ECLI:NL:TGZCTG:2021:138 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2020.254

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2021:138
Datum uitspraak:	16-07-2021
Datum publicatie:	16-07-2021
Zaaknummer(s):	c2020.254
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.254 van:

A., wonende te B.,

appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., chirurg, werkzaam te D.,

verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. D. Zwartjens, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 12 november 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. – hierna de chirurg – een klacht ingediend. Bij beslissing van 9 oktober 2020, onder nummer 260/2019, heeft dat college de klacht ongegrond verklaard.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De chirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 28 mei 2021, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door haar zoon E., en de chirurg, bijgestaan door mr. D. Zwartjens, voornoemd.

Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht heeft betrekking op de behandeling van de vader van klaagster, geboren in 1941 en in 2019 overleden, hierna te noemen: patiënt.

Patiënt leed aan de ziekte van Alzheimer en aan hartritmestoornissen. Hij woonde op een woon- zorgboerderij met 24-uurs zorg.

Op zondag 8 september 2019 werd patiënt na een val gezien op de spoedeisende eerste hulp. Daar werden ribfracturen, een sleutelbeenfractuur en een pneumothorax (klaplong) vastgesteld. De geriater werd in consult gevraagd. Vanwege afwezigheid in het weekend werd patiënt de volgende dag door de geriater gezien. Beklaagde was als dienstdoend chirurg bij de opname betrokken en heeft een thoraxdrain geplaatst. Beklaagde was vanaf dat moment hoofdbehandelaar van patiënt. Beklaagde heeft aan het eind van de middag de anesthesist in consult gevraagd voor optimalisatie van pijnstilling (met als omschrijving: “bij pt met verminderde nierfunctie, apixaban gebruik en bekend met Alzheimer. Nu pijn tgv rib en claviculafractuur icm pneumothorax.”). Hierop werd de pijnmedicatie aangepast.

Het geriatrisch dossier vermeldt op 10 september 2019 onder andere: “Lijkt alsof kaartenhuis nu instort. Uitgesproken dat ik niet weet of het instorten van het kaartenhuis nog te stoppen valt.” Genoteerd wordt voorts: “Suf, apatisch passend bij hypoactief delier bij somatische ontregeling” en “Achteruitgang op alle vlakken.”

Op een CT-thorax van 10 september 2019 worden tenminste acht ribfracturen gezien (“costa 2 t/m 9 aan de linker kant”) en een beeld “suspect voor een ontwikkelende pneumonie”

In de eerste dagen na opname verslechterde de nierfunctie van patiënt. Voor een longontsteking kreeg patiënt antibiotica (Ceftriaxon met ingang van 10 september 2019) en extra infuus.

Op 12 september 2019 werd ten behoeve van de pijnbestrijding, mede nadat de antistolling > 48 uur was gestopt, een epiduraal geplaatst. Dezelfde dag maakte de geriater in het dossier melding van onrust en delier.

Op 13 september 2019 was - met uitzondering van de nierfunctie - de toestand van patiënt niet verbeterd. De geriater noteerde een persisterend hypermotoor delier, slikproblemen, stijgende infectieparameters, obstipatie en hypernatriëmie bij verminderde inname. Uit het dossier blijkt dat bij bloedonderzoek op die dag onder meer een CRP 406 mg/l en natrium 153 mmol/l is vastgesteld. De geriater adviseerde een beleid gericht op comfort, pijnbestrijding en behandeling van het delier. Ten aanzien van de hypernatriëmie noteerde de geriater het infuus te staken en “indien toch actieve behandeling wordt doorgezet dan omzetten naar bv mix gezien hypernatriemie.”

In een gesprek op 13 september 2019 met de echtgenote van patiënt en klaagster werd door beklaagde de situatie besproken. Hierover tekende beklaagde in het dossier aan:

“Gesproken met dochter en echtgenote: directe vraag familie: denkt u dat er nog een kans is dat mijn man, mijn vader nog beter gaat worden? Reactie: nee, infaust. Dat wat we nu doen heeft niet het gewenst effect en achteruitgang zal zich voortzetten. Opties: palliatie, sederen, AB stop, comfort bieden. Duur tot overlijden niet aan te geven. Kan evt ook in [de woon- zorgboerderij] gezien decursus geriater maar dat ziet echtgenote niet zitten. Gaan nu nadenken wat ze willen.”

