ECLI:NL:TDIVTC:2021:34 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2020/114

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2021:34
Datum uitspraak:	01-07-2021
Datum publicatie:	19-10-2021
Zaaknummer(s):	2020/114
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Gegrond met boete
Inhoudsindicatie:

De klachtambtenaar, bedoeld in artikel 8.15 lid 2, onderdeel b, van de Wet dieren,

hierna: de klachtambtenaar

tegen

Y,                                  

hierna: beklaagde

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer en de repliek. Beklaagde heeft geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om een dupliek in te dienen. Partijen hebben ingestemd met het afdoen van de klacht zonder een mondelinge behandeling. De zaak is door het college in raadkamer besproken, waarna uitspraak is bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten dat hij in de periode van 3 januari 2020 tot en met 12 maart 2020 in strijd met de wettelijke regelgeving en de zorgvuldige beroepsuitoefening meermaals bij gezelschapsdieren een derde keuze antibioticum, Convenia (REG NL 10405), heeft toegepast zonder voorafgaand bacteriologisch onderzoek en gevoeligheidstest, waarbij ook niet van een duidelijk onderbouwde veterinaire noodzaak voor de directe inzet van dit derde keuze antibioticum is gebleken. Hiernaast wordt beklaagde verweten in zijn verslaglegging tekort te zijn geschoten. De klachtambtenaar heeft, na eisverlaging in repliek, verzocht beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op te leggen ten bedrage van € 250,--. 

3. HET VERWEER

Beklaagde heeft een verweerschrift ingediend. Daarop zal, voor zover nodig, hierna nog worden ingegaan.

4.  VOORAF

4.1. Met verwijzing naar artikel 2.8, vierde lid, onderdeel b van de Wet dieren, artikel 5.7 eerste en derde lid van het Besluit diergeneeskundigen en artikel 5.8, eerste lid, van de Regeling diergeneeskundigen, geldt dat een voorafgaande kiemisolatie en gevoeligheidstest wettelijk verplicht is gesteld, indien bij dieren antibiotica worden ingezet met de werkzame stoffen behorend tot de derde en vierde generatie cefalosporinen en fluoroquinolonen. Die antibiotica mogen alleen worden voorgeschreven nadat uit een verplicht gesteld bacteriologisch onderzoek met gevoeligheidsbepaling is gebleken dat eerste en tweede keuze middelen niet werkzaam zijn en een derde keuze antibiotica wel. Die verplicht gestelde gevoeligheidstest stond reeds vermeld in het Besluit van 13 december 2012 tot wijziging van het Besluit diergeneesmiddelen (gevoeligheidsbepaling) (Stb. 2013, nr. 8), zoals dat per 1 januari 2013 in werking is getreden en is overgenomen in het Besluit diergeneeskundigen (Stb. 2014, 162), zoals dat per 1 juli 2014 geldt.

4.2. Achterliggende gedachte van de verplicht gestelde gevoeligheidstest is gelegen in het risico dat er bij onnodig en overmatig gebruik bacteriën resistent kunnen worden tegen deze specifieke antibiotica. De beschikbaarheid en effectiviteit van deze categorie antibiotica dient voor de toekomst geborgd te blijven voor de veterinaire, maar met name ook voor de humane geneeskunde, omdat ze daar als laatste redmiddel tegen multiresistente bacteriën worden ingezet. Zoveel als mogelijk dient te worden voorkomen dat deze antibiotica bij dieren worden toegepast als dit niet strikt noodzakelijk is.

4.3. Het college overwoog in zaaknummer 2011/12 d.d. 27 april 2012: ‘de noodzaak voor een zorgvuldige en restrictieve toepassing geldt eens temeer voor de derde en vierde generatie Cefalosporinen. Deze nieuwste groep antibiotica geldt in de humane gezondheidszorg voor sommige aandoeningen bij zieke mensen als laatste redmiddel. Het betreft dus een reservemiddel dat wordt gebruikt als oudere antibiotica niet aanslaan. Om die reden is het uiterst belangrijk dat bacteriën tegen deze nieuwste groep antibiotica niet resistent worden, omdat anders in de toekomst sommige ernstige infecties bij mensen moeilijk of niet meer kunnen worden behandeld. Veehouder en dierenartsen dienen zich te realiseren hoe belangrijk en onmisbaar deze antibiotica voor de humane gezondheidszorg zijn. Dit gegeven brengt mee dat van dierenartsen mag worden verlangd om slechts bij uitzondering derde generatie antibiotica voor te schrijven, in principe alleen als er geen alternatieven zijn.’

