ECLI:NL:TGZCTG:2021:143 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2020.192

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2021:143
Datum uitspraak:	03-08-2021
Datum publicatie:	03-08-2021
Zaaknummer(s):	c2020.192
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster en de gynaecoloog hebben elkaar ontmoet in het kader van een intakegesprek. Klaagster werd verwezen door de huisarts voor overname van de verloskundige zorg in verband met een eerdere keizersnede. De gynaecoloog heeft, toen zij vermoedde dat klaagster haar zwangerschap niet wilde laten begeleiden, een melding bij Veilig Thuis gedaan. Klaagster verwijt de aangeklaagde gynaecoloog – zakelijk weergegeven - dat zij: 1. klaagster onheus heeft bejegend en de grenzen van het goed hulpverlenerschap stevig met voeten heeft getreden; 2. onzorgvuldig, eenzijdig en gekleurd dossier heeft gevoerd en overleg heeft gepleegd waarbij zij een verbluffend hardnekkige tunnelvisie heeft gehanteerd; 3. klaagster bewust recht op inzage en afschrift van dossierstukken heeft onthouden waardoor het ook onmogelijk werd het verzoek tot vernietiging van delen van het dossier te realiseren binnen een redelijke termijn; 4. het medisch beroepsgeheim heeft doorbroken zonder klaagsters toestemming, terwijl er geen sprake was van een uitzonderingssituatie op grond van wet- en regelgeving; 5. een valse verklaring heeft afgegeven (de verklaring strookte niet met de werkelijkheid want klaagster was nog steeds in de zorg) en deze verklaring meermaals via een onbeveiligde e-mailverbinding aan Veilig Thuis en aan twee klachten-functionarissen heeft verzonden tegen de richtlijnen van de KNMG in, waarmee de gegevens semi-openbaar zijn geworden; 6. zichzelf na het beëindigen van de behandelrelatie regelmatig toegang heeft verschaft tot het medisch dossier van klaagster zonder geldige reden. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht gegrond, legt de maatregel van berisping op en bepaalt dat de beslissing ter bekendmaking aan het tijdschrift Medisch Contact zal worden aangeboden. Het Centraal Tuchtcollege verklaart het principaal beroep van de gynaecoloog ongegrond, verklaart het incidenteel beroep niet-ontvankelijk, verklaart dat de berisping gehandhaafd blijft en gelast de publicatie.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.192 van:

A., gynaecoloog, werkzaam te B., appellante in het principaal beroep, verweerster in het incidenteel beroep, verweerster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht,

tegen

C., wonende te D., verweerster in het principaal beroep, appellante in het incidenteel beroep, klaagster in eerste aanleg.

1. Verloop van de procedure

C. – hierna klaagster – heeft op 29 januari 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen gynaecoloog A. – hierna de gynaecoloog – een klacht ingediend. Bij beslissing van 17 juli 2020, onder nummer 2020/030 heeft dat College de klacht (nagenoeg geheel) gegrond verklaard, ter zake daarvan de gynaecoloog de maatregel van berisping opgelegd en voorts bepaalt dat de beslissing aan het tijdschrift Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.

De gynaecoloog is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in beroep ingediend en is van de gedeeltelijke ongegrondverklaring van de klacht in incidenteel beroep gekomen. De gynaecoloog heeft een verweerschrift in het incidenteel beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 11 juni 2021, waar zijn verschenen de gynaecoloog bijgestaan door haar gemachtigde, mr. O.L. Nunes, en klaagster.

De zaak is door beide partijen over en weer toegelicht. Beide partijen hebben dat (mede) gedaan aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten.

“2. De feiten

Klaagster en verweerster hebben elkaar op 30 november 2017 ontmoet op de polikliniek E. in het F.-Ziekenhuis in het kader van een intakegesprek. Klaagster was verwezen door de huisarts voor overname van de verloskundige zorg in verband met een eerdere keizersnede.”

2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

“3. De klacht en het standpunt van klaagster

Klaagster klaagt dat verweerster haar niet op juiste wijze tegemoet is getreden bij het intakegesprek in verband met de begeleiding van haar zwangerschap, onjuiste conclusies uit dit gesprek heeft getrokken, ten onrechte een melding bij Veilig Thuis heeft gedaan en zich ook overigens - nadat verweerster ervan op de hoogte was dat klaagster niet meer bij haar onder behandeling wilde zijn - niet coöperatief en onjuist heeft opgesteld. Zo heeft verweerster onder andere de status van klaagster meerdere keren geopend nadat het contact al verbroken was. Een en ander heeft klaagster, mede omdat zij als GZ-psycholoog werkzaam is in X , Y doet en Z, zowel persoonlijk als professioneel diep geraakt.

