ECLI:NL:TGZCTG:2021:2 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2019.344

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2021:2
Datum uitspraak:	08-01-2021
Datum publicatie:	08-01-2021
Zaaknummer(s):	c2019.344
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Klaagster bezocht meermalen haar huisarts (en tijdens diens vakantie twee waarnemers) in verband met klachten van misselijkheid en braken. Uiteindelijk werd in het ziekenhuis acute nierinsufficiëntie en ernstige hypercalciëmie geconstateerd. Klaagster verwijt haar huisarts dat hij haar niet acuut naar het ziekenhuis heeft doorgestuurd toen uit een bloedtest naar voren kwam dat haar nierfunctie ineens zonder duidelijke oorzaak 73% was gedaald ten opzichte van de laatste meting. Klaagster is hierdoor in een levensbedreigende situatie terechtgekomen. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2019.344 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., huisarts, werkzaam te D., verweerder in beide instanties.

1.         Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 28 maart 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. – hierna de huisarts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 30 oktober 2019, onder nummer 1968a, heeft dat college de klacht kennelijk ongegrond verklaard.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De huisarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

Het Centraal Tuchtcollege heeft van klaagster nog nadere correspondentie ontvangen.

De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2019.346 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 november 2019, waar klaagster en de huisarts beiden in persoon zijn verschenen. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klaagster bezocht op 6 en 13 juli 2012 wegens klachten van misselijkheid en braken het spreekuur van haar huisarts (verweerder). In het medisch dossier is door de opeenvolgende artsen het navolgende genoteerd (inclusief taal- en schrijffouten):

“(…)

06-07-2012 S  1wk na eten yochert  braken 1x geen diarre nu blijvend misselijk boeren toenemend slap .

O  62 kg buik gb  drukpijn  epigastrio

P  OMEPRAZOL CAPSULE MSR 20 MG 20 1D1T DOMPERIDON MYLAN TABLET 10 MG 3D1T

13-07-2012 S  blijft misselijk en maagklachten

P  OMEPRAZOL CAPSULE MSR 20MG 20 1D1T

P  Verzoek voor verklaring dat vader van [naam zoon]gen contact heeft en geen studiefinanciering geeft.tzt maken. 

(…)”

Wegens vakantie van verweerder werd klaagster op 16 en 18 juli 2012 op het spreekuur gezien door een waarnemend huisarts (tegen wie klaagster onder nummer 1968c eveneens een klacht heeft ingediend, hierna: waarnemer CC.) en op 23 en

25 juli 2012 door een andere waarnemend huisarts (tegen wie klaagster onder nummer 1968b eveneens een klacht heeft ingediend, hierna: waarneemster BB.).

Op 16 juli 2012 werd in het medisch dossier vermeld (inclusief taal- en schrijffouten):

“(…)

16-07-2012 S [initialen waarnemer CC]: Belt eerst over de toeren op, wil ambulance bellen: nog steeds maagklachten en erg moe, gaat neit meer, is op, emotioneel aan de telefoon. Naar SU gekomen, nu al 4 wkn last van zeurende pijn epigastrio, daarbij vol gevoel, 5 kg afgevallen vlgs pte, braken -, N+, normale consist/freq/kleur def, bloed-, slijm -, melena-.

(…)

O Erg emotioneel, bleke vrouw, niet acuut ziek, normale wandelgang, breedsprakig over klachten, T 36,7 auric, RR 130/80 P68ra, abd insp gb, nl peristaltiek, WT, soepel abd, drukpijn epigastrio, niet geprikkeld, geen defense, geen loslaatpijn, geen weerstand, neurologisch gb.

E dd gastritis dd stress

P Nu lab, co SU 2 dgn, dan verder beleid, indien eerder toename klachten bellen

(…)

Uit het door waarnemer CC. verrichtte bloedonderzoek op 16 juli 2012 bleek een nierfunctiestoornis met een kreatinine van 172 umol/l en een MDRD-eGFR van 27.0 ml/min bij een verder normaal bloedbeeld. Een afschrift van het ziekenhuislaboratorium geeft op 16 juli 2012 aan:

(…)

Natrium                      135 mmol/l

Kalium                        4.89 mmol/l

Kreatinine                  172 umol/l/H

MDRD-eGFR             27.0 ml/min/l/L

Alk. Fosf.                    81 U/l

gamma-GT                 13 U/l

ALAT                          13 U/l

Bilirubine                    6.7 umol/l

Lipase                                    60 U/l

Amylase                      64 U/l

CRP                            2 mg/l

Albumine                    44.4 g/L

(…)”

Het medisch dossier gaf aan dat op 25 september 2010 bij een verricht klinisch chemisch bloedonderzoek van patiënte het kreatinine 48 umol/l bedroeg.

