ECLI:NL:TGZCTG:2021:156 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2020.107

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2021:156
Datum uitspraak:	27-08-2021
Datum publicatie:	27-08-2021
Zaaknummer(s):	c2020.107
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een dienstdoende huisarts van de HAP. Klaagster is de moeder van een onverwachts op jonge leeftijd overleden vrouw. Klaagster verwijt de huisarts, bij wie de dochter van klaagster zes dagen voor haar overlijden op consult is geweest, nalatig en niet adequaat te hebben gehandeld. Meer in het bijzonder verwijt zij de huisarts de diagnose longembolie te hebben gemist. De huisarts voert primair een niet-ontvankelijkheidsverweer, nu niet is gebleken dat de partner van de dochter van klaagster instemt met de door klaagster ingediende klacht. Secundair meent de huisarts niet onzorgvuldig te hebben gehandeld. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart klaagster ontvankelijk in haar klacht en verklaart de klacht kennelijk ongegrond. Klaagster is tegen deze beslissing in beroep gekomen. De huisarts heeft verweer gevoerd en daarbij tevens incidenteel beroep ingesteld. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt beide beroepen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.107 van:

A., wonende te B., appellante, tevens verweerster in incidenteel beroep, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde:

mr. D. van der Wulp, advocaat te Den Bosch,

tegen

F., huisarts, werkzaam te G., beklaagde in beroep, tevens incidenteel appellant, beklaagde in eerste aanleg, gemachtigden: mr. K.M. Volker en mr. A.G. Joxhorst, beiden advocaat te Amsterdam en verbonden aan VvAA Rechtsbijstand.

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft (eerst bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle, dat de klacht heeft doorgestuurd) op 23 oktober 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen F. – hierna de huisarts – een klacht ingediend. Bij beslissing van

16 maart 2020, onder nummer 2019/400, heeft dat college klaagster ontvankelijk in haar klacht verklaard en de klacht kennelijk ongegrond verklaard.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De huisarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend en heeft daarin incidenteel beroep ingesteld. Klaagster heeft hierop gereageerd met een verweerschrift in het incidenteel beroep.

De zaak is in beroep tegelijkertijd, maar niet gevoegd, met de zaak A. / D. (C2020.106) behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 18 juni 2021, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. van der Wulp, en de huisarts, bijgestaan door mr. Volker. De zaak is op de terechtzitting over en weer bepleit. Mr. van der Wulp heeft dat gedaan aan de hand van een pleitnota die hij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overhandigd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Klaagster is de moeder van wijlen mevrouw C. (hierna: “patiënte”). Verweerder is werkzaam als huisarts.

2.2. Op vrijdag 10 augustus 2018, aan het einde van de middag, heeft patiënte telefonisch contact opgenomen met de huisartsenpost (HAP). In eerste instantie is patiënte te woord gestaan door een triagiste, die haar enkele vragen heeft gesteld. In het waarneembericht van de HAP staat vermeld:

“(…)

contactdatum 10-08-2018

(H) Wil beoordeling

(B) Sinds afgelopen nacht stekende pijn in de linker zijde schouder/rug en borst, lijkt toe te nemen, nu pijnscore 9. Pijn is echter maximaal aan de rug, niet aan de voorkant. Geen last van kortademigheid, klinkt ook absoluut niet kortademig aan de telefoon, wel pijnlijk bij diepe inademing. Geen uitstraling naar kaak. Geen dikke/stijve kuiten.

(TRI) ABCD is veilig!

Ingangsklacht Triage: Pijn thorax

Reden urgentie: Ernst pijn/druk thorax

· karakter pijn thorax = stekend/scherp

· tijdsduur pijn/druk thorax = langer dan 12 uur

· ernst pijn/druk thorax = hevig (8-10)

· beloop pijn/druk thorax = geleidelijk

· locatie pijn/druk thorax = links

· uitstraling pijn/druk thorax = typisch cardiaal

· vegetatieve verschijnselen = voorbij

(…)”.

