ECLI:NL:TGZCTG:2021:175 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021.031

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2021:175
Datum uitspraak:	26-10-2021
Datum publicatie:	29-10-2021
Zaaknummer(s):	C2021.031
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een chirurg. Klaagster heeft in het ziekenhuis waar de chirurg werkzaam is een laparoscopische cholecystectomie ondergaan. De volgende ochtend is zij uit het ziekenhuis ontslagen. De dag daarop is zij is in verband met onder meer koorts en buikpijnklachten in een ander ziekenhuis naar de SEH gegaan. Daar bleek onder meer dat sprake was van een lage hemoglobinewaarde. Klaagster verwijt de chirurg o.a. dat er geen intake met hem heeft plaatsgevonden voor de operatie, hij niet aanwezig was op de O.K., er twee chirurgen in opleiding de operatie hebben uitgevoerd, en dat er laparoscopisch is geopereerd terwijl daarvoor contra-indicaties bestonden en dat de nazorg ver onder de maat was. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster tegen deze beslissing.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2021.031 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: C.,

tegen

D., chirurg, werkzaam te E., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. A.M. den Hertog- de Visser, advocaat te Rotterdam.

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 17 juli 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen D. – hierna de chirurg – een klacht ingediend. Bij beslissing van

22 december 2020, onder nummer 2020-092, heeft dat college de klacht ongegrond verklaard.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De chirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 8 oktober 2021, waar zijn verschenen de chirurg, bijgestaan door mr. den Hartog-de Visser, en klaagster, bijgestaan door haar gemachtigde C. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht. De heer C. en mr. den Hartog-de Visser hebben dat gedaan aan de hand van notities die zij aan het Centraal Tuchtcollege hebben overhandigd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

2.1 Bij klaagster, geboren in 1948, is in november 2018 een cholecystitis vastgesteld in ziekenhuis F. te B. Een operatie was geïndiceerd. Omdat klaagster bij het G. te E. (hierna: het ziekenhuis) bekend was in verband met de behandeling van borstkanker, werd door de behandelend internist-oncoloog van klaagster geadviseerd om de operatie in E. te laten uitvoeren. Beklaagde is bij het ziekenhuis werkzaam als chirurg, tevens oncologisch chirurg.

2.2 Op 10 december 2018 heeft klaagster met een collega van beklaagde in het ziekenhuis gesproken over de operatie en is klaagster op de wachtlijst geplaatst voor een laparoscopische cholecystectomie.

2.3 De operatie heeft op 8 februari 2019 plaatsgevonden. Beklaagde is niet lang voor de operatie ingelicht dat hij de operateur zou zijn. Een poliklinisch preoperatief gesprek heeft niet plaatsgevonden.

2.4 In het operatieverslag wordt mevrouw H. (arts in opleiding tot chirurg) aangemerkt als 1e operateur. In de samenvatting van het verslag staan zowel H., beklaagde en een collega chirurg van beklaagde, de heer I. genoteerd als betrokkenen bij de operatie. Het verloop van de operatie is als volgt beschreven (voor alle citaten geldt: voor zover van belang voor de beoordeling, en inclusief typefouten):

“TOP doorlopen. Algehele anesthesie. Desinfectie en steriel afdekken. French position. Open introductie boven de neo-navel (status na DIEP en reconstructie). Er siepelt wat bloed langs de trocart vanuit de introductie-plaats, na opnieuw opblazen ballon in trocart, stopt deze. Plaatsen hulptrocarts subxyphoidaal, net links daarvan en rechts lateraal. Opspannen galblaas na losmaken adhesies. Openen peritonem om galblaasenveloppe mediaal en lateraal te openen. Lastige procedure gezien evident cholecystitisbeeld. Dr. I. neemt over van D. ivm een andere OK. Plaatsen hulptrocart rechts subcostaal. We prepareren de fundus eerst vrij, hierbij perforatie. Hierna creeren CVS, waarbij de arterie gedraaid zit om de ductus cysticus. De arterie wordt diathermisch doorgenomen, de ductus op clips (foto’s worden gemaakt). Excisie van de galblaas en plaatsen in endobag. Verwijderen steentjes en hemostase van het leverbed. Omentum wordt hierin gelegd. Verwijderen trocarts onder zicht. Sluitn fascie supra-umbilicaal, alwaar een bloeding in de subcutis/spier zit, deze wordt verzorgd. Sluiten huid met monocryl.

