ECLI:NL:TGZCTG:2021:170 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021.008

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2021:170
Datum uitspraak:	26-10-2021
Datum publicatie:	29-10-2021
Zaaknummer(s):	C2021.008
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen neuroloog. Klager is door zijn huisarts naar de neuroloog verwezen vanwege pijnklachten in de benen die toenemen bij lopen en gevoelsstoornissen in de benen. De neuroloog heeft klager over een periode van vier jaar meerdere keren op het spreekuur gezien, waarbij er aanvullend onderzoek is gedaan. Klager is later overgegaan naar een andere neuroloog die bij klager vaatlijden heeft vastgesteld. De klacht houdt in dat de neuroloog een foute diagnose heeft gesteld en de diagnose polyneuropathie heeft verzwegen, waardoor adequate behandeling niet tijdig heeft kunnen plaatsvinden. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2021.008 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., neuroloog, werkzaam te D., beklaagde in beide instanties,

gemachtigde: mr. M.J.J. de Ridder, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 17 april 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de neuroloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van

3 december 2020, onder nummer 2020/102, heeft dat College de klacht kennelijk ongegrond verklaard.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen.

De neuroloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 28 september 2021. De neuroloog is verschenen, bijgestaan door

mr. De Ridder. Klager was niet aanwezig. Klager heeft het Centraal Tuchtcollege voor de zitting schriftelijk laten weten dat hij in verband met zijn verblijf in het buitenland niet bij de zitting aanwezig zal zijn en heeft spreekaantekeningen aan het College toegestuurd (brief d.d. 28-09-21).

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Op 28 september 2012 is klager voor de eerste keer op consult geweest bij verweerder, nadat hij door zijn huisarts op 26 september 2018 was doorverwezen op basis van een vermoeden van polyneuropathie. In de verwijsbrief staat (onder andere) opgenomen:

“(…)

Doofgevoel en geen kracht in benen. Zakt er doorheen. Mogelijk sprake van polyneuropahtie. Eerder gedotterd aan benen. Polyneuropathie!

(…)

26-09-12 S Meeste last toch van de benen na 50 meter kan ie niet meer. Geen pijn in benen/geen etalage benen

S Doofgevoel aan benen

E polyneuropathie!

(…)”.

2.2. Naar aanleiding van het consult op 28 september 2012 heeft verweerder aan EMG-onderzoek verricht en ook een MRI van de lumbale wervelkolom. In de specialistenbrief van verweerder aan klagers huisarts staat (onder andere) vermeld:

“(…)

Anamnese

Sinds paar jaar geleidelijk toenemend klachten. Begonnen met pijn benen. In verleden ook claudicatio gehad (bij roken) waarvoor operatie (…) maar huidige klachten zijn anders: de pijn blijft nu na stoppen met lopen. Huidige klachten: veel pijn in de (boven)benen (ook in rust), moeite met staan (dreigt door benen te zakken), weinig gevoel en prikkeldraadgevoel in de voeten (…). De pijn in de benen wordt erger bij lopen, houdt aan bij stilstaan en zitten geeft wel verlichting. Geen verschil gemerkt tussen gebogen rug en rechte rug. (…) Traplopen moeizamer dan normaal lopen. Armen normaal (…).”

(…)

Conclusie

Sinds enkele jaren geleidelijk toenemende gevoelsstoornis aan de voeten maar ook pijn aan de voeten en bovenbenen. Klinisch beeld kan goed passen bij polyneuropathie gezien ook de gestoorde senibiliteit voeten en afwezige APRs bij onderzoek. Pijn bovenbenen bij lopen is echter atypisch bij polyneuropathie en zou nog kunnen passen bij neurogene claudicatio.

Beleid:

• EMG: polyneurophatie?
• MRI-LWK: kanaalstenose?
• PM: lab bij polyneurophatie

(…)”.

2.3. In het verslag van de radioloog naar aanleiding van de op 13 oktober 2012 verrichte MRI staat (onder andere) genoteerd:

“(…)

MRI LW.

Fors degeneratieve lumbale wervelkolom. Discopathie op alle lumbale niveaus. (…)

Op het niveau L4-L5 is er echter een grote buiging van de discus met spondylitische haakvorming en intraspinaal vet. Hierdoor is er een absolute wervelkanaalstenose ontstaan alsmede een linkszijdige recessusstenose.