Klaagster heeft haar klacht in een aantal verwijten neergelegd, die hierna vrijwel woordelijk zijn weergegeven.

Klaagster verwijt verweerster dat zij:

- klaagster onheus heeft bejegend en de grenzen van het goed hulpverlenerschap

stevig met voeten heeft getreden (art. 7:453 BW);

- onzorgvuldig, eenzijdig en gekleurd dossier heeft gevoerd en overleg heeft

gepleegd, waarbij zij een verbluffend hardnekkige confirmation bias (tunnelvisie) heeft gehanteerd (art. 7:454 BW);

- klaagster bewust recht op inzage en afschrift van dossierstukken heeft onthouden

(art. 7:456 BW), waardoor het ook onmogelijk werd het verzoek tot vernietiging van delen van het dossier te realiseren binnen een redelijke termijn (art. 7:455 BW; art. 35 WBP);

- het medisch beroepsgeheim heeft doorbroken zonder klaagsters toestemming,

terwijl er geen sprake was van een uitzonderingssituatie op grond van wet- en regelgeving (art. 7:457 BW; art. 88 Wet BIG, meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling);

- een valse verklaring heeft afgegeven (de verklaring strookte ook nog eens niet met

de werkelijkheid; klaagster was immers nog steeds in zorg bij de organisatie waar verweerster zelf werkt) en deze verklaring meermaals via een onbeveiligde e-mailverbinding heeft verzonden (aan Veilig Thuis en aan twee verschillende klachtenfunctionarissen), tegen de richtlijnen van de KNMG in, waarmee de gegevens semi-openbaar zijn geworden (art. 7:457 BW; art. 88 Wet BIG; art. 88 WBP);

- zichzelf na het beëindigen van de behandelrelatie (art. 7:408 BW) regelmatig

toegang heeft verschaft tot het medisch dossier van klaagster zonder geldige reden (art. 7:459 BW).

4. Het standpunt van verweerster

4.1. Verweerster heeft uiteengezet dat zij zich niet herkent in de opvatting van klaagster dat zij zich tijdens het gesprek op 30 november 2017 drammerig of niet empathisch heeft opgesteld. Zij is het gesprek ingegaan op een wijze zoals zij dat steeds doet. Zij heeft ruimte gegeven om open en eerlijk informatie uit te wisselen. Verweerster sluit niet uit dat de toon van het gesprek wel wat is veranderd toen bij haar het vermoeden rees dat klaagster haar zwangerschap niet wilde laten begeleiden, maar van drammerigheid of het gebrek aan empathie is in haar beleving geen sprake geweest. Verweerster heeft klaagster gewezen op de risico’s van een vaginale (thuis)bevalling na een eerdere keizersnede. Het vermoeden dat klaagster zich niet wilde laten begeleiden werd versterkt doordat klaagster in dit kader meldde dat zij aan de hand van de kindsbewegingen haar kind goed kon monitoren. Verweerster maakte zich zorgen zowel over klaagster als over het ongeboren kind.

4.2. Verweerster heeft er voorts op gewezen dat het voor haar lastig was om een goed zicht op de situatie te krijgen, omdat klaagster geen informatie wilde geven over de eerdere bevalling/keizersnede en geen toestemming gaf om medische gegevens op te vragen. Omdat bij verweerster – mede op basis van de verwijzingsbrief van de huisarts - het vermoeden rees dat sprake zou kunnen zijn van een eerdere traumatische ervaring bij de bevalling, heeft zij de mogelijkheid van een afspraak op de POP-poli (Psychiatrie-Obstetrie-Pediatrie) geopperd. Dit in de hoop dat ondersteuning vanuit die poli klaagster zou kunnen helpen.

4.3. Klaagster heeft vervolgens meegedeeld dat zij geen controleafspraak bij verweerster wilde maken en ook niet bij haar onder zorg wilde zijn. Verweerster heeft daarop gereageerd door aan te geven dat klaagster te allen tijde een nieuwe afspraak bij haar mocht maken en haar geadviseerd de zwangerschap te laten begeleiden. Omdat verweerster zich zorgen maakte of de zwangerschap van klaagster wel zou worden begeleid en of zij geen zogenoemde zorgmijder was, heeft zij klaagster gevraagd of zij de huisarts mocht informeren. Klaagster heeft deze toestemming niet gegeven. Klaagster heeft dit later op de dag via een e-mail bevestigd. In deze e-mail verzocht klaagster in de status te vermelden dat er geen bericht naar de huisarts mocht.

4.4. Verweerster is van opvatting dat zij op een juiste wijze dossier heeft gevoerd. In het dossier heeft zij neergelegd wat is besproken en waar zij zich zorgen over maakt. Verweerster heeft erop gewezen dat zij het heeft moeten doen met de door klaagster verstrekte summiere informatie.

