ECLI:NL:TDIVTC:2021:57 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2020/87

ECLI: ECLI:NL:TDIVTC:2021:57
Datum uitspraak: 04-11-2021
Datum publicatie: 21-02-2022
Zaaknummer(s): 2020/87
Onderwerp: Katten
Beslissingen: Ongegrond
Inhoudsindicatie: Dierenarts wordt verweten met betrekking tot een kat tot tweemaal toe te hebben gekozen voor de subcutane toediening van fysiologisch zout in plaats van een intraveneuze infuusbehandeling en dat de kat niet is verwezen naar een andere kliniek voor nadere diagnostiek. Ongegrond.

X,       klaagster,             

tegen:

Y,        beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 26 augustus 2021. Beide partijen waren daarbij aanwezig.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt, in hoofdzaak, verweten dat zij met betrekking tot de kat van klager tot tweemaal toe heeft gekozen voor de subcutane toediening van fysiologisch zout in plaats van voor een intraveneuze infuusbehandeling en dat zij de kat niet heeft verwezen naar een kliniek voor nadere diagnostiek.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de kat van klager, een Europees Korthaar, geboren op 20 augustus 2015.

3.2. Op 17 juni 2020 heeft klager beklaagde geconsulteerd omdat de kat sinds de vorige dag braakte en zich volgens klager niet goed voelde en slecht at. Beklaagde heeft de kat onderzocht en daarbij onder meer vastgesteld dat de kat mager was en een lichaamstemperatuur van 39º Celsius had. Uit bloedonderzoek bleek dat de nierwaarden sterk verhoogd waren.

3.3. Beklaagde heeft bij de kat subcutaan per injectie fysiologisch zout toegediend en daarnaast, in het kader van een eventuele nierbekkenontsteking, antibiotica in tabletvorm (Clavubactin) voorgeschreven. Ook is bij de kat een injectie met Prevomax, een middel tegen braken en misselijkheid, toegediend en is klager geadviseerd de kat te dwangvoeren. Afgesproken werd om na drie dagen de situatie opnieuw te bezien. In de patientenkaart staat vermeld dat, indien er dan verbetering zou zijn opgetreden, kon worden overgegaan op een nierdieet aangevuld met Ipakitine (een voedingssupplement ter ondersteuning).

3.4. Op 18 juni 2020 heeft klager telefonisch aan beklaagde gemeld dat de kat de vorige avond fitter leek en blikvoer had gegeten. Afgesproken werd om de volgende dag verder te overleggen.

3.5. Op vrijdag 19 juni 2020 heeft opnieuw een consult bij beklaagde plaatsgevonden. Daarbij is vastgesteld dat de kat circa 200 gram was aangekomen, levendiger was en dat de lichaamstemperatuur 38,7 graden Celsius bedroeg. Klager heeft blijkens de patiëntenkaart aangegeven dat de kat thuis wat meer miauwde, dat hij de indruk had dat de kat zich niet goed voelde en dat de toediening van de antibioticumtabletten moeizaam verliep. Besloten werd om voor dat weekend af te zien van het toedienen van vocht en om geen antibiotica voor te schrijven, maar wel door te gaan met dwangvoeren als de kat niet zelfstandig at en Cerenia en Ipakitine aan de kat toe te dienen. Er werd afgesproken dat klager na het weekend zou doorgeven hoe het met de kat ging. Volgens beklaagde heeft zij klager erop gewezen dat de kat zonder fysiologisch zout in dat weekend mogelijk fysiek achteruit zou kunnen gaan, maar klager heeft betwist dat beklaagde dit heeft gezegd. In de patiëntenkaart is genoteerd dat, als de conditie van de kat gedurende dat weekend zou verslechteren, de prognose slecht zou zijn.