De uitslag werd door waarnemer CC. op 17 juli 2012 gezien en hij noteerde daartoe in het dossier (inclusief taal- en schrijffouten):

“(…)

17-07-2012 S [initialen waarnemer CC.]: Lab bekeken, normaal behoudens nierfunctie, verder geen oorzaak anamnestisch/in dossier aantoonbaar

P Overleg ass int: nu echo nier, urine onderzoeken,poli nerfologie binnen 1-2 wkn. Nu geen spoedindicatie. Morgen op SU met pte bespreken.

(…)”

Waarnemer CC. besprak deze uitslag op 18 juli 2012 met klaagster waarbij in het medisch dossier werd genoteerd (inclusief taal- en schrijffouten):

“(…)

18-07-2012 S [initialen waarnemer CC.]: esprek van 16-7 heeft opgelucht, heeft nu niet meer zo’n maagklachten, eet alweer wat beter, merkt ook dat misselijk erg aan conflicten met zoon gerelateerd is. Is al minder angstig dat het maagkanker is, kan weer lachen. Bij vlagen wel nog erg emotioneel tijdens gesprek. Uitslag lab en overleg int besproken, toelichting gegeven.

P Formulier echo nieren meegegeven, VK nefrologie. Nu tav maag omeprazol 20 mg 6 wkn doorgebruiken, intussentijd naar PRIMA voor gesprekken. Bij persisteren maagklachten > 6 wkn gastroscopie.”  

Op 23 juli 2012 bezocht klaagster waarneemster BB. in de praktijk van verweerder. In het medisch dossier is bij dit bezoek genoteerd (inclusief taal- en schrijffouten):

“23-07-2012 S braken

S [initialen waarneemster BB.]: het gaat niet meer: kan hele amal niets meer binenn houden: braken en diarree. Geen koorts.

O Bleek, emotioneel; RR 135/95, pols 85 reg G 58,2 kg

E Braken

P OMEPRAZOL CAPSULE MSR 20MG 20 1D1T DOMPERIDON MYLAN TABLET 10MG 20 2-4D1T

P Toch medicatie nemen zoals voorgeschreven; Woe co

Waarneemster BB. zag klaagster op woensdag 25 juli 2012 en noteerde in het dossier (inclusief taal- en schrijffouten):

“25-07-2012 S [initialen waarneemster BB.]: controle: gaat iets beter; heeft 1 tablet domperidon en 2 tan omeprazol gebruikt.

O n.v.

E Braken

P Door met omeprazol, domperidon alleen zn. Co over 2 wkn PM lab herhalen, mogelijk nierfunctiestoornis obv dehydratie.”

Na zijn vakantie ziet verweerder klaagster op 31 juli 2012 terug op het spreekuur. Met

betrekking tot dit consult noteerde hij in het dossier (inclusief taal- en schrijffouten):

“(…)

31-07-2012 S [initialen verweerder], Pte is sedert 4-5 weken ziek aanvankelijk braken en continu misselijk geen eetlust.Momenteel soepen lukt wel en drinkt ze afgekookt water  plassen 3× ontlasting klein beetjes om de 2-3dg geen diarree geen bloed geen slijm  geen koorts .  Gisteren 2 boterhammen en weinig warm eten gegeten. Ze eet geen vlees. Maag geeft een vol gevoel en steen gevoel. med: 1 wk omeprazol 20 mg en domperidon. Slapen gb stress minder. Klachten zijn begonnen na eten van yochert

O 56-kg voorheen 60kg temp 37.0 RR 136/93 pols 72 raeq sclerae gb buik persist levendig soepele buik geen palp afwijking.drukpijn epigastrio.

