ECLI:NL:TDIVTC:2021:56 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2020/58

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2021:56
Datum uitspraak:	04-11-2021
Datum publicatie:	21-02-2022
Zaaknummer(s):	2020/58
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten bij een hond geen hartafwijking te hebben gediagnosticeerd en een verkeerd medicatietraject te hebben ingezet. Ongegrond.

X,      klaagster,

tegen
 

Y,      beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. Partijen zijn uitgenodigd voor een hoorzitting op 26 augustus 2021. Geen van partijen heeft gebruikt gemaakt van de mogelijkheid om mondeling te worden gehoord. De zaak is door het college in raadkamer besproken en er is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten dat hij tekort is geschoten in het onderzoek, de diagnosestelling en de behandeling van de hond van klaagster, die hoest- en braakklachten had. De klacht komt er naar de kern genomen op neer dat beklaagde geen hartafwijking bij de hond heeft gediagnosticeerd en dat hij een verkeerd medicatietraject heeft ingezet.    

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klaagster, een Maltezer Shih Tzu kruising, geboren op 5 januari 2012.

3.2. Op 27 februari 2019 heeft de hond een gebitsbehandeling onder narcose ondergaan, die door een collega dierenarts van beklaagde is uitgevoerd. Na de behandeling is de hond door klaagster opgehaald. Klaagster constateerde toen dat de hond een vreemd, rochelend geluid maakte.

3.3. Ruim een half jaar later, op 24 september 2019, is klaagster bij de betreffende collega dierenarts van beklaagde op consult geweest omdat de hond weer een rochelend c.q. schrapend geluid vanuit de keel maakte. Uit de patiëntenkaart leidt het college af dat die klachten na de gebitsbehandeling in februari 2019 waren begonnen, hierna enige tijd zijn afgenomen, maar vervolgens weer terug waren gekomen. De hond at en dronk wel goed en was niet benauwd. Tijdens het consult heeft deze dierenarts het keelgeluid beoordeeld. De dierenarts dacht qua mogelijke diagnose aan ‘reverse sneezing’, een aandoening waarbij geforceerd door de neus wordt ingeademd en die een typisch snurkend geluid veroorzaakt. Deze dierenarts heeft geadviseerd om nader onderzoek te doen in de vorm van een rhinoscopie en laryngoscopie onder sedatie. Twee dagen later, op 26 september 2019, heeft de rhinoscopie en laryngoscopie bij de genoemde collega plaatsgevonden. Daaruit kwamen geen bijzonderheden naar voren; de keel zag er normaal uit en er is met klaagster besproken dat de hond verder fit was en dat klaagster zich geen zorgen hoefde te maken over ‘reverse sneezing’.

3.4. Op 17 oktober 2019 is klaagster bij beklaagde op consult geweest omdat de klachten niet waren afgenomen en de hond ook veel slijm braakte. Blijkens de patiëntenkaart is er een injectie met Prevomax (tegen braken en misselijkheid) en een NSAID, te weten Loxicom, toegediend en een antibioticumkuur (Doxycycline) voorgeschreven.

3.5. Bij een consult op 21 oktober 2019 heeft beklaagde een röntgenonderzoek van de thorax van de hond uitgevoerd. Daarover is in de patiëntenkaart genoteerd: “enkel verdichting luchtpijp in hals en ook in borstholte op 1 plek te zien”. Door beklaagde is hoestonderdrukkende medicatie, Codeïnefosfaat, voorgeschreven, alsook Prednoral met een afbouwschema, inhoudende het gedurende 3 dagen tweemaal daags toedienen van 1 tablet en vervolgens 10 dagen tweemaal daags een halve tablet.

3.6. Op 4 december 2019 heeft klaagster een collega dierenarts van beklaagde geconsulteerd omdat de hond, na een aanvankelijke verbetering, na het stoppen met de medicatie weer symptomen had gekregen die op reverse sneezing leken. De hond had braakklachten en was misselijk en kortademig. Bij hartauscultatie waren reine tonen te horen en longauscultatie leverde geen afwijkingen op. De buik voelde bij palpatie gespannen aan, maar was niet pijnlijk voor de hond en bij tracheapalpatie werden geen bijzonderheden vastgesteld en was er geen hoesten of niezen op te wekken. Er is in overleg met klaagster een bloedonderzoek uitgevoerd. In de patiëntenverslaglegging is genoteerd: “uitdroging, wat afwijkende waarden van lever/alvleesklier maar andere waarden van deze organen normaal. Geen ontstekingsbeeld. Geen aanwijzingen die de klachten kunnen verklaren.”  Er is door deze collega dierenarts een injectie met Metomotyl (tegen het braken) en Dexamethason (een corticosteroïde) aan de hond toegediend en Metoclopramide (tegen misselijkheid), Codeïnefosfaat (tegen het hoesten) en Prednoral (tegen de zwelling in de luchtpijp) voorgeschreven.