Beklaagde was op 14, 15 en 16 september 2019 vrij en had geen dienst. Hij werd gedurende zijn afwezigheid waargenomen door de dienstdoend chirurg.

De familie liet op 14 september 2019 weten voortzetting van de behandeling te willen. In het dossier wordt als “info verpleegk:” genoteerd: “familie wil toch nog door (vooralsnog) met behandeling v pt dus huidige beleid handhaven tav medicatie ed”.

Het infuus werd die dag conform het eerdere advies van de geriater aangepast naar een glucose zout mix. De natriumwaarden stegen gedurende het weekend verder tot 166 mmol/l op maandag 16 september 2019.

Op 16 september 2019 werd het infuus aangepast van een mix naar een glucose infuus (2 liter). Een collega (chirurg) besprak op 16 september 2019 met de familie dat er sprake was van een klinische achteruitgang van patiënt. Opnieuw werd een palliatief beleid voorgesteld. Afgesproken werd de volgende dag weer een gesprek te hebben.

Op 17 september 2019 werd in overleg met de familie besloten patiënt nog een kans te geven. Afgesproken werd antibiotica te stoppen en prednison 1dd30mg te starten, het glucose infuus te verhogen (naar 3 liter) en sondevoeding te starten.

Op 18 september 2019 was het natrium 160 mmol/l. In de loop van de middag verslechterde de toestand van patiënt verder, waarna hij om 18.25 uur overleed.

In de brief van beklaagde d.d. 19 september 2019 aan de huisarts van patiënt staat:

“[…]

Klinisch beloop: Zie hiertoe ook de reeds ontvangen correspondentie van de SEH. Opname 9/9/2019: status na val in badkamer met twee ribfracturen en claviculafractuur links. Tevens pneumothorax. Hiervoor op de SEH een thoraxdrain links. Na opname is er bij patiënt vrij vlot een forse afname van de nierfunctie, ontwikkelt hij een pneumonie rechtszijdig mogelijk op basis van aspiratie. Daarbij ontwikkelt hij ook nog een hypernatriëmie. De afdeling geriatrie is gedurende de opname nauw betrokken bij het beleid. De Apixaban werd gestaakt om epiduraal anesthesie op 12/9 mogelijk te maken. De logopedie komt in consult en advies is om orale intake te mijden in verband met grote kans op verslikken/aspiratie te voorkomen. Daarmee is er wel een probleem om patiënt te voeden. […] Al met al is er een progressieve verslechtering van de klinische situatie van patiënt. Er wordt nog gestart met SV op verzoek van de familie maar dit alles kan de verslechtering van patiënt niet voorkomen.

Op 18 september 2019 rond 18.25 komt patiënt te overlijden in bijzijn van echtgenote en dochter.

Gezien het trauma dat aanleiding was voor opname en oorzaak van overlijden is de schouwing verricht door de dienstdoende GGD-arts.

Conclusie:

Status na trauma in verpleeghuis met ribfracturen en pneumothorax links als gevolg welke uiteindelijk een progressieve verslechtering van patiënt tot gevolg had. Is op 18 september 2019 komen te overlijden aan de gevolgen van dit letsel.”

Uit het medisch dossier blijkt dat het natriumgehalte op de dag van opname 145 mmol/l bedroeg, op 9 september 142, op 10 september eveneens 142, op 11 september 143, op 12 september 144, op 13 september 153, op 14 september 160 en op 16 en

17 september 2019 166.

De richtlijn electrolytenstoornissen van de Nederlandse Internisten Vereniging vermeldt onder meer: “Hypernatriëmie wordt gedefinieerd als een serum natriumconcentratie boven de 145 mmol/l.”

Het ziekenhuis waar beklaagde werkt heeft op 18 december 2019 een melding aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) gedaan ter zake van een mogelijke calamiteit. Tevens heeft het ziekenhuis een onderzoekscommissie ingesteld en het verslag daarvan van het onderzoek bij brief van 26 februari 2020 aangeboden aan de IGJ. Het rapport (ongedateerd) vermeldt onder meer:

“De behandeling van de hypernatriëmie kreeg onvoldoende aandacht vanaf 13 september door een ander beleid dan verwacht (vooralsnog geen start palliatie). Er is na het gesprek met familie geen contact geweest tussen geriater en chirurg over de afgesproken bedenktijd zoals door familie gewenst. Hierdoor werd de hypernatriëmie door de geriater niet overgedragen naar de internist voor continuïteit van behandeling in het weekend. Het oplopende natrium heeft onvoldoende aandacht gehad van de dienstdoende chirurgen.