(…)

Conclusie
Uitgebreide degeneratieve afwijkingen met intraspinale lipomatose met hierdoor een wervelkanaalstenose op het niveau L4-L5 met hier recessusstenose en wortelcompressie L5 links en wervelkanaalstenose op het niveau L5-S1.”

2.4. In het verslag van het op 26 oktober 2012 verrichte EMG-onderzoek is geconcludeerd dat er onvoldoende aanwijzingen waren voor polyneuropathie.

2.5. Diezelfde dag, 26 oktober 2012, heeft klager opnieuw het spreekuur van verweerder bezocht. Naar aanleiding van dit consult heeft verweerder besloten bloedonderzoek naar de cortisolhuishouding te verrichten, maar dat liet een normaal cortisolgehalte zien.

2.6. Enkele dagen later, op 30 oktober 2012, heeft klager nogmaals het spreekuur van verweerder bezocht. In de specialistenbrief van verweerder aan de huisarts staat (onder andere) opgenomen:

“(…)

Bespreking

Pijn benen en gevoelsstoornis voeten bij symptomatische spinale epidurale lipomatose (SEL) met hierbij compressie van zenuwwortels op niveaus L4/L5 en L5/S1. SEL is een zeldzame aandoening (…). Gezien de klachten is er geen directe indicatie voor operatie (geen zwakte of dwarslaesiebeeld) en kan worden begonnen met gewichtsreductie hetgeen ook een effectieve behandeling kan zijn. In tweede instantie kan operatie altijd worden overwogen.

Conclusie

Idiopatische symptomatische spinale epidurale lipomatose bij obesitas

(…)’.

2.7. Na een eerder telefonisch consultop 10 januari 2013 heeft klager het spreekuur van verweerder opnieuw bezocht op 19 september 2013. Klager vertelde te zijn afgevallen en dat zijn klachten verminderd waren.

2.8. Naar aanleiding van een vraag van klager over de mogelijkheden behandeld te worden met radiotherapie heeft verweerder overleg gehad met een radiotherapeut, die hem liet weten dat spinale lipomatose geen indicatie is voor bestraling omdat de nadelen van de bestraling niet opwegen tegen de voordelen ervan. Daarnaast heeft verweerder overleg gehad met een neurochirurg over een operatie, hetgeen volgens de neurochirurg niet onmogelijk was, maar technisch lastig was, adviseerde gewichtsreductie voor te zetten en bij toenemende klachten van klager een verwijzing naar de neurochirurg zou kunnen plaatsvinden.

2.9. Op 8 oktober 2013 heeft verweerder de adviezen van de radiotherapeut en de neurochirurg besproken met klager en ook de huisarts van klager geïnformeerd.

2.10. Bijna drie jaar later heeft klager opnieuw het spreekuur van verweerder bezocht vanwege een toename van zijn klachten. Verweerder heeft de eerder verrichte EMG en MRI herhaald.

2.11. Op 26 juli 2016 werd het MRI-onderzoek herhaald, waaruit geen toename van de lipomatose bleek maar eerder juist een geringe afname van de lipomatose omdat naast de kanaalstenose en lipomatose op niveau L4/L5 een klein spoortje liquor zichtbaar tussen de wortels en de duraalzak.

2.12. Op 24 oktober 2016 werd het EMG-onderzoek herhaald, dat – in tegenstelling tot het onderzoek in 2012 – nu wel een polyneuropathie liet zien. In de specialistenbrief van verweerder aan de huisarts staat genoteerd:

“(…)

Conclusie :
(…) Geen aanwijzing voor andere neurologische aandoening behoudens polyneuropathie op EMG.

Beleid:

• Uitleg EMG-uitslag: toename van de zenuwveroudering tov 2012 maar aanpak verandert hier niet van: (…)
• (…)”.

2.13. Daarna is klager niet meer op het spreekuur van verweerder geweest. Vanwege een verhuizing van klager is de behandelrelatie tussen klager en verweerder beëindigd.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. een foute diagnose heeft gesteld;
2. in 2016 de diagnose ‘polyneuropathie’ heeft verzwegen voor klager, waardoor adequate behandeling niet tijdig heeft kunnen plaatsvinden.

Ter onderbouwing van zijn klacht stelt klager dat verweerder in 2012 de diagnose idopathische epidurale lipomatose heeft gesteld, die op basis van de MRI-uitslag onmogelijk kon worden gesteld. Bovendien heeft verweerder nagelaten enig onderzoek naar de vaten te verrichten terwijl dat gezien zijn medische voorgeschiedenis zonder meer geboden was, met als gevolg dat hij niet al in 2012 naar een vaatchiurg werd doorverwezen.

