ECLI:NL:TGZCTG:2021:106 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2020.159

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2021:106
Datum uitspraak: 07-05-2021
Datum publicatie: 14-05-2021
Zaaknummer(s): c2020.159
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie: Klacht tegen psychiater werkzaam in een Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC). Klager is na een incident voorgeleid bij een rechtbank en na een psychiatrische beoordeling in een PPC geplaatst. Verweerster is werkzaam in het PPC en heeft klager opnieuw beoordeeld en (dwang)medicatie voorgeschreven. De klacht houdt in dat verweerster e en verkeerde of te late diagnose heeft gesteld, verkeerde medicijnen heeft voorgeschreven en onvoldoende informatie heeft gegeven over de behandeling, het risico en eventuele andere mogelijkheden. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege bevestigt deze beslissing.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.159 van:

A.wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., psychiater, werkzaam te D., beklaagde in beide instanties,

gemachtigde: mr. K. Volker, advocaat te Amsterdam.

1.                  Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 30 december 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege

te Eindhoven tegen C. - hierna de psychiater - een klacht ingediend. Bij beslissing van

15 mei 2020, onder nummer 19224, heeft dat College de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De psychiater heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege

van 7 mei 2021. De psychiater is ter terechtzitting verschenen, bijgestaan door

mr. Volker. Klager is op juiste wijze uitgenodigd voor de terechtzitting, maar is niet verschenen.

Het Centraal Tuchtcollege heeft na afloop van de mondelinge behandeling op 7 mei 2021

de zaak in raadkamer beoordeeld en in het openbaar mondeling uitspraak gedaan. Wat hierna volgt is een schriftelijke uitwerking van die uitspraak.

2.                  Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

2.    De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Op 7 oktober 2019 is klager voorgeleid bij de Rechtbank in E. en beoordeeld door een psychiater, waarna hij laat in de avond is geplaatst in het Penitentiair Psychiatrisch Centrum (hierna: PPC) van de PI te D., waar verweerster werkzaam is.

Het PPC is een afdeling binnen het gevangeniswezen, gespecialiseerd in het behandelen van patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen die op reguliere afdelingen onvoldoende zorg kunnen krijgen.

Blijkens de overgelegde voortgangsrapportage werd vanuit de voorgeleiding de volgende informatie verkregen (alle citaten inclusief taal- en spelfouten):

“Pt reageert op dit moment alleen met agressie. Verder wordt in de stukken vermeld dat hij niet aanspreekbaar is, hij moet door 6 man bedwongen worden. De arts zou hebben aangegeven dat hij tot de voorgeleiding in de isoleercel moet blijven en dat eten door luikje moet worden gegeven. Elk contact leidt tot (extreem) verzet en dus tot beveiligingsproblemen, zo wordt vermeld.”

Op basis van deze informatie en de late binnenkomst van klager op de PPC is besloten dat klager in een observatiecel met cameratoezicht werd geplaatst.

Verweerster heeft klager op 8 oktober 2019 gezien in de observatiecel. Klager heeft verweerster verteld dat hij in het verleden medicatie heeft gekregen in verband met psychotische problematiek. Hij vond dat deze medicatie niet goed werkte als hij ook cannabis gebruikte. Klager vertelde liever cannabis te gebruiken dan de medicatie. Hij heeft verweerster medegedeeld ook wel eens cocaïne te gebruiken. Klager heeft aangegeven niet open te staan voor medicatie gedurende zijn detentie.

Op basis van de van klager verkregen informatie en de observaties tijdens het contact concludeerde verweerster het volgende:

“Een 50 jarige Antilliaanse man met een uitgebreid UJD van 24p (o.a. meermaals geweld) thans verdacht van geweld beroepsbeoefenaars OV waarbij zijn VG (voorgeschiedenis, college) meldt dat PJ in 2011 pss heeft gediagnosticeerd en die bekend is binnen [GGZ] ivm drugsgebruik en toenemende wanen en paranoïde ideeën. Bij beoordeling wordt een man gezien die vermoedelijk een intellectuele beperking en visuele hallucinaties heeft, verhoogd associatief en deels incoherent denkt en waarbij sprake is van paranoïde waan. Daarnaast is er sprake van drugsgebruik (anamnestisch mn cannabis). differentiaal diagnostisch kan huidig (paranoïd psychotisch) beeld passen bij zowel drugsgebruik/ verminderd intellect/primair psychotisch proces waarbij het langer bestaan van huidige symptomtologie (gezien info [GGZ]) medicamenteuze behandeling noodzakelijk lijkt te maken (ten opzichte van puur veroorzaakt door drugs).” 