2.3. In overleg met de regiearts van de HAP (niet zijnde verweerder) heeft de triagiste de urgentie van de klachten van patiënte naar een lagere urgentie overgeschreven (van U2 naar U3). Na dit eerste telefonisch contact met de HAP is patiënte – samen met haar partner - vervolgens op het spreekuur van de HAP gekomen. Verweerder was op dat moment de dienstdoende huisarts en heeft patiënte gezien. In het waarneembericht van het consult van verweerder met patiënte staat genoteerd:

“(…)

(NEE) De klachten zijn dinsdag begonnen aan de beide kanten

Gebruikt de pil sinds een lange tijd. Ze heeft veel gehoest en bij elke beweging doet het pijn en bepaalde bewegingen zou het erger maken en blijft stijf en bij hoesten erger

(O) (TRI) Let op! De urgentie is door ORA overschreven van U2 naar U3

Motivatie: Iom regiearts: niet typisch cardiaal, wel hoge pijnscore (NEE) Niet benauwd maar ademt oppervlakkig door de spierpijn links Temp:37C SO2:99% Pols:90 Pulm: VAG

(E) (NEE) Spierpijn door veel hoesten

(P) (NEE) PCM 500mg 3d2. Bij klachten contact

Medicatie: Diclofenac-Natrium (…)

(…)

Medicatie: Pantoprazaol (…)

(…)”.

2.4. Na dit eenmalige consult heeft verweerder patiënte niet meer gezien.

2.5. Zes dagen later, op 16 augustus 2018, is patiënte onverwachts overleden als gevolg van (blijkens obductie) massale longembolieën in de proximale takken van de arteriae pulmonales beiderzijds.

2.6. Eind augustus 2018 is verweerder door de eigen huisarts van patiënte hiervan op de hoogte gebracht. Naar aanleiding van het overlijden van patiënte is de HAP een calamiteitenonderzoek gestart. In het kader van het calamiteitenonderzoek heeft de onderzoekscommissie met verweerder gesproken, die een nader verslag heeft opgesteld van zijn consult van 10 augustus 2018 met patiënte:

“Op 10 augustus 2018 om 19:00 uur kwam een patiënte met gezelschap van haar echtgenoot op mijn spreekuur op de HAP (…). Haar klacht was rugpijn en thoraxpijn na veel hoesten, mogelijk door een beginnende griep. Bij anamnese, onderzoek en klinisch beeld leek er duidelijk sprake te zijn van spierpijn na veel hoesten.

Patiënte kreeg advies pijnstelling te gebruiken. Bij navraag of zij zelf nog vragen had, vertelde ze dat ze alcohol mocht drinken aangezien ze hierna na een feest gaat. Ze kreeg het advies om geen alcohol te drinkende omdat het de klachten/symptomen van de ziekte kunnen maskeren. Verder vertelde ik haar om alert te blijven en dat het de bedoeling was dat ze bij aanhoudende klachten weer contact met ons of met haar eigen huisarts opneemt. Zes dagen later is ze overleden in bed getroffen door haar man, zonder een tweede contact met haar eigen huisarts of met een andere zorginstelling opgenomen te hebben. Haar huisarts heeft na haar overlijden contact opgenomen met mij. Ik gaf aan dat ik graag de familie te woord zou willen staan om uitleg te geven, mochten ze daar behoefte aan hebben. De huisarts beloofde dat ze mij zou bellen als de familie behoefte had aan een gesprek. Ik hoorde niets meer van haar huisarts.”

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder nalatig is geweest en niet adequaat heeft gehandeld.

Ter onderbouwing van haar klacht stelt klaagster dat verweerder aanvankelijk de diagnose longembolie had gesteld, maar daarop terug is gekomen. Door het nalatig en niet adequaat handelen van verweerder is haar dochter overleden, aldus klaagster.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden.

Verweerder beroept zich primair op de niet-ontvankelijkheid van klaagster.