4.5. Verweerster deelt niet de opvatting van klaagster dat zij bewust stukken buiten het medisch dossier heeft bewaard. Verweerster heeft erop gewezen dat zij deels op haar geheugen moet varen, omdat het dossier op verzoek van klaagster is vernietigd. Voor zover haar bekend heeft zij steeds aan de verzoeken van klaagster, die haar bereikten via de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis, voldaan. Het klopt echter dat verweerster per abuis een uitgaande e-mail met bijlagen niet uit haar mailbox heeft verwijderd.

4.6. Van schending van het beroepsgeheim is naar de mening van verweerster geen sprake. Alvorens zij een melding heeft gedaan bij Veilig Thuis heeft zij de stappen van de Meldcode doorlopen. Verweerster heeft erop gewezen dat zij nimmer de intentie heeft gehad een melding kindermishandeling te doen. Zij wilde slechts bewerkstelligen dat zij de huisarts op de hoogte kon brengen dat de overdracht van klaagster aan haar niet tot stand was gekomen, zodat de huisarts op de hoogte was van de stand van zaken rondom de zorg van klaagster.

4.7. Verweerster heeft erop gewezen dat mailverkeer heeft plaatsgevonden vanaf de computer van het ziekenhuis. Zij verkeerde ten onrechte in de veronderstelling dat dit mailverkeer beveiligd was. Eerst in juli 2018 is de mogelijkheid geopend tot beveiligde verzending.

4.8. Verweerster erkent dat zij in de periode december 2017 tot april 2018 meerdere malen het dossier van klaagster heeft ingezien. Dit om te kunnen reageren op de klachten van klaagster en zich ervan te vergewissen of klaagster onder behandeling was van een collega. Verweerster ziet in dat dit onjuist was.

4.9. Verweerster betreurt de gang van zaken zeer. Zij heeft een melding bij Veilig Thuis gedaan omdat zij vreesde dat klaagster tijdens haar verdere zwangerschap niet zou worden begeleid, terwijl haar huisarts in de overtuiging verkeerde dat zij de begeleiding had overgenomen. Indien zij ervan op de hoogte was geweest dat klaagster nog begeleid werd door een verloskundige en ook al een afspraak had gemaakt met een collega, dan had zij die melding nimmer gedaan. “

2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“5. De beoordeling

5.1. Tussen klaagster en verweerster is sprake geweest van een eenmalig contact op 30 november 2017. Daargelaten wat precies in dit gesprek is voorgevallen – de beleving van het gesprek door beide deelnemers loopt sterk uiteen - staat vast dat dit gesprek voor geen van beide partijen tot een vruchtbaar resultaat heeft geleid. Klaagster voelde zich kort samengevat niet thuis bij verweerster en verweerster had ernstige zorgen over het welzijn van klaagster en haar ongeboren kind.

5.2. De vraag wat precies in het gesprek is voorgevallen behoeft naar het oordeel van het college ook geen beantwoording. Het is in de relatie arts – patiënt primair aan de arts om een zodanige atmosfeer te scheppen dat de patiënt zich op zijn of haar gemak voelt en zich vrij voelt al hetgeen naar voren te brengen dat hij of zij wenselijk acht. In een situatie dat zulks niet lukt, is het aan de arts bespreekbaar te maken dat de communicatie niet verloopt als gewenst en samen met de patiënt naar een oplossing te zoeken. Het antwoord op de vraag op welke wijze de patiënt zich in het gesprek heeft opgesteld is hierbij niet relevant. Denkbaar zijn vele oplossingen: van het benoemen van de geconstateerde problemen en het zoeken naar een betere vorm van communicatie, het maken van een nieuwe afspraak tot het in overleg overdragen van de patiënt aan een collega. Het is het college uit het verweerschrift noch uit het verhandelde ter zitting kunnen blijken dat verweerster zich op dit punt voldoende heeft ingespannen.

5.3. Het college kan verweerster volgen in die zin dat er na het gesprek bij haar onzekerheid bestond over de begeleiding van de zwangerschap van klaagster. Na het gesprek tussen verweerster en klaagster was er noch over een eerder doorgemaakte bevalling, noch op het punt van begeleiding vorenbedoeld immers duidelijkheid. Het college kan verweerster echter niet volgen in haar opvatting dat het risico bestond dat klaagster een zogenoemde zorgmijder was en dat daarom haast geboden was met het verkrijgen van duidelijkheid. Klaagster was immers, zoals uit de brief van de huisarts blijkt, bij de huisarts bekend en tot dat moment onder behandeling van een verloskundige. Dit en de omstandigheden dat zij zich bij verweerster heeft gemeld kort na de zogenoemde 20-wekenecho, gemaakt in het ziekenhuis waar verweerster werkzaam is, die geen bijzonderheden liet zien, een zogenoemde NIP-test had ondergaan en ver voor de zwangerschapsduur waarbij normaliter het eerste contact met een gynaecoloog plaats vindt zich tot verweerster heeft gewend, passen niet bij een zorgmijder.