Sign out: 50 cc bloedverlies.”.

2.5 Daarna is klaagster van de uitslaapkamer overgedragen aan de afdelingsverpleegkundige en heeft zij de nacht in het ziekenhuis verbleven. De verpleegkundige rapportage vermeldt op 8 februari 2019 onder andere:

“1. Algemeen:

Mw. kwam rond 16.30 terug. Goed gegaan.

Nog erg slaperig na teryskomst.

Reageerd wel goed op aanspreker.

2. Vitale functies, respiratie & circulatie:

RR wat laag. Was op verkoever ook. Werd iom arts geaccepteerd daar.

Aangezien nauwelijks intake en slaperig 2L nacl infuus aangesloten. RR in de loop van de avond beter.”.

2.6 Op 9 februari 2019 is klaagster in de ochtend ontslagen uit het ziekenhuis.

2.7 Op 10 februari 2019 heeft klaagster in de ochtend contact opgenomen met het ziekenhuis in verband met onder andere koorts-, buikpijn-, en misselijkheidsklachten. De dienstdoende arts in opleiding (aios) chirurgie adviseerde klaagster daarop om naar de SEH van het ziekenhuis te komen. Omdat de echtgenoot van klaagster aangaf dat zij vanwege haar slechte toestand liever snel naar het ziekenhuis F. te B. wilde, is zij – na overleg tussen de aios en de dienstdoende chirurg van het ziekenhuis F – opgenomen op de SEH aldaar.

2.8 Uit onderzoek op de SEH van het ziekenhuis F. volgde onder andere een temperatuur van 37,4 graden Celcius bij klaagster. Ten aanzien van het onderzoek van de abdomen volgt uit het SEH-verslag:

“Abdomen: wonden: rustig; -itis-, afwezige peristaltiek, wisselend tympaan, diffuus drukpijnlijk met actief spierverzet. Geen slagpijn nierloges.”.

Uit aanvullend onderzoek bleek sprake van een hemoglobinewaarde bij klaagster van 4,7 mmol/L en bij controle 4,5 mmol/L. Ook is er een echo en een CT-scan abdomen gemaakt. In het SEH verslag staat hierover genoteerd:

“CT-abdomen met i.v. contrast (…): poortje bloed in Douglas en en buikwandhematoom. Niet de verklaring voor de Hb-daling. Ook de basale longvelden zijn goed.”.

2.9 Binnen het ziekenhuis is vervolgens afgesproken dat I. de communicatie met klaagster op zich zou nemen. Hij heeft klaagster, alsmede haar echtgenoot en dochter zowel poliklinisch als telefonisch gesproken. Daarna heeft klaagster contact opgenomen met de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis en heeft er op

27 september 2019 een bemiddelingsgesprek plaatsgevonden tussen klaagster en beklaagde, waarbij ook de echtgenoot en dochter van klaagster aanwezig waren.

3. De klacht

Klaagster verwijt beklaagde, samengevat en zakelijk weergegeven, dat:

1. er nooit een intake of gesprek met hem heeft plaatsgevonden voor de operatie van 8 februari 2019;

2. hij niet aanwezig was op de O.K. en twee chirurgen in opleiding de operatie hebben uitgevoerd;

3. klaagster was ingepland voor een dagbehandeling;

4. er laparoscopisch is geopereerd, terwijl dat niet kan na de drie eerdere buikoperaties van klaagster;

5. er meer dan 1 liter bloed is verloren tijdens de operatie;

6. er op 10 februari 2019 geen O.K. rapport beschikbaar was en de SEH arts van het ziekenhuis F. voor een raadsel stond waarom de hemoglobinewaarde van klaagster zo laag was;

7. de heer I. als klokkenluider is ontslagen.

4. Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het College stelt op basis van het niet houden van een poliklinisch intake gesprek terwijl hier wel om was verzocht en het wegroepen van beklaagde tijdens de operatie vast dat sprake is geweest van een ongelukkige gang van zaken rondom de operatie van klaagster op 8 februari 2019 en begrijpt dat klaagster zich – mede daardoor – onvoldoende gehoord heeft gevoeld. Beklaagde heeft dit beaamd en opgemerkt het spijtig te vinden voor klaagster. De vraag die echter in deze zaak beantwoord moet worden is of beklaagde binnen de grenzen van ‘een redelijk bekwame beroepsuitoefening’ is gebleven, waarbij persoonlijke verwijtbaarheid het uitgangspunt is. Anders gezegd: of beklaagde voldoende zorgvuldig en deskundig heeft gehandeld met de kennis die hij toen had of behoorde te hebben. Het College is van oordeel dat dit het geval is en zal onderstaand toelichten waarom.

Klachtonderdeel 1: er heeft geen intake of gesprek plaatsgevonden voor de operatie

5.2 Volgens klaagster heeft zij beklaagde geen enkele keer gezien of gesproken voorafgaande aan de operatie op 8 februari 2019, ondanks haar verzoek daartoe. Beklaagde heeft toegelicht dat hij niet lang voor de operatie werd ingelicht dat hij de operateur zou zijn, waardoor er geen mogelijkheid bestond om klaagster uit te nodigen voor een poliklinisch intakegesprek voorafgaande aan de operatie. Verder heeft beklaagde opgemerkt dat de vraag van klaagster om een persoonlijk intakegesprek hem helaas niet heeft bereikt.

5.3 Het College acht het spijtig dat het verzoek van klaagster om een persoonlijk intakegesprek beklaagde niet heeft bereikt, maar is van oordeel dat beklaagde hieromtrent geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

5.4 Volgens beklaagde is hij op de dag van de operatie, ruim voordat de operatie plaats zou vinden, naar de holding van de operatieafdeling gegaan, waar hij zich aan klaagster heeft voorgesteld. Ook heeft hij toegelicht op welke manier de operatie uitgevoerd zou worden, waarbij de eerder uitgevoerde borstreconstructie met de DIEP-flapmethode ter sprake is gekomen, aldus beklaagde. Zoals ook tijdens het mondeling vooronderzoek en ter zitting naar voren is gekomen heeft beklaagde een levendige en gedetailleerde herinnering aan het gesprek met klaagster overgehouden. Klaagster heeft dit weersproken en is van mening dat beklaagde hierover liegt.

5.5 Het College stelt vast dat de lezing van partijen of er voorafgaand aan de operatie een gesprek op de holding heeft plaatsgevonden van elkaar verschilt. Dat brengt in dit geval mee dat niet kan worden vastgesteld of beklaagde op dit punt tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het College dus hier niet vaststellen. Dit betekent dat het eerste klachtonderdeel niet gegrond kan worden bevonden.

Klachtonderdeel 2: de operatie is uitgevoerd door twee chirurgen in opleiding

5.6 Beklaagde heeft weersproken dat de operatie door twee chirurgen in opleiding is uitgevoerd. In zijn verweerschrift alsmede ter zitting heeft beklaagde naar voren gebracht dat aios H. de operatie is gestart en dat hij de ingreep heeft overgenomen op het moment dat beklaagde deze te moeilijk inschatte voor het opleidingsniveau van de aios. Daarna is beklaagde weggeroepen voor een andere spoedingreep die zijn expertise vereiste, waarna zijn (ervaren) collega I. de operatie – na overdracht – heeft overgenomen.

5.7 In het operatieverslag van 8 februari 2019 is aios H. als eerste operateur aangemerkt. Gelet op het niet eenvoudige verloop van de operatie en het hierdoor overnemen van de operatie door beklaagde als eerste operateur en daarna door I., is het College van oordeel dat het beter was geweest als het verslag op dat punt was aangepast op een wijze die dit verloop beter inzichtelijk maakt. Daarmee hangt samen dat ook aan klaagster duidelijker had kunnen worden gemaakt wie de verantwoordelijke behandelaar voor de ingreep was. In dit geval had I. aangemerkt kunnen worden als eerste operateur, aangezien beklaagde de operatie voor het bereiken van de ‘critical view of safety’ zorgvuldig heeft overdragen. Daarna zijn de meest essentiële stappen van de operatie uitgevoerd door I.