De hypernatriëmie is ontstaan als een fysiologisch vervolgverschijnsel na verbetering van de nierfunctie waarbij het concentrerend vermogen van de nieren achterloopt. De nierfunctie verbeterde door verhoging van de vochtintake en staken van (eenmalig toegediende) NSAID’s. De hypernatriëmie is dus niet ontstaan door te veel zoutinfuus. Volgens de richtlijn zou bij een natriumbepaling > 145 mmol/l behandelbeleid ingezet moeten worden. Het verhoogde natrium heeft in het weekend van 14-15 september onvoldoende de aandacht gehad.

De prognose werd infaust gesteld, op grond van een oplopende torenhoog CRP ondanks meer dan 48 uur antibiotica, de verdere verslechtering in de voedingstoestand, persisterend/onbehandelbaar delier bij bekende en gevorderde dementie en hoog recidief op opnieuw valletsel. De hypernatriëmie is gezien als een gevolg van een relatief water tekort bij slechte orale intake, in combinatie met een shock nier met hierna herstellend filterend vermogen van de nieren, waarbij het corrigerend vermogen van de nieren in eerste instantie nog achterblijft. De primaire oorzaak in het overlijden is naar de mening van de commissie een oncontroleerbaar infectieus proces en multi orgaan falen bij een pre-existent matige algemene conditie. De hypernatriëmie kan wel een extra en/of versnellend effect hebben gehad op het overlijden.”

In zijn brief van 26 februari 2020 aan de IGJ meldt het bestuur van het ziekenhuis onder meer: “De hypernatriëmie is een niet-beoogde gebeurtenis die in het weekend onvoldoende aandacht heeft gehad. Er is in die zin sprake geweest van suboptimale zorg.”

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven - dat hij:

a. klaagster op vrijdag 13 september 2019 een tweesporenbeleid heeft voorgelegd op basis van onvolledige informatie door niet te bespreken dat sprake was van een hoog natrium en wat de symptomen en risico’s daarvan waren, terwijl de laboratoriumuitslag van die ochtend al een hypernatriëmie (153 mmol/l) liet zien;

b. niet volgens de geldende richtlijn en volgens protocol heeft geanticipeerd op een oplopend natrium, bij een volledig beleid met uitzondering van masseren;

c. door middel van infuus en ceftriaxon blijvend natrium is toegediend terwijl hij als arts kon weten dat dit bij een bestaande hypernatriëmie coma en dood tot gevolg kon hebben. Klaagster beschouwt dit als euthanasie.

d. door het laten oplopen van het natrium een goede klinische beoordeling, diagnose en prognose onmogelijk heeft gemaakt;

e. heeft verzuimd het hoge natrium en de poging dit te corrigeren, te benoemen als doodsoorzaak terwijl patiënt binnen enkele uren nadat gepoogd is met drie liter glucose infuus de hypernatriëmie te corrigeren, aan duidelijke neurologische symptomen is overleden.

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde erkent dat hij in het familiegesprek van 13 september 2019 aan klaagster niet heeft meegedeeld dat er sprake was van een te hoog natriumgehalte. Hij weet niet meer of hij de laboratoriumuitslag van die vrijdag niet heeft gezien of dat hij de hoogte van het natrium op dat moment niet van doorslaggevend belang achtte. Van het bewust geven van onvolledige informatie is geen sprake geweest. De mening van de betrokken behandelaren was dat de patiënt aan het einde van zijn leven was geraakt en de prognose ongunstig was. Dat was niet gebaseerd op het toen enigszins verhoogde natriumgehalte, maar op de achteruitgang op alle vlakken. Beklaagde meent dat hij bij de behandeling van patiënt binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven en dat hem geen gegrond tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Voor zover nodig zal hieronder nader ingegaan worden op het verweer.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

a.