Verder zou hij een andere – meer adequate – vorm fysiotherapie hebben gevolgd wanneer hij op de hoogte zou zijn geweest van de diagnose polyneuropathie, zo stelt klager.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Voor zover de klacht de gemiste diagnose betreft overweegt het college het volgende. Het missen van de juiste diagnose is op zichzelf onvoldoende om verweerder een tuchtrechtelijk verwijt te kunnen maken. Indien echter de wijze waarop verweerder tot zijn, eventueel naderhand onjuist gebleken, diagnose is gekomen in strijd zou zijn met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht - rekening houdend met het hierboven weergegeven toetsingscriterium - kan een dergelijke klacht slagen.

5.2. Verweerder heeft op 28 september 2012 een anamnese afgenomen en onderzoek bij klager laten afnemen naar aanleiding van klachten over – volgens het medisch dossier – “

“doof gevoel en geen kracht in de benen”. Klager had pijnklachten in de bovenbenen en in de voeten die toenam bij lopen en staan, maar bij zitten nam de pijn af. Verweerder vond de klachten niet passen bij claudicatio intermittens op basis van vaatlijden en heeft daarop nog een MRI van de lumbale wervelkolom aangevraagd, die een kanaalstenose aantoonde, en de verrichte EMG sloot een polyneuropathie. Uiteindelijk heeft verweerder klachten van klager geduid aan een idiopatische symptomatische spinale epidurale lipomatose bij obesitas. Het college is van oordeel dat verweerder zowel de anamnese als het (lichamelijk) onderzoek voldoende zorgvuldig heeft verricht en dat de door hem vergaarde gegevens zijn conclusie konden dragen.

5.3. Vervolgens heeft klager op 21 juni 2016 opnieuw het spreekuur van verweerder bezocht naar aanleiding van een verdere toename van klagers klachten, bestaande uit (onder andere) een verminderd, dof gevoel met tintelingen in de benen en pijnklachten in de onderrug. Verweerder heeft het eerder verrichte MRI-onderzoek en EMG-onderzoek – dat nu wel een polyneuropathie aantoonde - herhaald en geconcludeerd dat opnieuw geen aanwijzingen waren voor een vasculaire claudicatio. Naar het oordeel van het college was deze conclusie – op basis van klagers klachten en de uitkomsten van de (lichamelijke) onderzoeken – opnieuw gerechtvaardigd.

5.4. Dat bij klager in 2018 wel de diagnose vasculaire claudicatio is gesteld,

doet daar niet aan af. Uit de stukken blijkt de klachten van klager op dat moment

bestonden uit pijnlijke onderbenen vanaf onder de knie naar beneden, geen pijn

in de bovenbenen maar enkel in de rug, waarbij klager kennelijk zelf ook heeft

aangeven dat die klachten leken op eerder doorgemaakte klachten van zo’n

twintig jaar geleden. Bij anamnese en lichamelijk onderzoek in de periode 2012

2016, de periode dat klager onder behandeling was bij verweerder, was daarvan

echter geen sprake. Dat verweerder op dat moment niet de diagnose vasculaire

claudicatio heeft gesteld, is dan ook niet onzorgvuldig te achten. Het college kan

op basis van de overgelegde gegevens niet concluderen dat, als gesteld door

klager, verweerder op enigerlei wijze nalatig heeft gehandeld, klager niet grondig

of niet voldoende heeft onderzocht of ten onrechte klager niet heeft doorverwezen

naar een vaatchirurg. De conclusie van het voorgaande is het eerste

klachtonderdeel ongegrond is.

5.5. Het college kan op basis van de overgelegde gegevens niet concluderen d at, als gesteld door klager, verweerder op enigerlei wijze nalatig heeft gehandeld, klager niet grondig en te laat heeft onderzocht

5.6. In het tweede klachtonderdeel verwijt klager verweerder in 2016 de diagnose polyneuropathie voor hem te hebben verzwegen. Uit specialistenbrief van verweerder aan de (toenmalige) huisarts van klager blijkt dat verweerder de diagnose polyneuropathie als uitkomst van de EMG aan de huisarts heeft teruggekoppeld en die uitkomst alsmede het in te zetten beleid, namelijk gewichtsreductie, heeft besproken met klager. Het college heeft geen enkele aanleiding te veronderstellen dat dit niet met klager is besproken door verweerder. Bovendien onderschrijft het college niet het standpunt van klager dat zijn fysiotherapeutische behandeling anders zou zijn geweest wanneer hij (of zijn fysiotherapeut) op de hoogte waren geweest van de diagnose polyneuropathie. Ook het tweede klachtonderdeel is ongegrond.