5.4. Hetgeen overwogen is in 5.3 neemt niet weg dat de ontstane situatie voor verweerster problematisch was en om een oplossing vroeg. In zo’n situatie ligt collegiaal overleg voor de hand. Zo’n overleg vindt in het ziekenhuis, waar verweerster werkt, structureel elke 14 dagen plaats. Het college is noch uit de gedingstukken, noch uit het verhandelde ter zitting kunnen blijken van omstandigheden op grond waarvan bespreking van de in de ogen van verweerster ontstane situatie niet op het eerstvolgende overleg zou kunnen wachten. Verweerster heeft echter een andere weg gekozen. Zij heeft de casus nog dezelfde ochtend anoniem voorgelegd aan de juridisch adviseur van het ziekenhuis. De juridisch adviseur heeft verweerster geadviseerd contact op te nemen met een vertrouwensarts van Veilig Thuis. Het gesprek met die arts heeft op dezelfde dag in de middag plaatsgevonden. Deze arts heeft, naar verweerster desgevraagd heeft gemeld, op basis van de door verweerster verstrekte informatie geadviseerd contact op te nemen met klaagster met het verzoek met de huisarts te mogen overleggen en als deze toestemming niet zou worden verkregen een melding te doen bij Veilig Thuis conform de Meldcode. Tevens heeft deze arts verweerster geadviseerd klaagster ook middels een aangetekende brief van dit advies op de hoogte te brengen.

Verweerster heeft klaagster telefonisch gesproken op 1 december 2017, één dag na het gesprek tussen verweerster en klaagster. Klaagster heeft de gevraagde toestemming om met de huisarts contact op te nemen ook in dit gesprek niet verleend. Verweerster heeft klaagster ook via een aangetekende brief op de hoogte gebracht van haar opvatting en zorgen. Op zondag 3 december 2017 heeft verweerster een melding bij Veilig Thuis gedaan.

5.5. Inmiddels had klaagster een klachtbrief gedateerd 1 december 2017 naar de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis gezonden. Nu deze brief op zijn vroegst op zaterdag 2 december 2017 kan zijn ontvangen acht het college het anders dan klaagster aannemelijk dat verweerster deze brief eerst maandag 4 december 2017 – en mitsdien na de melding gedaan op 3 december 2017 - onder ogen heeft gekregen. In deze klachtbrief was onder andere vermeld dat klaagster een nieuwe afspraak had gemaakt bij een collega van verweerster en dat indien al een melding zou zijn gedaan deze melding moest worden ingetrokken. Verweerster heeft hierop, nu voor haar duidelijk was geworden dat klaagster, anders dan zij had gevreesd, niet verstoken was van begeleiding, nog diezelfde dag contact gehad met Veilig Thuis. Op 5 december 2017 heeft verweerster het bericht van Veilig Thuis gekregen dat de melding op verzoek van verweerster niet enkel als ingetrokken werd beschouwd, maar ook was vernietigd. Ook is op verzoek van klaagster het verslag van het intakegesprek uit het dossier verwijderd.

5.6. Hiervoor is reeds aangegeven dat het college van oordeel is dat, nu er geen dreigende situatie was die ingrijpen op korte termijn noodzakelijk maakte, voor verweerster collegiaal overleg over hoe uit de ontstane situatie te komen de meest en eerstaangewezen weg was. Een melding conform de Meldcode is een zeer ingrijpend middel met aanzienlijke gevolgen. Dit middel moet worden gezien als een laatste redmiddel. Zo’n melding dient dan ook pas overwogen te worden nadat is vastgesteld dat met minder ingrijpende middelen geen deugdelijke oplossing kan worden bereikt. In dat stadium was verweerster, nu sprake was van een zeer recent ontstaan probleem en er nog geen enkel overleg met een collega had plaatsgevonden over wat de mogelijkheden zouden kunnen zijn om tot een oplossing van de ontstane situatie te komen, zeker nog niet beland. Reeds daarom was er op dat moment geen plaats om zelfs maar te overwegen naar het zeer vergaande middel van de melding te grijpen, laat staan de stappen van de Meldcode te gaan volgen. Het klachtonderdeel van klaagster ter zake slaagt reeds hierom. Het college merkt overigens op dat een juiste toepassing van de in de Meldcode opgenomen stappen verweerster ook tot de conclusie had moeten brengen dat een melding in dit stadium niet tot de mogelijkheden behoorde. In ieder geval had verweerster moeten zien dat de Meldcode een overleg met een collega voorschrijft. Het college volgt verweerster niet in haar opvatting dat dit overleg niet nodig was, omdat de arts van Veilig Thuis beter op de hoogte zou zijn van hoe te handelen bij de zorgen die verweerster had. Verweerster miskent hiermee dat het overleg met een collega nu juist mede dient om door middel van intercollegiaal overleg de mogelijkheden en onmogelijkheden in kaart te brengen om tot een minder ingrijpende oplossing dan een melding te komen, alsmede – voor het geval dat niet tot een oplossing leidt - om met die collega te bespreken hoe de casus met alle nuances en mogelijke alternatieven aan de vertrouwensarts kan worden voorgelegd. Zo’n overleg zou het zicht van verweerster op de casus hebben kunnen nuanceren en hebben kunnen leiden tot nader onderzoek van de feiten. Voorts had verweerster zich moeten realiseren dat nog geenszins duidelijk was dat hulpverlenen of organiseren – bijvoorbeeld door inschakeling van een collega – onmogelijk was. Enig onderzoek ter zake had niet plaatsgevonden.

