ECLI:NL:TDIVTC:2021:44 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2020/98

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2021:44
Datum uitspraak:	29-07-2021
Datum publicatie:	22-10-2021
Zaaknummer(s):	2020/98
Onderwerp:	Paarden
Beslissingen:	Gegrond met berisping
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten klaagster voorafgaande aan een operatie aan het rechter voorbeen van haar paard onvoldoende te hebben geïnformeerd over de aan de operatie verbonden risico's en dat een postoperatieve röntgenfoto onjuist is beoordeeld en de nazorg niet naar behoren is geweest. Gegrond berisping.

X,       klaagster,             

tegen:

Y,       beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift en de repliek. Beklaagde heeft geen gebruik gemaakt van de hem geboden gelegenheid om een akte van dupliek in te dienen. De mondelinge behandeling vond plaats op 27 mei 2021. Van partijen was alleen klaagster ter zitting aanwezig.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, samengevat, dat klaagster voorafgaande aan een operatie aan het rechter voorbeen van haar paard onvoldoende is geïnformeerd over de aan de operatie verbonden risico’s, dat een postoperatieve röntgenfoto onjuist is beoordeeld en dat de nazorg niet naar behoren is geweest.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om het paard van klaagster, een merrie , geboren op 15 mei 2008.

3.2. Op 14 mei 2020 heeft klaagster, na verwijzing door de eigen dierenarts, met het paard een collega dierenarts van de kliniek waar beklaagde werkzaam is geconsulteerd. De aanleiding daartoe was dat het paard kreupel bleef lopen na een ongeveer twee maanden eerder gesignaleerde ‘schiefel’ aan het rechter voorbeen. Na de anamnese heeft de betreffende collega het paard klinisch onderzocht en is in overleg met klaagster röntgenologisch en echografisch onderzoek uitgevoerd. In de patiëntenkaart staat met betrekking tot die radiologische onderzoeken als conclusie vermeld (letterlijke tekst): ”RV schiefel laterale griffelbeen met onregelmatige botbelijning van het laterale griffelbeen en MC III ter hoogte van de laterale zijde van de tendo interosseus met een lesie in de tendo interosseus en verdikking van het ligament tussen SDFT en AL-DDFT”.

3.3. De betreffende collega heeft vervolgens beklaagde geraadpleegd en er is geadviseerd en met instemming van klaagster besloten tot een operatie. Klaagster stelt dat in eerste instantie ook shockwave therapie als behandeloptie is genoemd, maar dat de voorkeur van beklaagde uitging naar een operatie. De operatie is op 27 mei 2020 door beklaagde uitgevoerd, waarbij van het griffelbeen lateraal rechtsvoor het distale deel is verwijderd. In de patiëntenkaart is met betrekking tot de operatie genoteerd (letterlijke tekst): ‘’met doorlichter griffelbeen in beeld gebracht en kort boven schiefel met oscillerende zaag doorgezaagd en vanaf distaal verwijderd. Thv schiefel griffelbeen geheel vast aan pijp geen overgang griffelbeen en pijp te zien - met beitel contour van pijp gevolgd. TI lijkt oppervlakkig niet beschadigd - wel veel vaten mediaal palmair schiefel”.

3.4. Na de operatie heeft het paard enkele dagen, tot en met 29 mei 2020, in de kliniek verbleven. Op laatstgenoemde datum is ter controle onder meer een röntgenopname van het geopereerde voorbeen gemaakt. In verweer heeft beklaagde toegelicht dat hem -naar het college begrijpt eerst veel later- is gebleken dat bij de beoordeling van die röntgenfoto, die door een medewerker van de praktijk is uitgevoerd, een fractuur aan het pijpbeen (van MC III) niet is opgemerkt. Beklaagde stelt het paard op die dag tijdens de patiëntenronde zelf nog te hebben gezien en dat hij toen heeft vastgesteld dat het behandelde been zodanig goed werd belast dat er geen aanleiding bestond voor nader onderzoek. Het paard is door klaagster bij de kliniek opgehaald, waarbij is geadviseerd het paard vier weken boxrust te laten houden en daarna twee weken aan de hand te laten stappen, waarna de training kon worden hervat.

