Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2021:154 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2020.266
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2021:154 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 27-08-2021 |
| Datum publicatie: | 27-08-2021 |
| Zaaknummer(s): | c2020.266 |
| Onderwerp: | Overige klachten |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen een huisarts. Klager heeft zich met klachten van verkoudheid en keelpijn gewend tot zijn huisartsenpraktijk en is daar achtereenvolgens gezien door drie waarnemend huisartsen. De eerste waarnemend huisarts heeft de waarschijnlijkheidsdiagnose keelontsteking gesteld en antibiotica voorgeschreven. Klager is daarmee gestopt in verband met huiduitslag. Klager ontwikkelde ook oorpijn. Daarna is klager gezien door de beklaagde huisarts. Zij dacht aan een virusziekte met een acute middenoorontsteking als gevolg, schreef ibuprofen voor en stelde een expectatief beleid voor. Na een visite aan huis van klager door de derde waarnemend huisarts werd klager opgenomen in het ziekenhuis. Daar blijkt sprake van een hersenvliesontsteking met empyeem en herseninfarcten. Klager verwijt de huisarts dat zij de verkeerde diagnose heeft gesteld, op basis van klagers klachten op dat moment (onder andere een loopoor met pus, hoge koorts, voorhoofdsontsteking), dat zij klager geen instructie heeft gegeven om terug te komen bij verergering van de klachten, geen antibiotica heeft voorgeschreven/het antibioticabeleid niet aan de orde heeft gebracht en dat zij de medische verslaglegging niet op orde had, gelet op het niet noteren van de afspraak om terug te komen over zes tot acht weken ter beoordeling van het trommelvlies. Het Regionaal Tuchtcollege acht de klacht in zijn geheel ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat de klacht van klager gedeeltelijk gegrond is, legt aan de huisarts de maatregel van waarschuwing op en gelast de publicatie. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2020.266 van:
A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,
tegen
C., huisarts, werkzaam te D., verweerster in beide instanties,
gemachtigde: mr. A.J. Zijlstra, advocaat te Amsterdam.
1. Verloop van de procedure
A. – hierna klager – heeft op 13 november 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen C. – hierna de huisarts – een klacht ingediend. Bij beslissing van
13 oktober 2020, onder nummer G2019/94, heeft dat college de klacht in zijn geheel ongegrond verklaard.
Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De huisarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
Het Centraal Tuchtcollege heeft hierna van beide partijen nog correspondentie ontvangen.
De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 18 juni 2021, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door zijn partner en de huisarts, bijgestaan door mr. Zijlstra. De zaak is op de terechtzitting over en weer bepleit. Partijen hebben daarbij hun pleitnota’s aan het Centraal Tuchtcollege overhandigd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. Vaststaande feiten
Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.
2.1
Klager is als patiënt ingeschreven bij de Huisartsengroepspraktijk D.. Wegens ziekte van zijn eigen huisarts werd de klager op 28 januari 2013 gezien door een waarnemer wegens onder andere verkoudheidsklachten en keelpijn. De waarnemer stelde als waarschijnlijkheidsdiagnose een virale faryngitis (keelontsteking) en schreef uit voorzorg antibiotica voor. Na drie tabletten stopte klager hiermee in verband met huiduitslag. Vervolgens kreeg klager ook oorpijn. Op 4 februari 2013 werd klager door beklaagde gezien, die ook als waarnemer dienst had in de huisartsenpraktijk. Zij onderzocht klager en constateerde een loopoor rechts bij een temperatuur van 38.9°C. Ze dacht aan een virusziekte met een acute middenoorontsteking als gevolg, schreef ibuprofen voor en stelde een expectatief beleid voor.
2.2
Op 7 februari 2013 vroeg klager een visite aan. Een andere collega nam nu waar voor klagers huisarts en ging bij klager langs. De klachten waren toegenomen en klagers temperatuur was 40.1°C. Klager werd diezelfde dag opgenomen in het E.- ziekenhuis, alwaar uit onderzoek bleek dat er sprake was van bacteriële meningitis (hersenvliesontsteking) met empyeem en herseninfarcten in de rechterhemisfeer.