Vanwege het psychotische beeld bij klager werd gestart met orale antipsychotica. Er was echter geen overeenstemming tussen klager en verweerster over de diagnose en het nut en de noodzaak van medicamenteuze behandeling. Klager heeft de medicatie niet structureel ingenomen.

Op 9 oktober 2019 heeft verweerster aan de directie het volgende geadviseerd:

“deseparatie en plaatsing afdeling, groepsprogramma Pt behoeft structuur en duidelijkheid”.

Er werd ingezet op therapeutische relatievorming en psycho-educatie.

Tijdens de opname heeft klager aangegeven steeds meer wantrouwen en achterdocht te hebben naar anderen. Verweerster heeft het beeld dat klager liet zien, geduid als psychotisch, onder andere vanwege de aanwezigheid van paranoïde wanen en verminderd coherent denken. Klager heeft erkend dat hij in het verleden psychotisch is geweest, maar heeft ontkend dat daar tijdens deze opname op de PPC sprake van was.

In de loop van de opname, vanaf 21 oktober 2019, is klager dreigender geworden richting derden. Hij uitte zich verbaal agressief en er was sprake van verder oplopende agitatie.

Op 23 oktober 2019 werd een gesprek afgebroken omdat klager dreigend was.

Eveneens op 23 oktober 2019 is in het voortgangsverslag genoteerd dat het vermoeden bestaat dat klager een steekwapen aan het fabriceren was. In de ‘Mededeling b-behandeling staat dat het afdelingspersoneel dit heeft vernomen van medepatiënten van klager.

Omdat verweerster vaststelde dat er bij klager sprake was van een paranoïde psychotisch beeld met toenemende dreiging en agressie, waardoor één-op-één-contact niet meer mogelijk was, heeft zij de directie geadviseerd bij klager een dwangbehandeling (een zogenaamde B-behandeling) te starten. De directeur heeft dit advies gevolgd en is naar klager gegaan om hem te informeren dat hij naar de isoleercel zou gaan en om uitleg te geven over de beslissing tot dwangbehandeling.

Daarna is verweerster bij klager geweest. De verpleegkundige heeft klager vervolgens de dwangmedicatie toegediend door middel van een injectie. Klager werkte hier niet aan mee; er was sprake van passief verzet en verbale agressie.

Op 26 oktober 2019 mocht klager de isoleercel weer verlaten.

Op 29 oktober 2019 staat in het voortgangsverslag van genoteerd “Hij geeft in aanwezigheid van zijn mentor te kennen, dat hij veel baat heeft gehad bij het depot van vorige week, dat hij zich rustiger in zijn hoofd voelt, weinig bijwerkingen ervaart en als dit hem op de rails kan houden, hij dit waarschijnlijk ook na detentie zal blijven halen.” Vrij snel daarna is klager echter weer van mening veranderd. Ondanks dat hij het niet eens was met de medicatie, is hij deze wel blijven innemen.

Op 1 november 2019 heeft klager aangegeven dat hij slecht sliep en dat hij aanvullende slaapmedicatie wenste. In het verslag van die dag staat verder genoteerd:

“wil 2x temazepam besproken dat hij al 20mg heeft en dat er promethazine (offlabel) naast gestart zal worden.” In het verslag van 14 november 2019 staat hierover het volgende:

“Zegt dat de promethazine niet voldoende helpt, wil diazepam naast temazepam.” Overeengekomen beleid is dan de promethazine te verhogen naar 50 mg.

Op 22 november 2019 heeft klager wederom om verhoging van de temazepam verzocht. Besproken is dat daarvoor geen indicatie was aangezien hij al de maximumdosering gebruikte. Op 29 november 2019 is de temazepam verhoogd naar 40 mg en zijn de diazepam en promethazine gestopt. In het verslag van 2 december 2019 staat genoteerd dat de temazepam is verlaagd naar 20 mg en dat klager tevens diazepam 10 mg krijgt.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerster dat zij:

1.                  een verkeerde of te late diagnose heeft gesteld.