Ingevolge het bepaalde in artikel 65, eerste lid onder a, van de Wet Beroepen individuele gezondheidszorg (Wet BIG) wordt een tuchtzaak aanhangig gemaakt door een schriftelijke klacht van onder meer een rechtstreeks belanghebbende. Het recht van een naaste betrekking om een klacht in te dienen ten aanzien van de medische behandeling van een overleden patiënt berust niet op een eigen klachtrecht van de naaste betrekking, maar op een klachtrecht dat is afgeleid van de in het algemeen veronderstelde wil van de patiënt. Van belang is dus of klaagster met de onderhavige klacht de veronderstelde wil van de patiënte, haar dochter, uitdrukt. Volgens verweerder is sprake van bijzondere omstandigheden die aanleiding geven hier aan te twijfelen. Patiënte kwam op 10 augustus 2018 samen met haar partner naar het spreekuur van verweerder. Een levensgezel wordt geacht een (overleden) persoon meer na te staan dan de overige naaste betrekkingen. Nu de partner van de patiënt geen ongenoegen heeft geuit over het handelen van verweerder, zelf geen (tucht-)klacht heeft ingediend en de onderhavige tuchtklacht – voor zover verweerder bekend – ook niet ondersteunt, heeft verweerder gerede twijfel of klaagster met het voeren van deze procedure wel de wil van patiënte vertegenwoordigt. Nu deze gerede twijfel bestaat, betwist verweerder dat klaagster een van de wil van de patiënte afgeleid klachtrecht heeft.

Secundair meent verweerder dat hij met zijn handelen op 10 augustus 2018 niet is tekortgeschoten in de zorg dat hij jegens patiënte in acht behoorde te nemen.

Voor zover nodig wordt hieronder nader op het verweer ingegaan.

5. De beoordeling

Ontvankelijkheid

5.1. Allereerst moet worden beoordeeld of klaagster ontvankelijk is in haar klachten. Klaagster is de moeder van patiënte, die een levensgezel had. Het college overweegt daartoe als volgt.

5.2. Voor het antwoord op de vraag of een nabestaande rechtstreeks belanghebbende is, moet aansluiting worden gezocht bij de vertegenwoordigingsregeling van artikel 7:465, derde lid, Burgerlijk Wetboek. Als de patiënt tijdens zijn leven een levensgezel had, is deze levensgezel (echtgenoot, geregistreerd partner of andere levensgezel) als nabestaande klachtgerechtigd. Als niet de levensgezel, maar een andere nabestaande de tuchtklacht indient, wordt ook deze geacht de wil van de overleden patiënt te vertegenwoordigen behoudens het geval dat er sprake is van bijzondere omstandigheden die aanleiding geven daaraan te twijfelen (bijvoorbeeld als andere nabestaanden een afwijkend standpunt hebben en in het bijzonder als de wettige partner van de overleden patiënt niet instemt met de het indienen van de klacht).

5.3. Dergelijke omstandigheden doen zich in deze zaak niet voor. Het is het college niet gebleken dat andere nabestaanden een afwijkend standpunt hebben of dat de wettige partner van patiënte niet heeft ingestemd met het indienen van onderhavige tuchtklacht. Verweerder heeft voorts geen andere bijzondere omstandigheden aan de orde gesteld die maken dat klaagster niet kan worden geacht de veronderstelde wil van haar overleden dochter te vertegenwoordigen. De conclusie van het voorgaande is dat klaagster kan worden ontvangen in haar klacht en het college toekomt aan een inhoudelijke beoordeling van de klacht.

Inhoudelijk

5.4. Het college heeft er begrip voor dat het plotselinge overlijden van patiënte zeer aangrijpend is geweest. Toch zal ook dit geval, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen moeten worden beoordeeld of verweerder ‘binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven’. De kern van klaagsters klacht – althans zo begrijpt het college de klacht – is dat verweerder de diagnose ‘longembolie’ heeft gemist. Het missen van de juiste diagnose betekent op zichzelf nog niet dat de klacht gegrond is. De klacht is pas gegrond als vast komt te staan dat de wijze waarop verweerster tot de onjuiste diagnose is gekomen in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht. Daar komt bij dat de toetsing van het handelen van verweerder moet plaatsvinden in het licht van wat hem op het moment van zijn handelen bekend was en bekend kon zijn.