3. De klacht
3.1 Gang van zaken volgens klager
Rond Kerst in 2012 werd klager ziek. Hij was verkouden, had koorts, keelpijn, spierpijn en hoestte veel. Hij knapte op maar bleef wel niezen en snotteren. In de tweede helft van januari 2013 kreeg klager weer keelpijn. Op 28 januari 2013 werd klager gezien door een waarnemer van zijn huisarts die antibiotica voorschreef. Na een dag stopte klager met de antibiotica omdat hij daar huiduitslag van kreeg. De klachten breidden zich vervolgens uit. Op 4 februari 2013 werd klager door beklaagde gezien. Klager zei zich erg ziek te voelen. Hij omschreef zijn klachten als volgt: ziek en koortsig, nog veel last van een voorhoofdsholteontsteking, erg verkouden, vermoedelijk een oorontsteking en een geknapt trommelvlies, want er kwam veel pus uit zijn oor. Ook vertelde klager dat hij met antibiotica was gestopt vanwege huiduitslag. Beklaagde stelde als waarschijnlijkheidsdiagnose een virusziekte. Ze zei dat er een heftige griep heerste. Klager vroeg om meer pijnstilling. Beklaagde adviseerde het gebruik neusspray en het continueren van ibuprofen. Afgesproken werd dat klager zes tot acht weken later terug zou komen om het herstel van zijn trommelvlies te laten controleren. Dit is niet genoteerd in het medisch dossier.
Enkele dagen later bleek dat er sprake was van een bacteriële hersenvliesontsteking met een ischemie, op basis van otitis media (middenoorontsteking) met een mastoïditis (ontsteking van het uitstekende bot achter het oor). Klager heeft blijvende hersenschade met een verminderd gevoel in het linkerbeen en de linkerarm. Klager heeft last van cognitieve klachten en epileptische aanvallen.
3.2 De verwijten
Klager verwijt beklaagde dat zij:
1. de verkeerde diagnose heeft gesteld, op basis van klagers klachten op dat moment (onder andere loopoor met pus, hoge koorts, voorhoofdsholteontsteking);
2. klager geen instructie heeft gegeven om terug te komen bij verergering van de klachten;
3. geen antibiotica heeft voorgeschreven/het antibioticabeleid niet aan de orde heeft gebracht en
4. de medische verslaglegging niet op orde had, gelet op het niet noteren van de afspraak om terug te komen over zes tot acht weken ter beoordeling van het trommelvlies.
4. Het verweer
4.1 Gang van zaken volgens beklaagde
Op 28 januari 2013 werd bij klager door een waarnemer van zijn eigen huisarts (die toen ziek was) keelontsteking gediagnosticeerd. Zij schreef antibiotica voor.
Op 4 februari 2013 werd klager gezien door beklaagde, die ook waarnam. Klager vertelde dat hij gestopt was met antibiotica na drie tabletten, omdat hij daar uitslag van kreeg. Hij klaagde over hoesten, verkoudheid en pijnlijke holtes, een erg ziek gevoel en een oorontsteking. Zijn oor was de nacht daarvoor geknapt waarna er veel pus uitkwam. Beklaagde zag een matig zieke man. Zij onderzocht klager en constateerde een loopoor rechts met koorts. C. schreef ibuprofen voor en stelde een expectatief beleid voor. Hierna is zij niet meer betrokken geweest bij de behandeling van klager voor zover hier aan de orde.
4.2 Reactie op de verwijten
4.2.1 Aangaande klachtonderdelen 1 en 3: diagnose en beleid
Beklaagde constateerde op basis van haar onderzoek een loopoor en middenoorontsteking. Hoewel er geen NHG Standaard ‘Otitis Media Acuta voor Volwassenen’ bestaat, bestaat er wel een richtlijn voor deze aandoening voor kinderen. Het advies bij kinderen is adequate pijnbestrijding zonder antibiotica. Binnen de beroepsgroep wordt dit advies ook bij volwassenen gevolgd. Beklaagde heeft dit beleid ook ingezet bij klager.
4.2.2 Aangaande de klachtonderdelen 2 en 4: instructies en verslaglegging
Beklaagde kan zich niet meer woordelijk herinneren wat ze zeven jaar geleden tijdens het consult heeft gezegd. Niettemin veronderstelt ze dat zij klager wel degelijk heeft geadviseerd terug te komen bij een verergering van de klachten. Ze kan het zich in ieder geval niet voorstellen dat ze dat niet gezegd zou hebben. Het is niet gebruikelijk binnen de beroepsgroep om dit altijd expliciet op te nemen in het huisartsenjournaal, omdat het zo’n standaard advies is. Het voert te ver om op basis hiervan te concluderen dat beklaagde haar verslaglegging niet op orde zou hebben.