3.7. Op 23 december 2019 is de hond opnieuw door deze collega dierenarts ter controle gezien, en heeft klaagster aangegeven dat bij het afbouwen van de Prednoral de hond weer meer klachten kreeg en dat het gebruik van Prednoral tot bijwerkingen leidde, in de vorm van veel eten en drinken, veel plassen, gewichtstoename en het vasthouden van vocht. Deze dierenarts heeft de hond onderzocht en daarover in de patiëntenkaart genoteerd: “AO: gb, hartauscultatie reine tonen 100/min, buikpalpatie gespannen niet pijnlijk, keelpalpatie lijkt dikte craniaal ventraal voelbaar niet pijnlijk geen hoest op te wekken, T38,4.” Ten tijde van dit onderzoek maakte de hond enkele keren een droog, raspend geluid uit het keelgebied dat niet leek op reverse sneezing, maar meer op de aanwezigheid van iets (drukkend) in de keel. Er is met klaagster besproken de hond rust te laten houden, Prednoral voor te schrijven in verband met de zwelling van de luchtpijp en, mede omdat klaagster dat zelf wilde, onder meer een echo te maken van het abdomen en van het keelgebied en eventueel nog een tracheoscopie.

3.8. Op 6 januari 2020 heeft beklaagde de echo van het abdomen en het keelgebied gemaakt en geconcludeerd dat daarop geen afwijkingen te zien waren. In de patiëntenkaart staat vermeld: “braken is niet meer aanwezig, stridor voorste luchtwegen keelgebied, trache collaps waren al uitgesloten middels scopie.”. Het keelgeluid was echter nog niet verdwenen. Beklaagde vermoedde dat de klachten werden veroorzaakt door chronische irritatie en/of leeftijdsgerelateerd waren en heeft geadviseerd om het gebruik van Prednoral af te bouwen.

3.9. Op 3 februari 2020 heeft klaagster beklaagde geconsulteerd omdat de hond erg benauwd was, slijm produceerde en braakte. Beklaagde heeft een injectie met Prevomax (tegen misselijkheid) toegediend en medicatie tegen de slijmproductie (Bronchohexin) voorgeschreven.

3.10. Klaagster heeft in april 2020 in het kader van een second opinion een andere dierenarts geconsulteerd, die volgens klaagster op basis van de door beklaagde op 21 oktober 2019 gemaakte röntgenfoto’s heeft geconcludeerd dat het hart vergroot was en dat er vocht in de longen en de buik van de hond aanwezig was. Omdat deze dierenarts op dat moment geen tijd had voor verder onderzoek, heeft klaagster zich tot een andere dierenarts heeft gewend. Op 7 april 2020 heeft een consult plaatsgevonden bij deze dierenarts, die bij het klinisch onderzoek constateerde dat de hond veel kwijlde, dat hartauscultatie geen bijzonderheden opleverde, maar dat bij de auscultatie van de longen veel versterkte longgeluiden te horen waren. Deze dierenarts heeft aan de hand van de door beklaagde op 21 oktober 2019 gemaakte röntgenfoto’s in de patiëntenkaart genoteerd dat de longen “veel te opaque” waren en dat er een bronchiaal patroon te zien was en dat het hart iets vergroot was. Deze dierenarts vermoedde een probleem vanuit de longen, mogelijk een longontsteking, en er is een controleafspraak ingepland voor een week later. Op 22 april 2020 heeft een controleconsult plaatsgevonden en is, naast een klinisch onderzoek, bloedonderzoek uitgevoerd en een röntgenfoto en echo van het abdomen gemaakt. Deze dierenarts heeft op basis van de bloeduitslag geconcludeerd dat er ook sprake was van nierfalen en heeft in dat kader medicatie voorgeschreven en een nierdieet verstrekt. In de volgende weken zijn er verschillende contactmomenten geweest tussen klaagster en deze dierenarts en hebben een aantal (controle)consulten plaatsgevonden. Op 12 mei 2020 is een hartecho gemaakt en bij een consult op 15 mei 2020 is geconstateerd dat de longen schoon klonken en dat het redelijk ging met de hond, die beter leek te eten en niet meer had gebraakt. Met klaagster is besproken dat uit het echografisch onderzoek naar voren was gekomen dat de problemen vanuit de longen kwamen en dat de vergroting van het hart daardoor werd veroorzaakt.