E Dyspepsie, gastritis , ulcus ?

P NEXIUM TABLET MSR 40MG 15 1D1T“

Op 2 augustus 2012 werd klaagster na een bezoek aan de polikliniek nefrologie in tweede instantie in het ziekenhuis opgenomen. In de specialistenbrief aan de huisarts werd vermeld (inclusief taal- en schrijffouten):

“(…)

Medicatie

Omeprazol 1dd40mg. Verder geen medicatie op recept. Gebruikt wel dagelijks: 2-3 druppels vitD3 20.000 IU/druppel sinds 1 jaar; sango calcium 20 g 6dd.

(…)

Lichamelijk onderzoek

Niet acuut ziek. P55/min. RR145/80 mmHg. Sat 99%

Vochtige slijmvliezen, iets verlaagde turgor. (…)

Aanvullende onderzoeken

Laboratorium : glc 9.5, K 4.5, Ca 3.97, alb 45.7, ureum 9.0, kreat 367 (MDRD 11, op 16/7 kreat 172), totCO2 31.8 (…)

Bespreking

Uw patiënte werd opgenomen i.v.m. een acute nierinsufficiëntie en ernstige hypercalciemie. het calcium bij opname bedroeg 3.90 mmol/L, de MDRD 10ml/min. De klachten van misselijkheid en braken in de weken voorafgaand zijn het rechtstreekse gevolg van de hypercalciemie en mogelijk nog ueremisch van aard. Het PTH was onderdrukt en de vitamine D spiegel was onmeetbaar hoog (> 1000umol/l). Patiënte bleek hoge doseringen vitamine D in combinatie met calcium te gebruiken; dit vanwege het feit dat zij bekend zou zijn met osteoporose. Deze voedingssupplementen, (…), heeft zij verkregen via het internet.

Patiënte werd bij opname behandeld met een ruim infuus gedurende enkele dagen in combinatie met furosemide ter stimulatie van de calciurese. Hierbij zagen we het serum calcium langzaam normaliseren. De nierfunctie herstelde zich duidelijk minder snel; bij ontslag bedroeg de MDRD 20 ml/min. Of de nierfunctie zich volledig zal herstellen, valt moeilijk in te schatten; dit zal poliklinisch en de komende maanden afgewacht moeten worden.

(…)”  

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder dat hij haar vanaf 18 juli 2012 niet acuut heeft doorgestuurd naar het ziekenhuis toen uit de bloedtest van 16 juli 2012 naar voren kwam dat haar nierfunctie ineens zonder duidelijke oorzaak 73% was gedaald t.o.v. de laatste bloedmeting van oktober 2010. Klaagster is hierdoor in een levensbedreigende situatie terecht gekomen, Zij heeft sindsdien chronische nierschade en veel last van hoge bloeddruk.   

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder merkt het navolgende op. Als praktijkhouder ziet verweerder het als zijn taak om de praktijk goed te organiseren. Zijn praktijk voldoet aan de kwaliteitsnormen van de NHG- en de Hazo-24 certificering. Dat betekent onder meer dat de praktijk op alle werkdagen geopend is, ook tijdens zijn vakantie. Hierdoor is het medisch dossier beschikbaar voor waarnemende huisartsen. De waarnemende huisartsen BB. en CC. zijn BIG-geregistreerd en hebben ruime ervaring met waarnemen in andere huisartsenpraktijken en op huisartsenposten. Klaagster kon hierdoor tijdens de vakantie van verweerder gebruik maken van de eigen huisartsenpraktijk. Op 6 juli 2012 bezocht klaagster het spreekuur van verweerder in verband met klachten van misselijkheid en braken. Klaagster zag een verband tussen haar klachten en het eten van yoghurt. Op grond van de diagnose gastritis schreef verweerder omeprazol aan klaagster voor.

Tijdens de consulten vermeldde klaagster niet dat zij op eigen initiatief op

20 juni 2012 was gestart met een vitamine D preparaat welke vijftig maal de dosis bevatte van de dosis die zij sinds 2010 dagelijks gebruikte, namelijk 800 IE vitamine D. Op 13 juli 2012 kwam klaagster opnieuw op het spreekuur, de misselijkheid was verminderd, maar klaagster voelde zich niet genezen, waarbij verweerder de omeprazol continueerde.