5.7. Ook de klacht omtrent het kennisnemen door verweerster van het dossier, nadat de behandelrelatie was beëindigd, treft doel. Verweerster heeft erkend dat zij zulks heeft gedaan en dat zij inziet dat dit niet tot de mogelijkheden behoort.

5.8. Het is ongelukkig dat verweerster in de map verzonden items een stuk heeft laten staan dat had moeten worden verwijderd. Het college rekent verweerster dat niet zwaar aan, nu uit hetgeen verweerster heeft gedaan om aan het verzoek van klaagster om – kort samengevat – alle sporen van het contact tussen verweerster en klaagster te verwijderen volgt dat geen sprake is van onwil of opzet. Het bewaren van e-mails buiten het dossier kan echter geenszins door de beugel.

5.9. Het is ook ongelukkig dat door verweerster een e-mail aan Veilig Thuis is verzonden via een onbeveiligde verbinding. Het college heeft geen aanleiding om te twijfelen aan het standpunt van verweerster dat zij meende te mailen via een beveiligde verbinding via haar computer van het ziekenhuis. Eerst bij de introductie van beveiligd mailen in 2018 heeft zij bemerkt dat voorheen niet beveiligd werd gemaild. Het college rekent verweerster dit dan ook niet zwaar aan.

5.10. Het college volgt klaagster niet in haar verwijt omtrent het eenzijdig voeren van het dossier en het afleggen van een valse verklaring. De zorgen die verweerster had volgden uit haar vrees dat de zwangerschap van klaagster niet zou worden begeleid. Dit is ook in het dossier neergelegd. Dat deze zorgen waren gebaseerd op een onjuiste veronderstelling maakt niet dat het dossier eenzijdig is gevoerd. Van het afleggen van een valse verklaring is evenmin sprake. Verweerster heeft gemeld dat zij vreesde dat klaagster haar zwangerschap niet zou laten begeleiden. Die vrees bestond ook bij verweerster. Dat die vrees onterecht bleek te zijn, maakt de verklaring niet vals.

5.11. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gegrond is. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten. Ten aanzien van de op te leggen maatregel overweegt het college als volgt.

Uit hetgeen hiervoor is overwogen volgt dat verweerster steken heeft laten vallen. Zij heeft niet al het mogelijke gedaan om tot een goede communicatie te komen, heeft de feiten en omstandigheden onvoldoende geëxploreerd, heeft geen overleg met collega-gynaecologen gevoerd en heeft aanzienlijk te snel naar het middel van een melding gegrepen. Verweerster heeft zich in dit kader volstrekt onvoldoende rust gegund om tot een gedegen en goed onderbouwde beslissing te komen. Dit zijn ernstige tekortkomingen. Daarenboven heeft verweerster herhaaldelijk kennisgenomen van het medisch dossier van klaagster op momenten dat dit niet meer tot de mogelijkheden behoorde. Niet uit het oog kan echter worden verloren dat verweerster de melding heeft gedaan uit zorg voor klaagster en haar ongeboren kind. Evenmin kan uit het oog worden verloren dat verweerster toen haar duidelijk werd dat klaagster onder medische behandeling was voortvarend aan de slag is gegaan, niet enkel om de melding ongedaan te maken, maar er ook voor te zorgen dat de melding zou worden vernietigd bij Veilig Thuis. De communicatie met klaagster is op verzoek van klaagster na 1 december 2017 gelopen via de klachtenfunctionaris. Het is het college niet kunnen blijken dat verweerster de afwikkelingen van de verzoeken die haar hebben bereikt via de klachtenfunctionaris heeft getraineerd. Onder deze omstandigheden is het college van oordeel dat kan worden volstaan met een berisping van verweerster.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor zijn weergegeven onder “2. De feiten.” De gynaecoloog heeft in beroep bezwaren geuit tegen de summiere vaststelling van de feiten door het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege is echter van oordeel dat “2. De feiten” weliswaar een beperkte, maar een toereikende en adequate weergave inhoudt van de feiten die relevant zijn voor de beoordeling van het voorliggende geschil.

