundig dossier heeft beklaagde op 8 mei en 20 juni 2019 de kroon op element 22 weer vastgezet nadat deze was losgekomen. Beklaagde heeft beide keren geadviseerd om aan een definitieve oplossing (een implantaat) te denken. 
3.    De klacht
De klacht luidt – samengevat – als volgt:
Ik heb na de facingsbehandeling nog steeds klachten die niet verholpen zijn. Ik kan mijn tanden niet op een normale manier poetsen omdat de facings en de kroon elk moment af kunnen vallen. Ook kamp ik momenteel met bloedend tandvlees. Mijn porseleinen kronen zijn door composiet kronen vervangen. Dit is nooit mijn bedoeling geweest.  Ik verwijt beklaagde de pijnklachten (de ontstoken 2.2) en het feit dat hij zonder noodzaak het stompje (kegeltandje) onder de kroon op de 2.2 heeft bijgeslepen. Mede daardoor heeft de kroon geen houvast en valt hij er telkens af. Beklaagde heeft goedkoop materiaal gebruikt en daardoor is het resultaat niet natuurlijk. 
4.    Het standpunt van beklaagde   
Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.
5.    De beoordeling  
5.1    Het College stelt voorop dat de facing-behandeling een esthetische behandeling is, bedoeld om egaal witte tanden te realiseren. Blijkens het tandheelkundig dossier stoorde klaagster zich met name aan spleten in de bovenkaak, kleurverschillen tussen de diverse tanden en de zwarte randen. Het was klaagster bekend dat de (mede uit metaal vervaardigde) oude kroon en brug vervangen zouden worden en dat het resterende tandmateriaal daaronder (minimaal) bijgeslepen zouden worden. Ook was klaagster bekend dat composiet materiaal gebruikt zou worden.
5.2    Anders dan klaagster kennelijk bedoelt, acht het College het gebruikte composiet niet ondeugdelijk. Ook de omstandigheid dat na het plaatsen van de nieuwe kroon pulpitisklachten ontstonden en uiteindelijk een wortelkanaalbehandeling nodig was, is betreurenswaardig maar betekent niet dat beklaagde daarom onder de maat heeft gewerkt. Er is geen aanwijzing dat deze ontsteking is veroorzaakt omdat het resterende tandmateriaal onder de kroon teveel is bijgeslepen door beklaagde. Ook het verwijt dat hierdoor de kroon steeds losraakte, wordt niet gedeeld. Dit kan gebeuren, maar hoeft niet te komen door een onjuiste behandeling.  Het besluit van beklaagde om eerst af te wachten voordat de wortelkanaalbehandeling werd uitgevoerd, is verdedigbaar. Deze klachtonderdelen worden verworpen.
5.3    Daarentegen ziet het College niet in waarom het nodig was de nieuwe porseleinen/keramische kroon en brug te voorzien van een laag composiet. Hierop ziet het klachtonderdeel, inhoudende dat de porseleinen kronen zijn vervangen door composiet kronen. Keramiek is bij uitstek een mooi en geschikt materiaal dat aanzienlijk sterker is en langer meegaat dan composiet. Het argument van beklaagde dat er kleurverschillen optreden bij gebruik van porselein/keramiek en composiet naast elkaar, wordt door het College niet gedeeld. Met de huidige stand van de techniek is het mogelijk om eventuele kleurverschillen te voorkomen. 
Ter zitting gaf beklaagde aan dat het slechts ging om een hele dunne laag composiet op de kroon en de brug. Op de mondfoto’s in het dossier is echter duidelijk zichtbaar dat er van een dunne laag geen sprake is. Immers de kroon en brug mét composiet staan in een ‘geprononceerde’ positie. Ze staan quasi ‘verder naar buiten’.