Na zijn vakantie zag verweerder klaagster op 31 juli 2012 op zijn spreekuur. In dat consult zijn door verweerder geen alarmsignalen opgemerkt welke een spoedverwijzing noodzakelijk maakte. Klaagster had over twee dagen een afspraak bij de internist in het ziekenhuis. Gezien haar fysieke conditie was de internist van mening klaagster op 2 augustus 2012 niet acuut te moeten opnemen. Klaagster is na het bezoek aan de polikliniek naar huis gegaan en nadat de bloeduitslagen van dit polibezoek bekend waren is zij ’s avonds in het ziekenhuis opgenomen.

Wegens osteoporose schreef verweerder sinds 2010 aan klaagster 1000 mg Calci-Chew en 800IE vitamine D3 voor. Klaagster heeft op eigen initiatief op 14 juni 2012 op een Amerikaanse website vitamine D en Sango Calcium besteld. Hiervan nam klaagster dagelijks een dosering van 2 druppels van 20.000 IE vit D3 en driemaal daags 3 Sango Calcium tabletten van 0,5 gram.  De hoge dosis vitamine D inname is aanleiding geweest voor de hypercalciemie, hetgeen de misselijkheid heeft veroorzaakt.  

5. De overwegingen van het college

Ter toetsing staat of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Naar het oordeel van het college bestaat er geen grond voor het standpunt van klaagster dat zij door verweerder eerder naar het ziekenhuis doorverwezen had moeten worden. Met betrekking tot de consulten van 6 en 13 juli 2012 is niet betwist dat de klachten uitgevraagd zijn, dat klaagster lichamelijk onderzocht is en er gehandeld is zoals in 2012 bij een eerste episode van maagklachten van een redelijk en bekwaam huisarts verwacht mocht worden. Op 6 en 13 juli bestond er geen indicatie om klaagster naar de tweede lijn te verwijzen. Het niet acuut doorverwijzen van klaagster door verweerder tijdens het consult van 31 juli 2012 past binnen de norm die binnen de beroepsgroep geldt en kan verweerder niet verweten worden. De lichamelijke situatie van klaagster gaf geen aanleiding anders te denken en klaagster had een afspraak op de poli nefrologie 2 dagen later op 2 augustus 2012. Op die datum zag de arts van de polikliniek geen indicatie om klaagster acuut op te nemen. Dat gebeurde eerst ’s avonds na het bekend worden van de overdag geprikte bloedwaarden. 

Verweerder was niet op de hoogte van de door klaagster op eigen initiatief dagelijks ingenomen hoeveelheden vitamine D en calcium. Dit kan verweerder niet toegerekend worden. Daar waar de arts een verplichting heeft om de patiënt te informeren over de voorgestelde behandeling, heeft de patiënt de verplichting de arts in te lichten over alle feiten die van belang kunnen zijn bij het uitvoeren van die behandeling, waaronder het op eigen initiatief verhogen van de door de arts voorgeschreven dosering vitamine D en calcium.

Op grond van het voorgaande wordt de klacht kennelijk ongegrond verklaard.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zij is van mening dat de huisarts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en verzoekt het Centraal Tuchtcollege de klacht alsnog gegrond te verklaren.

4.2       De huisarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Hij is van mening dat het beroep moet worden verworpen en de bestreden beslissing moet worden gehandhaafd.

4.3       Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 27 november 2020 is dat debat voortgezet.

4.4       Het Centraal Tuchtcollege heeft het handelen van de huisarts zorgvuldig bekeken en komt niet tot andere bevindingen dan het Regionaal Tuchtcollege. De conclusie is dat de huisarts zijn verantwoordelijkheid heeft genomen en geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Het Centraal Tuchtcollege neemt de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege integraal over.

4.5       Het voorgaande betekent dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard en dat het beroep moet worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter; S.M. Evers en

A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen en F.M.M. van Exter en M.G.M. Smid-Oostendorp, leden-beroepsgenoten en E.D. Boer, secretaris.

       Uitgesproken ter openbare zitting van 8 januari 2021.

                        Voorzitter   w.g.                                             Secretaris  w.g.