4. Beoordeling van het beroep

Procedure.

4.1 In het principaal beroep heeft de gynaecoloog zich gericht op alle, met name gegrond verklaarde, klachtonderdelen. Zij verzoekt het College - zakelijk weergegeven - de bestreden beslissing te vernietigen en de klachten alsnog ongegrond te verklaren althans zodanig te beslissen als het College juist acht.

4.2 Klaagster heeft gemotiveerd verweer gevoerd in het principaal beroep en tevens bij verweerschrift incidenteel beroep ingesteld. Haar beroep is gericht tegen de ongegrond bevonden klachtonderdelen. Zij verzoekt het College - zakelijk weergegeven - de onderhavige zaak te heroverwegen en te bezien of het opleggen van een zwaardere maatregel passend is.

4.3 De gynaecoloog heeft ten slotte gemotiveerd verweer gevoerd in het incidenteel beroep en - zakelijk weergegeven - verzocht het incidenteel beroep niet-ontvankelijk te verklaren althans dit als ongegrond te verwerpen.

4.4 Aangezien de gynaecoloog tegen de gegrond verklaarde onderdelen van de klacht en klaagster tegen de (deels) ongegrond verklaarde onderdelen van de klacht beroep heeft ingesteld, ligt de gehele klacht thans ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor.

Beoordeling van de ontvankelijkheid van het incidenteel beroep.

5. De gynaecoloog heeft haar beroepschrift op nader aan te voeren gronden op

26 augustus 2020 ingediend. Op 9 oktober 2020 heeft het Centraal Tuchtcollege aan klaagster een afschrift van het beroepschrift gestuurd. Op grond van artikel 73, lid 5 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) dient het incidenteel beroep tegen een eindbeslissing van het Regionaal Tuchtcollege te worden ingesteld binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift van het beroepschrift. Het incidenteel beroepschrift had derhalve uiterlijk op 20 november 2020 door het Centraal Tuchtcollege ontvangen moeten zijn. Het incidenteel beroepschrift is echter eerst per e-mailbericht van 16 december 2020 ontvangen. De termijn waarbinnen incidenteel beroep moet worden ingesteld is derhalve overschreden. Op grond van artikel 73, lid 7 van de Wet BIG blijft niet-ontvankelijkheid van het incidenteel beroep achterwege indien wordt aangetoond dat het beroep is ingesteld zo spoedig als redelijkerwijs kon worden verlangd. Bij brief van klaagster van 10 februari 2021 aan het Centraal tuchtcollege heeft klaagster de navolgende redenen aangedragen waarom het voor haar redelijkerwijs niet eerder mogelijk was incidenteel beroep in te stellen. Klaagster geeft aan dat er een termijn is gaan lopen zonder dat zij door het Centraal Tuchtcollege van de mogelijkheid tot het aanwenden van dit rechtsmiddel voldoende op de hoogte is gesteld. Daarbij geeft zij - zakelijk weergegeven - aan dat zij niet wordt bijgestaan door een professionele rechtsbijstandverlener, dat zij diverse malen contact heeft opgenomen met het Centraal Tuchtcollege en dat zij zich heeft ingespannen zorgvuldig te werk te gaan.

Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het klaagster vrij stond een professionele rechtsbijstandverlener in de arm te nemen. De door klaagster aangevoerde grond - dat zij onvoldoende op de hoogte is gesteld van de mogelijkheid tot het aanwenden van dit rechtsmiddel – komt dan ook voor haar eigen rekening en risico. Het Centraal Tuchtcollege concludeert dat klaagster niet heeft aangetoond dat het instellen van incidenteel beroep voor haar niet eerder mogelijk was. Dit impliceert dat klaagster niet-ontvankelijk wordt verklaard in haar incidenteel beroep.

Beoordeling principaal beroep

6.1 De gynaecoloog heeft tegen alle rechtsoverwegingen van het Regionaal Tuchtcollege (behoudens rechtsoverweging 5.1) grieven ingediend.

In beroep is de klacht in al zijn onderdelen nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaakdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 11 juni 2021 is dat debat voortgezet.