5.5. Verweerder heeft op 10 augustus 2018 een anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek verricht bij klaagster naar aanleiding van pijnklachten. Patiënte heeft verweerder verteld dat zij sinds drie dagen (7 augustus 2018) pijnklachten had, de afgelopen dagen veel had gehoest en dat bij elke beweging voornamelijk haar rug, maar ook haar schouder en borst, pijn deed. Bepaalde bewegingen maakten het erger en voornamelijk bij het hoesten werd de pijn erger. Patiënte heeft verder verteld dat de algehele thorax stijf voelde. Bij onderzoek door verweerder bleek patiënte niet benauwd, maar had zij wel een oppervlakkige ademhaling door de spierpijn links. Er was geen sprake van verhoging en patiënte had een normale saturatiescore van 99%, een normale pols van 90 en bij pulmonaal onderzoek was sprake van normaal ademgeruis. Op basis hiervan heeft verweerder de klachten van patiënte geduid als spierpijn door veel hoesten. Hij heeft patiënte Diclofenac als pijnmedicatie voorgeschreven alsmede Pantoprazol als maagzuurremmer en patiënte aangegeven dat zij alert moest blijven en bij aanhoudende klachten contact moest opnemen met de HAP dan wel haar eigen huisarts. Het college is van oordeel dat verweerder zowel de anamnese als het lichamelijk onderzoek voldoende zorgvuldig heeft verricht en dat de door hem vergaarde gegevens zijn (werk-)diagnose ‘spierpijn door veel hoesten’ konden dragen.

Op 16 augustus 2018, zes dagen na het consult op de HAP, is patiënte uiteindelijk overleden aan de gevolgen van (massale) longembolieën in de proximale takken van de arteriae pulmonales beiderzijds. Een longembolie is een aandoening die lastig te diagnosticeren is. Klinische verschijnselen voor de aanwezigheid hiervan bij klaagster waren bij anamnese en lichamelijk onderzoek door verweerder op

10 augustus 2019 niet aanwezig. Gelet op de criteria voor een longembolie (de zogenoemde Wells-criteria) lag de diagnose longembolie bij een Wells-score van nul ook niet voor de hand. Dat verweerder op dat moment niet bedacht is geweest op – de mogelijkheid van – een longembolie, is dan ook niet onzorgvuldig te achten. Dat achteraf is gebleken dat patiënte is overleden als gevolg van longembolieën, maakt dat niet anders. Zoals hiervoor onder 5.1. immers is overwogen, vindt de toetsing van het handelen van verweerder plaats in het licht van wat hem op het moment van zijn handelen bekend was en bekend kon zijn. Het college verklaart de klacht ongegrond.

5.6. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht kennelijk ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt. ”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.

4. Beoordeling van het beroep en het incidenteel beroep

Procedure

4.1 Klaagster wil met haar beroep haar klacht in volle omvang door het Centraal Tuchtcollege laten beoordelen. Het beroep van klaagster strekt ertoe dat het Centraal Tuchtcollege de klacht alsnog gegrond verklaart en aan de huisarts een maatregel wordt opgelegd.

4.2 De huisarts heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klaagster te verwerpen.

4.3 Het incidenteel beroep van de huisarts richt zich tegen de ontvankelijkheid van klaagster in haar klacht. Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat klaagster in haar klacht tegen de huisarts kan worden ontvangen. Met het incidenteel beroep wil de huisarts bereiken dat klaagster alsnog niet-ontvankelijk wordt verklaard in haar klacht. Klaagster heeft hiertegen gemotiveerd verweer gevoerd.

4.4 Door beide beroepen is dus zowel de ontvankelijkheid als de klacht weer in volle omvang aan de orde.

Het incidenteel beroep van de huisarts: de ontvankelijkheid van klaagster in de klacht

4.5 De huisarts betoogt in het incidenteel beroep dat klaagster in haar klacht niet-ontvankelijk verklaard had moeten worden, omdat klaagster (ook) in de zaak C2020.106 niet-ontvankelijk is verklaard in haar klacht. De huisarts is van mening dat als klaagster in laatstgenoemde zaak niet-ontvankelijk is verklaard omdat zij niet de wil van de overleden patiënte vertegenwoordigt, dit evenzeer geldt voor de klacht van klaagster in onderhavige zaak. Voorts betoogt de huisarts dat uitgangspunt van het Regionaal Tuchtcollege had behoren te zijn dat klaagster had moeten aantonen dat de levensgezel van de overleden patiënte de klacht van klaagster tegen de huisarts steunt. Tot slot heeft het Regionaal Tuchtcollege volgens de huisarts ten onrechte overwogen dat de huisarts geen andere bijzondere omstandigheden aan de orde heeft gesteld die maken dat klaagster niet kan worden geacht de veronderstelde wil van haar overleden dochter te vertegenwoordigen.