2.                  verkeerde medicijnen heeft voorgeschreven.

3.                  onvoldoende informatie heeft gegeven over de behandeling, het risico en

            eventuele andere mogelijkheden.

Klager heeft de klacht als volgt toegelicht.

Toen klager binnenkwam in de PI, gebruikte hij geen medicijnen. Het ging prima met hem en hij had geen last meer van psychoses. Zodra klager boos werd, zeiden ze in het PPC echter dat hij psychotisch was.

Verweerster heeft een oud rapport uit 2011 bekeken. De medicijnen die hij toen gebruikte, had hij al met een psychiater afgebouwd. Verweerster heeft hem gedwongen medicijnen toegediend, zonder een nieuw rapport.

Tot slot heeft klager nog aangegeven dat hij geen steekwapen heeft gemaakt. Hij had dat verzonnen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster is van mening dat de klachten ongegrond zijn.

Ten aanzien van klachtonderdeel 1 heeft verweerster nog het volgende aangevoerd.

Uit de eigen observaties van verweerster kwam een beeld naar voren van een paranoïde psychose. Klager vertoonde hallucinatoir gedrag (het reageren op externe prikkels die voor anderen niet waarneembaar zijn), verminderd coherent denken en paranoïde waanvorming (o.a. het idee gepest te worden door een openbaar vervoersdienst, dat er spelletjes met hem werden gespeeld en achterdocht). Dit beeld is kenmerkend voor psychose. In combinatie met de bekende voorgeschiedenis van klager maakte dit dat verweerster niet tot een andere diagnose kon komen dan psychose. Ten overvloede merkt verweerster nog op dat het gebrek aan ziektebesef en -inzicht een veelvoorkomend fenomeen is bij psychotische problematiek.

Ten aanzien van klachtonderdeel 2 heeft verweerster nog het volgende aangevoerd.

Formeel is het de directeur van de PI die tot de dwangbehandeling heeft besloten. Verweerster is wel degene die de directeur heeft geadviseerd om een dwangbehandeling bij klager te starten. Verweerster is tot dat advies gekomen door de ontwikkelingen in het gedrag van klager en de al bekende feiten en omstandigheden. Naar de mening van verweerster was er sprake van een acuut dreigend gevaar voor agressie. Gelet op de aard van de aan het gevaar ten grondslag liggende stoornis, waren er geen alternatieven beschikbaar. Van de toe te dienen antipsychotica mocht worden verwacht dat deze zouden bijdragen aan het in ernst doen verminderen van de symptomen van de aan het gevaar ten grondslag liggende stoornis. 

Ten aanzien van klachtonderdeel 3 heeft verweerster nog het volgende aangevoerd.

Voorafgaand aan de dwangbehandeling heeft verweerster klager uitleg gegeven over de werking (anti-psychotisch) en de voornaamste bijwerking (extrapiramidale symptomen/ sufheid) van de medicatie (cisordinol acutard 50 mg). Dit heeft verweerster ook gedaan met betrekking tot de lorazepam 4 mg, te weten over de werking (sedatie) en de voornaamste bijwerking (oversedatie).

Mocht klager met dit klachtonderdeel doelen op de gehele verblijfperiode, dan merkt verweerster nog op dat zij meermaals met klager heeft gesproken over de bij hem vastgestelde stoornis en het nut en de noodzaak van medicamenteuze behandeling daarvan.

5. De overwegingen van het college

Ten aanzien van klachtonderdeel 1 overweegt het college als volgt .

Naar het oordeel van het college mocht verweerster op basis van haar eigen observaties en de observaties door andere medewerkers van het PPC, zoals die in het dossier staan beschreven, in combinatie met alle informatie die reeds door en over klager bekend was, tot haar diagnose komen. Niet is gebleken dat deze diagnose onjuist was of dat verweerster op onjuiste wijze of te laat tot de diagnose is gekomen.

Het college kan zich desalniettemin goed voorstellen dat het heel naar is voor klager dat hij tegen zijn wil medicatie toegediend heeft gekregen en heeft moeten gebruiken voor een aandoening of verschijnselen die hij zelf helemaal niet herkent. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel 2 overweegt het college als volgt .