5.7. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht kennelijk ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt. ”.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.

Voor een completer beeld van het verloop van de behandeling van klager vult het Centraal Tuchtcollege de feiten als volgt aan.

In de specialistenbrief d.d. 21 juni 2016 van de neuroloog aan de huisarts staat - voor zover hier relevant - genoteerd:

“(…)

Reden van bezoek:

Bekend met interspinale lipomatose, nu achteruitgang conditie/ alg toestand. Mogelijke samenhang ?

Anamnese co-assistent E. aanvulling Dr. C.:

(…) Langere tijd heeft patiënt geen klachten gehad (en ook 8kg afgevallen).

Nu sinds 6 maanden weer (…) gewichtstoename en sindsdien ook geleidelijke achteruitgang van de conditie.

Patiënt bemerkt sinds 6 maanden spierzwakte in de benen; kan in bed lastig overeind komen, ook vanuit het op de knieën zitten opstaan is lastig. Deze zwakte in de spieren komt geleidelijk opzetten: kan de eerste traptreden goed pakken maar bovenaan de trap wordt het lastiger. Na inspanning veel pijn (als spierkrampen) in beide benen, met name in de kuiten.

Lopen gaat zonder problemen, geen evenwichtsstoornissen. Moet wel na 50m stoppen om te herstellen (en gaat dan het liefste zitten).

Het gevoel in de voeten is verminderd, dof gevoel. In beide benen ook wisselend mate een slapend gevoel en tintelingen.

(…)

Conclusie:

Conditionele achteruitgang, beperkte loopafstand (50m) bij neurogene claudicatio en subjectieve beenzwakte. Vermoedelijk toename klachten bij pre-existente idiopathische symptomatische spinale epidurale lipomatose met de gewichtstoename als luxerende factor (…).

Beleid:

• MRI-LWK: toename lipomatose en kanaalstenose?

(…)”

4. Beoordeling van het beroep

4.1 Klager wil met zijn beroep bereiken dat het Centraal Tuchtcollege de klacht dat de neuroloog een foute diagnose heeft gesteld en in 2016 de diagnose ‘polyneuropathie’ voor hem heeft verzwegen, in volle omvang beoordeelt en in beroep alsnog gegrond verklaart.

4.2 De neuroloog heeft verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep te verwerpen.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de neuroloog bij zijn behandeling van klager volgens de professionele standaard heeft gehandeld. Dit wordt hieronder toegelicht.

Klachtonderdeel 1: foute diagnose

4.4 Klager is in de periode 2012-2016 bij de neuroloog onder behandeling geweest. De neuroloog heeft bij klager de diagnose Spinale Epidurale Lipomatose gesteld. In 2018 is klager verhuisd en overgegaan naar een andere behandelaar die bij klager de diagnose vaatlijden (vasculaire claudicatio) heeft gesteld als oorzaak van zijn klachten. Klager verwijt de aangeklaagde neuroloog dat hij bij de behandeling van klager steeds is uitgegaan van de foute diagnose Spinale Epidurale Lipomatose.

4.5 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het handelen van de neuroloog moet worden beoordeeld aan de hand van wat de neuroloog ten tijde van de behandeling bekend was en bekend kon zijn. Dat achteraf (in 2018) door een andere neuroloog bij klager vaatlijden is geconstateerd, waarvoor klager kennelijk naar tevredenheid een behandeling heeft ondergaan, hoeft niet te betekenen dat de neuroloog in de periode 2012-2016 tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Van tuchtrechtelijke verwijtbaarheid is pas sprake als de neuroloog toen bij zijn consulten niet volgens de professionele standaard heeft gehandeld. De toetsing van dat handelen vindt plaats zonder daarbij achterafkennis te betrekken.