5.8 Het College overweegt dat uit het operatieverslag wel duidelijk naar voren komt dat zowel H.,, beklaagde als I. de operatie hebben uitgevoerd. Nu verder ook niet is gebleken van aanknopingspunten die aanleiding geven om er aan te twijfelen dat deze artsen klaagster hebben geopereerd, kan het College niet vaststellen dat (enkel) twee chirurgen in opleiding de operatie hebben verricht. Dit tweede klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

Klachtonderdeel 3, 6 en 7:

5.9 Het college zal het derde, zesde en zevende klachtonderdeel gezamenlijk behandelen, omdat de persoonlijke verwijtbaarheid van beklaagde daarbij ter discussie staat. De klachtonderdelen hebben betrekking op de planning van de behandeling van klaagster, de beschikbaarheid van het operatieverslag op 10 februari 2019 en het vertrek van de heer I.. Ten aanzien van dit laatste onderdeel is door beklaagde een door I. ondertekende verklaring overgelegd, waarin I. weerspreekt dat sprake is geweest van een ontslag en toelicht dat het zijn eigen keuze was om met een nieuwe baan te starten in een ander ziekenhuis.

5.10 Het College overweegt dat alle bovengenoemde handelingen waar de klachten betrekking op hebben, buiten de individuele verantwoordelijkheid van beklaagde vallen. Hij kan daar op grond van de Wet BIG, niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk voor worden gehouden, zodat deze klachtonderdelen niet kunnen slagen.

Klachtonderdeel 4: de laparoscopische ingreep

5.11 Klaagster heeft toegelicht dat er voor de ingreep op 8 februari 2019 drie eerdere operaties aan haar buik hebben plaatsgevonden: zij heeft een keizersnede ondergaan, zij is geopereerd in verband met een blindedarmontsteking en ten slotte heeft er een borst reconstructie met de ‘DIEP-methode’ plaatsgevonden. Beklaagde heeft toegelicht dat deze ingrepen geen contra-indicaties zijn voor de laparoscopische ingreep zoals uitgevoerd op 8 februari 2019 en dat zich ook tijdens de operatie geen contra-indicaties aandienden die noopten tot het afzien van de laparoscopische procedure.

5.12 Het College stelt voorop dat het binnen de beroepsgroep van beklaagde gebruikelijk is een galblaasoperatie laparoscopisch te starten. Een dergelijke operatie is minder ingrijpend voor de patiënt en tijdens de operatie kan op grond van bevindingen alsnog worden besloten de operatie ‘traditioneel’ voort te zetten. Beklaagde heeft toegelicht dat hij tijdens de operatie geen intra-abdominale adhesies (verklevingen) in de bovenbuik aantrof, zodat de operatie verder ook laparoscopisch kon verlopen. Het College overweegt verder dat de eerdere ingrepen die klaagster heeft ondergaan alle plaats hebben gevonden in de onderbuik van klaagster en niet in de bovenbuik, waar de laparoscopische ingreep plaatsvond. Het is wel opvallend dat de eerdere keizersnede en de operatie in verband met de blindedarmontsteking niet in het medisch dossier van klaagster stonden vermeld. Het College is van oordeel dat het beklaagde in de gegeven omstandigheden niet tuchtrechtelijk te verwijten valt dat hij (daardoor) niet op de hoogte was van deze eerdere ingrepen voorafgaande aan de inspectie van de buik en de operatie, nu het – gelet op hetgeen hierboven onder 5.12 overwogen – de keuze voor een laparoscopische benadering van de ingreep niet anders had gemaakt. Gelet op het voorgaande is klachtonderdeel 4 ongegrond.

Klachtonderdeel 5: het bloedverlies tijdens de operatie

5.13 Beklaagde heeft ter zitting verklaard dat er gedurende de tijd dat hij de operatie uitvoerde sprake was van beperkt bloedverlies en zeker niet meer dan 1 liter. Naar aanleiding van de daling in de hemoglobinewaarde die nadien werd gemeten in het ziekenhuis F. heeft beklaagde de CT-scan van het ziekenhuis F. laten beoordelen door de radiologen van het G.. Vervolgens heeft hij klaagster na het bemiddelingsgesprek van 27 september 2019 een e-mail gestuurd waarin hij heeft uitgelegd dat de daling een gevolg kan zijn geweest van drie factoren, te weten mogelijk toch iets meer bloedverlies dan de 50 ml zoals beschreven in het operatierapport, enige nabloeding in de buikholte en in de buikwand en verdunning door infusie perioperatief.