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college overweegt dat de klacht in de kern is gebaseerd op de grond dat het laten oplopen en onvoldoende tijdig behandelen van het natriumgehalte de patiënt fataal is geworden. Het college volgt klaagster hierin niet. Het geriatrisch dossier vermeldt reeds op 10 september 2019 een “achteruitgang op alle vlakken”. Over het familiegesprek op die dag vermeldt het dossier dat de geriater heeft gezegd dat hij niet weet of “het instorten van het kaartenhuis” nog te stoppen valt.

5.3

Op dat moment was er nog geen sprake van een te hoog natriumgehalte. Daarvan was voor het eerst sprake op 13 september 2019, de dag waarop beklaagde de familie sprak. Beklaagde weet niet meer of hij zich op het moment van het gesprek bewust was van het verhoogde natriumgehalte, of dat hij dit gezien de algehele toestand van de patiënt niet van doorslaggevende betekenis achtte. In zijn aantekeningen in het medisch dossier maakt hij die dag daarvan geen melding. Wat daarvan zij, in het totale beeld van algehele achteruitgang van patiënt was de omstandigheid dat inmiddels - ook - sprake was van een verhoogd natrium niet van zodanig gewicht dat dit aspect expliciet benoemd en besproken had moeten worden in het familiegesprek. Op 13 september 2019 zijn er geen aanwijzingen dat een oplopend natriumgehalte als zodanig de oorzaak was van de verslechterende toestand van de patiënt of - anders gezegd - van het uitblijven van herstel. De CRP-waarden bij patiënt duiden op een andersoortig probleem: ondanks de behandeling lopen deze op van 6 op 8 augustus 2019 naar 406 op 13 september 2019. Dit past eerder bij ontstekingsreacties en kan niet worden toegeschreven aan het oplopend natriumgehalte.

5.4

Op 13 september 2019 noteerde de geriater andermaal dat de toestand van patiënt ondanks behandeling niet verbeterde. De betrokken geriater beschreef persisterend hypermotoor delier, slikproblemen, stijgende infectieparameters, obstipatie en hypernatriëmie bij verminderde inname. Dit bracht de geriater tot het advies - kort gezegd - over te gaan tot palliatief beleid. Ten aanzien van de hypernatriëmie noteerde de geriater het infuus te staken en indien behandeling zou worden voortgezet deze om te zetten naar een andere samenstelling gezien hypernatriëmie.

5.5

Het was naar het oordeel van het college correct geweest als op 13 september 2019 reeds was besloten de samenstelling van het infuus te wijzigen. Er was immers op dat moment nog geen besluit genomen ten aanzien van de vraag of doorbehandeld zou worden of dat gekozen zou worden voor palliatieve zorg. Het voortzetten van behandeling had dus het uitgangspunt moeten zijn. Daarbij merkt het college op dat het aanneemt dat beklaagde in de loop van 13 september 2019 op enig moment (hetzij voor hetzij na het gesprek met de familie) kennis heeft kunnen nemen van de laboratorium-uitslagen van die dag en daarop had kúnnen acteren. Het infuus is vermoedelijk daardoor pas een dag later bijgesteld dan mogelijk was geweest. In het weekend is er vervolgens onvoldoende actief geacteerd op natrium. Daarvan treft beklaagde geen individueel verwijt, nu hij het weekend geen dienst had.

5.6

De onvolkomenheid in het handelen van beklaagde is echter niet zozeer dat hij op

13 september 2019 meer aandacht had moeten besteden aan het op die dag verhoogde natriumgehalte, maar dat hij de geriater niet na afloop heeft geïnformeerd over de door de familie verzochte bedenktijd. Dit heeft er mogelijk (mede) toe geleid dat het infuus pas een dag later werd bijgesteld. Gezien de omstandigheid dat het infuusbeleid primair werd bepaald door de geriater en gezien de algehele achteruitgang van patiënt, weegt deze onvolkomenheid in de omstandigheden van dit geval onvoldoende zwaar om te oordelen dat beklaagde buiten de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is getreden.