3.5. Op 4 juni 2020 heeft de eigen dierenarts van klaagster de verbandwissel verzorgd. Omdat het paard daarbij tekenen van pijn vertoonde en het geopereerde voorbeen erg gezwollen was, is contact opgenomen met de kliniek van beklaagde. Op 8 juni 2020 heeft er een telefonisch contact plaatsgevonden, waarbij beklaagde heeft aangegeven dat de pijn en zwelling waarschijnlijk nog verband hielden met de operatie, waarbij onder meer het bot met een beitel was  behandeld. Beklaagde heeft toen volgens klaagster geadviseerd tien dagen langer door te gaan met de toediening van pijnstillende medicatie.

3.6. Op 24 juni 2020, nadat de eerder geadviseerde periode van vier weken boxrust was verstreken, heeft weer een telefonisch contact met beklaagde plaatsgevonden. Daarbij is door klaagster om advies gevraagd met betrekking tot het stappen, omdat het paard nog steeds niet goed op het geopereerde been stond en bij het draaien in de stal tekenen van pijn vertoonde. Beklaagde heeft tijdens dit telefonisch contact geadviseerd dagelijks met het paard gedurende minimaal 10 minuten te stappen, al dan niet in de paddock. Er is voorts aangegeven dat het van belang was dat de wond droog was en geadviseerd om, als het been dikker zou worden, eventueel voor de nacht een stalbandage aan te brengen. 

3.7. Op 7 juli 2020 heeft opnieuw een telefonisch contact met beklaagde plaatsgevonden, omdat het paard nog steeds niet goed liep, terwijl het volgens het initiële behandelplan weer bereden zou kunnen worden. Er is toen een afspraak gemaakt voor een kreupelheidsonderzoek, dat enkele dagen nadien, op 9 juli 2020, op de kliniek door een collega dierenarts is uitgevoerd. Daarbij werd kreupelheid aan het rechter voorbeen met zwelling aan de laterale zijde van de carpus en de proximale pijp geconstateerd. Bij röntgenologisch onderzoek bleek sprake van een fractuur aan het pijpbeen, waarbij een deel van de proximale MC III was afgebroken. In het patiëntenverslag staat vermeld (letterlijke tekst): ‘benige reactie proximale MC III en overgebleven stuk laterale griffelbeen dat gedisloceerd, dislocatie van de distale rij carpaalbeentjes daarnaast is er een deel van de proximale MC III afgebroken’. Echografisch onderzoek toonde aan dat er sprake was van opzetting van de carpaalschede en het carpometacarpale gewricht. Besloten werd het paard op de kliniek in opname te houden en nader overleg te plegen met beklaagde.

3.8. Beklaagde heeft op 10 juli 2020 contact met klaagster opgenomen en haar op de hoogte gebracht van de geconstateerde fractuur en overige bevindingen en geadviseerd tot euthanasie. Blijkens het patiëntenverslag was de prognose slecht, gezien de collaps van de palmaire zijde van de proximale MC III met een duidelijke benige reactie. In het patiëntenverslag wordt verder vermeld dat, gelet op de dislocatie van de distale rij carpaalbeentjes, partiële arthrodese in de visie van beklaagde geen gunstige prognose had en dat totale carpale arthrodese een forse belemmering in beweging kon opleveren en ook de osteosynthese kon uitbreken. Omdat klaagster er op dat moment nog niet aan toe was om haar paard in te laten slapen, is nog medicatie in de vorm van een NSAID voorgeschreven om te bezien hoe het paard daarop zou reageren. Afgesproken werd om na veertien dagen opnieuw contact op te nemen.

3.8. Vijf dagen later, op 15 juli 2020, heeft tussen partijen weer een gesprek plaatsgevonden en heeft klaagster onder meer geïnformeerd naar eventueel nog openstaande andere behandelopties en gevraagd hoe de fractuur heeft kunnen ontstaan. Volgens klaagster is haar tijdens dat gesprek verteld dat een dergelijke breuk zich tijdens of na een operatie kan voordoen zonder specifieke oorzaak en dat er bijvoorbeeld voor de operatie al een klein scheurtje in het pijpbeen aanwezig kan zijn geweest, terwijl er ook aan de knie het nodige mankeerde en een hersteloperatie niet meer mogelijk was. Het paard is op 17 juli 2020 geëuthanaseerd.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft schriftelijk verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In geschil is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts hadden behoren te betrachten ten opzichte van het paard van klaagster, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Het college overweegt daarover als volgt.