3.6. Omdat het in dat weekend slechter ging met de kat, heeft klager op zondag 21 juni 2020 contact opgenomen met de dienstdoende dierenarts van een andere praktijk, die de kat klinisch heeft onderzocht en een bloed- en urineonderzoek heeft uitgevoerd. Deze dierenarts concludeerde dat er sprake was van anorexie door acuut nierfalen. Het college heeft uit de stukken begrepen dat met betrekking tot de oorzaak van de ziekteverschijnselen aan vergiftiging werd gedacht.  Die dag heeft de kat een aantal uren op de praktijk van de dienstdoende dierenarts verbleven, gedurende welke tijd de kat een intraveneuze infuusbehandeling heeft gekregen. Daarna is de kat weer met klager naar huis gegaan en is hem geadviseerd door te gaan met dwangvoeren en de toediening van Cerenia. Ook is in overweging gegeven om een echo van de blaas en de nieren te laten maken en urine op kweek te laten zetten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de kat vanaf 22 juni 2020 gedurende drie dagen, overdag, voor een intraveneuze infuusbehandeling op de praktijk van deze dierenarts is geweest, dat vervolgens gedurende twee dagen, op 25 en 26 juni 2020, nog per injectie subcutaan vocht aan de kat is toegediend en dat nog bloed- en urineonderzoek is verricht en een echo van de nieren en de blaas is gemaakt.

3.7. Na een aanvankelijke verbetering in de hierop volgende week, verslechterde de toestand van de kat weer. Omdat de kat op zondag 28 juni 2020 niet meer wilde eten, heeft klager op maandag 29 juni 2020 opnieuw contact opgenomen met de praktijk van beklaagde en heeft er op die dag weer een consult bij beklaagde plaatsgevonden. Bij haar onderzoek stelde beklaagde vast dat de lichaamstemperatuur van de kat 39.3º Celsius bedroeg, dat de kat was afgevallen en een zweer in de bek had en niet zelfstandig meer at. Uit bloedonderzoek bleek onder meer dat de ureum- en creatinewaarden verder waren verslechterd. Beklaagde heeft aan klager kenbaar gemaakt dat er sprake was van een slechte levenskwaliteit voor de kat en zij heeft geadviseerd tot euthanasie. Omdat klager daar op dat moment niet achter stond, is vervolgens besproken om een echo van de nieren te laten maken. Omdat een dergelijk onderzoek op haar eigen praktijk niet mogelijk was en daarvoor een afspraak bij een andere kliniek gemaakt diende te worden, heeft beklaagde in afwachting daarvan de kat opnieuw per injectie subcutaan fysiologisch zout toegediend, waarbij zij aan klager kenbaar heeft gemaakt dat, als uit de echo geen positief beeld naar voren zou komen, alsnog tot euthanasie kon worden besloten.

3.8. Uit de stukken kan worden afgeleid dat klager de volgende dag, op 30 juni 2020, andere dierenartsenpraktijken heeft benaderd en dat hij met de kat uiteindelijk op een spoed- en verwijskliniek terecht kon. Bij die kliniek hebben diverse onderzoeken plaatsgevonden, waarbij onder meer is vastgesteld dat de kat nierstenen had. De kat is aldaar op 2 juli 2020 geopereerd. Volgens klager werd bij die operatie vastgesteld dat er links sprake was van een ‘schrompelnier’ en dat de rechternier te veel dood weefsel had om een omleiding te kunnen maken, waarna een zogenoemde SUB (Bypass) in de linker nier is aangebracht. Na de operatie is de kat nog tot 5 juli 2020 op deze kliniek opgenomen gebleven. Die dag is de kat met een slokdarmsonde met klager mee naar huis is gegaan. Op 15 juli 2020 werd besloten om de sonde op 17 juli 2020 te verwijderen. In de avond van 16 juli 2020 begon de kat, ondanks het gebruik van Cerenia, te braken. De verwijdering van de sonde heeft niettemin op 17 juli 2020 plaatsgevonden en de kat heeft een antibraakmiddel toegediend gekregen en er is een eetlustopwekkend middel voorgeschreven. Omdat de kat in het daarop volgende weekend steeds minder ging eten en op enig moment niets meer at, heeft op 22 juli 2020 weer een consult bij de betreffende spoed- en verwijskliniek plaatsgevonden, waarbij na bloedonderzoek bleek dat de ureumwaarde erg hoog was en dat de nieren “op” waren. Aan klager is vervolgens geadviseerd de kat te laten inslapen, aan welk advies klager diezelfde dag uitvoering heeft doen geven. 

3.9. Op enig moment hierna is klager de onderhavige tuchtprocedure tegen beklaagde gestart.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In geschil is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts hadden behoren te betrachten ten opzichte van de kat van klager, met betrekking tot welk dier haar hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Bij de tuchtrechtelijke beoordeling wordt daarbij naar vaste jurisprudentie niet getoetst of de meest optimale zorg is verleend, maar of beklaagde, in de specifieke omstandigheden van het geval en in retrospectief bezien, als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot is opgetreden.