4.6 Ingevolge artikel 65, eerste lid, onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) wordt een tuchtzaak in eerste aanleg bij het bevoegde regionale tuchtcollege aanhangig gemaakt door indiening van een klaagschrift door – onder meer – een rechtstreeks belanghebbende. Onder dit laatste begrip valt in ieder geval de patiënt zelf. Indien de patiënt is overleden, berust het recht van een naaste betrekking om een klacht in te dienen over het handelen of nalaten van de beroepsbeoefenaar jegens de overleden patiënt niet op een eigen klachtrecht van de naaste betrekking, maar op een klachtrecht dat is afgeleid van de in het algemeen veronderstelde wil van de patiënt. Uitgangspunt is dat het indienen van een klacht door een naaste betrekking het oordeel rechtvaardigt dat die naaste betrekking de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt, tenzij bijzondere omstandigheden aanleiding geven daaraan te twijfelen.

4.7 Voor het antwoord op de vraag of een nabestaande rechtstreeks belanghebbende is, moet verder aansluiting worden gezocht bij de vertegenwoordigingsregeling van artikel 7:465, derde lid, Burgerlijk Wetboek. Als de patiënt tijdens zijn leven een levensgezel had, is deze levensgezel (echtgenoot, geregistreerd partner of andere levensgezel) als nabestaande klachtgerechtigd. Als niet de levensgezel, maar een andere nabestaande de tuchtklacht indient, wordt ook deze geacht de wil van de overleden patiënt te vertegenwoordigen behoudens het geval dat er sprake is van bijzondere omstandigheden die aanleiding geven daaraan te twijfelen.

4.8 Het Centraal Tuchtcollege is het met het Regionaal Tuchtcollege eens dat de huisarts geen bijzondere omstandigheden aan de orde heeft gesteld die maken dat klaagster niet kan worden geacht de veronderstelde wil van haar overleden dochter te vertegenwoordigen. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de omstandigheid dat klaagster in een andere zaak (C2020.106) in eerste aanleg niet-ontvankelijk is verklaard, niet het oordeel rechtvaardigt dat klaagster ook in onderhavige zaak niet-ontvankelijk dient te worden verklaard. Ten overvloede merkt het Centraal Tuchtcollege op dat klaagster in het verweerschrift in incidenteel beroep terecht heeft aangevoerd dat klaagster beroep heeft ingesteld tegen het niet-ontvankelijkheidsoordeel van het Regionaal Tuchtcollege in de andere zaak, zodat de niet-ontvankelijkheid van klaagster nog niet onherroepelijk is. Voorts heeft klaagster in beroep terecht opgemerkt dat de verklaring van de levensgezel van de overleden patiënte (slechts) betrekking heeft op de tuchtklacht tegen de beklaagde huisarts in de zaak C2020.106.

4.9 Dit alles betekent dat het Regionaal Tuchtcollege klaagster terecht in de klacht heeft ontvangen. Het incidenteel beroep van de huisarts slaagt niet.

Het beroep van klaagster: nalatig en niet adequaat handelen

4.10 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover schriftelijk bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 18 juni 2021 is dat debat voortgezet.

4.11 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat er sprake is van een kennelijke verschrijving in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege onder rechtsoverweging 5.5. derde zin van de tweede alinea, in die zin dat het consult bij de huisarts niet op

10 augustus 2019 maar op 10 augustus 2018 heeft plaatsgevonden. Het Centraal Tuchtcollege heeft de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege zo begrepen en aangepast. Verder heeft de behandeling van de zaak in beroep het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten of tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege neemt datgene wat het Regionaal Tuchtcollege onder 5.4 tot en met 5.6 heeft overwogen hier over. Daarmee sluit het Centraal Tuchtcollege zich aan bij het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de huisarts met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 41 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. Dit betekent dat het beroep moet worden verworpen.

Conclusie

4.12 Het Centraal Tuchtcollege komt tot de conclusie dat zowel het beroep van klaagster als het incidenteel beroep van de huisarts moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

in het beroep:

verwerpt het beroep;

in het incidenteel beroep;

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter, A.D.R.M. Boumans en H.M. Wattendorff, leden-juristen en F.M.M. van Exter en W. de Ruijter, leden-beroepsgenoten en E. van der Linde, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 27 augustus 2021.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.