5.2. Met betrekking tot het eerste onderdeel van de klacht, inhoudende dat klaagster voorafgaande aan de operatie onvoldoende is geïnformeerd over de aan de operatie verbonden risico’s, overweegt het college dat beklaagde onweersproken heeft gesteld dat het risico van de anesthesie en de afweging van het therapeutisch pad met klaagster zijn besproken door de collega dierenarts die op 14 mei 2020 het kreupelheidsonderzoek heeft uitgevoerd. Bij de stukken bevindt zich voorts een door klaagster op 26 mei 2020, dus vóór de operatie, ondertekend “Patiënten registratie formulier paard”, waarin wordt gewezen op aan veterinaire behandelingen en met name aan de anesthesie en operaties verbonden risico’s en het feit dat er onvoorziene complicaties kunnen optreden. Gelet op het voorgaande ziet het college onvoldoende aanleiding voor tuchtrechtelijke consequenties jegens beklaagde op het punt van de informatieverstrekking voorafgaande aan de operatie. Dat daarbij in dit geval aan klaagster kennelijk niet specifiek de kans op een fractuur is benoemd, leidt niet tot een ander oordeel. Het college kan beklaagde verder volgen in zijn advies tot een operatie.

5.3. Op 27 mei 2020 heeft de operatie door beklaagde plaatsgevonden, waarna het paard gedurende twee dagen in de kliniek opgenomen is gebleven. Daags na de operatie en dus voor het ontslag uit de kliniek is ter controle onder meer een röntgenfoto van het geopereerde been gemaakt. Beklaagde heeft in de onderhavige tuchtprocedure erkend dat op die röntgenfoto een fractuur (van MC III) zichtbaar is en gesteld dat die fractuur door de medewerker die de beoordeling heeft gedaan, niet is opgemerkt. Beklaagde heeft met zoveel woorden verder gesteld dat de fractuur postoperatief tijdens de geassisteerde recovery is ontstaan tengevolge van acute piekbelasting van een deel van het bewegingsapparaat.

5.4. De door klaagster opgeworpen vragen over de oorzaak en het tijdstip van het ontstaan van de fractuur kunnen door het college niet worden beantwoord. Of er al een scheur c.q. fissuur in het bot aanwezig was voorafgaande aan de operatie, of dat de fractuur door de operatieve handelingen of tijdens de recovery is ontstaan, kan op basis van het procesdossier niet worden vastgesteld. In zijn algemeenheid geldt dat er bij iedere operatie complicaties kunnen optreden zonder dat daar per definitie verwijtbaar en onjuist veterinair handelen van de dierenarts aan ten grondslag hoeft te liggen. Dat beklaagde voorafgaande aan of met betrekking tot de uitvoering van de operatie foutief handelen kan worden verweten, is voor het  college niet komen vast te staan. Voor het ontslag uit de kliniek is het paard door beklaagde tijdens de patiëntenronde gezien en heeft hij vastgesteld dat het geopereerde been zodanig goed werd belast dat er in zijn visie geen aanleiding bestond voor nader onderzoek.