4.4. Het resistentierisico geldt ook de toepassing bij gezelschapsdieren, hetgeen onder meer volgt uit de Nota van Toelichting bij het Besluit van 13 december 2012 tot wijziging van het Besluit diergeneesmiddelen (gevoeligheidsbepaling) (Stb 2013, nr 8) in paragraaf 3, Wijziging van het besluit, waarin het volgende is opgenomen:

'Het belang van therapeutisch gebruik van antibiotica op basis van goede diagnostiek geldt voor de gehele diergeneeskunde. Ook de resistentieontwikkeling bij gezelschapsdieren is zorgelijk en moet worden tegengegaan. De gezondheidsraad wijst daarbij op de risico’s van het innige contact tussen houder en dier. Bij gezelschapsdieren spelen tevens aspecten mee die leiden tot overmatig en onnodig gebruik van geavanceerde antibiotica. Zo zijn geavanceerde antibiotica vaak gemakkelijker toe te dienen en langer werkzaam dan andere antibiotica. Geavanceerde antibiotica worden ook bij aandoeningen ingezet die niet levensbedreigend zijn en waar geen zwaarwegende diergeneeskundige redenen bestaan om een gevoeligheidsbepaling achterwege te laten. De voorschriften die door onderhavige wijziging van het besluit worden geïntroduceerd gelden dan ook eveneens voor  gezelschapdierenartsen. Op grond van onderhavige wijziging  van het besluit dient er voorafgaand aan het toepassen van de geavanceerde antibiotica een kiemisolatie en gevoeligheidsbepaling plaats te vinden. Vervolgens is het alleen toegestaan de geavanceerde antibiotica toe te passen indien uit de gevoeligheidsbepaling blijkt dat er geen andere diergeneesmiddelen toepasbaar zijn, dat wil zeggen: indien de ziektekiem niet gevoelig is voor andere antibiotica dan de geavanceerde antibiotica. Door deze maatregel zal het gebruik van de geavanceerde antibiotica zich voortaan beperken tot situaties waarin de verwekker uitsluitend nog gevoelig is voor deze moderne middelen. Deze middelen worden daarmee veterinair alleen nog als ‘last resort’ ingezet.’

4.5. In het briefadvies ‘Aanscherping antibioticagebruik bij dieren’ van de Gezondheidsraad, publicatienummer 2015/31 d.d. 16 december 2015, wordt uitgedragen dat de overdracht van resistente kiemen van het gezelschapsdier naar de mens een (groot) risico voor de volksgezondheid kan vormen. Door de klachtambtenaar is verder gewezen op het ‘Formularium Gezelschapsdieren, Hond en Kat’ uit november 2013 van de KNMvD en onder meer ook naar de ‘Richtlijn toepassing antimicrobiële middelen’ van deze beroepsorganisatie uit maart 2015. In bedoeld formularium is per indicatie en orgaansysteem terug te vinden welke antibiotica worden beschouwd als eerste, tweede of derde keuze middelen. En in de genoemde richtlijn worden handreikingen voor dierenartsen gegeven bij de inzet van antibiotica, waarbij ook de wettelijk verplichte gevoeligheidsbepaling wordt benoemd alsook het uitgangspunt dat het voorschrijven van derde keuze antibiotica zoveel mogelijk beperkt moet blijven.

4.6. Op het ingevolge artikel 5.7, eerste en derde lid, van het Besluit diergeneeskundigen geldende wettelijk verbod zijn door de wetgever enkele uitzonderingen toegestaan, als vervat in het vierde en vijfde lid. Zo kunnen zich ziektegevallen voordoen waarbij uitvoering van een bacteriologisch onderzoek met gevoeligheidstest niet mogelijk is of ziektegevallen waarbij onmiddellijke toepassing noodzakelijk wordt bevonden en het klinisch onverantwoord wordt geacht een bacteriologisch onderzoek met gevoeligheidstest af te wachten. In dat laatste geval dient, behalve dat dus onderbouwd dient te zijn aangetoond dat eerste of tweede keuze antibiotica niet effectief kunnen zijn, bij de inzet van derde keuze antibiotica tegelijkertijd of zo spoedig mogelijk alsnog een gevoeligheidstest te worden uitgevoerd opdat, afhankelijk van de uitslag en het klinisch effect, de antibioticumkeuze zonodig kan worden bijgesteld.

4.7. Letterlijk luidt de tekst van het hier in het geding zijnde artikel 5.7 van het Besluit diergeneeskundigen als volgt, waarbij met de in het eerste lid genoemde diergeneesmiddelen wordt gedoeld op de derde en vierde generatie cefalosporinen en fluoroquinolonen:

1. Bij ministeriële regeling kunnen diergeneesmiddelen aangewezen worden die niet zonder voorafgaande kiemisolatie en gevoeligheidsbepaling door een dierenarts of andere persoon als bedoeld in artikel 4.1, eerste lid, van de wet mogen worden toegepast.