3.11. Klaagster heeft in de stukken beschreven dat de hond nog steeds klachten heeft en, hoewel het slijm braken minder is geworden, de rest van haar leven afhankelijk zal blijven van medicatie (Prednoral, Cardalis en Furosoral), voornamelijk om de longen vrij te houden van vocht.

3.12. Op 8 mei 2020 heeft er een gesprek tussen klaagster en beklaagde op de praktijk plaatsgevonden, in het bijzijn van een assistente, waarbij klaagster haar onvrede heeft geuit over het uitgevoerde onderzoek, de diagnosestelling en behandeling van haar hond. Dit gesprek heeft de bij klaagster bestaande onvrede niet kunnen wegnemen. Op enig moment hierna is klaagster de onderhavige procedure gestart.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klaagster, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Bij de beantwoording van die vraag gaat het er naar vaste jurisprudentie niet om of de meest optimale zorg is verleend, maar om de vraag of het veterinair handelen van beklaagde, in retrospectief bezien, binnen de grenzen van de redelijke bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Daarnaast geldt in het veterinair tuchtrecht dat een dierenarts alleen voor zijn of haar eigen veterinair handelen verantwoordelijk is en niet voor het veterinair handelen van een collega. In dat verband is gebleken dat ook andere dierenartsen van de praktijk bij diverse onderzoeken en consulten betrokken zijn geweest. In de onderhavige procedure gaat het echter om het veterinair handelen van beklaagde, die op 17 oktober 2021, 21 oktober 2019, 6 januari 2020 en 3 februari 2020 bij de behandeling van de hond betrokken is geweest en ligt zijn veterinair handelen bij die consulten ter beoordeling aan het college voor. Overigens zijn ten aanzien van het consult op 17 oktober 2019 geen veterinaire verwijten geuit.

5.2. Beklaagde wordt verweten dat hij de op 21 oktober 2019 door hem gemaakte röntgenfoto van de thorax niet goed heeft beoordeeld omdat hij niet de juiste diagnose heeft gesteld, te weten harthoesten c.q een hartafwijking, dat hij ten onrechte niet aansluitend aan dat  röntgenonderzoek een hartecho heeft gemaakt en dat hij een onjuiste medicamenteuze behandeling heeft ingesteld.

5.3. Beklaagde heeft op basis van de door hem op 21 oktober 2019 gemaakte röntgenfoto geconstateerd dat er sprake was van een verdichting van de luchtpijp en op één plek in de borstholte. Niet in geschil is dat op deze röntgenfoto ook het hart, de longen en overige buikorganen te zien waren.  Het is het college niet geheel duidelijk geworden wat er met betrekking tot het hart en de longen na afloop van het röntgenonderzoek met klaagster is besproken. Het college trekt echter niet in twijfel, zoals beklaagde in dupliek heeft uitgelegd (aan de hand van de verschillende manieren van meten en wijzend op het type hond) dat op de röntgenfoto te zien was dat het hart weliswaar iets vergroot was, maar niet in die mate dat dit duidde op een hartafwijking, die als oorzaak kon worden gezien voor de hoest- en braakklachten. Het college heeft de betreffende röntgenfoto beoordeeld en ziet op basis van de in verweer gegeven toelichting onvoldoende aanleiding om te oordelen dat beklaagde de röntgenfoto verkeerd heeft beoordeeld, noch om te concluderen dat er op basis van die foto direct had moeten worden besloten een hartecho te maken. Overigens heeft beklaagde nog gewezen op het feit dat de opvolgende dierenarts weliswaar een ACE-remmer heeft voorgeschreven, maar dat dit gebeurde in het kader van de nierproblematiek en niet vanwege een cardiaal probleem.

5.4. Beklaagde heeft naast klinische onderzoeken en het maken van een röntgenfoto, een echo van het abdomen en keelgebied, ook bloedonderzoek uitgevoerd. Uit geen van die onderzoeken zijn concrete aanwijzingen naar voren gekomen die op een cardiaal probleem duidden. Dat geldt eveneens voor de door zijn collega dierenarts eerder op 24 en 26 september 2019 uitgevoerde klinische onderzoeken en rhinoscopie en laryngoscopie. Gelet op de symptomen die de hond had, de klinische onderzoeksbevindingen en de uitkomsten van het bloed- en beeldvormend onderzoek, kan het college beklaagde volgen waar hij qua waarschijnlijkheidsdiagnose is uitgegaan van een niet infectieuze aandoening van het longweefsel (fibrose/bronchitis) in combinatie met (secundair) tracheïtis.