5.5. Niettemin treft beklaagde naar het oordeel van het college een verwijt voor wat betreft de verkeerd beoordeelde postoperatief, op 29 mei 2020, gemaakte röntgenfoto van het geopereerde been. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat beklaagde degene is geweest die de operatie heeft uitgevoerd, in welk verband van hem als de eindverantwoordelijk chirurg mocht worden verwacht het resultaat van de door hem uitgevoerde ingreep ook zelf  te beoordelen en de controle en regie daarover in eigen hand te houden. De beoordeling van de röntgenfoto is kennelijk aan een medewerker overgelaten, van wie niet duidelijk is geworden of deze radiologisch was gekwalificeerd om de röntgenfoto te duiden. Nu beklaagde door het college als eindverantwoordelijk voor de operatie en de controle daarop wordt gezien, had het op zijn weg gelegen om als chirurg deze röntgenfoto zekerheidshalve ook zelf te beoordelen, dit eens temeer in de periode na het ontslag uit de kliniek, op de momenten dat van de zijde van klaagster werd aangegeven dat het paard pijnklachten bleef houden en kreupel bleef lopen. Als de bedoelde röntgenfoto voor ontslag uit de kliniek door beklaagde zelf zou zijn beoordeeld, dan was, naar het college op basis van zijn eigen stellingen in redelijkheid aanneemt, de fractuur toen reeds opgemerkt en had een gewijzigd therapeutisch behandeltraject kunnen worden ingezet en had bijvoorbeeld kunnen worden besloten om het paard ter monitoring langer in opname te houden en alsdan de meest aangewezen behandeloptie kunnen worden bepaald, welke dat ook zou zijn geweest.

5.6. In het verlengde hiervan wordt ook het derde klachtonderdeel gegrond bevonden, dat betrekking heeft op de nazorg na ontslag uit de kliniek. Op 8 juni 2020 heeft klaagster telefonisch aan beklaagde gemeld dat het paard pijn had aan het geopereerde voorbeen. Beklaagde heeft in eerste instantie bij dat telefonisch gesprek volstaan met de aanname dat de pijnlijkheid en zwelling nog het gevolg waren van de handelingen die tijdens de operatie waren uitgevoerd (waarbij het bot met een beitel was behandeld). Enkele weken nadien, op 24 juni 2020, heeft klaagster telefonisch aan beklaagde om advies gevraagd met betrekking tot het stappen, omdat het paard nog steeds niet goed op het geopereerde been stond en bij het draaien in de stal pijn had. Beklaagde heeft toen, wederom op afstand, geadviseerd minimaal gedurende 10 minuten per dag met het paard te stappen, al dan niet in de paddock.

5.7. Op 7 juli 2020 heeft opnieuw telefonisch overleg tussen klaagster en beklaagde plaatsgevonden omdat het paard kreupel bleef lopen, hetgeen, naar beklaagde op dat moment erkende, niet was zoals het hoorde. Beklaagde heeft toen geadviseerd een afspraak bij een van zijn collega’s te maken voor een hernieuwd kreupelheidsonderzoek. Daarbij en op basis van de  vervolgens verrichte radiologische onderzoeken is tot de bevindingen gekomen die in rechtsoverweging 3.7 zijn beschreven. Echter had het naar het oordeel van het college op grond van de meldingen van klaagster na de operatie over de aanhoudende pijnlijkheid en het niet naar behoren kunnen lopen in de rede gelegen om in ieder geval eerder aan te bieden om met het paard voor onderzoek naar de praktijk terug te komen c.q. de bewuste postoperatief op 29 mei 2020 gemaakte röntgenfoto in een eerder stadium alsnog zelf te (her)beoordelen, waarmee er eerder een andere behandelstrategie had kunnen worden bepaald. Daarmee is niet gezegd dat de uiteindelijke afloop te voorkomen zou zijn geweest, maar had eerder kunnen worden geconcludeerd dat er geen reëel perspectief op herstel bestond en had het postoperatief, gedurende ongeveer zes weken, ondergane ongemak en pijn voor het paard kunnen worden vermeden.

5.8. Nu het tweede en derde onderdeel van de klacht gegrond worden bevonden, is beklaagde naar het oordeel van het college in zoverre tekort geschoten in de zorg die hij ten opzichte van het paard had behoren te betrachten, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen. Het college acht na te melden maatregel passend en geboden.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht gegrond, in voege als hiervoor onder 5.5 t/m 5.7 omschreven;

legt beklaagde de maatregel op van een berisping, als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. L.B.M. Klein Tank, voorzitter, en door de leden-dierenartsen drs. J. Hilvering, drs. M. Lockhorst, drs. B.J.A. Langhorst-Mak en drs. J.A.M. Van Gils, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris en in het openbaar uitgesproken op 29 juli 2021.