2.  Bij ministeriële regeling kunnen regels gesteld worden ten aanzien van de kwaliteit, betrouwbaarheid en controleerbaarheid met betrekking tot de uitvoering van de kiemisolatie en gevoeligheidsbepaling.

3.  Het is dierenartsen en andere personen als bedoeld in artikel 4.1, eerste lid, van de wet verboden de diergeneesmiddelen, bedoeld in het eerste lid, toe te passen, indien uit de gevoeligheidsbepaling blijkt dat andere diergeneesmiddelen toepasbaar zijn.

4.  Een dierenarts of andere persoon als bedoeld in artikel 4.1, eerste lid, van de wet, kan van het eerste tot en met het derde lid afwijken indien vanwege diergeneeskundige noodzaak een gevoeligheidsbepaling onmogelijk is of onmiddellijke toepassing van het diergeneesmiddel noodzakelijk is.

5.  Bij onmiddellijke toepassing van het diergeneesmiddel wordt een gevoeligheidsbepaling zo snel mogelijk alsnog uitgevoerd.

4.8. In de nota van toelichting bij artikel 5.7 van het Besluit diergeneeskundigen staat vermeld:

‘ In het vierde lid wordt bepaald dat er in bepaalde gevallen geen gevoeligheidsbepaling uitgevoerd hoeft te worden. Het kan namelijk voorkomen dat vanwege een diergeneeskundige noodzaak het uitvoeren van een gevoeligheidsbepaling onmogelijk is of dat onmiddellijke toepassing van een diergeneesmiddel noodzakelijk is. Dit kan bijvoorbeeld betrekking hebben op een ernstig ziek dier, waarbij de behandeling niet kan worden uitgesteld. In dat geval moet voor de gestelde diagnose geen alternatieve behandeling mogelijk zijn, anders is het immers alsnog niet noodzakelijk om een geavanceerd type antibioticum te gebruiken. Hierbij dient een gevoeligheidsbepaling overigens alsnog te worden uitgevoerd en dient de therapie, afhankelijk van de uitslag, te worden bijgesteld. Dit vereiste wordt neergelegd in het vijfde lid. Daarnaast bestaan er indicaties waarbij het niet mogelijk is een kiem te isoleren en behandeling met een geavanceerd type antibioticum toch de voorkeur geniet omdat een andere therapie niet voorhanden is. Ook in deze situatie dient de dierenarts aan te kunnen tonen waarom van de voorschriften is afgeweken. Redenen als toepassingsgemak, kortere wachttijd, prijs en feit dat bepaalde antibiotica effectief zijn tegen een breed spectrum van infectieuze kiemen, zijn geen gronden om van dit artikel gebruik te kunnen maken’.  

4.9. Uit het vorenstaande volgt dat de verplicht gestelde gevoeligheidsbepaling met betrekking tot de inzet van derde keuze antibiotica al geruime tijd in wettelijke regelgeving is verankerd en ook voor gezelschapsdieren geldt. In lijn hiermee en op basis van eerdere jurisprudentie mocht en mag verder worden verwacht dat afwijking van die wettelijke verplichting, hetgeen in uitzonderingssituaties mogelijk is, in ieder geval te allen tijde dient te worden onderbouwd en verantwoord in verslaglegging.  Die verslaglegging is ook in het eigen belang van de dierenarts, wetende dat van overheidswege toezicht en controle op de naleving van de voorschriften wordt gehouden.

5.  DE VOORGESCHIEDENIS

5.1. Naar aanleiding van een anonieme melding aan de NVWA over het gebruik van Convenia bij gezelschapsdieren door beklaagde, heeft de NVWA een onderzoek ingesteld. Convenia (REG NL 10405) bevat als werkzame stof cefovecin, een derde generatie cefalosporine. Dit antibioticum is als een derde keuze antibioticum gecategoriseerd.

5.2. In het klaagschrift wordt vermeld dat inspecteurs van de NVWA op 16 maart 2020 beklaagde, eigenaar van de praktijk, hebben gesproken, die heeft erkend Convenia te hebben toegepast bij dieren zonder voorafgaand bacteriologisch onderzoek met antibiogram. Bij het verhoor heeft beklaagde onder meer verklaard dat hij in de in het geding zijnde periode met name vanwege het toepassingsgemak meermaals (twintig keer) Convenia heeft ingezet zonder voorafgaande gevoeligheidstest. Beklaagde heeft tijdens dit verhoor toegezegd de patiëntenkaarten die betrekking hebben op deze toepassingen per e-mail te naar de NVWA te sturen. Op basis van de ingestuurde patiëntenverslaglegging en het verhoor van beklaagde is door de NVWA  geconcludeerd dat beklaagde het derde keuze antibioticum Convenia in strijd met de wettelijke voorschriften en de zorgvuldige beroepsuitoefening had toegepast. Er is een berechtingsrapport opgemaakt, dat naar de klachtambtenaar is verstuurd, die heeft besloten de onderhavige tuchtprocedure te entameren.