5.2. Een ander uitgangspunt in het veterinair tuchtrecht is dat een dierenarts alleen voor zijn of haar eigen diergeneeskundig handelen verantwoordelijk kan worden gehouden en niet voor het veterinair handelen van collegae. De vragen en opmerkingen van klager over de verleende veterinaire zorg bij de spoed- en verwijskliniek zullen daarom in de onderhavige tuchtprocedure buiten de beoordeling blijven. Verder wordt voorafgaande aan de inhoudelijke bespreking van de klachten opgemerkt dat het vaste tuchtrechtspraak is dat, wanneer partijen elkaar tegenspreken over bepaalde feiten en op grond van de beschikbare gegevens door het college niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van klager minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het veterinair handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Een tuchtrechtelijke maatregel kan slechts op zodanige feiten en omstandigheden worden gebaseerd.

5.3. Nu de klacht tegen beklaagde is gericht, ligt alleen haar veterinair handelen aan het college ter beoordeling voor. Vast staat dat er gedurende de periode van 17 tot en met 19 juni 2020 enkele telefonische en twee fysieke consulten bij beklaagde hebben plaatsgevonden. Van 21 juni 2020 tot en met 26 juni 2020 is de kat op een andere praktijk behandeld. Op 29 juni 2020 heeft vervolgens weer een consult bij beklaagde plaatsgevonden. Hierna is de verdere behandeling overgenomen door een spoed- en verwijskliniek, waar de kat is geopereerd en uiteindelijk is geëuthanaseerd.

5.4. Het college overweegt dat, gelet op de bij het consult van 17 juni 2020 geconstateerde sterk afwijkende nierwaarden en de conditie waarin de kat op dat moment verkeerde, het toedienen van fysiologisch zout in de rede lag en dat niet in geschil is dat door beklaagde over opname en een intraveneuze infuusbehandeling is gesproken. Het verwijt behelst dat beklaagde het verschil in effectiviteit tussen het subcutaan en intraveneus toedienen van fysiologisch zout niet zou hebben benoemd. Beklaagde heeft echter gesteld dat zij aan klager heeft aangegeven dat, gelet op de hoge nierwaardes, de prognose onzeker was en dat zij wel degelijk heeft uitgelegd dat opname en een intraveneuze infuusbehandeling via de bloedbaan de voorkeur had en sneller en efficiënter was, echter dat klager de kat mee naar huis wilde nemen, reden waarom onderhuids per injectie fysiologisch zout is toegediend. In reactie hierop heeft klager weer gesteld dat hij tijdens het consult op 17 juni 2020 niet heeft gezegd dat hij de kat niet wilde laten opnemen. Het college kan niet anders dan concluderen dat de lezingen van partijen lijnrecht tegenover elkaar staan. Gelet hierop en nu het college op basis van de beschikbare gegevens niet kan vaststellen welke lezing juist is, kan niet als vaststaand worden aangenomen dat beklaagde het verschil tussen de beide toepassingswijzen niet zou hebben besproken en niet zou hebben aangegeven dat een intraveneuze infuusbehandeling de voorkeur had en beter voor de kat zou zijn. Op dit punt kan dan ook niet tot een gegrondverklaring van de klacht worden gekomen.

5.5. Het college trekt niet in twijfel dat beklaagde, zoals klager in wezen ook heeft erkend, bij het consult op 17 juni 2020 heeft uitgevraagd of de kat vreemde dingen had gegeten of ergens aan had gelikt, waardoor er schade aan de nieren kon zijn ontstaan, maar dat klager aangaf dit niet te weten. Daarmee acht het college voldoende aannemelijk dat beklaagde ook een vergiftiging als mogelijke oorzaak van de verhoogde nierwaarden niet uitsloot, maar daar op basis van de anamnese niet direct van uitging, hetgeen het college kan volgen.