Gezien de door verweerster gestelde diagnose, heeft zij aan klager de juiste medicijnen

voorgeschreven. Dit geldt zowel met betrekking tot de reguliere medicatie als tot de dwangmedicatie. De betreffende medicijnen zijn bedoeld om psychotische verschijnselen en daarmee het risico op agressie als gevolg van de stoornis te bestrijden. Blijkens het dossier hebben zij ook dat effect gehad. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel 3 overweegt het college als volgt .

Uit de overgelegde stukken is gebleken dat verweerster klager regelmatig heeft geïnformeerd

over de behandeling, het risico en eventuele andere mogelijkheden, zowel met betrekking tot de reguliere medicamenteuze behandeling als met betrekking tot de dwangbehandeling.

Verweerster heeft klager niet alleen geïnformeerd over andere mogelijkheden, ook heeft verweerster eerst een alternatief een kans gegeven, namelijk plaatsing op de afdeling, met alle structuur en duidelijkheid van dien binnen de setting van het PPC, in de hoop dat die structuur zou bijdragen aan het afnemen van de verschijnselen. Uit de stukken blijkt voldoende dat in de loop van de opname bleek dat dit alternatief niet leidde tot afname van het door agitatie gekleurde psychotische beeld bij klager. Gelet daarop kon verweerster redelijkerwijze besluiten tot het geven van haar advies betreffende (dwang)medicatie.

Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

Concluderend is het college van oordeel dat verweerster zorgvuldig heeft gehandeld. Verweerster heeft steeds beoordeeld wat voor behandeling klager op dat moment nodig had, rekening houdend met het belang van klager en de mogelijkheden en beperkingen binnen de setting van het PPC.

Op grond van het voorgaande verklaart het college de klacht kennelijk ongegrond ”.

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten die het Regionaal Tuchtcollege heeft vastgesteld en hierboven onder “2. De Feiten” zijn weergegeven. De daar vastgestelde feiten zijn in beroep niet bestreden.

4.                  Beoordeling van het beroep

4.1              Klager wil met zijn beroep bereiken dat het Centraal Tuchtcollege zijn klachten dat de psychiater 1) een verkeerde of te late diagnose heeft gesteld, 2) verkeerde medicijnen heeft voorgeschreven en 3) onvoldoende informatie heeft gegeven over de behandeling, het risico en eventuele andere mogelijkheden, opnieuw beoordeelt en in beroep alsnog gegrond verklaart.

4.2              De psychiater heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep te verwerpen.

4.3              Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het schriftelijke debat dat partijen daarover bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.

4.4              In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 7 mei 2021 heeft de psychiater haar standpunten in beroep nader toegelicht.

4.5              De bespreking van de zaak in raadkamer na de mondelinge behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot het vaststellen van andere feiten of tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege .

4.6              Het Centraal Tuchtcollege sluit zich aan bij dat wat het Regionaal Tuchtcollege onder ‘5. De overwegingen van het college’ heeft overwogen en neemt dat hier over.

4.7              Dit betekent dat het Centraal Tuchtcollege net als het Regionaal Tuchtcollege van oordeel is dat de psychiater zorgvuldig heeft gehandeld bij het stellen van de diagnose bij klager, bij het voorschrijven van de reguliere- en dwangmedicatie voor klager en dat zij klager zorgvuldig heeft geïnformeerd over de behandeling, het risico en eventuele andere (behandel)mogelijkheden.

4.8              Voor zover er al sprake is geweest van een verzuim in de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege omdat dat college klager geen mondeling vooronderzoek zou hebben aangeboden, is dit verzuim door de beroepsprocedure hersteld. Daar is klager in de gelegenheid gesteld om zijn standpunten zowel schriftelijk als mondeling naar voren te brengen. Dat klager geen gebruik heeft gemaakt van de gelegenheid om zijn klacht mondeling ter terechtzitting toe te lichten, kan het Centraal Tuchtcollege niet worden tegengeworpen.

4.9              Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep verwerpen.

5.                  Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

 verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena , voorzitter; R.A. van der Pol en

A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen en E.J. Stevelmans en I.A. de Boer, leden-beroepsgenoten

en D. Brommer, secretaris.

       Uitgesproken ter openbare zitting van 7 mei 2021.

                        Voorzitter   w.g.                                             Secretaris  w.g.