5. Beoordeling van de klacht
5.1 Klachtonderdelen 1 en 3: diagnose en beleid
Het college zal deze twee klachtonderdelen gezamenlijk behandelen, omdat zij inhoudelijk met elkaar samenhangen.
Beklaagde heeft over het consult op 4 februari 2013 in het medisch dossier het volgende genoteerd (letterlijk overgenomen):
“(…)
S voelt zich erg ziek, ab na 3 dgn gestopt hielp niet en wel uitslag. Wknd ook oorontsteking re erbij, inmiddels doorgebroken. Hoest, erg verkouden, pijn holtes, ondanks pcm en sprays
O pulm gb loopoor re temp. 38.9 na pcm
E andere virusziekte(n)
P IBUPROFEN TABLET 600MG 20 1-3D1T
P Uitleg, exp”
Het medisch dossier en hetgeen door beide partijen is aangevoerd geven naar het oordeel van het college geen aanknopingspunt voor de stelling dat beklaagde op
4 februari 2013 een andere diagnose behoorde te stellen en/of een ander beleid behoorde in te zetten. Gelet de op dat moment geldende klachten bij klager en de aanwezigheid van een hevige griepepidemie kon beklaagde op het betreffende moment komen tot een virusziekte zoals griep als waarschijnlijkheidsdiagnose. Dat enkele dagen later zou blijken dat er iets anders aan de hand was, kan – hoe spijtig het ook is voor klager dat hij zo ernstig ziek is geweest en daar nog steeds klachten van ondervindt – beklaagde niet in tuchtrechtelijke zin worden tegengeworpen. Beide klachtonderdelen zijn ongegrond.
5.2 Klachtonderdelen 2 en 4: instructies en verslaglegging
Ook deze klachtenonderdelen lenen gezien hun onderlinge raakvlak zich voor gezamenlijke behandeling. Partijen verschillen van mening of er nu wel of niet een instructie is gegeven om terug te komen bij verergering van de klachten. Het college overweegt dat in de verslaglegging bij P (plan) staat dat er ‘uitleg’ is gegeven. Gezien de toevoeging ‘exp’ ging de uitleg – mede – over het expectatieve beleid. Gebruikelijk bij een dergelijk beleid is dat iemand de instructie krijgt contact te zoeken/terug te komen bij een verergering van klachten dan wel het niet afnemen van de klachten. Dat beklaagde dat ook heeft gezegd tegen klager als onderdeel van haar ‘uitleg’ zoals zij in het medisch dossier heeft genoteerd, acht het college alleszins aannemelijk. Vastgesteld is dát klager ook contact heeft opgenomen met de praktijk toen de klachten toenamen. Het college gaat er dan ook van uit dat klager op dit punt juist is geïnstrueerd, wat betekent dat het verwijt ter zake onterecht is.
Ook de afspraak om na zes weken terug te komen in verband met het trommelvlies, kan begrepen zijn onder de notitie ‘uitleg’. Een en ander betekent wel dat de verslaglegging van beklaagde, althans zoals in deze zaak aan het college is voorgelegd, summier is. Ter zitting heeft beklaagde dit zelf ook erkend en gemeld dat zij tegenwoordig uitgebreider is in haar verslaglegging. Dat verdient ook aanbeveling. Niettemin zijn haar notities van het consult op 4 februari 2013 niet zodanig beperkt geweest dat beklaagde hierin tuchtrechtelijk verwijtbaar tekortgeschoten is. Dit betekent dat ook dit laatste klachtonderdeel ongegrond is.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten weergegeven in overweging 2. “Vaststaande feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of (in elk geval) onvoldoende bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
Procedure
4.1 Klager wil met zijn beroep zijn klacht in volle omvang door het Centraal Tuchtcollege laten beoordelen. Het beroep van klager strekt ertoe dat het Centraal Tuchtcollege de klacht alsnog gegrond verklaart en aan de huisarts een passende maatregel oplegt.