5.6. Voor zover beklaagde wordt verweten dat zij de ‘Easypill’ niet heeft voorgeschreven om de inname van antibioticatabletten te vergemakkelijken, heeft beklaagde zich verweerd met de stelling dat dit middel beschikbaar was op de praktijk, maar dat zij zich niet kan herinneren dat hierover met klager is gesproken. Verder heeft het college begrepen dat van de inzet van antibiotica gedurende het weekend van 20 en 21 juni 2020 mede is afgezien omdat de kat geen koorts had. Ook met betrekking tot dit verwijt zijn de feiten voor het college dermate onduidelijk dat niet tot een gegrondverklaring van dit klachtonderdeel kan worden gekomen. Overigens wordt in de patiëntenkaart wel melding gemaakt van de verstrekking op 18 juni 2020 van een pillenschieter, hetgeen impliceert dat een voor de kat eenvoudigere toediening van de voorgeschreven tabletten tussen partijen aan de orde is geweest.

5.7. Voor wat betreft het verwijt dat beklaagde de kat op 17 juni 2020 niet heeft verwezen naar een kliniek om te onderzoeken of de kat nierstenen had of een vergiftiging had opgelopen, kan het college beklaagde volgen in het haar voorgestane beleid om de kat eerst te stabiliseren, alvorens tot verder onderzoek te besluiten, nu in de gegeven situatie stabilisatie en daling van de nierwaarden eerste prioriteit had. Klager heeft bij dat consult niet gekozen voor opname en een intraveneuze infuusbehandeling en de kat is na de subcutane toediening van fysiologisch mee met klager mee naar huis gegaan, met de afspraak om na drie dagen de situatie opnieuw te bezien. In de gegeven situatie kan beklaagde naar het oordeel van het college geen veterinair onjuist of nalatig handelen worden verweten.

5.8. Op 29 juni 2020 heeft er weer een consult bij beklaagde plaatsgevonden, die de kat heeft onderzocht en heeft geadviseerd tot euthanasie. Dit betrof naar het oordeel van het college een reëel advies, in aanmerking genomen de bij het consult geconstateerde fysieke  achteruitgang (de kat was afgevallen, had een zweer in de bek en kon niet zelfstandig eten) en de gebleken verder verslechterde nierwaarden, ondanks dat de kat in de voorgaande periode ook elders was behandeld  Omdat klager de kat op dat moment niet wilde laten inslapen, heeft beklaagde als alternatief besproken om een echo van de nieren te laten maken, zij het dat dit op haar eigen praktijk niet mogelijk was en daarvoor een afspraak bij een andere praktijk moest worden gemaakt. Gelet hierop kan het college zich verenigen met het standpunt van beklaagde dat opname in haar praktijk op dat moment uit praktisch oogpunt weinig zinvol was en dat om die reden is besloten de kat per injectie fysiologisch zout toe te dienen om de tijd te overbruggen tot aan het moment dat de kat elders voor een echo terecht kon, hetgeen de volgende dag het geval was. Beklaagde heeft daarbij aangegeven dat, indien het echografisch onderzoek geen positief beeld liet zien, alsnog tot euthanasie zou kunnen worden besloten. Klager heeft zich daarna niet meer tot beklaagde gewend, maar contact opgenomen met een spoed- en verwijskliniek, alwaar de kat is geopereerd en uiteindelijk is geëuthanaseerd.

5.9. Alles overziend ziet het college onvoldoende aanleiding om tuchtrechtelijk verwijtbaar te achten dat beklaagde er tijdens het consult op 17 juni 2020 voor heeft gekozen om de kat eerst te stabiliseren en symptomatisch te behandelen alvorens te besluiten tot nader onderzoek. Op basis van de stukken is niet komen vast te staan dat beklaagde kan worden verweten dat er is gekozen voor de subcutane toediening van fysiologisch zout en dat het verschil met een intraveneuze infuusbehandeling niet met klager is besproken. Hiernaast kan het college zich verenigen met het door beklaagde tijdens het consult op 29 juni 2020 gegeven advies tot euthanasie en, omdat klager daar niet voor koos, het advies om elders een echo van de nieren te laten maken en het resultaat daarvan af te wachten, alsook in haar keuze om per subcutane injectie fysiologisch zout toe te dienen om de tijd te overbruggen tot aan dat echografisch onderzoek elders, dat de volgende dag heeft plaatsgevonden. Het veterinair handelen van beklaagde is daarmee naar het oordeel van het college binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening gebleven, zodat de klacht ongegrond zal worden verklaard.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. L.B.M. Klein Tank, voorzitter, en door de leden-dierenartsen drs. M. Lockhorst, drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. J. Hilvering en drs. M.J. Wisse. in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris en in het openbaar uitgesproken op 4 november 2021.