5.3. Gebleken is dat met betrekking tot hetzelfde onderliggende feitencomplex door de NVWA ook een strafrechtelijk proces-verbaal is opgemaakt, dat is verzonden naar het Openbaar Ministerie, hetgeen ertoe heeft geleid dat aan beklaagde een strafrechtelijke boete is opgelegd ten bedrage van € 1.000,--.

6. DE BEOORDELING

6.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde met betrekking tot de toepassing van de hier in het geding zijnde antibiotica in strijd heeft gehandeld met de wettelijke voorschriften en met de zorgvuldige beroepsuitoefening, als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

6.2. Niet in geschil is dat beklaagde in de hier in het geding zijnde periode meermaals zonder voorafgaand bacteriologisch onderzoek met gevoeligheidstest het derde keuze antibioticum Convenia bij katten en honden heeft toegepast. Beklaagde heeft daarover verklaard dat hij er niet aan heeft gedacht om voorafgaande gevoeligheidstesten te verrichten en het middel voornamelijk te hebben toegepast bij katten die “moeilijk te pillen” waren.

6.3. Het college overweegt dat de wetgever blijkens artikel 5.7 van het Besluit diergeneeskundigen oog heeft gehad voor uitzonderingssituaties, waarin derde keuze antibiotica wél direct en zonder voorafgaande gevoeligheidstest mogen worden ingezet, zoals in kritieke situaties, waarin niet kan worden gewacht op een testuitslag en de inzet van antibiotica nodig is, gelet op de ernst van de aandoening, of wanneer een gevoeligheidsbepaling niet mogelijk is. Voorwaarde is wel dat onderbouwd is aangetoond dat eerste of tweede keuze middelen niet werkzaam zijn en dat analoog aan of zo spoedig mogelijk na de directe inzet van een derde keuze antibioticum alsnog een bacteriologisch onderzoek met gevoeligheidstest wordt uitgevoerd, om de juistheid van het verkozen antibioticum bevestigd te krijgen althans om te bezien of de antibioticumkeuze moet worden bijgesteld.

6.4. Zoals gezegd betreft Convenia een derde keuze antibioticum, behorende tot de cefalosporinen. Niet gebleken is dat in de hier in het geding zijnde gevallen geen eerste of tweede keuze alternatieven konden worden ingezet of dat sprake was van kritieke spoedsituaties, op grond waarvan door beklaagde noodzakelijkerwijs direct naar Convenia moest worden uitgeweken, waar ook niet gelijktijdig of achteraf gevoeligheidsbepalingen zijn verricht. Bij een beroep op de uitzonderingssituatie wordt van een dierenarts verwacht dit schriftelijk te beargumenteren en te verantwoorden, opdat de gemaakte keuzes inzichtelijk en toetsbaar zijn, hetgeen hier evenmin het geval is gebleken. Het genoemde toepassingsgemak kan niet als valide rechtvaardigingsgrond dienen. Beklaagde heeft in zijn verweer erkend dat zijn handelwijze incorrect en onzorgvuldig is geweest en dat hij inmiddels in soortgelijke situaties wel gevoeligheidstesten verricht en zijn werkwijze heeft aangepast.

6.5. Op grond van het voorgaande is de klacht gegrond. Het college weegt ten aanzien van de op te leggen maatregel mee dat het hier de inzet van een derde keuze antibioticum betrof, waarvan het gebruik, ook bij gezelschapsdieren, om valide redenen, zoveel als mogelijk dient te worden ingedamd en te worden beperkt tot het minimale, alleen als minder bezwarende alternatieven in de vorm van eerste en tweede keuze antibiotica niet mogelijk zijn, hetgeen hier niet is gebleken. Het college weegt verder mee dat deze kwestie zich redelijk recent, te weten in 2020 heeft voorgedaan, dus in een periode waarin dierenartsen naar het oordeel van het college zonder meer bekend mochten worden verondersteld met de verplicht gestelde gevoeligheidsbepaling bij de toepassing van deze categorie antibiotica. Anderzijds houdt het college rekening met de strafrechtelijke boete die reeds op basis van hetzelfde onderliggend feitencomplex aan beklaagde is opgelegd en met het door beklaagde getoonde inzicht in de onjuistheid van zijn handelen. Alles bijeengenomen acht het college oplegging van na te melden maatregel passend.

7. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht gegrond;

legt beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op van € 250,--, overeenkomstig het bepaalde in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel c van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. L.B.M. Klein Tank, voorzitter, en door de leden drs. J. Hilvering, drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M. van Gils en drs. B.J.A. Langhorst-Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris en in het openbaar uitgesproken op 1 juli 2021.