5.7

Voor zover de klacht behelst dat beklaagde al dagen eerder had moeten anticiperen op het oplopend natriumgehalte (bij conclusie van repliek nuanceert klaagster deze klacht) slaagt dit evenmin. Op goede grond kan niet worden gesteld dat er van meet af aan sprake was van een oplopend natriumgehalte dat al eerder om anticiperend ingrijpen riep. Het natriumgehalte liep niet op tussen 8 en 12 september 2019. Pas op

13 september 2019 was dit niveau verhoogd (>145 mmol/l). De richtlijn electrolytenstoornissen schrijft geen ander handelen voor. Dat het infuusbeleid beter vanaf 13 september 2019 had moeten worden aangepast, is hiervoor reeds overwogen. Het beleid op 14, 15 en 16 september 2019 kan beklaagde niet worden aangerekend, daar hij die dagen geen dienst had.

5.8

Voor de klacht dat beklaagde het natriumgehalte bewust heeft laten oplopen om zo de dood van patiënt te bewerkstelligen, is zoals uit voorgaande overwegingen reeds afgeleid kan worden geen grond gevonden. Van enig bijkomend oogmerk van beklaagde kan niet worden gesproken.

5.9

Dat beklaagde niet “hypernatriëmie” als doodsoorzaak heeft vermeld is in overeenstemming met diens overtuiging dat dit de doodsoorzaak niet was. Zoals uit het voorgaande blijkt, is dit een verdedigbaar juist standpunt. Dat geldt ook voor het niet benoemen van de poging tot correctie van de hypernatriëmie als doodsoorzaak. De daling van het natriumgehalte na aanpassing van het infuus was niet hoger dan verantwoord en niet aannemelijk is geworden dat patiënt desondanks aan de gevolgen van deze correctie is bezweken.

5.10

Uit het voorgaande volgt dat de klachten ongegrond zijn.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg. Die weergave is in beroep niet, althans onvoldoende, bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege deze beslissing te vernietigen en de klacht alsnog geheel gegrond te verklaren.

4.2 De chirurg heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege het beroep te verwerpen en de bestreden beslissing in stand te laten.

De klachtonderdelen a tot en met d

4.3 In de kern verwijt klaagster de chirurg met de klachtonderdelen a tot en met d dat hij – als hoofdbehandelaar – haar vader (hierna: de patiënt) niet de zorg heeft verleend die van hem had mogen worden verwacht. Volgens klaagster heeft de chirurg, toen al sprake was van hypernatriëmie, het natriumgehalte verder laten oplopen en heeft de latere poging om dit gehalte te corrigeren onnodig extra leed berokkend bij de patiënt en zijn overlijden bespoedigd. Deze klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke bespreking.

4.4 Het Centraal Tuchtcollege overweegt over het hoofdbehandelaarschap dat het in zijn beslissing van 29 januari 2021 (ECLI:NL:TGZCTG:2021:36) aanleiding heeft gezien de vaste rechtsspraak over de taken en verantwoordelijkheden van verschillende zorgverleners bij de behandeling van één patiënt te herformuleren. De toegenomen complexiteit van zorg, die soms door zorgverleners van verschillende instellingen wordt verleend, vereist uitgangspunten die meer flexibel toegepast kunnen worden. Daarom wordt in het vervolg ook gesproken over “de regiebehandelaar”.

4.5 In gevallen waarin twee of meer zorgverleners betrokken zijn bij de behandeling van één patiënt, moet als uitgangspunt worden genomen dat elke bij die behandeling betrokken zorgverlener een eigen professionele verantwoordelijkheid heeft en houdt jegens die patiënt.

4.6 In gevallen waarin de aard en/of complexiteit van de behandeling dat nodig maakt, dragen deze (individuele) zorgverleners er steeds zorg voor dat één van hen als regiebehandelaar wordt aangewezen. De regiebehandelaar ziet er in ieder geval op toe, dat:

- de continuïteit en de samenhang van de zorgverlening aan de patiënt wordt bewaakt en dat waar nodig een aanpassing van de gezamenlijke behandeling in gang wordt gezet;

- er een adequate informatie-uitwisseling en voldoende overleg is tussen de bij de behandeling van de patiënt betrokken zorgverleners;

- er één aanspreekpunt voor de patiënt en diens naaste betrekking(en) is voor het tijdig beantwoorden van vragen over de behandeling.

4.7 De regiebehandelaar hoeft niet zelf het aanspreekpunt te zijn. Het aanspreekpunt hoeft voorts niet zelf alle vragen van de patiënt en diens naaste betrekkingen te kunnen beantwoorden, maar moet wel de weg naar de antwoorden weten te vinden. Deze norm ziet niet op het actief informeren van de patiënt en diens naaste betrekkingen. De plicht van de zorgverlener om actief informatie te geven volgt immers al uit de eigen verantwoordelijkheid die de zorgverlener jegens de patiënt heeft.