5.5. Beklaagde wordt verder verweten dat de door hem ingezette medicamenteuze behandeling heeft geleid tot of heeft bijgedragen aan een verslechtering van de gezondheidstoestand van de hond. Uit de stukken is ten eerste gebleken dat niet alle medicatie door beklaagde is voorgeschreven, nu hij niet bij alle consulten betrokken is geweest, en dat de medicatie die hij wél heeft voorgeschreven naar het oordeel van het college op basis van zijn onderzoeksbevindingen en de symptomen die de hond had begrijpelijk en tuchtrechtelijk niet verwijtbaar is geweest. Beklaagde heeft toegelicht dat hij bij het consult op 17 oktober 2019 in verband met een verdenking van een luchtwegprobleem (“bordetella primair/secundair”) een antibioticum (Doxycycline) heeft voorgeschreven en een NSAID in verband met irritatie en pijnlijkheid van de bovenste luchtwegen. Bij het consult op 21 oktober 2019 heeft beklaagde Prednoral voorgeschreven ter behandeling van de allergische pneumonie, waarbij is geadviseerd om het gebruik hiervan af te bouwen tot de minimaal effectieve dosis, en Codeïne om de hoestklachten en de daarmee gepaard gaande beschadiging en irritatie van de luchtwegen te behandelen. Uit de stukken is gebleken dat beklaagde daarnaast medicatie in verband met het braken (van slijm) heeft ingezet, hetgeen eveneens begrijpelijk en verdedigbaar is geweest. Het ontbreekt verder aan bewijs om te kunnen concluderen dat de door beklaagde ingezette medicatie de gezondheidstoestand van de hond heeft verslechterd. Bij gebreke van een duidelijke onderliggende oorzaak voor de klachten die de hond had en uitgaande van een verdedigbare waarschijnlijkheidsdiagnose, een luchtwegprobleem, is naar het oordeel van het college tuchtrechtelijk niet verwijtbaar geweest dat door beklaagde is gekozen voor de hiervoor beschreven symptomatische medicamenteuze behandelingen.

5.6. Voor zover is geklaagd over het niet scheren van de buik van de hond voorafgaand het maken van een echo op 23 december 2019, gaat het college ervan uit dat door klaagster wordt gedoeld op de gemaakte echo tijdens het consult op 6 januari 2020. Het college stelt vast dat de lezingen van partijen hierover uiteenlopen. Volgens beklaagde is de buik van de hond  tevoren geschoren omdat het maken van een echografie anders niet mogelijk is en dat dit alleen achterwege wordt gelaten bij zeer dunbehaarde dieren of dunbehaarde lichaamsgebieden. Naar vaste jurisprudentie geldt dat, in gevallen waarin partijen uiteenlopende lezingen hebben gegeven over diverse voor de beoordeling van de klacht relevante feiten en omstandigheden en op grond van de beschikbare gegevens niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op het uitgangspunt dat het oordeel over de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Gelet op de beschreven tegenspraak op dit punt wordt dit klachtonderdeel ongegrond verklaard.

5.7. Het college stelt wel vast dat de patiëntenverslaglegging van beklaagde vrij summier is. Het college beveelt beklaagde daarom aan om voor de toekomst in zijn verslaglegging duidelijker en uitgebreider te zijn met betrekking tot uitgevoerde onderzoeken, adviezen en behandelingen en daarin ook  beter vast te leggen wat er met een diereigenaar is besproken.

5.8.  De slotsom is dan dat beklaagde naar het oordeel van het college niet kan worden verweten dat hij niet is uitgegaan van een hartafwijking, dat het ingezette medicamenteuze behandeltraject verdedigbaar is geweest en dat ook voor het overige niet kan worden geconcludeerd dat sprake is geweest van een veterinair tekortschieten dat tuchtrechtelijke consequenties zou moeten hebben. De klacht wordt aldus ongegrond verklaard.

6. DE BESLISSING

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. L.B.M. Klein Tank, plaatsvervangend voorzitter, en door de leden drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. M. Lockhorst, drs. J. Hilvering en drs. M.J. Wisse, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris en uitgesproken op 4 november 2021.