4.6 Het Centraal Tuchtcollege vindt dat de neuroloog in 2012 in redelijkheid heeft kunnen komen tot zijn diagnose ‘idiopathische symptomatische spinale epidurale lipomatose’. Klager was door de huisarts doorverwezen vanwege klachten van zwakte en gevoelsstoornis in de benen met de vraag of er sprake was van ‘polyneuropathie’. Uit het medisch dossier blijkt dat de neuroloog een zorgvuldige anamnese heeft afgenomen en adequaat aanvullend onderzoek heeft laten doen (EMG en MRI-Lumbale wervelkolom). Klager had pijn in de (boven)benen die toenam bij lopen, aanhield bij stilstaan en afnam bij zitten. Verder had klager weinig gevoel/prikkeldraadgevoel in de voeten. Op de MRI was een intraspinale lipomatose waardoor wervelkanaalstenose zichtbaar en op grond van de EMG waren er onvoldoende aanwijzingen voor polyneuropathie. Het Centraal Tuchtcollege kan de neuroloog dan ook volgen in zijn redenering dat het klachtenbeeld van klager op dat moment niet direct aansloot bij vasculaire claudicatio intermittens, waarvoor klager in het verleden diverse behandelingen had ondergaan en waarbij het de verwachting zou zijn geweest dat de pijnklachten in de (boven)benen die toenamen bij lopen zouden afnemen bij stilstaan, hetgeen bij klager op dat moment niet het geval was. Alles overziend is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de medische gegevens zoals bekend in 2012 de gestelde diagnose ‘neurogene claudicatio bij lumbale spinale epidurale lipomatose bij obesitas’ kunnen dragen. De neuroloog mocht erop vertrouwen dat dit de juiste diagnose was omdat klager in 2013 na een aanzienlijke gewichtsreductie een afname in klachten rapporteerde.

4.7 In 2016 heeft klager zich opnieuw tot de neuroloog gewend, deze keer vanwege een achteruitgang in conditie en algehele toestand. Ook nu blijkt uit het medisch dossier dat de neuroloog een zorgvuldige anamnese heeft afgenomen en adequaat aanvullend onderzoek heeft laten doen (MRI-Lumbale wervelkolom). Het klachtenbeeld is iets anders dan in 2012 in die zin dat klager nu ook vermeldt dat hij ‘na inspanning veel pijn (…) in beide benen (heeft), met name in de kuiten (…) moet wel na 50m stoppen om te herstellen (en gaat dan het liefste zitten)’ en de nieuwe MRI toont in vergelijking met de MRI van 2012 ‘eerder geringe afname van de kanaalstenose dan een toename’. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege was op basis van het iets verschoven klachtenbeeld en de iets andere MRI-uitslag en bezien in het licht van klagers medische voorgeschiedenis het zeker verdedigbaar geweest om in de differentiaal diagnose vasculaire claudicatio op te nemen, maar dit neemt niet weg dat ook de door de neuroloog aangehouden diagnose ‘spinale epidurale lipomatose’ toen nog verdedigbaar was, omdat de klachten toenamen op het moment dat klager ook weer in gewicht toenam en de MRI scan nog altijd een lumbale stenose toonde.4.8 Van het stellen van een foute diagnose was dan ook geen sprake. Klachtonderdeel 1 is ongegrond.

Klachtonderdeel 2: verzwijgen diagnose ‘polyneuropathie

4.9 Wat betreft de klacht dat de neuroloog de diagnose ‘polyneuropathie’ voor klager heeft verzwegen, waardoor - volgens klager - adequate behandeling niet tijdig heeft kunnen plaatsvinden, komt het Centraal Tuchtcollege tot dezelfde constateringen als het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege heeft geen enkele aanleiding om te veronderstellen dat de diagnose ‘polyneuropathie’ die de neuroloog op 24 oktober 2016 bij klager heeft gesteld, niet met klager is besproken. Het Centraal Tuchtcollege sluit zich aan bij dat wat het Regionaal Tuchtcollege onder ‘5. De beoordeling’ in rechtsoverweging 5.6 heeft overwogen en neemt dat over, echter met uitzondering van de woorden “alsmede het in te zetten beleid, namelijk gewichtsreductie” in de vierde en vijfde regel van boven, omdat dit beleid het beleid ten aanzien van de spinale epidurale lipomatose betrof.

Conclusie4.10 Dit betekent dat het Centraal Tuchtcollege met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel is dat de neuroloog geen verwijt kan worden gemaakt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep verwerpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: E.J. van Sandick, voorzitter;

H.M. Wattendorff en A.S. Gratama, leden juristen en P.J. Koehler en H.C. Tjeerdsma, leden beroepsgenoten en D. Brommer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 26 oktober 2021.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.