6.2 Het Centraal Tuchtcollege gaat - evenals het Regionaal Tuchtcollege - ervan uit dat er tussen klaagster en de gynaecoloog sprake is geweest van een eenmalig contact op 30 november 2017. Daargelaten wat precies in dit gesprek is voorgevallen – de beleving van het gesprek door beide deelnemers loopt sterk uiteen – vast staat dat dit gesprek voor geen van beide partijen tot een vruchtbaar resultaat heeft geleid. Klaagster voelde zich kort samengevat niet thuis bij de gynaecoloog en de gynaecoloog had ernstige zorgen over het welzijn van klaagster en haar ongeboren kind.

6.3 Het Centraal Tuchtcollege kan de gynaecoloog volgen in die zin dat er na het gesprek bij haar onzekerheid bestond over de begeleiding van de zwangerschap van klaagster. Na het gesprek tussen gynaecoloog en klaagster was er noch over een eerder doorgemaakte bevalling, noch op het punt van begeleiding daarvan immers duidelijkheid. Het Centraal Tuchtcollege kan evenals het Regionaal Tuchtcollege, de gynaecoloog echter niet volgen in haar opvatting dat het risico bestond dat klaagster een zogenoemde zorgmijder was en dat daarom haast was geboden met het verkrijgen van duidelijkheid. Klaagster was immers, zoals uit de brief van de huisarts blijkt, bij de huisarts bekend en tot dat moment onder behandeling van een verloskundige. Dit en de omstandigheden dat zij zich bij de gynaecoloog heeft gemeld kort na de zogenoemde 20-wekenecho, gemaakt in het ziekenhuis waar de gynaecoloog werkzaam is, die geen bijzonderheden liet zien, een zogenoemde NIP-test had ondergaan en ver voor de zwangerschapsduur waarbij normaliter het eerste contact met een gynaecoloog plaats vindt zich tot de gynaecoloog heeft gewend, passen niet bij een zorgmijder.

6.4 Dit neemt niet weg dat de ontstane situatie voor de gynaecoloog problematisch was en om een oplossing vroeg. In zo’n situatie ligt collegiaal overleg voor de hand. Zij heeft de casus nog dezelfde ochtend anoniem voorgelegd aan de juridisch adviseur van het ziekenhuis. De juridisch adviseur heeft de gynaecoloog geadviseerd contact op te nemen met een vertrouwensarts van Veilig Thuis. Het gesprek met die vertrouwensarts heeft op dezelfde dag in de middag plaatsgevonden. Deze arts heeft op basis van de door de gynaecoloog verstrekte informatie geadviseerd contact op te nemen met klaagster met het verzoek met de huisarts te mogen overleggen en als deze toestemming niet zou worden verkregen een melding te doen bij Veilig Thuis conform de Meldcode. Tevens heeft deze arts de gynaecoloog geadviseerd klaagster ook middels een aangetekende brief van dit advies op de hoogte te brengen.

6.5 De gynaecoloog heeft klaagster telefonisch gesproken op 1 december 2017, één dag na het gesprek tussen de gynaecoloog en klaagster. Klaagster heeft de gevraagde toestemming om met de huisarts contact op te nemen ook in dit gesprek niet verleend. De gynaecoloog heeft klaagster ook via een aangetekende brief op de hoogte gebracht van haar opvatting en zorgen. Op zondag 3 december 2017 heeft de gynaecoloog een melding bij Veilig Thuis gedaan.

6.6 Inmiddels had klaagster een klachtbrief gedateerd 1 december 2017 naar de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis gezonden. Nu deze brief op zijn vroegst op zaterdag 2 december 2017 kan zijn ontvangen acht het college het, anders dan klaagster, aannemelijk dat de gynaecoloog deze brief eerst maandag 4 december 2017 – en mitsdien na de melding gedaan op 3 december 2017 - onder ogen heeft gekregen. In deze klachtbrief was onder meer vermeld dat klaagster een nieuwe afspraak had gemaakt bij een collega van de gynaecoloog en dat indien al een melding zou zijn gedaan deze melding moest worden ingetrokken. De gynaecoloog heeft hierop, nu voor haar duidelijk was geworden dat klaagster, anders dan zij had gevreesd, niet verstoken was van begeleiding, nog diezelfde dag contact gehad met Veilig Thuis. Op 5 december 2017 heeft de gynaecoloog het bericht van Veilig Thuis gekregen dat de melding op verzoek van de gynaecoloog niet enkel als ingetrokken werd beschouwd, maar ook was vernietigd. Ook is op verzoek van klaagster het verslag van het intakegesprek uit het dossier verwijderd.