4.2 De huisarts heeft in beroep verweer gevoerd en heeft het Centraal Tuchtcollege verzocht om het beroep van klager te verwerpen en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege, zo nodig met verbetering en aanvulling van de gronden, te bevestigen.
Ontvankelijkheid
4.3 De huisarts heeft ter terechtzitting in beroep aangevoerd dat klager de klacht dan wel bepaalde onderdelen van de klacht over het handelen van de huisarts in beroep heeft uitgebreid. Waar het gaat om nieuwe verwijten overweegt het Centraal Tuchtcollege het volgende. Een klager kan in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voorleggen die in eerste aanleg aan het Regionaal Tuchtcollege ter beoordeling zijn voorgelegd en dan alleen voor zover hij in die klachten door het Regionaal Tuchtcollege niet-ontvankelijk is verklaard of zijn klachten zijn afgewezen. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Voor zover klager nieuwe klachtonderdelen naar voren brengt, kan hij daarin dus niet worden ontvangen.
Inhoudelijke beoordeling
4.4 Het Centraal Tuchtcollege zal de klachtonderdelen 1, 2 en 3 gezamenlijk behandelen omdat zij inhoudelijk met elkaar samenhangen en klachtonderdeel 4 daarna. De kern van de klacht van klager komt er op neer dat de huisarts tijdens het consult op 4 februari 2013 niet op de juiste wijze heeft gehandeld. Het Centraal Tuchtcollege is - anders dan het Regionaal Tuchtcollege - van oordeel dat de huisarts onvoldoende zorgvuldig heeft gehandeld bij het consult op 4 februari 2013 en overweegt daartoe als volgt.
Klachtonderdeel 1, 2 en 3: diagnose, instructie en (antibiotica)beleid
4.5 Met de klachtonderdelen 1 tot en met 3 verwijt klager de huisarts dat zij de verkeerde diagnose heeft gesteld, geen instructie heeft gegeven om bij verergering van de klachten terug te komen en hem ten onrechte geen antibiotica heeft voorgeschreven, dan wel het antibioticabeleid niet aan de orde heeft gesteld. Het missen van de juiste diagnose betekent op zichzelf nog niet dat het klachtonderdeel gegrond is. Het klachtonderdeel is pas gegrond als komt vast te staan dat de manier waarop de huisarts tot de onjuiste diagnose is gekomen in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht.
4.6 Daar komt bij dat de toetsing van het handelen van de huisarts moet plaatsvinden in het licht van wat haar op het moment van haar handelen bekend was en bekend kon zijn, zonder daarbij achterafkennis te betrekken. Het Centraal Tuchtcollege abstraheert dus van het feit dat later bij klager een bacteriële meningitis gecompliceerd door een empyeem en herseninfarcten in de rechterhemisfeer is vastgesteld. Dit zijn feiten die pas na het consult bij de huisarts bekend zijn geworden.
4.7 In de ochtend van 4 februari 2013 constateerde de huisarts bij klager een loopoor rechts en een temperatuur van 38,9°C onder paracetamol. De huisarts kwam tot de waarschijnlijkheidsdiagnose virusziekte met acute middenoorontsteking als gevolg. Het Centraal Tuchtcollege is het met het Regionaal Tuchtcollege eens dat het medisch dossier en hetgeen door partijen is aangevoerd, geen aanknopingspunten geven voor de stelling dat de huisarts op 4 februari 2013 een andere diagnose behoorde te stellen dan wel een ander beleid behoorde in te zetten. De keuze om op dat moment geen antibiotica voor te schrijven is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege verdedigbaar, mede in het licht van het feit dat er geen landelijke richtlijn is die op dit toestandsbeeld bij volwassenen van toepassing is en het klinisch oordeel van de arts derhalve leidend is. Klachtonderdeel 1 is daarom ongegrond, net als het deel van klachtonderdeel 3 betreffende het niet voorschrijven van antibiotica. Het beroep van klager op deze klachtonderdelen slaagt dus niet.