5.14 Het College overweegt dat beklaagde met betrekking de operatie enkel verantwoordelijk kan worden gehouden voor het gedeelte dat hij als operateur is opgetreden. Voor het overige gaat het College uit van het operatieverslag. In het operatieverslag is een totaal bloedverlies van 50 ml genoteerd. Zoals beklaagde ook ter zitting naar voren heeft gebracht, zijn er mogelijk andere factoren geweest waardoor sprake was van een daling in de hemoglobinewaarde op 10 februari 2019. Er is niet gebleken van aanknopingspunten dat het bloedverlies tijdens de operatie op 8 februari 2019 meer dan 1 liter is geweest. Het College begrijpt dat het vervelend voor klaagster is dat de daling in de hemoglobinewaarde onverklaarbaar is, maar er kan niet worden vastgesteld dat deze daling een gevolg is geweest van het opgetreden bloedverlies gedurende de tijdspanne dat beklaagde operatie heeft uitgevoerd. Klachtonderdeel 5 kan dan ook niet slagen.

Conclusie

5.15 De conclusie is dat beklaagde met betrekking tot de klacht geen verwijt kan worden gemaakt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht zal ongegrond worden verklaard. ”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

Procedure

4.1 Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege (impliciet) om de bestreden beslissing te vernietigen en de klacht alsnog gegrond te verklaren.

4.2 De chirurg heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Hij is van mening dat het beroep van klaagster moet worden verworpen en de bestreden beslissing moet worden bevestigd.

Ontvankelijkheid

4.3 De chirurg heeft in beroep aangevoerd dat klaagster de klacht dan wel bepaalde onderdelen van de klacht over het handelen/nalaten van de chirurg in beroep heeft uitgebreid. Waar het gaat om nieuwe verwijten overweegt het Centraal Tuchtcollege het volgende. Een klager kan in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voorleggen die in eerste aanleg aan het Regionaal Tuchtcollege ter beoordeling zijn voorgelegd en dan alleen voor zover hij in die klachten door het Regionaal Tuchtcollege niet-ontvankelijk is verklaard of zijn klachten zijn afgewezen. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Voor zover klaagster nieuwe klachtonderdelen naar voren brengt, kan zij daarin dus niet worden ontvangen.

Beoordeling

4.4 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk en mondeling gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 8 oktober 2021 is dat debat voortgezet.

4.5 Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat ook in de procedure in beroep de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken vlak voor en tijdens de operatie van 8 februari 2019 tegenover elkaar staan. Als de feiten waarop de klacht is gebaseerd niet zijn komen vast te staan, kan de klacht niet gegrond worden verklaard. Het Centraal Tuchtcollege voegt daar nog aan toe dat de lezing van klaagster geen steun vindt in de stukken van het dossier. Zo is uit het operatieverslag te herleiden dat de chirurg op 8 februari 2019 aanwezig was op de operatiekamer. In het operatieverslag is niet terug te vinden dat klaagster door twee artsen in opleiding tot specialist is geopereerd.

4.6 Voor het overige heeft de behandeling van de zaak in beroep geen ander licht op de zaak geworpen. Het Centraal Tuchtcollege neemt datgene wat het Regionaal Tuchtcollege onder ‘5. De beoordeling’ heeft overwogen volledig over want het is het daarmee eens. Daarmee sluit het Centraal Tuchtcollege zich aan bij het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de chirurg met betrekking tot de klacht geen verwijt kan worden gemaakt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Dit betekent dat het beroep van klaagster zal worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart klaagster niet-ontvankelijk in het beroep voor zover daarbij de klacht is uitgebreid of aangevuld;

verwerpt het beroep voor het overige.

Deze beslissing is gegeven door: C.H.M van Altena, voorzitter,

T.W.H.E Schmitz en A.S. Gratama, leden-juristen, G.J. Clevers en W.J.B. Mastboom, leden-beroepsgenoten, en E. van der Linde, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 26 oktober 2021.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.