6.7 Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat, nu er geen dreigende situatie was die ingrijpen op korte termijn noodzakelijk maakte, voor de gynaecoloog collegiaal overleg over hoe uit de ontstane situatie te komen de meest en eerstaangewezen weg was. Een melding conform de Meldcode is een zeer ingrijpend middel met aanzienlijke gevolgen. Dit middel moet worden gezien als een laatste redmiddel. Zo’n melding dient dan ook pas overwogen te worden nadat is vastgesteld dat met minder ingrijpende middelen geen deugdelijke oplossing kan worden bereikt. In dat stadium was de gynaecoloog, nu sprake was van een zeer recent ontstaan probleem en er nog geen enkel overleg met een collega had plaatsgevonden over wat de mogelijkheden zouden kunnen zijn om tot een oplossing van de ontstane situatie te komen, zeker nog niet beland. Reeds daarom was er op dat moment geen plaats om naar het zeer vergaande middel van de melding te grijpen. Dat de gynaecoloog, zoals zij in beroep stelt, de intentie had via de melding bij Veilig Thuis te bewerkstelligen dat - ondanks de weigering van klaagster - de huisarts toch zou worden worden geïnformeerd over het mogelijk gebrek aan medische begeleiding tijdens de zwangerschap om zo de continuïteit van zorg te borgen, maakt dit, wat hier verder ook van zij, niet anders. Dit klachtonderdeel is gegrond.

6.8 Ook het klachtonderdeel omtrent het kennisnemen door de gynaecoloog van het dossier, nadat de behandelrelatie was beëindigd, treft doel. De gynaecoloog heeft ook in beroep erkend dat zij dit heeft gedaan en ziet in dat dit niet had gemogen. Het Centraal Tuchtcollege acht dit ook tuchtrechtelijk verwijtbaar. Dat de gynaecoloog, naar zij stelt, dit met louter goede intenties en zonder bijbedoelingen heeft gedaan en tevens haar excuses heeft aangeboden, doet daaraan niet af. Ook dit klachtonderdeel is gegrond.

6.9 Het is ongelukkig dat de gynaecoloog in de map verzonden items een stuk heeft laten staan dat had moeten worden verwijderd. Het Centraal Tuchtcollege rekent dat de gynaecoloog niet zwaar aan, nu uit hetgeen de gynaecoloog heeft gedaan om aan het verzoek van klaagster om – kort samengevat – alle sporen van het contact tussen de gynaecoloog en klaagster te verwijderen volgt dat geen sprake is geweest van onwil of opzet. Het onbedoeld bewaren van e-mails buiten het dossier is weliswaar onjuist maar het Centraal Tuchtcollege acht het, gelet op de omstandigheden van het geval, waarbij de e-mail van de melding bij Veilig Thuis vanwege een administratieve verwerking per abuis naast het medisch dossier werd bewaard, niet zodanig ernstig dat dit tuchtrechtelijk consequenties moet hebben.

6.10 Vervolgens is het is ook ongelukkig dat door de gynaecoloog een e-mail aan Veilig Thuis is verzonden via een onbeveiligde verbinding. Ook het Centraal Tuchtcollege heeft geen aanleiding om te twijfelen aan het standpunt van de gynaecoloog dat zij meende te mailen via een beveiligde verbinding via haar computer van het ziekenhuis. Eerst bij de introductie van beveiligd mailen in 2018 heeft zij bemerkt dat voorheen niet beveiligd werd gemaild. Het Centraal Tuchtcollege acht dit handelen eveneens niet zodanig ernstig dat dit tuchtrechtelijke verwijtbaar is.

6.11 De conclusie van het voorgaande is dat het principaal beroep van de gynaecoloog wordt verworpen. De gynaecoloog heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten. Ten aanzien van de op te leggen maatregel overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt. De gynaecoloog heeft zonder haar aannames te verifiëren, te snel en te weinig gefundeerd naar het middel van melding bij Veilig Thuis gegrepen. Daarnaast heeft de gynaecoloog herhaaldelijk kennisgenomen van het medisch dossier van klaagster op momenten dat dit haar niet meer was toegestaan. Dit rekent het Centraal Tuchtcollege de gynaecoloog aan. Het opleggen van de maatregel van berisping acht het College passend en geboden.

6.12 Het voorgaande voert tot de slotsom dat het principaal beroep ongegrond is en klaagster niet ontvankelijk wordt verklaard in het incidenteel beroep. De aan de gynaecoloog opgelegde maatregel van berisping blijft, zij het op iets andere gronden, gehandhaafd.

6.13 Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal de publicatie van deze beslissing worden gelast dan wel verzocht.

7. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart het principaal beroep ongegrond;

verklaart het incidenteel beroep niet-ontvankelijk;

verstaat dat de opgelegde maatregel van berisping gehandhaafd blijft;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: A.D.R.M. Boumans, voorzitter; T. Dompeling en

R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen en J.J. Duvekot en P.J.Q van der Linden, leden-beroepsgenoten en H.J. Lutgert, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 3 augustus 2021.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.