4.8 Hoewel de huisarts op 4 februari 2013 niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door geen antibiotica voor te schrijven, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de huisarts haar keuze om op dat moment geen antibiotica te geven onvoldoende aan klager heeft toegelicht en hem onvoldoende perspectief heeft geschetst over wat hij kon verwachten. Het Centraal Tuchtcollege kan de huisarts volgen in haar keuze om geen antibiotica voor te schrijven, zoals onder 4.7 overwogen, maar is van oordeel dat daaraan wel gekoppeld is de noodzaak om de patiënt duidelijk te informeren over het te verwachten beloop, waaronder de verwachting dat de koorts en de pijn na het doorbreken van het trommelvlies snel (d.w.z. binnen 12 tot 24 uur) zouden afnemen. Daarbij had de huisarts de patiënt duidelijk moeten informeren over de afweging om op dat moment (nog) geen antibiotica voor te schrijven en had zij de patiënt moeten instrueren bij welke (aanhoudende) klachten of verschijnselen opnieuw contact met de huisarts (of huisartsenpost) opgenomen zou moeten worden. Het Centraal Tuchtcollege houdt hierbij rekening met de omstandigheid dat het om een volwassen patiënt ging met een pussend loopoor in combinatie met 38,9°C onder paracetamol, waarbij een potentieel ernstige (progressieve) bacteriële middenoorinfectie nog zeker in de differentiaal-diagnostische overwegingen thuis hoorde. Tot slot had de huisarts actief de vinger aan de pols moeten houden door bijvoorbeeld een belafspraak te maken met de patiënt voor het einde van de dag of de volgende ochtend.
4.9 Uit de stukken noch op de terechtzitting in beroep is het Centraal Tuchtcollege gebleken dat de huisarts het onder 4.8 uitgewerkte perspectief en de daar bedoelde instructies en evenmin de instructie om bij verergering van de klachten terug te komen, aan klager heeft gegeven. Daardoor is de regie overwegend bij klager komen te liggen in plaats van bij de huisarts. De huisarts heeft het antibioticabeleid onvoldoende aan de orde gesteld, onvoldoende aan klager het te verwachten beloop van zijn klachten en de tekenen van een eventueel ongewenst beloop geschetst, en tenslotte onvoldoende actief een ‘vangnet’ gecreëerd om een dergelijk ongewenst beloop tijdig te kunnen onderkennen. Klachtonderdelen 2 en 3 zijn daarom onderscheidenlijk geheel en gedeeltelijk gegrond.
Klachtonderdeel 4: verslaglegging
4.10 Klager verwijt de huisarts met het vierde klachtonderdeel dat de medische verslaglegging niet op orde was, gelet op het niet noteren van de afspraak om terug te komen over zes tot acht weken ter beoordeling van het trommelvlies. Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat de verslaglegging van het consult van de huisarts summier is, zeker waar het betreft de notitie bij P (plan). Nu het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat niet gebleken is dat die instructie is gegeven, staat die instructie dus logischerwijs niet in het medisch dossier. Daarom is het Centraal Tuchtcollege evenals het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de dossiervoering van de huisarts de tuchtrechtelijke toets kan doorstaan.
4.11 De conclusie is dat de klachtonderdeel 4 ongegrond is en het beroep van klager op deze punten niet slaagt.
Slotsom en maatregel
4.12 De conclusie is dat de klacht van klager gedeeltelijk gegrond is.
Het Centraal Tuchtcollege vindt het opleggen van een waarschuwing passend en toereikend.
4.13 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het algemeen belang gediend is met de publicatie van deze beslissing en zal bepalen dat deze beslissing wordt bekend gemaakt zoals in het dictum staat vermeld.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover klachtonderdeel 2 en het tweede deel van klachtonderdeel 3 ongegrond is verklaard;
en doet opnieuw recht;
verklaart klachtonderdeel 2 en bedoeld deel van klachtonderdeel 3 alsnog gegrond zoals weergegeven in 4.8 en 4.9;
legt voor het gegrond verklaarde deel van de klacht aan de huisarts de maatregel van waarschuwing op;
gelast dat VWS-Financieel Dienstencentrum aan klager het betaalde griffierecht ten bedrage van € 100,00 (zegge: honderd euro) voor de behandeling van de klacht bij het Regionaal Tuchtcollege en van het beroep bij het Centraal Tuchtcollege vergoedt;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter;
A.D.R.M. Boumans en H.M Wattendorff, leden-juristen en F.M.M. van Exter en
W. de Ruijter, leden-beroepsgenoten en E. van der Linde, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 27 augustus 2021.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.