4.8 In deze zaak betekenen deze uitgangspunten het volgende.

De patiënt werd op zondag 8 september 2019 met een aantal ribfracturen, een sleutelbeenfractuur en een klaplong vanuit de Spoedeisende Hulp in het ziekenhuis opgenomen. Nadien waren er verschillende zorgverleners bij de behandeling van de patiënt betrokken, onder wie een geriater, een longarts en een fysiotherapeut. Klaagster en de chirurg zijn het erover eens dat de chirurg in de eerste week van de opname de hoofdbehandelaar (nu regiebehandelaar) was.

4.9 In de loop van deze week ging de gezondheidstoestand van de patiënt steeds verder achteruit. De geriater noteerde op vrijdag 13 september 2019 onder meer een dubbele longontsteking, een persisterend delier, slikproblemen, stijgende infectieparameters en – voor het eerst sinds de opname – hypernatriëmie (natrium > 145 mmol/l). Gelet op het pre-existent functioneren van de patiënt en de (kleine) kans op herstel naar het oude niveau, adviseerde zij – na overleg met huisarts en de longarts – over te gaan tot een palliatief beleid, gericht op comfort, pijnbestrijding en behandeling van het delier. Ten aanzien van de hypernatriëmie noteerde de geriater het infuus te staken. Indien toch tot actieve behandeling zou worden besloten diende volgens haar, gezien de hypernatriëmie, het infuus te worden omgezet naar bijvoorbeeld een natrium‑glucosemix.

4.10 Die vrijdag heeft de chirurg met klaagster en de echtgenote van de patiënt de situatie besproken. Hij heeft aangegeven dat hij dacht dat de

prognose ongunstig was en hij heeft in het verlengde daarvan enkele palliatieve behandelopties genoemd. De chirurg ging er destijds naar eigen zeggen van uit dat de familie het advies om over te gaan tot een palliatief beleid zou volgen. Met klaagster en de echtgenote van de patiënt is toen echter afgesproken dat zij zich zouden beraden op het beleid dat zij wensten, dat wil zeggen een palliatief beleid of toch doorbehandelen. Een dag later, op zaterdagmiddag, heeft de familie laten weten dat zij wilde dat de behandeling van de patiënt zou worden voortgezet. Daarop werd het infuus overeenkomstig het eerdere advies van de geriater aangepast naar een natrium‑glucosemix. Toen het natriumgehalte dat weekend verder bleef stijgen, is het infuus op maandag 16 september 2019 opnieuw aangepast, van een natrium-glucosemix naar een glucose-infuus. De chirurg was dat weekend en die maandag niet aanwezig en werd toen als regiebehandelaar waargenomen door een collega-chirurg.

4.11 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat, gelet op de uitkomst van het door de chirurg gevoerde familiegesprek op vrijdag 13 september 2019 en de toen aan de familie gegunde bedenktijd, van de chirurg als regiebehandelaar mocht worden verwacht dat hij er die vrijdag voor zou zorgdragen dat de patiënt voorlopig actief zou worden doorbehandeld, in elk geval totdat de familie een keuze had gemaakt. De familie van de patiënt mocht erop vertrouwen dat het voortzetten van de behandeling op dat moment nog uitgangspunt was. Dit geldt te meer omdat de patiënt de dag daarvoor nog een belastende ingreep (de plaatsing van een epiduraal katheter) had ondergaan.

4.12 Het voorgaande betekent dat, gezien de op de vrijdag geconstateerde hypernatriëmie, het infuus – overeenkomstig het advies van de geriater – die dag al had moeten worden aangepast. De chirurg heeft hier niet voor zorggedragen. Hij heeft die dag geen opdracht gegeven om het infuus aan te passen en hij heeft ook de geriater niet geïnformeerd (of bij haar afwezigheid een van haar collega’s) over de bedenktijd die de familie van patiënt had gekregen. De chirurg is aldus naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege tekortgeschoten in de bewaking van de continuïteit van de zorgverlening aan de patiënt.