De stelling van beklaagde dat de behandeling in overleg en met toestemming van klaagster is uitgevoerd, pleit beklaagde niet vrij.  In de eerste plaats is er geen aanwijzing dat beklaagde voldoende duidelijk heeft uitgelegd dat ook de nieuwe porseleinen (keramische) kroon en brug van een laag composiet voorzien zouden worden. Dit blijkt althans niet uit het tandheelkundig dossier en ook niet uit het verweer van beklaagde. Klaagster heeft dit blijkens het klaagschrift in ieder geval niet zo begrepen, nu zij erover klaagt dat haar porseleinen kronen door composiet kronen zijn vervangen. Zeker nu het ging om een niet spoedeisende, esthetische behandeling, had van beklaagde gevergd mogen worden dat hij had geverifieerd of klaagster de wijze van behandelen (een composietlaag over de nieuwe porseleinen/keramische kroon en brug) had begrepen en dat er aldus sprake was van een zogenaamd ‘informed consent’. In de tweede plaats acht het College het in strijd met de professionele standaard om deze behandelmethode te kiezen. Dit klachtonderdeel slaagt.
5.4     De conclusie is dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. De maatregel van waarschuwing wordt passend geacht.”. 
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven, met dien verstande dat waar onder 2.3 staat vermeld “9 november 2011”, het Centraal Tuchtcollege leest “9 november 2018”.
4.    Beoordeling van het beroep
Procedure
4.1    In beroep is de schriftelijke klacht over het beroepsmatig handelen van de tandarts en het door hem daartegen gevoerde verweer nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 19 november 2021 heeft klaagster haar standpunt nader toegelicht. 
4.2    Het beroep van klaagster strekt ertoe – zo begrijpt het Centraal Tuchtcollege – dat de klacht alsnog in zijn geheel gegrond wordt verklaard. 
4.3    Het incidenteel beroep van de tandarts strekt ertoe dat de klacht alsnog in zijn geheel ongegrond wordt verklaard. 
Beoordeling
4.4    Wat betreft de gegrondheid van de klacht heeft het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Het Centraal Tuchtcollege kan zich vinden in hetgeen het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen onder 5.1 tot en met 5.3 en neemt dat over. Dit betekent dat de klacht net zoals in eerste aanleg gedeeltelijk gegrond wordt verklaard en dat het beroep van klaagster en het incidenteel beroep van de tandarts worden verworpen. 
4.5    Met betrekking tot de op te leggen maatregel overweegt het Centraal Tuchtcollege het volgende. De arts heeft tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door de nieuwe porseleinen/keramische kroon en brug van klaagster te voorzien van een laag composiet. Dit is niet noodzakelijk en in strijd met de professionele standaard. Bovendien was er ten aanzien van dit handelen geen sprake van een ‘informed consent’. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt ambtshalve, met eenparigheid van stemmen, dat het gelet op de ernst van de door de tandarts gemaakte fout passend en geboden is om de tandarts een zwaardere maatregel op te leggen dan in eerste aanleg is gebeurd. Het Centraal Tuchtcollege rekent de tandarts zijn fout, gelet op de ernst daarvan, dusdanig zwaar aan, dat oplegging van de maatregel van berisping is gerechtvaardigd. 
4.6    Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat onderhavige beslissing op na te noemen wijze wordt bekend gemaakt. 
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep van klaagster;
verwerpt het incidenteel beroep van de tandarts;
vernietigt de beslissing waarvan beroep uitsluitend ten aanzien van de opgelegde maatregel;
legt op de maatregel van berisping;    
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan¬geboden aan het tijdschrift Gezondheidszorg Jurisprudentie en het tijdschrift NT/Dentz met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: E.J. van Sandick, voorzitter; T. Dompeling en
H.M. Wattendorff, leden-juristen en M. Fokke en R. van der Velden, leden-beroepsgenoten en 
N. Germeraad-van der Velden, secretaris. 
Uitgesproken ter openbare zitting van 14 december 2021.
        Voorzitter   w.g.            Secretaris  w.g.