4.13 De chirurg heeft in dit verband naar voren gebracht dat het bloedbeeld van de patiënt die vrijdag ten aanzien van heel veel waardes afwijkend was en dat de natriumwaarde daar slechts één van was. Deze waarde was volgens de chirurg niet de oorzaak van de deplorabele toestand waarin de patiënt verkeerde. Bovendien was het primair de geriater die verantwoordelijk was voor het infuusbeleid en had deze al instructie gegeven om – in geval zou worden doorbehandeld – het infuus aan te passen. Daarmee was het beleid voor het natrium voldoende geborgd, aldus de chirurg. Hij is dan ook van mening dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

4.14 Het Centraal Tuchtcollege volgt de chirurg niet in dit verweer. Daarbij wordt overwogen dat een tijdige aanpassing van het natriuminfuus – dat wil zeggen op vrijdag 13 september 2019 – zeer waarschijnlijk het overlijden van de patiënt niet had kunnen voorkomen, maar dat mogelijk de patiënt in zijn laatste dagen wel in een betere geestelijke conditie zou zijn geweest en beter aanspreekbaar. Verder geldt dat de chirurg als regiebehandelaar verantwoordelijk was voor de bewaking van de continuïteit van de behandeling. Zo de geriater al verantwoordelijk moet worden geacht voor het infuusbeleid, kon zij (dan wel een collega) aan deze verantwoordelijkheid geen invulling geven, omdat zij (dan wel die collega) over de aan de familie geboden bedenktijd niet werd geïnformeerd. De chirurg heeft dit ten onrechte nagelaten.

4.15 Gelet op het vorenstaande is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de chirurg met betrekking tot de continuïteit van de zorgverlening aan de patiënt op vrijdag 13 september 2019 een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Het Centraal Tuchtcollege komt in zoverre tot een ander oordeel dan het Regionaal Tuchtcollege. De klachtonderdelen a tot en met d zijn gegrond. Het Centraal Tuchtcollege heeft er ter zitting nota van genomen dat inmiddels op het vlak van de overdracht verbeteringen zijn doorgevoerd.

Klachtonderdeel e

4.16 Klaagster verwijt de chirurg met klachtonderdeel e dat hij in de brief aan de huisarts van 19 september 2019 de hypernatriëmie en de poging dit te corrigeren niet als doodsoorzaak heeft vermeld. Het Centraal Tuchtcollege acht net als het Regionaal Tuchtcollege dit klachtonderdeel ongegrond. De chirurg was ervan overtuigd dat het hoge natriumgehalte en de poging dit te corrigeren niet de doodsoorzaak was, althans dat het overlijden niet direct te relateren was aan de periode van hypernatriëmie. Dit is een verdedigbaar standpunt. Daarbij wordt opgemerkt dat de daling van de natriumwaarden op woensdag 18 september 2019 binnen de voorgeschreven marges bleef.

De maatregel

De chirurg is als regiebehandelaar tekortgeschoten in de continuïteit van de zorgverlening aan de patiënt. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de oplegging van een maatregel geboden is en acht een waarschuwing in dit geval passend en toereikend.

Conclusie

Het Centraal Tuchtcollege zal de beslissing, voor zover daarbij de klachtonderdelen a tot en met d ongegrond zijn verklaard, vernietigen en zal – opnieuw rechtdoende – deze klachtonderdelen alsnog gegrond verklaren en de maatregel van waarschuwing opleggen. Het beroep dient voor het overige te worden verworpen.

Publicatie

Om redenen aan het algemeen belang ontleend gelast het Centraal Tuchtcollege de publicatie van deze uitspraak.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep, voor zover daarbij de klachtonderdelen a tot en met d ongegrond zijn verklaard;

en in zoverre opnieuw rechtdoende:

verklaart de klachtonderdelen a tot en met d gegrond;

legt aan de chirurg de maatregel van waarschuwing op;

verwerpt het beroep voor het overige;

gelast dat VWS-Financieel Dienstencentrum aan klager het griffierecht ten bedrage van € 100,- (zegge: honderd euro) voor de behandeling van de klacht in eerste aanleg en het beroep vergoedt;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: E.J. van Sandick, voorzitter,

Y. Buruma en J. Legemaate, leden-juristen en G.J. Clevers en D.A. Legemate, leden‑beroepsgenoten en E.D. Boer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 16 juli 2021.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.